Elastografia por cisalhamento (shear wave) para placas ateroscleróticas carotídeas extracranianas: princípios técnicos e como realizar / Shear wave elastography for extracranial carotid atherosclerotic plaques: technical principles and how to do it

Resumo Na esteira de estudos direcionados à placa aterosclerótica e em busca de variáveis quantificáveis que adicionem informações à tomada de decisão terapêutica, a avaliação a partir de elastografia shear wave (SWE) se apresenta como alternativa reprodutível e promissora. Utilizamos um único aparelho Logiq S8 (General Electric, Boston, Massachusetts, Estados Unidos) com um transdutor linear multifrequencial 8,5-11 MHz em 10 MHz em corte longitudinal. Consideramos critérios relevantes para a aquisição de imagem: adequada insonação longitudinal, diferenciação do complexo médio-intimal, delineamento de túnicas adventícias proximal e distal, lúmen vascular, boa visualização da placa aterosclerótica, ciclo em diástole ventricular e ausência de alterações incongruentes. A SWE é um método emergente e extremamente promissor no contexto da avaliação de placas carotídeas, podendo contribuir no futuro para a tomada de decisão terapêutica baseada em características relativas à placa aterosclerótica de forma reprodutível entre aparelhos e examinadores.

Abstract In the wake of studies targeting atherosclerotic plaques and searching for quantifiable variables that contribute additional information to therapeutic decision-making, plaque assessment using Shear Wave Elastography (SWE) is emerging as a reproducible and promising alternative. We used a single Logiq S8 device (General Electric, Boston, Massachusetts, United States) with an 8.5-11MHz multifrequency linear transducer at 10MHz in longitudinal section. We considered relevant criteria for image acquisition: adequate longitudinal insonation, differentiation of the intima-media complex, delineation of proximal and distal tunica adventitia and the vascular lumen, good visualization of the atherosclerotic plaque, cardiac cycle in ventricular diastole, and absence of incongruous changes. SWE is an emerging and extremely promising method for assessment of carotid plaques that may contribute to therapeutic decision-making based on characteristics related to the atherosclerotic plaque, with inter-device and inter-examiner reproducibility.

Altos valores de rigidez hepática desempenham um papel importante na estratificação do risco de carcinoma hepatocelular em pacientes cirróticos com vírus C / High values of liver stiffness play an important role in stratifying the risk of hepatocellular carcinoma in cirrhotic hepatitis c patients

ABSTRACT Background: Evaluate the role of liver stiffness measurement (LSM) by transient elastography (TE) as a risk factor for hepatocellular carcinoma (HCC) occurrence in a prospective cohort of Brazilian hepatitis C virus (HCV) patients with cirrhosis. Methods: A cohort of 99 consecutive HCV patients was included between 2011 and 2016 with baseline LSM ≥12 kilopascals (kPa). Baseline variables were evaluated and HCC occurrence was documented. Kaplan-Meier methods with a log-rank test and the use of cox univariate and multivariate analysis assessed the association between variables and clinical results. Results: The mean age was 57.8±10.6 years. In a follow-up over a mean of 3.3 years, 20 (20.2%) patients developed HCC. In univariate logistic regression analysis, variables associated with HCC occurrence were: lower platelet count (P=0.0446), higher serum alpha-fetoprotein (P=0.0041) and bilirubin (P=0.0008) values, higher Model for End-Stage Liver Disease (MELD) score (P=0.0068) and higher LSM (P=0.0354). LSM evaluated by TE was independently associated with HCC development, and the best cut-off value for higher HCC risk was >21.1 kPa (HR: 5.548; 95%CI: 1.244-24.766; P=0.025). Conclusion: A high value of liver stiffness relates substantially to an increased risk for HCC occurrence in Brazilian patients with cirrhosis due to HCV.

RESUMO Contexto: O carcinoma hepatocelular (CHC) é o tumor maligno hepático mais comum, e a cirrose é o principal fator de risco para o seu desenvolvimento. Objetivo: Avaliar o papel da medição da rigidez hepática por elastografia transitória (ET) como fator de risco para ocorrência de CHC em uma coorte prospectiva de pacientes brasileiros com cirrose por vírus da hepatite C (VHC). Métodos: Um total de 99 pacientes com VHC e medida de rigidez hepática ≥12 kilopascals (kPa) foram incluídos consecutivamente, entre 2011 e 2016. As variáveis do baseline foram avaliadas e a ocorrência de CHC foi documentada. Os testes de Kaplan-Meier e log-rank, além das análises uni e multivariadas de Cox avaliaram a associação entre as variáveis e os resultados clínicos. Resultados: A média de idade foi de 57,8±10,6 anos. Vinte (20,2%) pacientes desenvolveram CHC, num período médio de seguimento de 3,3 anos. Na análise de regressão logística univariada, as variáveis associadas à ocorrência de CHC foram: contagem de plaquetas mais baixa (P=0,0446), valores séricos mais elevados de alfa-fetoproteína (P=0,0041) e de bilirrubina (P=0,0008), maior pontuação do escore MELD (P=0,0068) e valores mais altos de rigidez hepática por ET (P=0,0354). A medição da rigidez hepática por ET foi independentemente associada ao desenvolvimento de CHC, e o melhor valor de corte para maior risco de CHC foi >21,1kPa (HR: 5,548; IC95%: 1,244-24,766; P=0,025). Conclusão: Um alto valor de rigidez hepática está relacionado substancialmente a um risco aumentado de ocorrência de CHC em pacientes brasileiros com cirrose por HCV.

Shear wave elastography and Doppler ultrasound in kidney transplant recipients / Elastografia por onda de cisalhamento e ultrassom Doppler em pacientes renais pós-transplantados

Abstract Objective: To evaluate the association between shear wave elastography parameters and arterial resistance in kidney transplant recipients. Materials and Methods: This was a prospective cross-sectional study involving consecutive adult kidney transplant recipients. All patients underwent color Doppler to evaluate the resistive index (RI) and ultrasound shear wave elastography for the quantification of renal allograft stiffness. Results: We evaluated 55 patients, of whom 9 (16.4%) had an RI defined as abnormal (≥ 0.79) and 46 (83.6%) had an RI defined as normal (< 0.79). The mean age was higher in the abnormal RI group than in the normal RI group (68.0 ± 8.6 years vs. 42.6 ± 14.1 years; p < 0.001), as was the mean shear wave velocity (2.6 ± 0.4 m/s vs. 2.2 ± 0.4 m/s; p = 0.013). Multivariate analysis identified two independent predictors of arterial resistance: age (OR = 1.169; 95% CI: 1.056 to 1.294; p = 0.003) and shear wave velocity (OR = 17.1; 95% CI: 1.137 to 257.83; p = 0.040). Conclusion: We observed an association between rigidity in the cortex of the transplanted kidney, as evaluated by shear wave elastography, and arterial resistance, as evaluated by color Doppler, in kidney transplant recipients.

RESUMO Objetivo: Avaliar a associação entre parâmetros de elastografia por onda de cisalhamento e resistência arterial em pacientes transplantados renais. Materiais e Métodos: Estudo transversal prospectivo. O estudo incluiu de forma consecutiva indivíduos adultos transplantados renais. Foram coletados dados demográficos e clínicos. Todos os pacientes foram submetidos à técnica ultrassonográfica para avaliação do índice de resistência (IR) e à quantificação da elasticidade do tecido por ondas de cisalhamento para avaliar a rigidez do aloenxerto renal. Resultados: Foram avaliados 55 pacientes. A média de idade e a velocidade da onda de cisalhamento foram maiores em pacientes com IR ≥ 0,79 (respectivamente, 68,0 ± 8,6 anos e 2,6 ± 0,4 m/s) quando comparados a pacientes com IR < 0,79 (respectivamente, 42,6 ± 14,1 anos, p < 0,001 e 2,2 ± 0,4 m/s, p = 0,013). A análise multivariada identificou a idade (OR = 1,169, IC 95%: 1,056 a 1,294; p = 0,003) e a velocidade da onda de cisalhamento (OR = 17,1, IC 95%: 1,137 a 257,83; p = 0,040) como fatores independentes associados a resistência arterial. Conclusão: Observou-se associação entre a rigidez do córtex do transplante renal avaliada por elastografia por onda de cisalhamento e a resistência arterial em pacientes pós-transplantados renais avaliados por Doppler.

How useful is elastography in the follow-up of achilles tendon repair? / Quão útil é a elastografia no acompanhamento do reparo do tendão do calcâneo?

ABSTRACT Introduction: In addition to conservative modalities in the treatment of Achilles tendon injuries, open, percutaneous and minimally invasive semi-open techniques, as well as biological open surgical repair methods are used as surgical options. Compression elastography is one of the methods used for the follow-up of treatment in Achilles tendon injuries. Methods: 23 patients were included in our study between July 2013 and June 2014, as long as they had at least 4 years of follow-up. In the final control, the intact side and the operated side were both examined and compared. The variables were the American Orthopedic Foot and Ankle Score (AOFAS) which is measured as a functional score considering plantar flexion and dorsiflexion; calf circumference; Achilles tendon anteroposterior (AP) diameter; and elastographic examination. Results: The strain ratio value and AP diameter of the patients was significantly higher on the operated side than on the non-operated side (p <0.001). There was no significant difference between the plantar flexion and dorsiflexion degrees on the operated side of the patients(p> 0.05). No correlation was observed between strain ratio and AOFAS (p: 0,995). Conclusion: Elastography is not a useful technique to evaluate functional results on long-term tendon healing. Level of Evidence III; Retrospective comparative study.

RESUMO Introdução: Além de métodos mais conservadores de terapia, utilizam-se, como opções cirúrgicas para o tratamento das lesões do tendão do calcâneo, técnicas abertas, percutâneas e semiabertas minimamente invasivas, bem como métodos cirúrgicos de reparo aberto. A elastografia por compressão é um dos métodos utilizados para o acompanhamento do tratamento das lesões do tendão do calcâneo. Métodos: Entre julho de 2013 e junho de 2014, 23 pacientes com pelo menos 4 anos de seguimento foram incluídos em nosso estudo. No controle final, o lado intacto e o lado operado foram examinados e comparados. As variáveis foram o American Orthopaedic Foot and Ankle Score, que foi medido como pontuação funcional por meio da flexão plantar e dorsiflexão; a circunferência da panturrilha; o diâmetro anteroposterior (AP) do tendão do calcâneo; e exame elastográfico. Resultados: O índice de tensão e o diâmetro AP dos pacientes foram significativamente maiores no lado operado do paciente que no lado não operado. Não houve diferença significativa entre os graus de flexão plantar e dorsiflexão dos pacientes no lado operado (p> 0,05). Não foi observada correlação entre strain ratio e AOFAS(p: 0,995). Conclusão: Acreditamos que a elastografia não seja uma técnica útil para avaliar os resultados funcionais na cicatrização do tendão em longo prazo. Nível de evidência III; Estudo comparativo retrospectivo.

Effect of antioxidant agents after dental bleaching on luting of ceramic laminates / Efeito de agentes antioxidantes pós-clareamento na cimentação de laminados cerâmicos

O objetivo deste estudo in vitro foi avaliar o efeito da aplicação de agentes antioxidantes após o clareamento dentário e previamente à cimentação de laminados cerâmicos na estabilidade cromática do conjunto restaurador, assim como nas propriedades mecânicas de nanodureza (HIT), módulo de elasticidade (Eit*), grau de conversão, resistência de união e morfologia da interface adesiva. Ademais, a neutralização de peróxido de hidrogênio e a caracterização superficial do esmalte, como ângulo de contato, energia de superfície, energia livre total de interação, microscopia eletrônica de varredura e espectroscopia de energia dispersiva do substrato submetido à ação das soluções antioxidantes e do agente clareador também foram analisados. Duzentos e quarenta e dois blocos de esmalte dentário (7x8x0,6mm) foram utilizados para o processo de cimentação e distribuídos em grupos experimentais de acordo com os métodos de procedimentos (grupo não clareado, grupo clareado com Whiteness HP Maxx 35%), tipos de antioxidantes adotados (controle; ácido ascórbico 10% e α-tocoferol 10%) e períodos de cimentação (após 24 horas e 14 dias do processo de cimentação) (n = 22). Foi utilizado o sistema adesivo Tetric N Bond Universal e o cimento resinoso Variolink Esthetic LC (Ivoclar Vivadent) como agentes cimentantes. Os dados foram submetidos a testes estatísticos de normalidade e analisados por ANOVA e teste de Tukey (α = 0,05). Os dados da morfologia da interface adesiva, obtidas pela microscopia confocal a laser, foram submetidas ao teste Kappa inter-examinadores e os dados foram submetidos aos testes Kruskal-Wallis e Dunn (α = 0,05). Os resultados mostraram que, de modo geral, a utilização da solução antioxidante α-tocoferol 10% pós-clareamento no período mediato promoveu resultados satisfatórios com relação à estabilidade cromática do conjunto restaurador, assim como para as propriedades mecânicas, grau de conversão, resistência de união e morfologia da interface adesiva comparado ao grupo clareado sem associação dos agentes antioxidantes, tanto para o período mediato, quanto para o período de 14 dias (p< 0,05). A solução de αtocoferol 10% apresentou maiores valores de neutralização do peróxido de hidrogênio e maiores valores de molhabilidade do esmalte em relação aos grupos controle e ácido ascórbico (p< 0,05). A energia de superfície e energia livre total de interação do esmalte dentário foi significativamente influenciada pelo tratamento clareador (p< 0,05). Dessa forma, conclui-se que o emprego da solução antioxidante α-tocoferol 10% promoveu resultados promissores, sugerindo que o mesmo poderia ser utilizado mediatamente após o clareamento dental na cimentação de laminados cerâmicos(AU)

The aim of this in vitro study was to evaluate the effect of antioxidant agents application after tooth bleaching and prior to luting of ceramic veneers on color stability of the restorative set, as well as on mechanical properties of nanohardness (HIT), elastic modulus (Eit*), degree of conversion, bond strength and morphology of the adhesive interface. Furthermore, the hydrogen peroxide neutralization and surface characterization of enamel, such as contact angle, surface energy, total free energy of interaction, scanning electron microscopy and energy-dispersive spectroscopy of the substrate submitted to the action of antioxidant solutions and bleaching agent were also analyzed. Two hundred forty two dental enamel blocks (7 x 8 x 0.6 mm) were used for the luting process and distributed into experimental groups according to the procedure methods (unbleached group, bleached group with Whiteness HP Maxx 35%), types of antioxidants adopted (control; 10% ascorbic acid and 10% α-tocopherol) and the luting periods (24 hours and 14 days after the luting process) (n = 22). Tetric N Bond Universal adhesive system and Variolink Esthetic LC resin cement (Ivoclar Vivadent) were used as luting agents. Data were submitted to statistical tests of normality and analyzed by ANOVA and Tukey tests (α = 0.05). The adhesive interface morphology data, obtained by confocal laser microscopy, were submitted to the interexaminer Kappa test and the data were submitted to Kruskal-Wallis and Dunn´s tests (α = 0.05). The results showed that, in general, the use of 10% α-tocopherol antioxidant solution after bleaching in mediate period promoted satisfactory results regarding the color stability of the restorative set, as well as for the mechanical properties, degree of conversion, shear bond strength and adhesive interface morphology compared to the bleached group without antioxidant agents association, both for the mediate and 14-day period (P < 0.05). The 10% αtocopherol solution showed higher hydrogen peroxide neutralization values and higher enamel wettability values compared to the control and ascorbic acid groups (P < 0.05). Surface energy and total free energy of interaction of tooth enamel were significantly influenced by the bleaching treatment (P < 0.05). Thus, it is concluded that the use of 10% αtocopherol antioxidant solution promoted promising results, suggesting that it could be used mediately after tooth bleaching on luting of ceramic laminates(AU)

Quando brincar não é possível: um debate acerca da transferência sobre o enquadre a partir da análise de uma criança de 5 anos / When playing is not possible: a debate about transference to the setting from the analysis of a five-year-old child / Cuando no es posible jugar: un debate acerca de la transferencia sobre el encuadre a partir del análisis de un niño de cinco años / Quand jouer n'est pas possible: un débat sur le transfert du cadre à partir de l'analyse d'un enfant de cinq ans

No presente trabalho, nos apoiamos na experiência da análise de uma criança para engendrar uma discussão sobre o funcionamento do enquadre analítico como veículo para a comunicação de angústias não simbolizadas do sujeito na situação clínica. Procuramos desenvolver a ideia de que os elementos concretos e espaçotemporais do dispositivo serão postos frequentemente a serviço da materialização de aspectos primários do psiquismo. A partir disso, compreendemos que o estabelecimento do enquadre, de algum modo, conforme a organização subjetiva do sujeito irá em muitas situações se apresentar como pré-condição da integração de elementos psíquicos que pressionam no sentido de sua apropriação subjetiva.

In the present work, we rely on the experience of analyzing a child to engender a discussion about the functioning of the analytical setting as a vehicle for communicating the subject's un-symbolized anxieties in the clinical practice. We seek to develop the idea that the concrete and spatiotemporal elements of the psychoanalytic device will often be put at the service of materializing primary aspects of the psyche. From this, we understand that the establishment of the setting, in some way, according to the subject's subjective organization will, in many situations, present itself as a precondition for the integration of psychic elements that pressure towards their subjective appropriation.

El presente trabajo se desprende de la experiencia de análisis de un niño para generar una discusión sobre el funcionamiento del encuadre analítico como vehículo para la comunicación de angustias del sujeto que carecen de simbolización en la situación clínica. Buscamos desarrollar la idea de que tanto los elementos concretos como los espaciales y temporales del dispositivo a menudo se pondrán al servicio de materializar aspectos primarios de la psique. Con esto, entendemos que, de alguna manera, el establecimiento del encuadre de acuerdo con la organización subjetiva del sujeto se presentará, en muchas situaciones, como condición previa para la integración de elementos psíquicos que presionan hacia su apropiación subjetiva.

Dans le présent travail, nous nous appuyons sur l'expérience de l'analyse d'un enfant pour démarrer une discussion sur le fonctionnement du cadre de la relation analytique comme un moyen de communication des angoisses non symbolisées par le sujet en situation clinique. Nous cherchons à développer l'idée que les éléments concrets, de l'espace et du temps du dispositif seront fréquemment mis au service de matérialiser des aspects primaires de la psyché. Par conséquent, nous comprenons comprend que, en quelque sorte, l'établissement du cadre selon l'organisation subjective du sujet se présentera, dans des nombreuses situations, comme une condition préalable à l'intégration des éléments psychés qui poussent à leur appropriation subjective.

Winnicott e a tradição ferencziana da elasticidade técnica / Winnicott and the ferenczian tradition of technical elasticity / Winnicott y la tradición ferencziana de la elasticidad técnica

As contribuições teóricas de Winnicott, assim como as de seu antecessor Ferenczi, nasceram da prática e se desenvolveram unicamente em nome de seu ofício como psicoterapeuta. Os dois autores, tendo grande experiência em instituições, consideraram a importância do ambiente tanto no amadurecimento como na sua interrupção, ou seja, no adoecimento. As aproximações entre eles passaram pela retomada do valor do fator traumatogênico na etiologia dos quadros graves. Winnicott e Ferenczi valorizaram os cuidados efetivos dos adultos dirigidos à criança, além de compartilharem o pensamento de que a incapacidade dos adultos em se adaptar, e se tornar um cuidador, colocará a criança frente a exigências para as quais ela está despreparada. Os dois autores se preocuparam em expandir e adaptar a técnica para abarcar casos que poderiam ser considerados não analisáveis. Em concordância com seus pensamentos sobre a teoria do desenvolvimento e teoria do trauma, é natural que ambos tenham incluído, em seus escritos técnicos, o valor da presença real do analista, assim como novas contribuições para a compreensão e uso da transferência e da contratransferência. As possíveis composições entre conceitos de Winnicott e a tradição ferencziana da elasticidade técnica reafirmam que a psicanálise pode e deve vir em auxílio de pacientes que se situam nas fronteiras (AU)

Winnicott's theoretical contributions, like those of his predecessor, Ferenczi, derived from practice and developed solely in the name of his profession as a psychotherapist. Both authors, having great experience in institutions, considered the importance of the environment both in maturation and in its interruption, that is, in illness. The approximations between them involve the resumption of the value of the traumatogenic factor for the etiology of severe conditions. Winnicott and Ferenczi value the effective care of adults directed at the child, share the thought that the inability of adults to adapt, and become caregivers, will place the child in the face of demands she is unprepared for. The two authors were concerned with expanding and adapting the technique to cover cases that could be deemed as nonanalyzable. In line with their thoughts on development theory and trauma theory, it is natural that both have included the value of the analyst's actual presence in their technical writings, as well as new contributions to the understanding and use of transference and countertransference. The possible compositions between Winnicott's concepts and the Ferenczian tradition of technical elasticity reaffirm that psychoanalysis can and must come to the aid of patients who are located on the borders (AU)

Los aportes teóricos de Winnicott, así como su predecesor Ferenczi, nacieron de la práctica y se desarrollaron únicamente en función de sus oficios como psicoterapeutas. Contando con una vasta experiencia en instituciones, ambos autores resaltaron la importancia del ambiente tanto en la maduración como en su interrupción, o sea, en la enfermedad. Desde un punto de vista teórico, los une el énfasis atribuido al valor del factor traumatogénico en la etiología de los cuadros graves. En efecto, Winnicott y Ferenczi valoran los cuidados efectivos de los adultos dirigidos al niño, comparten el pensamiento de que la incapacidad de los adultos de adaptarse y de volverse un cuidador pondrá al niño frente a exigencias para las cuales no está preparado. Los dos autores se preocuparon por expandir y adaptar la técnica para abarcar casos fronterizos. En consonancia con sus pensamientos sobre la teoría del desarrollo y la teoría del trauma, es natural que ambos incluyan en sus escritos técnicos el valor de la presencia real del analista, así como nuevas contribuiciones a La comprensión de La transferência y contratransferência. Las posibles composiciones entre lós conceoptos de Winnicott y La tradición de elasticidad técnica de Ferenczi reafirman que el psicoanálisis puede y debe acudir en auxilio de pacientes que se sitúan en las fronteras (AU)

Elastographic analysis of the supraspinatus tendon in different age groups / Análise elastográfica do tendão supra-espinal em diferentes faixas etárias

ABSTRACT Objective: To compare the mechanical properties of the supraspinatus tendon in different age groups using Supersonic Shearwave Imaging (SSI) elastography. Methods: We evaluated 38 healthy individuals of both genders, 20 being in the range of 20 to 35 years and 18 being over 60 years. The shear modulus of the supraspinatus tendon was measured by SSI elastography, always on the right side. Means between age groups were compared and statistically analyzed using the Shapiro-Wilk normality test followed by the student's t-test and were established as a statistically significant value of p ≤ 0.05. Results: A statistically significant difference was observed when the mean values of the shear modulus of the supraspinatus tendon of young adults (23.98 ± 9.94 KpA) were compared with those of older adults (17.92 ± 6.17 KpA). Conclusion: We found a difference between the means of the shear modulus measured by the SSI elastography, showing a significant decrease of the shear modulus with the chronological age progression. Level of Evidence III, Diagnostic Studies - Investigating a Diagnostic Test.

RESUMO Objetivo: Comparar as propriedades mecânicas do tendão supraespinal em diferentes grupos etários, utilizando a elastografia Supersonic Shearwave Imaging (SSI). Métodos: Foram avaliados 38 indivíduos saudáveis de ambos os sexos, sendo 20 na faixa de 20 a 35 anos e 18 acima dos 60 anos de idade. Foi aferido o módulo de cisalhamento do tendão supraespinal por elastografia SSI, sempre do lado direito. As médias entre os grupos etários foram comparadas e analisadas estatisticamente, sendo utilizado o teste de normalidade Shapiro-Wilk seguido do student t-test e estabelecido como valor de significância estatística um p ≤ 0,05. Resultados: Foi evidenciada diferença estatisticamente significativa quando comparadas as médias do módulo de cisalhamento do tendão supraespinal dos adultos jovens (23,98 ± 9,94 KpA) com a dos idosos (17,92 ± 6,17 KpA). Conclusão: Houve diferença entre as médias do módulo de cisalhamento medido pela elastografia com SSI, demonstrando diminuição significativa do módulo de cisalhamento com a progressão da idade cronológica. Nível de Evidência III, Estudos diagnósticos - Investigação de um exame para diagnóstico.

Breast elastography: diagnostic performance of computer-aided diagnosis software and interobserver agreement / Elastografia mamária: desempenho diagnóstico de um software de sistema de diagnóstico assistido por computador e concordância interobservador

Abstract Objective: To determine the best cutoff value for classifying breast masses by ultrasound elastography, using dedicated software for strain elastography, and to determine the level of interobserver agreement. Materials and Methods: We enrolled 83 patients with 83 breast masses identified on ultrasound and referred for biopsy. After B-mode ultrasound examination, the lesions were manually segmented by three radiologists with varying degrees of experience in breast imaging, designated reader 1 (R1, with 15 years), reader 2 (R2, with 2 years), and reader 3 (R3, with 8 years). Elastography was performed automatically on the best image with computer-aided diagnosis (CAD) software. Cutoff values of 70%, 75%, 80%, and 90% of hard areas were applied for determining the performance of the CAD software. The best cutoff value for the most experienced radiologists was then compared with the visual assessment. Interobserver agreement for the best cutoff value was determined, as were the interclass correlation coefficient and concordance among the radiologists for the areas segmented. Results: The best cutoff value of the proportion of hard area within a breast mass, for experienced radiologists, was found to be 75%. At a cutoff value of 75%, the interobserver agreement was excellent between R1 and R2, as well as between R1 and R3, and good between R2 and R3. The interclass concordance coefficient among the three radiologists was 0.950. When assessing the segmented areas by size, we found that the level of agreement was higher among the more experienced radiologists. Conclusion: The best cutoff value for a quantitative CAD system to classify breast masses was 75%.

Resumo Objetivo: Determinar o melhor valor de corte para classificar os nódulos mamários pela elastografia por ultrassom, usando um software dedicado para elastografia por deformação, e determinar o nível de concordância interobservadores. Materiais e Métodos: Foram incluídos no estudo 83 pacientes com 83 massas mamárias identificadas no ultrassom e encaminhados para biópsia. Após o exame ultrassonográfico no modo B, as lesões foram manualmente segmentadas por três radiologistas com diferentes graus de experiência em imagem da mama: leitor 1 (R1, com 15 anos de experiência), leitor 2 (R2, com 2 anos de experiência) e leitor 3 (R3, com 8 anos de experiência). A classificação pela elastografia foi realizada automaticamente com base na melhor imagem com o software diagnóstico auxiliado por computador (DAC). Valores de corte de 70%, 75%, 80% e 90% das áreas duras foram aplicados para determinar o desempenho do software DAC. O melhor valor de corte para os radiologistas foi comparado com a avaliação visual. A concordância interobservadores para o melhor valor de corte foi determinada, assim como o coeficiente de correlação interclasses e a concordância entre os radiologistas para as áreas segmentadas. Resultados: O melhor valor de corte da proporção de área dura dentro de um nódulo mamário foi de 75% para os radiologistas mais experientes. Com um valor de corte de 75%, a concordância interobservadores foi excelente entre R1 e R2 e entre R1 e R3, e boa entre R2 e R3. O coeficiente de concordância interclasses entre os três radiologistas foi de 0,950. Ao avaliar as áreas segmentadas por tamanho, constatamos que o nível de concordância foi maior entre os radiologistas mais experientes. Conclusão: O melhor valor de corte para um sistema quantitativo de DAC para classificar as massas mamárias foi de 75%.

Ultrasound elastography in patients with fatty liver disease / Análise da elastografia por ultrassonografia em pacientes com esteatose hepática

Abstract Hepatic steatosis, or fatty liver disease, occurs due to the accumulation of lipids in hepatocytes. When it becomes chronic, lobular inflammation develops and the disease can evolve to hepatic fibrosis, liver cirrhosis, or hepatocellular carcinoma. Early diagnosis is desirable because patients diagnosed in the early stage of the disease respond better to treatment. In the early stages of fatty liver disease, the physical examination is often unremarkable. Fatty liver disease and hepatic fibrosis can be diagnosed and monitored through laboratory tests, imaging, and biopsy. Among the imaging methods, ultrasound stands out as an effective means of diagnosing and following patients with liver disease. Ultrasound used in conjunction with elastography (ultrasound elastography) has recently shown great utility in the follow-up of such patients. Ultrasound elastography studies the degree of deformation (stiffness) of an organ or lesion, so that when there is hardening, fibrosis, or cirrhosis of the liver, those alterations are well demonstrated. In this review article, we discuss the application of the different types of ultrasound elastography for liver studies: transient elastography, point shear wave elastography, and two-dimensional shear wave elastography. Although magnetic resonance elastography may also be used in the analysis of liver fibrosis, it will not be addressed in this article.

Resumo Esteatose hepática ocorre pelo acúmulo de lipídios nos hepatócitos, sua cronificação cursa com inflamação lobular e evolui com fibrose hepática, cirrose e carcinoma hepatocelular. O diagnóstico precoce do acometimento hepático é desejável em razão da melhor resposta terapêutica dos pacientes na fase inicial da doença. O exame físico nas fases iniciais da doença não apresenta alterações. O diagnóstico e o controle evolutivo da esteatose e fibrose hepática podem ser realizados por exames laboratoriais, exames de imagens e biópsia. Entre os exames de imagem, destaca-se a ultrassonografia (US) no diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com doença hepática. Atualmente, a US associada à elastografia vem se destacando para acompanhamento desses pacientes. A elastografia por US estuda o grau de deformação (ou dureza) do órgão ou lesão, de modo que quando há endurecimento do fígado, por fibrose ou cirrose, essa alteração é bem demonstrada na elastografia por US. Neste artigo de revisão nos propusemos a discutir a aplicação dos diversos tipos de elastografia por US para estudo do fígado: elastografia transitória, point-shear wave elastography e 2D-shear wave elastography. A elastografia por ressonância magnética também pode ser utilizada na análise de fibrose hepática, mas não será abordada neste artigo.

Combined ns5a & ns5b nucleotide inhibitor therapy for patients with chronic hepatitis c with stage 5 chronic kidney disease on hemodialysis / Terapia inibidora de nucleotídeo NS5A& NS5B combinada para pacientes com hepatite C crônica com doença renal crônica em estágio 5, em hemodiálise

ABSTRACT BACKGROUND: Hepatitis C virus (HCV) infection is the most common hepatotropic viral infection affecting the patients on maintenance hemodialysis. Treatment of chronic HCV infection in stage 4 and 5 CKD includes a combination of elbasvir/grazoprevir and glecaprevir/pibrentasvir, which are not available in many countries. OBJECTIVE: Hence, we have conducted this study to look for the safety and efficacy of sofosbuvir combination therapy in this difficult to treat population. METHODS: We conducted a single-center, prospective, open-label study in which Stage 5 CKD patients on maintenance hemodialysis with HCV infection. Total of 18 patients was included. sofosbuvir with daclatasvir or ledipasvir was used according to genotype for 12 weeks. HCV RNA, genotype, transient elastography (TE) was considered for every patient. HCV RNA was quantified at 4th week, 12th week and 12 weeks post-treatment to look for sustained virologic response (SVR 12). RESULTS: Infection due to genotype 1 was seen in 12 (66.7%) patients followed by genotype 3 in 4 (22.3%) with each patient of genotype 2 and 5. The median value of HCV RNA was 2,35,000 IU/mL. On TE, all had liver stiffness of <9.4 KPa. All patients had HCV RNA of <15 IU/mL at 4th and 12th week of treatment and 12 weeks post-treatment. No significant change in hemoglobin, eGFR and liver stiffness was observed. CONCLUSION: Full dose sofosbuvir i.e. 400 mg, in combination with NS5A inhibitors daclatasvir or ledipasvir is found to be safe and effective in patients with end stage renal disease, who are on maintenance hemodialysis.

RESUMO CONTEXTO: A infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) é a infecção viral hepática mais comum que afeta pacientes em hemodiálise de manutenção. O tratamento da infecção crônica por HCV no estágio 4 e 5 da doença renal crônica inclui uma combinação de elbasvir/grazoprevir e glecaprevir/pibrentasvir, que não estão disponíveis em muitos países. OBJETIVO: Portanto, realizamos este estudo para procurar a segurança e eficácia da terapia combinada de sofosbuvir nesta população de difícil tratamento. MÉTODOS: Realizamos um estudo de centro único, prospectivo e aberto, no qual pacientes com doença renal crônica em estágio 5 em hemodiálise de manutenção com infecção por HCV. Um total de 18 pacientes foi incluído. Sofosbuvir com daclatasvir ou ledipasvir foi usado de acordo com o genótipo por 12 semanas. O HCV RNA, genótipo, elastografia transitória foi considerado para cada paciente. O HCV RNA foi quantificado na 4ª semana, 12ª semana e 12 semanas após o tratamento para procurar uma resposta virológica sustentada. RESULTADOS: A infecção por genótipo 1 foi observada em 12 (66,7%) pacientes, seguido pelo genótipo 3 em 4 (22,3%), em um paciente do genótipo 2 e em outro, 5. O valor mediano do HCV RNA foi de 2.35.000 IU/mL. Na elastografia transitória, todos tinham rigidez hepática de <9.4 KPa. Todos os pacientes tinham RNA HCV <15 IU/mL na 4ª e 12ª semana de tratamento e 12 semanas após o tratamento. Não foi observada nenhuma alteração significativa na hemoglobina, eGFR e rigidez hepática. CONCLUSÃO: A dose completa sofosbuvir ou seja, 400 mg, em combinação com inibidores NS5A daclatasvir ou ledipasvir foi considerada segura e eficaz em pacientes com doença renal em estágio final, que estão em manutenção hemodiálise.

Preço dos alimentos, consumo de bebidas adoçadas e obesidade no Brasil / Food prices, consumption of sweetened beverages and obesity in Brazil

Introdução: Sabe-se que o cenário global de preço dos alimentos contribui para a epidemia de obesidade por meio do incentivo ao consumo de alimentos não saudáveis. No entanto, a real magnitude da influência do preço de alimentos sobre o estado nutricional e o consumo alimentar no Brasil permanece incerta. Objetivos: Analisar a associação entre o preço dos alimentos, o consumo de bebidas adoçadas e o estado nutricional da população brasileira. Métodos (Manuscrito 1): Estudo em painel envolvendo dados ecológicos de 10 capitais brasileiras e do Distrito Federal para o período entre 2007 e 2018. Dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares de 2008/9 foram usados para calcular o preço dos grupos de alimentos que, acrescidos de dados do Sistema Nacional de Índices de Preços ao Consumidor, resultaram em uma série de preços por cidade para cada um dos anos. A prevalência de indicadores de consumo de bebidas adoçadas em cada cidade, por ano, foi obtida no VIGITEL. A relação entre preço e consumo foi estudada a partir de modelos de regressão de efeito fixo para dados em painel. (Manuscrito 2): Estudo transversal com dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares de 2008/9. Foram utilizadas informações aferidas de peso e altura de todos os indivíduos, assim como de preço dos alimentos adquiridos para consumo domiciliar. Modelos de regressão multivariada (log-log) foram utilizados para estimar a elasticidade-preço da prevalência de excesso de peso e obesidade para toda a população e para dois estratos de renda do país. (Manuscrito 3): A base de dados desenvolvida para o primeiro artigo foi utilizada, assumindo-se como desfecho o IMC médio nas localidades estudadas (com base nas informações autorreferidas de peso e altura disponíveis no VIGITEL). O preço relativo dos alimentos saudáveis (em relação aos ultraprocessados) foi estimado para cada localidade em cada ano. Modelos de regressão de efeito fixo para dados em painel foram estimados para analisar a relação entre o preço dos alimentos e o IMC médio da população. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da Universidade Federal de Minas Gerais (COEP/UFMG) (CAAE nº 88465018.1.0000.5149). Resultados: O preço das bebidas adoçadas esteve inversamente associado ao seu consumo. Estimamos que um aumento de 1,00% no preço das bebidas adoçadas diminuiria 1,25% a prevalência do seu consumo regular entre as mulheres e 1,57% entre os homens. Encontrou-se também uma associação inversa entre preço de alimentos ultraprocessados e prevalência de sobrepeso e obesidade no Brasil. Observamos que o aumento de 1,00% no preço dos alimentos ultraprocessados levaria a uma diminuição na prevalência de excesso de peso e obesidade de 0,33% e 0,59%, respectivamente. Para o grupo de menor renda, o efeito do preço dos alimentos ultraprocessados foi maior. Por fim, o preço relativo dos alimentos saudáveis associou-se positivamente ao IMC da população. Observamos que um aumento de 10,0% no preço relativo de alimentos saudáveis (não ultraprocessados) levaria a um aumento de 0,3% no IMC médio (0,4% para mulheres e 0,2% para homens). Conclusões: Concluímos que existe uma relação entre o preço dos alimentos, o consumo de bebidas adoçadas e a obesidade no Brasil. A adoção de medidas fiscais, como a tributação de alimentos ultraprocessados, desponta como ferramenta proeminente no controle de obesidade e outros resultados negativos para a saúde.

Introduction: It is known that the global food prices scenario contributes to the obesity epidemic by encouraging the consumption of unhealthy foods. However, the real magnitude of the influence of food prices on nutritional status and food consumption in Brazil remains uncertain. Objective: To analyze the association between food prices, consumption of sweetened beverages and nutritional status of the Brazilian population. Methods (Manuscript 1): Panel study involving ecological data from 10 Brazilian capitals and the Federal District for the period between 2007 and 2018. Data from the Household Budget Survey (HBS 2008/9) were used to calculate the price of food groups that, added data from the National Consumer Price Index System resulted in a series of prices per city for each year. The prevalence indicators of sweetened beverages consumption in each city per year were obtained from VIGITEL. The relationship between price and consumption was studied using fixed-effect regression models for panel data. (Manuscript 2): Cross-sectional study with data from the Household Budget Survey (HBS 2008/9). Information on the weight and height of all individuals was used, as well as the price of food purchased for household consumption. Multivariate regression models (log-log) were used to estimate the price elasticity of the prevalence of overweight and obesity for the entire population and for two income strata in the country. (Manuscript 3): The database developed for the first article was used, assuming the mean BMI in the studied locations as an outcome (based on self-reported weight and height information available at VIGITEL). The relative price of healthy foods (in relation to ultra-processed foods) was estimated for each location in each year. Fixed-effect regression models for panel data were estimated to analyze the relationship between the food prices and the mean BMI of the population. The study was approved by the Research Ethics Committee involving Human Beings at the Federal University of Minas Gerais (COEP / UFMG) (CAAE nº 88465018.1.0000.5149). Results: The sweetened beverages price was inversely associated with their consumption. We estimate that a 1.00% increase in the sweetened beverages price would decrease 1.25% the prevalence of sweetened beverages regular consumption among women and 1.57% among men. An inverse association was also found between the price of ultra-processed foods and the prevalence of overweight and obesity in Brazil. We observed that the 1.00% increase in the price of ultra-processed foods would lead to a decrease in the prevalence of overweight and obesity of 0.33% and 0.59%, respectively. For the lower income group, the effect of the price of ultra-processed foods was greater. Finally, the relative price of healthy foods (non-ultra-processed foods) was positively associated with the population's BMI. We observed that a 10.0% increase in the relative price of non-ultra-processed foods would lead to a 0.3% increase in the average BMI (0.4% for women and 0.2% for men). Conclusions: We conclude that there is an association between the food prices, sweetened beverages consumption and nutritional status in Brazil. The adoption of fiscal measures, such as the taxation of ultra-processed foods, emerges as a prominent tool in the control of obesity and other negative health outcomes

Avaliação da progressão da fibrose hepática em um grupo de pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica acompanhados por 10 anos / Evaluation of progression of hepatic fibrosis in a group of patients with non-alcoholic fatty liver disease accompanied for 10 years

ABSTRACT BACKGROUND: Non-alcoholic fatty liver disease has been progressively diagnosed in the general population as a consequence of the increased prevalence of obesity and type 2 diabetes mellitus, its main risk factors. It is characterized by accumulation of fat in the hepatocytes associated with lobular inflammation and balonization, which can lead to cirrhosis and hepatocarcinoma. Thus, a characterization and follow-up of a progression of the fibrosis level of these patients becomes important, being that the transient hepatic elastography is a reliable method for this evaluation with a measure of the kapa index. OBJECTIVE: To evaluate the progression of hepatic fibrosis through elastography in patients with non-alcoholic fatty liver disease. METHODS: Patients who had previously performed hepatic biopsy and noninvasive scores for non-alcoholic steatohepatitis (NASH) and fibrosis were included in the study. These same subjects were then submitted to current clinical evaluation, laboratory and liver elastography tests, defining the level of liver fibrosis, about 10 years after the first evaluation. RESULTS: Data were analyzed for 66 patients previously submitted to liver biopsy. Of these, 16 were not found, four could not participate because they were debilitated due to hepatic cirrhosis, two had died from an automobile accident and five from complications of cirrhosis of the liver. Therefore, of the 50 patients with a known history, 9 (18%) had died of cirrhosis or were unable to attend the examination because of their liver disease. The remaining population was predominantly female (61.5%), mean age of 63 years, being overweight, dyslipidemia (76.9%), disorders of the glycemic profile (76.9%), and metabolic syndrome (82.1%). Of the 39 cases evaluated, 35% had the same degree of fibrosis at the initial evaluation (biopsy) and at the current evaluation (elastography), 33% had an increase in the degree of fibrosis and another 30% had a decrease in the degree of fibrosis. Twenty-eight patients had NASH at baseline. Regarding these patients, it was observed in the current evaluation, that 25% remained stable in the degree of fibrosis, 39% progressed, and 35% regressed. CONCLUSION: Despite some limitations of our study, such as the small number of patients, and the use of two different methods of evaluation (biopsy and elastography), the data obtained allow us to conclude that of the 39 evaluated cases, 33% (13) presented progression of fibrosis and the total group of 50 patients, 42% had cirrhosis or died due to liver disease. The presence of NASH on hepatic biopsy did not prove to be, in our study, a predictive of the evolution of hepatic fibrosis in the patients.

RESUMO CONTEXTO: A doença hepática gordurosa não alcoólica vem sendo diagnosticada com frequência progressivamente maior na população geral, como consequência do aumento da prevalência da obesidade e do diabetes mellitus tipo 2, considerados seus principais fatores de risco. Caracteriza-se por acúmulo de gordura nos hepatócitos associada à inflamação lobular e balonização, podendo levar à cirrose e hepatocarcinoma. Desta forma, torna-se importante a caracterização e acompanhamento do nível de fibrose hepática destes pacientes, sendo que a elastografia hepática transitória, tem se mostrado um método confiável para esta avaliação com a medida do índice kapa. OBJETIVO: Avaliar a progressão da fibrose hepática através de elastografia em pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica. MÉTODOS: Foram incluídos no estudo pacientes que haviam realizado anteriormente biópsia hepática e cálculo de escores não invasivos para avaliação de esteato-hepatite não alcoólica (EHNA) e fibrose. Estes mesmos indivíduos foram então submetidos à avaliação clínica, laboratorial e exame de elastografia hepática atuais, definindo o nível de fibrose hepática, cerca de 10 anos após a primeira avaliação. RESULTADOS: Foram analisados dados relativos a 66 pacientes previamente submetidos a biópsia hepática. Destes, 16 não foram localizados, quatro não puderam participar por estarem incapacitados em função de cirrose hepática, dois haviam falecido por acidente automobilístico e cinco, por complicações de cirrose hepática. Portanto, do grupo de 50 pacientes com evolução conhecida, nove (18%) haviam falecido por cirrose ou estavam incapacitados de comparecer ao exame em função de sua doença hepática. A população restante era predominantemente do sexo feminino (61,5%), com idade média de 63 anos, apresentando sobrepeso, dislipidemia (76,9%), distúrbios do metabolismo glicêmico (76,9%) e síndrome metabólica (82,1%). Dos 39 casos avaliados, 35% tiveram o mesmo grau de fibrose na avaliação inicial (biópsia) e na avaliação atual (elastografia), 33% tiveram aumento no grau de fibrose e outros 30% tiveram diminuição no grau de fibrose. Vinte e oito pacientes apresentavam EHNA na avaliação inicial. Em relação a esses pacientes observou-se na avaliação atual que, 25% mantiveram-se estáveis no grau de fibrose, 39% progrediram e, 35% regrediram. CONCLUSÃO: Apesar de algumas limitações do nosso estudo, como o pequeno número de pacientes e o uso de dois métodos diferentes de avaliação (biópsia e elastografia), os dados obtidos nos permitem concluir que dos 39 casos avaliados, 33% apresentaram progressão da fibrose e do grupo total de 50 pacientes, 42% apresentam cirrose ou faleceram em decorrência de doença hepática. A presença de EHNA à biópsia hepática não se mostrou um dado capaz, no nosso estudo, de predizer a evolução da fibrose hepática nos pacientes.

Análise de adolescentes: imersões clínicas no reino da elasticidade da técnica / Análisis de adolescentes: inmersiones clínicas en el reino de la elasticidad de la técnica / Analysis of adolescents: clinical immersions in the realm of elasticity of the technique

O artigo apresenta uma trajetória de descoberta da riqueza das ideias ferenczianas: partindo de uma questão de manejo técnico da "identificação com o agressor" na clínica com crianças vítimas de abuso sexual, a autora se deparou com as visionárias ideias de Sándor Ferenczi em prol de uma flexibilidade na técnica analítica, com a finalidade de driblar a resistência de alguns pacientes ao método analítico ortodoxo. Tal proposta, mesmo não tendo sido estudada ou seguida pelas instituições psicanalíticas, serve, perfeitamente, para descrever o manejo da técnica analítica com adolescentes na contemporaneidade - tanto na renúncia à estrita observância da regra fundamental da associação livre, quanto na necessária disponibilidade do analista para conviver seja com o silêncio como modo de resistência do paciente, seja com suas atuações (acting out). Ao estímulo dado por Ferenczi aos analistas para prestarem atenção à força da resistência dos clientes e aos sentimentos mobilizados pela contratransferência, podem somar-se as prescrições acerca da confiança na franqueza e na sinceridade do analista diante das atitudes desconfiadas e antipáticas do paciente - recomendações que se encaixam, como uma luva, no campo minado em que se constitui o setting analítico com adolescentes, conforme será ilustrado por fragmentos de um caso clínico.

El presente artículo presenta una trayectoria de descubrimiento de la riqueza de las ideas ferenczianas: partiendo de una cuestión de manejo técnico de la "identificación con el agresor" en la clínica con niños y niñas víctimas de abuso sexual, la autora de deparó con las visionarias ideas de Sándor Ferenczi en pro de una flexibilidad en la técnica analítica, con la finalidad de driblar la resistencia de algunos pacientes al método analítico ortodoxo. Tal propuesta - aunque no haya sido estudiada o seguida por las instituciones psicoanalíticas - sirve, perfectamente, para describir el manejo de la técnica analítica con adolescentes en la contemporaneidad, tanto en la renuncia a la estricta observancia de la regla fundamental de la asociación libre, cuanto en la necesaria disponibilidad del analista para convivir sea con el silencio como modelo de resistencia del paciente o con sus actuaciones (acting out). Al estímulo dado por Ferenczi a los analistas para que presten atención a la fuerza de la resistencia de los clientes y a los sentimientos movilizados por la contratransferencia, pueden sumarse las prescripciones acerca de la confianza en la franqueza y en la sinceridad del analista delante de las actitudes desconfiadas y antipáticas del paciente - recomendaciones que se encajan, como un guante, en el campo minado en que se constituye el setting analítico con adolescentes, conforme se ilustrará por fragmentos de un caso clínico.

The article presents a trajectory of discovery of the richness of the Ferenczian ideas: starting from a question of technical management of the "identification with the aggressor" in the clinic with children victims of sexual abuse, the author came across the visionary ideas of Sándor Ferenczi in favor of a flexibility in the analytical technique, in order to overcome the resistance of some patients to the orthodox analytical method. Such a proposal, even though it has not been studied or followed by psychoanalytic institutions, perfectly serves to describe the management of analytic technique with adolescents in the contemporary world - both in renouncing the strict observance of the fundamental rule of free association and in the analyst's necessary availability to live with silence as a way of resistance of the patient, or with their acting out. Ferenczi's stimulus to analysts to pay attention to the strength of client resistance and the feelings mobilized by counter-transference may add to the prescriptions about trust in the frankness and sincerity of the analyst of the patient's suspicious and unfriendly attitudes. As will be ilustrated by fragments of a clinical case, the author's recommendations fit perfectly in the minefield in which the analytical setting with adolescents is constituted.

Ultrasound elastography in the evaluation of thyroid nodules: evolution of a promising diagnostic tool for predicting the risk of malignancy / Sonoelastografia na avaliação de nódulos tireoidianos: evolução do método como uma ferramenta diagnóstica promissora na predição de risco de malignidade

Abstract The elastic properties of tissue have always been of interest in clinical practice. In the past, the identification of structures that were stiffer on physical palpation would raise the suspicion that "there was something wrong". With the development and advancement of medicine, there proved to be a true correlation in the prediction of malignancy of a lesion: malignant disease tends to stiffen the affected tissue, either by increased cell proliferation or fibrosis. Palpation is the oldest method for the detection of thyroid nodules, which is informed by the knowledge that malignant thyroid lesions tend to be much harder than benign ones. Unfortunately, palpation is a highly subjective method that is dependent on the size and location of the lesion, as well as on the skill of the physician. In cases where these nodules are very small or are located in deep regions, their detection by palpation is difficult or even impossible. In addition, although a malignant lesion differs in terms of elasticity, it may not have echogenic properties, preventing its detection by conventional ultrasound. Imaging that indicates the stiffness or deformation of tissues, through the use of ultrasound elastography techniques, adds new information related to their structural formation. In this article, we review the basic physical principles of elastography and the evolution of the method for the evaluation of thyroid nodules, as well as the limitations of and future perspectives for its use.

Resumo A propriedade elástica dos tecidos sempre foi motivo de interesse na prática clínica. A palpação física de estruturas mais rígidas levantava a suspeita de que "havia algo estranho" e isso se mostrou, com o desenvolvimento e avanços da medicina, uma correlação verdadeira na predição de malignidade de uma lesão: a doença maligna tende a enrijecer o tecido acometido, quer por proliferação celular aumentada ou por fibrose. A palpação é o método mais antigo para a detecção de nódulos tireoidianos. Lesões tireoidianas malignas tendem a ser muito mais duras do que as benignas. Infelizmente, a palpação é um método altamente subjetivo e depende do tamanho e localização da lesão e da habilidade do médico. Nos casos em que esses nódulos são muito pequenos ou estão localizados em regiões profundas, a sua detecção por palpação é dificultada ou até mesmo impossível. Além disso, mesmo sendo elasticamente diferente, a lesão pode não apresentar propriedades ecogênicas, impedindo a sua detecção por ultrassonografia convencional. A imagem da rigidez ou deformação desses tecidos acrescenta novas informações relacionadas à sua formação estrutural por meio das técnicas de elastografia. Revisamos, neste artigo, os princípios físicos básicos e a evolução da elastografia para avaliação de nódulos tireoidianos, bem como as limitações e perspectivas futuras do uso dessa técnica.

Clorexidina melhora as propriedades mecânicas da dentina radicular / Chlorhexidine improves the mechanical properties of root dentin

Objetivo: avaliar a resistência máxima à flexão (MFS), módulo de elasticidade (E), microdureza Knoop (KHN) e rugosidade de superfície (Ra) da dentina radicular tratada com solução de clorexidina a 2% (CHX). Métodos: foram selecionados 50 incisivos bovinos com ápice fechado, e trinta raízes foram cortadas em barras de dentina (DB) e divididas em três grupos (n = 10): Controle (sem tratamento), G1 (NaOCl 2,5% + EDTA 17%) e G2 (CHX 2% + H2O). As DB foram submetidas ao ensaio de resistência flexural de três pontos, para se obter os valores de MFS e E. Vinte raízes foram cortadas longitudinalmente ao meio e inseridas em resina acrílica; as superfícies pulpares foram lixadas e polidas e, em seguida, irrigadas de acordo com o grupo (G1 ou G2; n = 20 metades por grupo) e submetidas aos testes de KHN e Ra. Foi realizada análise de MEV. Os dados foram analisados por meio dos testes de ANOVA de um e dois critérios, seguidos do teste de Tukey (α = 0,05). Resultados: os valores de MFS (p < 0,05) e E (p < 0,01) foram maiores para G2. A KHN foi reduzida após o tratamento com cada irrigante endodôntico (p < 0,001), sem diferenças entre eles (p = 0,115). A Ra foi maior para o G1 (p < 0,001). Conclusões: a solução de clorexidina a 2% melhora as propriedades mecânicas de MFS, E e Ra da dentina radicular. (AU)

Objective: To evaluate the maximum flexural strength (MFS), elastic modulus (E), Knoop microhardness (KHN), and surface roughness (Ra) of root dentin treated with 2% chlorhexidine (CHX) solution. Materials and methods: Fifty bovine incisors with closed apex were selected. Thirty roots were cut into dentin bars (DB) and divided into three groups (n=10): control (no treatment), G1 (2.5% NaOCl + 17% EDTA) and G2 (2% CHX + H2O). The DB were submitted to the three-point flexural strength test to obtain the MFS and E. Twenty roots were cut longitudinally into two half-halves and placed in acrylic resin. The pulp surfaces were sanded and polished. They were rinsed according to the group (G1 or G2; n = 20 per group) and subjected to the KHN and Ra tests. SEM analysis was made. Data were analysed by one- and two-way ANOVA and Tukey post hoc test (a = 0.05). Results: The values of MFS (P < 0.05) and E (P < 0.01) were higher for G2. The KHN reduced after both endodontic irrigation treatments (P < 0.001), with no differences between them (P = 0.115). Ra was higher for G1 (P < 0.001). Conclusions: 2% CHX improved the mechanical properties of MFS, E and Ra of root dentin (AU).

Elastography for the evaluation of thyroid nodules in pediatric patients / A elastografia na avaliação de nódulos tireoidianos em pacientes pediátricos

Abstract Objective: To evaluate the usefulness of elastography (using manual compression) as an additional diagnostic tool for children and adolescents with thyroid nodules. Materials and Methods: This was a prospective study conducted between September 2012 and August 2013 at a hospital in Brazil. We performed elastography, ultrasound, and fine-needle aspiration biopsy in 32 patients between 6 and 18 years of age who had, in total, 38 thyroid nodules. Results: The elastography findings correlated with the histopathological diagnosis in 78.5% of cases. In three patients, an unnecessary thyroidectomy could have been avoided if the elastography results had been prioritized. Only one malignant thyroid nodule was found to show high elasticity. Conclusion: Our results suggest that high elasticity of a nodule on elastography is associated with a low risk of thyroid cancer. If further confirmed in other studies, elastography may prove useful as a complementary test for screening thyroid nodules in children.

Resumo Objetivo: Avaliar a utilidade da elastografia (usando compressão manual) como uma ferramenta adicional de diagnóstico em crianças e adolescentes com nódulos da tireoide. Materiais e Métodos: Este foi um estudo prospectivo realizado entre setembro de 2012 e agosto de 2013 em um hospital no Brasil. Realizamos elastografia, ultrassonografia e biópsia por aspiração com agulha fina em 32 pacientes com idade entre 6 e 18 anos que tinham, no total, 38 nódulos tireoidianos. Resultados: Os achados da elastografia em relação ao histopatológico foram corretos em 78,5% dos casos. A elastografia poderia ter evitado a tireoidectomia desnecessária de três pacientes. Apenas um nódulo maligno da tireoide foi classificado como E1. Conclusão: Nossos resultados sugeriram que a alta elasticidade de um nódulo na elastografia está associada a um baixo risco de câncer de tireoide. Caso se confirme em outros estudos, a elastografia pode ser útil como teste de triagem complementar de nódulos tireoidianos em crianças.

A verdade psíquica e o trabalho do analista em sessão / Psychic truth and the in-session analyst's work / La verdad psíquica y el trabajo del analista en sesión

O trabalho aborda um dos tópicos mais atingidos pela cultura pós-moderna, a crise da racionalidade e da verdade, tentando reformular o seu lugar no seio da clínica psicanalítica e, mais especificamente, no trabalho do analista durante a sessão. Neste sentido, o autor entende como necessária a expressão verdade psíquica, diferenciando-a dos conceitos de verdade histórica de Freud e de verdade narrativa de Spence, pois o conceito de verdade psíquica especifica o âmbito próprio da psicanálise, qual seja, o reconhecimento da realidade psíquica do indivíduo. É justamente a delimitação deste âmbito que permite à psicamálise conceitualizar os aspectos da vida psicoafetiva da mente inconsciente do ser humano com critérios de significação e esquemas referenciais próprios. O autor examina o pensamento de Freud sobre o tema, especialmente em Construções em análise, intercalando-o com as contribuições feitas por Ferenczi em A elasticidade da técnica psicanalítica e O problema do fim da análise, obras que abordam a questão da humildade e da paciência no saber do analista, abrindo as portas para os estudos de autores posteriores como Balint, Winnicott e o próprio Bion

This paper addresses one of the issues most affected by postmodern culture, i.e. the crisis of rationality and truth, and seeks to reformulate its place within psychoanalytic clinic and, more specifically, in the analyst's work during the session. In this regard, the author maintains that the expression psychic truth is necessary, and distinguishes it from the concepts of historical truth, as Freud conceived it, and of narrative truth put forward by Spence. Indeed, the concept of psychic truth refers to the specific field of psychoanalysis, that is the recognition of the individual's psychic reality. Delimiting that field allows psychoanalysis to conceptualize aspects of the psychoaffective life of human beings' unconscious mind with its own specific significance criteria and reference schemes. The author examines Freud's views on such a topic, by mainly referring to Constructions in analysis, and also resorts to the contributions made by Ferenczi in The elasticity of psychoanalytic technique and The problem of the end of analysis. Such works address the issue of humility and patience in the analyst's knowledge, and pave the way for later studies such as those conducted by Balint, Winnicott and Bion himself

El trabajo afronta uno de los temas más afectados por la cultura postmoderna, la crisis de la racionalidad y de la verdad, e intenta reformular su lugar en el seno de la clínica psicoanalítica y específicamente en el trabajo del analista durante la sesión. En este sentido, el autor entiende como necesaria la expresión verdad psíquica, diferenciándola de los conceptos de verdad histórica de Freud y de verdad narrativa de Spence ya que este concepto de verdad psíquica especifica el ámbito propio del psicoanálisis, es decir, el reconocimiento de la realidad psíquica del individuo. Y es precisamente la delimitación de este ámbito que permite al psicoanálisis conceptualizar los aspectos de la vida psicoafectiva de la mente inconsciente del ser humano con criterios de significación y esquemas referenciales propios. El autor recorre el pensamiento de Freud sobre el tema, especialmente en Construcciones en análisis y lo intercala con las aportaciones sobre el mismo de Ferenczi, en La elasticidad de la técnica psicoanalítica y El problema del fin del análisis donde aborda la cuestión de la humildad y la paciencia en el saber del analista que abren las puertas a las contribuciones de autores posteriores como Balint, Winnicott y el propio Bion

Medição do parâmetro de atenuação controlada: um marcador substituto da esteatose hepática em pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica na modificação do estilo de vida - acompanhamento de um estudo prospectivo / Measurement of controlled attenuation parameter: a surrogate marker of hepatic steatosis in patients of nonalcoholic fatty liver disease on lifestyle modification - a prospective follow-up study

ABSTRACT BACKGROUND: Liver biopsy is a gold standard method for hepatic steatosis assessment. However, liver biopsy is an invasive and painful procedure and can cause severe complications therefore it cannot be frequently used in case of follow-up of patients. Non-invasive assessment of steatosis and fibrosis is of growing relevance in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). To evaluate hepatic steatosis, transient elastography with controlled attenuation parameter (CAP) measurement is an option now days. OBJECTIVE: Aim of this study is to evaluate role of measurement of controlled attenuation parameter, a surrogate marker of hepatic steatosis in patients of nonalcoholic fatty liver disease on lifestyle modification. METHODS: In this study, initially 37 participants were included who were followed up after 6 months with transient elastography, blood biochemical tests and anthropometric measurements. The results were analyzed by Multivariate linear regression analysis and paired samples t-test (Dependent t-test) with 95% confidence interval. Correlation is calculated by Pearson correlation coefficients. RESULTS: Mean CAP value for assessing hepatic steatosis during 1st consultation (278.57±49.13 dB/m) was significantly improved (P=0.03) after 6 months of lifestyle modification (252.91±62.02 dB/m). Only fasting blood sugar (P=0.008), weight (P=0.000), body mass index (BMI) (P=0.000) showed significant positive correlation with CAP. Only BMI (P=0.034) and weight (P=0.035) were the independent predictor of CAP value in NAFLD patients. CONCLUSION: Lifestyle modification improves the hepatic steatosis, and CAP can be used to detect the improvement of hepatic steatosis during follow-up in patients with NAFLD on lifestyle modification. There is no relation between CAP and Fibroscan score in NAFLD patients. Only BMI and weight can predict CAP value independently.

RESUMO CONTEXTO: A biópsia hepática é o método padrão-ouro para avaliação de esteatose hepática. No entanto, é um procedimento invasivo e doloroso que pode causar complicações graves e, portanto, não pode ser usado com frequência em caso de acompanhamento dos pacientes. A avaliação não invasiva de esteatose e fibrose é de crescente relevância na doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA). Para avaliar a esteatose hepática, a elastografia transitória com parâmetro de atenuação controlada (PAC) é uma opção atual. OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi de avaliar o papel da medição do PAC, um marcador substituto da esteatose hepática em pacientes da doença hepática gordurosa não alcoólica, com modificação do estilo de vida. MÉTODOS: Foram incluídos inicialmente neste estudo 37 participantes acompanhados por 6 meses com elastografia transitória, testes bioquímicos no sangue, e medidas antropométricas. Os resultados foram analisados por análise de regressão linear multivariada e emparelhado em amostras-teste t (teste t-dependente) com intervalo de confiança de 95%. A correlação foi calculada pelos coeficientes de correlação de Pearson. RESULTADOS: O valor do PAC para avaliar esteatose hepática durante a primeira consulta (278,57±49,13 dB/m) foi significativamente melhorado (P=0,03) após 6 meses de modificação do estilo de vida (252,91±62,02 dB/m). Somente a glicemia de jejum (P=0,008), o peso (valor de P=0,000), o índice de massa corporal (IMC) (P=0,000) mostraram correlação positiva significativa com PAC. Apenas o IMC (P=0,034) e o peso (P=0,035) foram o preditores independentes de valor de PAC em pacientes com DHGNA. CONCLUSÃO: A modificação do estilo de vida melhora a esteatose hepática, e o PAC pode ser usado para detectar a melhoria da esteatose hepática durante o seguimento em pacientes com DHGNA. Não existe relação entre o PAC e o escore do Fibroscan em pacientes com DHGNA. Só o IMC e o peso podem prever o valor do PAC independentemente.