Guía de manejo obstétrico y del recién nacido en madre aloinmunizada / Guidelines for the obstetric management of an alloimmune mother and her newborn / Guia de manejo obstétrico e neonatal em mães aloimunizadas

Resumen: La aloinmunización es una respuesta biológica frente a la exposición de antígenos no propios. La gestación, las transfusiones de hemocomponentes, los trasplantes de órganos sólidos y células hematopoyéticas, así como el consumo de drogas intravenosas exponen a las pacientes al desarrollo de aloanticuerpos antieritrocitarios. El hallazgo de los mismos debe cumplir con las instancias diagnósticas para identificar la probabilidad de estar asociados a enfermedad hemolítica feto neonatal (EHFN) y su oportuna derivación a policlínica de alto riesgo obstétrico (ARO) para su correcto seguimiento. Es fundamental que sean los laboratorios de inmunohematología de los servicios de hemoterapia y medicina transfusional los encargados de los estudios diagnósticos de aloinmunización eritrocitaria(1). En este sentido hemos elaborado esta guía con el objetivo de protocolizar de manera multidisciplinaria el manejo de las embarazadas aloinmunizadas y sus recién nacidos.

Abstract: Alloimmunization is the biological response to exposure to non-HLA antigens. Pregnancy, transfusion of blood components, solid organ and hematopoietic cell transplantation, as well as intravenous drug use expose patients to the development of anti-erythrocyte antibodies. When the latter are found, they must match diagnostic criteria to identify the potential association to hemolytic disease of the fetus and newborn (HDFN) and its timely referral to the high-risk obstetric risk polyclinic for due follow-up. It is of the essence for erythrocyte alloimmunization diagnostic tests to be carried out by the immunohematology laboratories of the Hemotherapy and Transfusional Medicine services. To that end, we have prepared these guidelines with the purpose of providing a multidisciplinary protocol for the handling of maternal alloimmunization and alloimmunization of the newborn.

Resumo: A aloimunização é uma resposta biológica à exposição a antígenos não próprios. A gravidez, as transfusões de hemocomponentes, os transplantes de órgãos sólidos e células hematopoiéticas, bem como o uso de drogas intravenosas expõem os pacientes ao desenvolvimento de anticorpos antieritrocitários. O achado destes deve obedecer a critérios diagnósticos para identificar a doença e a probabilidade de estarem associados a doença hemolítica feto neonatal (DHPN) e seu encaminhamento oportuno para uma unidade de alto risco obstétrico para acompanhamento adequado. É fundamental que os laboratórios de imuno-hematologia dos serviços de Hemoterapia e Medicina Transfusional se encarreguem dos estudos diagnósticos da aloimunização eritrocitária. Elaboramos este guia com o objetivo de estabelecer um protocolo multidisciplinar para o manejo de gestantes aloimunizadas e seus recém-nascidos.

Frecuencia del antígeno Dia en donantes y de anticuerpos anti-Dia en pacientes de Hospitales Públicos y del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social / Frequency of Dia antigen among blood donors and anti-Dia of patients from public hospitals and the Guatemalan Security Social Institute

Introducción: es muy raro encontrar al antígeno Dia en caucásicos, negros, polinesios y esquimales, pero se encuentra presente en alta frecuencia en etnias autóctonas de Latinoamérica y población en Asia. El anticuerpo anti-Dia es clínicamente significativo porque se ha asociado con reacciones hemolíticas pos­transfusionales y la Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido. Objetivos: Establecer la importancia de investigar el antígeno Dia en donantes y anticuerpos anti-Dia en pacientes transfundidos en los bancos de sangre de hospitales públicos y hospitales del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Metodología: La detección del antígeno Dia se realizó utilizando la prueba de antiglobulina indirecta. A los donantes se dividieron en dos grupos étnicos indígenas y mestizos. Las diferencias en las prevalencias se analizaron me­diante la prueba X2 (chi cuadrado) y valor de p<0,05 para mostrar si hay diferencia significativa. Las muestras para la detección de anticuerpos se realizó en un equipo Wadiana-Grifols utilizando células pantalla Serascan 1, 2, 3 y Serascan Diego. Resultados: Se encontró que el antígeno Dia posee una frecuen­cia de 7.5%. Al ser estratificado la muestra por etnia, la población indígena posee una frecuencia de 12.99% y la población mestiza de 3.90%, encontrándose una di­ferencia significativa (p<0.005). La frecuencia de anticuerpos anti-Dia fue de 3.50%. Conclusiones: La frecuencia de antígeno Dia en la población bajo estudio fue de 7.32%. La frecuencia de Dia en la población indígena fue de 12.99% y en la población mestiza fue de 3.9%, con una diferencia significativa entre po­blaciones (p= 0.03120). La frecuencia de anti-Dia en 227 pacientes politranfundidos fue de 3.5%.

Score Delphos 1: estimación del grado de afectación fetal en enfermedad hemolítica del recién nacido / Delphos I Score: estimation of the degree of fetal affectation in haemolytic disease of the newborn

Objetivos: Realizar un modelo de score de riesgo en pacientes sensibilizadas. Predecir el comportamiento futuro e identificar la población con mayor probabilidad de complicaciones feto-neonatales. Métodos: Se realizó un modelo de score de riesgo, DELPHOS l. Se analizaron las fichas inmunohematológicas de 91 pacientes embarazadas sensibilizadas en el período 1999-2008. Se incluyeron: pacientes puérperas, sensibilizadas a anticuerpos anti D solo o asociado a otro productor de enfermedad hemolítica (EH), parto o cesárea con recién nacido en este hospital. Se excluyeron: pacientes embarazadas, sensibilizadas a anticuerpos no productores de EH, pacientes con recién nacido derivado a otro nosocomio. Para su construcción se confeccionó una tabla valorando: antecedentes obstétricos, edad gestacional, titulo, tipo, número de anticuerpos y causas de incremento del título de anticuerpos. Se dio a cada punto citado un puntaje mínimo y máximo. Se procedió al ensayo del mismo comparando la puntuación obtenida con la evolución del feto/neonato en cada caso. Resultados: El 66% de las pacientes consultaron antes de la semana 25 de embarazo presentando score más alto respecto a las que consultaron a las 25 semanas o más. El número de recién nacidos Rh positivos no afectados fue mayor hasta el score 5; a partir de este, aumentó el número y la gravedad de la afectación. Las pacientes sometidas a transfusión intrauterina (TIU) fueron aquellas con score igual o mayor a 6. Por lo tanto el score 6 resultó ser punto de corte a partir del cual se incrementó la afectación feto-neonatal. Conclusión: Un modelo de score permitiría simplificar y mejorar la elección de la conducta a tomar frente a pacientes sensibilizadas.

Objectives: Create a score model to assess risk in sensitized patients. Predict future behaviour and identify the population with higher probability of fetal and neonatal complications. Methods: A risk score model was created, DELPHOS l. The immunohematological record cards of 91 sensitized pregnant patients (1999 through 2008) were surveyed. The following were included: sensitized puerperal patients with anti-D as sole causing antibody or associated to another Haemolytic Disease (HD)-producing antibody, vaginal birth or Caesarean section, with their newborn still in this hospital. The following were excluded: pregnant patients, sensitization by non HD­-producing antibodies, patients with newborn sent to other healthcare facilities. For its construction, a chart was designed evaluating: obstetric medical records, gestational age, titre, type, number of antibodies and causes for antibody increase. A minimum and maximum number of points was assigned to each of the mentioned criteria. A test run was carried out, comparing the obtained number of points with the clinical status of the fetus/newborn in each case. Results: 66% of the patients consulted before 25 weeks pregnancy exhibiting higher scores; as opposed to those that consulted at 25 or more weeks pregnancy. The number of non-affected Rh-positive newborns was higher, up until score 5; from that point on, the number and severeness of affectation increased. The patients to undergo intra-uterine transfusion, were those with score 6 or higher. Therefore score 6 turned out to be the breaking-point starting from which, the fetal/neonatal affectation increased. Conclusion: A score model would allow to simplify and improve the course of action in the management of sensitized patients.

Utilidad de la prueba directa de Coombs en el tamiz neonatal / Usefulness of direct antiglobulin test in neonatal screening

Introducción. La ictericia es un evento clínico frecuente que se presenta en los recién nacidos; las causas más frecuentes involucradas en la enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN) continúan siendo la incompatibilidad al sistema ABO y la isoinmunización a RhD. La prueba directa de Coombs (PDC) permite identificar la presencia de anticuerpos antieritrocitarios del isotipo IgG, provenientes del suero materno en la superficie de los eritrocitos del feto o neonato. Objetivo: presentar los resultados y especificidad de la prueba directa de Coombs (PDC) como prueba en el tamiz neonatal. Métodos. Consecutivamente se incluyeron a recién nacidos no seleccionados. En las primeras horas de vida se determinó el grupo sanguíneo ABO/RhD y la PDC con suero poliespecífico y monoespecíficos (anti-IgG y C3b/C3d). Resultados. Se incluyeron 5 007 recién nacidos, la PDC positiva se documentó en 181 neonatos (3.6%). Los casos del grupo sanguíneo A, B o AB, mostraron mayor riesgo de tener PDC positiva que los del grupo O (razón de momios 2.3, intervalo de confianza 95% 1.7-3.1). La PDC positiva se presentó en 3.5% de los neonatos RhD positivo y en 1.9% de los RhD negativo; 72.9% de los neonatos con PDC positiva tuvieron titulaciones de 1:2, 1 ;4 y 1:8, con el 33.1, 19.9 y 19.9%, respectivamente. En los neonatos con PDC positiva se pudo establecer el isotipo anti-IgG en 117 casos (64.6%), complemento sólo en 6 casos (3.3%), la combinación de ambas en 6 casos (3.3%) y en 52 neonatos (28.8%), con PDC poliespecífico positivo, no se pudo identificar la especificidad de la reacción. Conclusión. La prevalencia elevada (3.6 %) de PDC positiva en la detección neonatal rutinaria, apoya la indicación de incorporar dicha prueba al tamiz neonatal, independientemente del grupo ABO y Rh materno. Queda por establecer su beneficio en la detección temprana de la ictericia neonatal.

Background. Neonatal jaundice is a clinical event frequently present in newborns. The causes most frequently involved in hemolytic disease of newborn (HDN) are still the incompatibilities to the ABO/Rh blood system. Direct Coombs test (or direct antiglobulin test, DAT) allows identification of the presence of red blood cell antibodies (IgG isotype) coming from the maternal serum on the surface of the fetus erythrocytes. The purpose of this study is to show the results and specificity of DAT as screening in newborn infants. Methods. We studied unselected neonates in a cross-sectional design. During the early hours of life, we determined ABO/Rh and DAT with poly- and monospecific reagents (anti-IgG and C3b/C3d). Results. We included 5 007 newborns; 181 cases (3.6%) were DAT positive. Newborns with A, B or AB blood groups showed an increased association of being DAT positive than group O (OR 2.3, 95% Cl 1.7-3.1). DAT was positive in 3.5% of RhD-positive infants and 1.9% of RhD-negative infants. In six DAT-positive cases, 117 cases (64.6%) had anti-IgG bound to red cell membrane, complement in six cases (3.3%), and 52 newborns (28.8%) were polyspecific DAT positive and monospecific DAT negative. Conclusions. The high prevalence (3.6%) of DAT-positive cases in routine neonatal detection supports the indication to incorporate DAT into neonatal screening, regardless of the mother's blood group. The benefit of early intervention in neonatal jaundice remains to be established.

Enfermedad hemolítica perinatal por dos aloanticuerpos: presentación de un caso / Alloantibody linked perinatal hemolytic disease: case report

La etiopatogenia de la enfermedad hemolítica del recién nacido está basada en la incompatibilidad de grupo sanguíneo entre la madre y el recién nacido. Los neonatos con enfermedad hemolítica por incompatibilidad ABO usualmente tienen madres de grupo O porque la IgG anti-A y anti-B puede atravesar la placenta y sensibilizar los eritrocitos neonatales. Otros anticuerpos además de los ABO han sido reportados como causa de enfermedad hemolítica del recién nacido, ejemplo: anti-D, anti-C, anti-K, anti-Jk, anti-Fy, anti-S, etc. Presentamos el caso de una mujer de 33 años de edad, que en el segundo trimestre de su segunda gestación presentó una hemorragia que motivó la transfusión de una unidad de concentrado de eritrocitos. No se reportó reacción transfusional. El producto de dicha gestación fue un neonato masculino de 2,5 Kg de peso y apgar 6-8 que presentó íctero a las 24 horas después del parto. El fenotipaje ABO de los eritrocitos maternos y del neonato arrojó que la madre era de grupo O y el neonato de grupo B. La prueba de Coombs directa fue positiva 2+ en el neonato y la prueba de Coombs indirecta resultó positiva 3+ en la madre. Dos aloanticuerpos fueron detectados en el suero materno como causa del íctero neonatal, un anti-A y un anti-Jk b. Los eritrocitos maternos fueron fenotipados como Jk b negativos. El tratamiento con fototerapia al neonato se inició a las 40 horas de edad y se prolongó hasta los 10 días de nacido. Una transfusión simple de concentrado de eritrocitos fenotipados fue administrada al neonato a los 8 días de edad.