Enfoque de la diarrea en pacientes infectados con VIH / Approach to diarrhea in HIV patients

Resumen La diarrea es el síntoma gastrointestinal más frecuente en las personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La diarrea puede aparecer como consecuencia de infección por un germen oportunista, así como ser un efecto secundario del tratamiento antirretroviral. Esta, a su vez, puede ser aguda o crónica, esta última es la que causa mayor morbilidad y alteración en la calidad de vida del paciente. El enfoque diagnóstico se realiza por etapas que van desde una historia clínica completa hasta estudios microbiológicos, endoscópicos e imagenológicos. Finalmente, si se han descartado causas infecciosas u orgánicas (enteropatía idiopática), se debe brindar manejo al paciente en busca de aliviar los síntomas y optimizar la adherencia al tratamiento antirretroviral.

Abstract Diarrhea is the most common gastrointestinal symptom in people with human immunodeficiency virus infections. Diarrhea can appear to be a consequence of infection by an opportunistic germ or the side effect of antiretroviral treatment. It can be acute or chronic, but the latter leads to greater morbidity and alteration in patients' quality of life. Stages of the diagnostic approach range from taking a complete clinical history, to microbiological, endoscopic and imaging studies. Finally, if infectious or organic causes have been ruled out (idiopathic enteropathy), management provided to the patient should seek symptomatic relief and optimization of adherence to antiretroviral treatment.

Infecciones gastrointestinales y VIH / Gastrointestinal infections and HIV

El sistema gastrointestinal debe ser considerado parte de la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), tanto por su rol en la patogénesis de la enfermedad como por ser blanco de infecciones en etapas avanzadas de la enfermedad (bajo 200 linfocitos CD4/ul). A nivel orofaríngeo y esofágico la infección predominante es candidiasis, en caso de descartarse o no responder a tratamiento, el estudio con endoscopía digestiva alta y biopsia será lo más atingente para guiar el tratamiento. A nivel gástrico, las manifestaciones infecciosas son más infrecuentes y habitualmente encontradas durante el estudio endoscópico. El intestino delgado y grueso pueden sufrir lesiones focales asociadas a distintas infecciones, pero la manifestación más habitual será diarrea, ésta debe ser objeto de estudio etiológico no invasivo con cultivos para enteropatógenos, leucocitos fecales y coproparasitológico. Es recomendable también el estudio con toxina de Clostridium difficile, y en pacientes muy avanzadas (bajo 50 CD4 por ul), realizar tinción ácido alcohol resistente modificada en deposiciones y estudio de Microsporidia con tinción tricrómica. Si los síntomas persisten y el estudio es negativo, se debe realizar colonoscopía y biopsia. Si no se encuentra causa, debe considerarse la posibilidad de una enteropatía asociada a VIH. Varios agentes etiológicos descritos en distintos segmentos tienen tratamiento específico, pero la terapia antirretroviral es lo que logra erradicar el cuadro en la mayoría de los casos. No obstante, las reacciones adversas digestivas asociadas a terapia antirretroviral constituyen un diagnóstico diferencial de las infecciones gastrointestinales.

Gastrointestinal tract plays an important role in Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection, both for its participation in the pathogenesis of the disease as for being affected by different infections at late stages of disease (under 200 CD4/ul). In oropharinx and esophagus, candidiasis is the most common infection. If it is discarded or does not improve with appropriate treatment, endoscopic study and biopsy is the most adequate approach to guide the treatment. In the stomach, infections are not so important and frequently found during endoscopic studies. Small and large bowel can be the target of different focal infections, but diarrhea will be the most common clinical picture. Diarrhea must be assessed with stool leukocyte examination, stool cultures for enteric bacterial pathogens, examination for ova and parasites. Assay for Clostridium difficile toxin is recommended and, in patients under 50 CD4/ul, modified acid-fast stain and special trichrome staining may be useful. In patients with persistent symptoms and negative non-invasive study, endoscopic and hystologic studies must be performed, if not any cause is identified; HIV-associated enteropathy has to be considered. Some etiologies have specific therapy, but antiretroviral therapy is the most effective treatment in most cases. Nonetheless, gastrointestinal side effects of antiretroviral therapy are now part of differential diagnosis of intestinal infections.