O cuidado com os pés e a prevenção da úlcera em pacientes diabéticos no Brasil / The care of feet and the prevention of ulcers in diabetic patients in Brazil

Resumo Introdução O Diabetes Mellitus configura-se como um problema de saúde pública em ascensão e, uma vez mal controlado, favorece o desenvolvimento de complicações altamente incapacitantes, como o pé diabético. Objetivo avaliar a prevalência e os fatores associados às ações de prevenção das úlceras dos pés em pacientes diabéticos no Brasil. Método Trata-se de um estudo transversal que utilizou dados da Pesquisa Nacional de Saúde 2013, relativos à proporção de indivíduos com diagnóstico de diabetes em relação às recomendações do cuidado e a prevalência de úlcera nos pés. A PNS sorteou um total de 81.187 domicílios, sendo selecionado um indivíduo por domicílio, sendo entrevistadas 60.202 pessoas. Resultados A realização do exame dos pés em portadores de diabetes por profissionais de saúde foi maior na Região Sudeste e a menor na Região Centro-Oeste. A não realização do exame foi mais prevalente no sexo feminino, em residente em área rural, de cor/raça parda, solteiro, sem instrução ou ensino fundamental incompleto. No Brasil, apenas 58,4% dos pacientes diabéticos que fizeram consulta regular receberam a orientação para examinar os pés; a ocorrência de ferida no pé foi significativamente maior para o sexo masculino; na raça-cor preta/parda; a presença de ferida no pé foi significativamente maior entre os pacientes diabéticos que faziam consulta regularmente. Conclusão Desse modo, no Brasil, a adesão dos profissionais na orientação para prevenção de úlceras diabéticas é considerada precária, com as menores prevalências de realização do cuidado nos grupos mais vulneráveis.

Abstract Background Diabetes mellitus is a public health issue and once corrected, it favors the development of highly disabling complications, such as diabetic foot. Objective This study aims to evaluate the prevalence and factors associated with actions to prevent foot ulcers in diabetic patients in Brazil. Method This is a cross-sectional study using data from the National Health Survey 2013, regarding the diagnosis of diabetes related to the recommendations for care and a prevalence of foot ulcers. Results The examination of patients with diabetes by health professionals was higher in the Southeast and Minor regions of the Central-West Region. Non-predominance of the test was more prevalent among females, in rural, color/race, single, uninstructed or incomplete elementary school subjects. In Brazil, only 58.4% of diabetic patients receiving regular consultation received guidance to examine the feet. The occurrence of sores was important for males; in black people/pardo Brazilians. The presence of foot wound was more significant among diabetic patients who had a regular visit. Conclusion Thus, in Brazil, one of the guidelines for the prevention of diabetic ulcers is precarious, with lower prevalence of care in the most vulnerable groups.

A methodological proposal to research patients' demands and pre-test probabilities using paper forms in primary care settings / Uma proposta metodológica para pesquisar as demandas dos pacientes e probabilidades pré-teste através de formulários em papel na atenção primária / Una propuesta metodológica para investigar las demandas de los pacientes y las probabilidades pre-test a través de un formulario en papel en la atencion primaria

Objective: The purpose of this study is to present a methodology for assessing patients' demands and calculating pre-test probabilities using paper forms in Primary Care. Method: Most developing countries do not use Electronic Health Records (EHR) in primary care settings. This makes it difficult to access information regarding what occurs within the health center working process. Basically, there are two methodologies to assess patients' demands and problems or diagnosis stated by doctors. The first is based on single attendance at each appointment, while the second is based on episodes of care; the latter deals with each problem in a longitudinal manner. The methodology developed in this article followed the approach of confronting the 'reason for the appointment' and 'the problem registered' by doctors. Paper forms were developed taking this concept as central. All appointments were classified by the International Classification of Primary Care (ICPC). Discussion: Even in paper form, confrontation between 'reason for the appointment' and 'problem registered' is useful for measuring the pre-test probabilities of each problem-based appointment. This approach can be easily reproduced in any health center and enables a better understanding of population profile. Prevalence of many illnesses and diseases are not known in each reality, and studies conducted in other settings, such as secondary and tertiary care, are not adequate for primary health care. Conclusion: This study offers adequate technology for primary health care workers that have potential to transform each health center into a research-led practice, contributing directly to patient care.

Objetivo: O propósito deste estudo é apresentar uma metodologia para avaliar as demandas dos pacientes e calcular probabilidades pré-teste utilizando formulário em papel na atenção primária. Método: A maioria dos países em desenvolvimento não usa registros eletrônicos de saúde (RES) em ambientes de cuidados primários. Isso dificulta o acesso a informações sobre o processo de trabalho dentro do centro de saúde. Existem basicamente duas metodologias para avaliar a demanda do paciente e problemas ou diagnósticos elaborados por médicos. A primeira se fundamenta em "encontro por encontro", enquanto a segunda, em "episódios de cuidados" de cada problema de uma forma longitudinal. A metodologia desenvolvida neste artigo foi a confrontação do "motivo da consulta" e do "problema registrado" pelos médicos. O formulário de papel que foi desenvolvido teve este conceito como central. Todas as consultas foram codificadas segundo a Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP). Discussão: Mesmo em formulário de papel, o confronto "motivo da consulta" e "problema registrado" pelos médicos é útil para medir as probabilidades pré-teste de cada problema com base em encontros. Essa abordagem pode facilmente ser reproduzida em qualquer centro de saúde e permite um melhor entendimento do perfil da população. A prevalência de muitas enfermidades e doenças não é conhecida em cada realidade e estudos feitos no contexto da atenção secundária e terciária não são adequados para os cuidados de saúde primários. Conclusão: Este artigo oferece uma tecnologia adequada aos trabalhadores de saúde de cuidados primários que tem potencial de transformar cada centro de saúde em um campo de pesquisa, contribuindo diretamente para o atendimento do paciente.

Objetivo: el objetivo de este estudio es presentar una metodología para establecer las demandas de los pacientes y calcular las probabilidades pre-test utilizando formularios en la atención primaria. Método: La mayoría de los países en desarrollo no utilizan Registros Electrónicos de Salud (RES) en la asistencia primaria. Esto hace difícil acceder a la información sobre qué sucede durante el trabajo en un centro de salud. Hay básicamente dos metodologías para evaluar la demanda de los pacientes y los problemas o diagnósticos indicados por los médicos. La primera es "consulta a consulta", mientras que la segunda se basa en los "episodios de cuidado"; la última trata cada problema a largo plazo. La metodología desarrollada en este artículo adoptó el enfoque de enfrentarse a la "razón de la consulta" y el "problema" registrado por los médicos. El formulario fue desarrollado tomando esto concepto como central. Todas las consultas fueron codificadas por la Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP). Discusión: aún en el formulario en papel, la comparación entre la "razón de encuentro" y el "problema" registrado es útil para medir las probabilidades pre-test de cada consulta basada en un problema. Este enfoque puede ser fácilmente reproducido en cualquier centro de salud y puede permitir una mejor comprensión del perfil de la población. Las realidades de muchas enfermedades y su prevalencia no se conocen y estudios realizados en otros ámbitos, como la atención secundaria y terciaria de la salud, no son adecuados para la atención primaria Conclusión: el presente artículo ofrece una tecnología adequada para los trabajadores de la atención primaria de la salud que tiene un potencial de transformar cada centro de salud en un campo de investigación, contribuyendo directamente con la atención del paciente.

Tendência de classificação no Capítulo Z da CIAP-2 entre 2006 e 2011 em um centro de saúde de Medicina Familiar em Coimbra, Portugal / Classification trends with the ICPC-2 Z Chapter from 2006 to 2011 in a Family Medicine Health Centre in Coimbra, Portugal / Tendencia de la clasificación en el Capitulo Z de la CIAP-2 entre 2006 y 2011 en un Centro de Salud de Medicina Familiar en Coimbra, Portugal

Objetivo: Estudar a tendência evolutiva da classificação com a CIAP-2 no Capítulo Z, no período de 2006 a 2011 quanto a: variação de frequência do número total de componentes de sinais e sintomas; volume de "classificação ajustada à população" e, através da coleta de informação SOAP, quais dos seus componentes foram mais frequentemente registrados nos campos Subjetivo (S) e Avaliação (A). Métodos: Estudo transversal, observacional e descritivo dos registros eletrônicos efetuados por todos os médicos na plataforma Serviço de Apoio ao Médico (SAM) utilizando a ferramenta de coleta de dados (SAM-Estatísticas) em agosto de 2012 em um centro de saúde em Coimbra, região central de Portugal. O volume de codificação foi estudado em código/1.000 hab./dia, tendo como base de cálculo a metade de cada ano estudado. Foram selecionados os seis códigos mais frequentes de cada ano. Resultados: Verificou-se uma dinâmica de crescimento positivo nos componentes registrados nos campos Subjetivo e Avaliação entre 2006 e 2011, tanto no número total de códigos (S:+4,83 e A:+6,44) e volume de codificação ­ código/1.000 hab./dia (S:+4,40 e A:+6,44) como na percentagem de diferentes componentes de sinais e sintomas do Capítulo Z (S:+0,30; A:+0,56). Conclusão: Entre 2006 e 2011 verificou-se uma dinâmica de crescimento positivo na classificação no Capítulo Z da CIAP-2 que foi mais importante no campo Avaliação e nos tipos de componente. O desenvolvimento profissional e a educação médica continuada são necessários para melhorar o desempenho na tarefa de classificar e registrar adequadamente, bem como no criterioso registro das anotações clínicas feitas na consulta, evitando perda de informação clínica.

Objective: To study the classification trend in ICPC-2, Z Chapter, in the period 2006-2011, in terms of frequency in variation of the total number of sign and symptom components; volume of "population-adjusted classification"; and - based on SOAP for collecting information - which of its components were more frequently recorded in the Subjective (S) and Assessment (A) fields. Methods: Cross-sectional, observational, descriptive study of electronic registries in the SAM (Serviço de Apoio ao Médico - medical visit assistant software) using data collection tool (SAM-Statistics) in August 2012 in Coimbra, central Portugal. Classification volume was studied using codes/1000 inhab/day. The population for each year was calculated based on the middle of each study period. The six most frequent codes in each year were selected. Results: A positive increasing trend was found between 2006 and 2011 in the Subjective and Assessment recording fields, in terms of the total of codes (S:+4,83; A:+6,44) and classification volume - codes/1000 inhab/day (S:+4,40; A:+6,44), as well as in the percentage of different components of the Z sign and symptom codes (S: +0,30; A: +0,56). Conclusions: From 2006 to 2011, a positive trend was found in the ICPC-2 Z Chapter classification, which was more important in Assessment (A), and the type of components recorded through the SOAP method. Hence, continuing medical education is still necessary to improve performance in the crucial task of classification, registering and clinical noting to avoid lack of clinical information.

Objetivo: Estudiar la tendencia evolutiva de la clasificación con CIAP-2 en el capítulo Z, en el período 2006-2011, en términos de: variación de la frecuencia del número total de los componentes de los signos y síntomas; el volumen de "clasificación ajustada a la población" y, a través de la recolección de información SOAP, cuáles de sus componentes se registraron con mayor frecuencia en los campos Subjetivo (S) y Evaluación (E). Métodos: Estudio transversal, observacional y descriptivo de los registros electrónicos realizados por todos los médicos en la plataforma Servicio de Apoyo Médico (SAM) en agosto de 2012 en un centro de salud de Coimbra, región central de Portugal, utilizando la herramienta de recolección de datos (SAM-estadística). El volumen de codificación fue estudiado en código/1000 hab./día, teniendo como base de cálculo la mitad de cada año estudiado. Fueron seleccionados los seis códigos más comunes de cada año. Resultados: Se observó una dinámica de crecimiento positivo, entre 2006-2011, de los componentes registrados en los campos Subjetivo y Evaluación, tanto en el número total de códigos (S: +4,83; E: +6,44) y volumen de codificación - código/1000/hab./día (S: +4,40; E: +6,44), como en el porcentaje de los diversos componentes de los signos y síntomas del Capítulo Z (S: +0,30; E: +0,56). Conclusión: Entre los años 2006 y 2011 hubo una dinámica de crecimiento positivo de la clasificación en el capítulo Z de la CIAP-2, más importante en el campo Evaluación y en los tipos de componente. El desarrollo profesional y la educación médica continua son necesarios para mejorar el rendimiento en la tarea de clasificar y registrar correctamente, así como para el registro cuidadoso de las notas clínicas realizadas durante las consultas, evitando, así, la pérdida de información clínica.

Assessment of pre-test probability in Primary Health Care using the International Classification of Primary Care - 2 (ICPC-2) / Avaliação da probabilidade pré-teste em Atenção Primária à Saúde usando a Classificação Internacional de Atenção Primária 2 (CIAP-2) / Evaluación de la probabilidad pre-test en Atención Primaria de la Salud usando la Clasificación Internacional de Atención Primaria-2 (CIAP-2)

Introduction: The assessment of the patient's reason for encounter using the International Classification of Primary Care (ICPC) is not common in countries without a strong primary health care system. Objective: This study aimed to evaluate the main reasons for encounter and to calculate the pre-test probabilities for frequent problems. Method: A questionnaire was created to study, in each appointment, the reasons for encounter and the clinical problems (or diagnosis). In total, 26 general practitioners of the Family Health Strategy from the municipality of Florianópolis filled the form after appointments, for four weeks over a year. Results: 5,698 encounters were evaluated, with regular distribution among seasons. There were 1,625 reasons for encounter and 1,475 clinical problems per appointment. The 30 most common clinical problems represented 50% of all appointments, covering 13 different chapters of ICPC-2. Patients with fever as symptom had diagnosis of acute upper respiratory infection (37.7%), acute tonsillitis (17.8%) or fever (11%), while patients who received the diagnosis of acute upper respiratory infection had complained of cough (24.2%), fever (22%) or of a throat symptom/complaint (9.8%). Discussion: Episode of care is the best methodology to assess pre-test probability longitudinally. However, it was possible to estimate the pre-test probability by using the data of each encounter, as demonstrated in the case of fever and acute upper respiratory infection, in spite of its follow up limitation, as it was based on encounters. Conclusion: This study shows that plans for continuing professional development should be focused on common symptoms and diagnosis, in order to improve the clinical reasoning guided by studies of pre-test probabilities. Hence, the ICPC-2 as a classification system is a great contribution to transform any health center in a research center, even those in rural areas of low-income countries.

Introdução: A avaliação dos motivos que levam os pacientes às consultas usando a Classificação Internacional de Cuidados Primários 2 (CIAP-2) não é comum em países sem um sistema de atenção primária forte. Objetivo: Este estudo teve como objetivo avaliar os principais motivos para as consultas e o cálculo de probabilidades pré-teste para problemas frequentes. Método: Foi desenvolvido um questionário utilizando o confronto da razão para o encontro e os problemas clínicos registrados pelos médicos. No total, 26 médicos generalistas da Estratégia Saúde da Família do município de Florianópolis preencheram o formulário, após consultas durante quatro semanas ao longo de um ano. Resultados: 5.698 encontros foram avaliados, com distribuição regular entre as estações. Foram encontrados 1.625 razões por encontros e 1.475 problemas clínicos por consultas. Os 30 problemas clínicos mais comuns representaram 50% de todas as consultas e abrangeram 13 diferentes capítulos da CIAP-2. Pacientes com febre como sintoma tiveram diagnóstico de infecção das vias aéreas superiores (37,7%), amigdalite aguda (17,8%) ou febre (11%), enquanto pacientes que receberam o diagnóstico de infecção das vias aéreas superiores queixaram-se de tosse (24,2%), febre (22%) ou sintomas na garganta (9,8%). Discussão: Episódio de cuidado é a melhor metodologia para avaliar a probabilidade pré-teste longitudinalmente. Entretanto, foi possível estimar a probabilidade pré-teste avaliando dados por encontros, apesar da sua limitação de seguimento longitudinal. Conclusão: Este estudo pode servir como guia para planos de desenvolvimento profissional continuado, com foco nos sintomas comuns e diagnósticos, e auxiliar no raciocínio clínico, que deve ser orientado por estudos de probabilidades pré-teste. Dessa forma, a CIAP-2 enquanto sistema de classificação é uma grande contribuição para transformar qualquer centro de saúde em um centro de pesquisa, mesmo aqueles em áreas rurais de países de baixa renda.

Introducción: La evaluación de los motivos que conducen a los pacientes a realizar una consulta médica usando la Clasificación Internacional de Atención Primaria-2 (CIAP-2) no es común en los países que carecen de un fuerte sistema de atención primaria de la salud. Objetivo: Este estudio tuvo como objetivo evaluar el motivo principal de las consultas y calcular las probabilidades pre-test de problemas frecuentes. Método: Se elaboró un cuestionario confrontando la razón de las consultas y los problemas clínicos relatados por los médicos. En total, 26 médicos generales de la Estrategia de Salud Familiar del municipio de Florianópolis llenaron el formulario después de las consultas durante cuatro semanas a lo largo de un año. Resultados: Se evaluaron 5.698 encuentros, con distribuición regular entre las estaciones del año. Hubo 1.625 razones para las consultas y 1.475 problemas clínicos por consulta. Los 30 problemas más comunes representaron 50% de todas las consultas y abarcaron 13 capítulos diferentes del CIAP-2. Los pacientes que tenían síntomas de fiebre tuvieron diagnósticos de infección del tracto respiratorio superior (37,7%), amigdalitis aguda (17,8%) o fiebre (11%), mientras que los pacientes que recibieron el diagnóstico de infección del tracto respiratorio superior manifestaron tener tos (24,2%), fiebre (22%) o de síntomas en la garganta (9,8%). Discusión: Episodio de cuidados es la mejor metodología para evaluar la probabilidad pre-test longitudinalmente. Sin embargo, fue posible estimar esta probabilidad usando los datos de cada consulta, a pesar de su limitación de seguimiento longitudinal. Conclusión: Este estudio puede orientar planes de continuo desarrollo profesional, que se centren en los síntomas comunes y diagnóstico, para ayudar al razonamiento clínico, que debe ser guiado por los estudios de probabilidades pre-test . Por lo tanto, la CIAP-2, como sistema de clasificación, es un gran aporte para transformar cualquier centro de salud en un centro de investigación, incluso los de las zonas rurales de países con bajos ingresos.

Episódios de cuidados: um conceito em saúde pública / /Episodes of care: a concept in public health

INTRODUÇÃO: Esse artigo apresenta uma revisão da literatura sobre a definição de episódio de cuidados. O conceito de episódio de cuidados na pesquisa em serviços de saúde emergiu nos anos 60. Os episódios têm sido descritos em três perspectivas diferentes: a do paciente (episódio de mal estar), a do prestador do serviço (episódio de doença) e do seu financiador (episódio de cuidados). OBJETIVO: O principal objetivo desse estudo é apresentar uma revisão da literatura da definição operacional de episódio de cuidados. METODOLOGIA: Uma pesquisa bibliográfica foi realizada no período de 1950 a 2007 foram identificados por meio de pesquisa computadorizada à base de dados Medline. RESULTADO: Após a seleção dos artigos cinquenta e quatro artigos foram incluídos para a revisão da definição operacional de episódio de cuidados. CONCLUSÃO: As definições de episódios de cuidados diferem grandemente na literatura. A definição operacional mais apropriada de episódios de cuidados a ser utilizada deve ser determinada pelo objetivo do estudo, bem como pelas vantagens e limitações da metolodologia utilizada.

This paper presents a revision of the literature on the definition of episodes of care, which emerged as a concept in health services research during the 1960s. Episodes of care have been described from three different perspectives: that of the patient (episode of indisposition); the care provider (episode of illness); and the financial sponsor (episode of care). The main scope of this study is to present a review of the literature on the operational definition of episode of care. A computerized bibliographical review was conducted for the period between 1950 and 2007 in the MEDLINE database and 54 articles met the criteria for evaluation. The definition of episode of care differs widely in the literature. The operational definition of the episode of care to be applied should be determined by the overall goals of the study, as well as the relative advantages and limitations of the methodology used.

Desenvolvimento de uma linha de cuidados para o idoso: hierarquização da atenção baseada na capacidade funcional / Development of a line of care for the elderly: hierarchical attention based on functional capacity

O propósito deste artigo de atualização é contribuir para a estruturação de uma linha completa de cuidados para os idosos. Trata-se de um modelo baseado na identificação precoce dos riscos de fragilização dos usuários. Uma vez identificado o risco, a prioridade é a reabilitação precoce, a fim de reduzir o impacto das condições crônicas na funcionalidade. Partindo do pressuposto de que é adequado hierarquizar o processo de cuidado segundo as perdas funcionais que ocorrem com o passar dos anos, são estabelecidos sete pontos de atenção. O modelo é hierarquizado pela capacidade funcional, mas poliárquico na prática, pois a partir dos três primeiros níveis é possível seguir para qualquer outro ponto de atenção. Este modelo é vantajoso para o idoso, que amplia sua vida com qualidade; para a família, que terá seu familiar ativo e participativo; e para as operadoras de saúde, que evitarão internações repetidas e de alto custo.

This paper aims to update knowledge about the structure of a complete line of care for the elderly. It is a model based on early identification of risks for frailty of users. Once identified the risk, priority is early rehabilitation in order to reduce the impact of chronic conditions on functionality. Assuming it is appropriate to prioritize the process of care, according to the functional losses that occur over the years, seven points of attention are established. The model is hierarchical by functional capacity, but polyarchical in practice, since from the first three levels it is possible to follow any other point of attention. This model is advantageous for the elderly, which improves the quality of life; for the family, whixh will have their relative activated and participatory, and for health operators, which will avoid repeated and costly hospitalizations.

Rechazo al cuidado de la salud por motivaciones del paciente / Health care rejection due to patient motivations / Rejeição ao cuidado da saúde por motivações do paciente

Objetivo. Describir el significado que tiene para los pacientes del rechazo al cuidado de la salud. Metodología. Investigación cualitativa con enfoque fenomenológico realizada en Medellín (Colombia)entre 2008 y 2009. Incluyó a 12 adultos hospitalizados. La entrevista en profundidad se utilizó para la recolección de información. Los datos se analizaron según el esquema propuestopor Cohen, Kahan y Steeves. Resultados. El temor, el sufrimiento, la dependencia así como el desconocimiento y la “mala fama”de profesionales, instituciones o procedimientos contribuyen a la respuesta de rechazo al cuidado. Los pacientes rechazan la enfermedad por el dolor y el sufrimiento. El conocimiento juega un doble papel en el cuidado de la salud porque ayuda a aceptar orechazar el cuidado y a promover aceptación y satisfacción de los pacientes. Conclusión. El rechazo es una decisión de los pacientes en respuesta a situaciones relacionadas con la enfermedad, el conocimiento y los comportamientos de los enfermeros y debe ser tenido en cuenta por los enfermeros.

Objective. To describe the meaning for the patients of the healthcare rejection. Methodology. Qualitative study with phenomenological focus performed in Medellin (Colombia) between 2008 and2009. It included 12 hospitalized adults. The in depth interview was used to collect the information. Data were analyzed according to the Cohen, Kahan and Steeves proposed scheme. Results.Fear, suffering, dependency as well as the “bad reputation” of professionals, institutions or procedures contribute to the answer to care rejection. Patients reject the disease because of pain and suffering. Knowledge plays a double role in health care because it helps to accept or reject care and promote patients’ acceptance and satisfaction. Conclusion. Rejection is a patient decision answering to situations linked to the disease,knowledge and nurses’ behaviors should be taken into account by the nurses.

Objetivo. descrever o significado que tem para os pacientes da rejeição ao cuidado da saúde. Metodologia. investigação qualitativa com enfoque fenomenológico realizada em Medellín (Colômbia) entre 2008 e 2009.Incluiu a 12 adultos hospitalizados. A entrevista em profundidade se utilizo u para recolher informação. Os dados se analisaram segundo o esquema proposto por Cohen, Kahan e Steeves. Resultados. o temor, o sofrimento, a dependência bem como o desconhecimento e a “má fama” de profissionais, instituições ou procedimentos contribuem à resposta de rejeição ao cuidado. Os pacientes recusam a doença pela dor e o sofrimento. O conhecimento joga um duplo papel no cuidado da saúde porque ajuda a aceitar ou recusaro cuidado e a promover aceitação e satisfação dos pacientes. Conclusão. A rejeição é uma decisão dos pacientes em resposta a situações relacionadas com a doença, o conhecimento e os comportamentos dos enfermeiros e deve ser tido em conta pelos enfermeiros.