Short- and Long-Term Outcomes of Overlap Anal Sphincter Repair for Fecal Incontinence Following Sphincter Injury / Resultados em curto e longo prazos do reparo por sobreposição do esfíncter anal para incontinência fecal após lesão esfincteriana

Abstract Objective Several techniques are used to repair the anal sphincter following injury. The aim of the present study is to comprehensively analyze the short- and long-term outcomes of overlap repair following anal sphincter injury. Methods A search was conducted in the PubMed, Medline, Embase, Scopus and Google Scholar databases between January 2000 and January 2020. Studies that described the outcomes that are specific to overlap sphincter repair for fecal incontinence with a minimum follow-up period of one year were selected. Results A total of 22 studies described the outcomes of overlap sphincter repair. However, 14 studies included other surgical techniques in addition to overlap repair, and were excluded from the analysis. Finally, data from 8 studies including 429 repairs were analyzed. All studies used at least one objective instrument; however, there was significant heterogeneity among them. Most patients were female (n=407; 94.87%) and the mean age of the included individuals was 44.6 years. The majority of the procedures were performed due to obstetric injuries (n=384; 89.51%). The eight included studies described long-term outcomes, and seven of them demonstrated statistically significant improvements regarding the continence; one study described poor outcomes in terms of overall continence. The long-term scores were significantly better compared with the preoperative scores. However, compared with the shortterm scores, a statistically significant deterioration was noted in the long-term. Conclusion The majority of the studies described good long-term outcomes in terms of anal continence after overlap sphincter repair. However, further studies are needed

Resumo Objetivo Diversas técnicas são usadas no reparo do esfíncter anal após lesões. O objetivo deste estudo é fazer uma análise completa dos desfechos nos curto e longo prazos do reparo por sobreposição após lesão do esfíncter anal. Métodos Realizou-se uma busca nas bases de dados PubMed, Medline, Embase, Scopus e Google Scholar entre janeiro de 2000 e janeiro de 2020. Estudos que descreviam desfechos específicos do reparo de esfíncter por sobreposição para incontinência fecal, com um mínimo de 1 ano de seguimento, foram selecionados. Resultados No total, 22 estudos descreviam os desfechos do reparo de esfíncter por sobreposição. No entanto, 14 estudos incluíam outras técnicas cirúrgicas além do reparo por sobreposição, e foram excluídos da análise. Por fim, dados de 8 estudos que incluíam 429 reparos foram analisados. Todos os estudos usaram pelo menos um instrumento objetivo, mas havia uma heterogeneidade significativa entre eles. A maioria dos pacientes era do sexo feminino (n=407; 94,87%), e a idade média dos indivíduos incluídos foi de 44,6 anos. A maioria das cirurgias foi realizada devido a lesões obstétricas (n=384; 89,51%). Os oito estudos incluídos descreveram os desfechos no longo prazo, e sete deles demonstraram melhoras estatisticamente significativas com relação à continência; um estudo descreveu resultados ruins em termos gerais com relação à continência. As pontuações no longo prazo foram significativamente melhores em comparação com as pontuações no pré-operatório. No entanto, em comparação com as pontuações no curto prazo, percebeu-se uma piora estatisticamente significativa no longo prazo. Conclusão A maioria dos estudos descrevia bons resultados no longo prazo em termos de continência anal depois do reparo do esfíncter por sobreposição. Entretanto mais estudos são necessários para que se identifiquem os fatores associados aos desfechos ruins para auxiliar na seleção de pacientes para o reparo por sobreposição.

A simple, reproducible and low-cost simulator for teaching surgical techniques to repair obstetric anal sphincter injuries / Um Simulador simples, reproduzível e de baixo custo para o ensino de técnicas cirúrgicas para reparar lesões obstétricas do esfíncter anal

Abstract Objective To describe and evaluate the use of a simple, low-cost, and reproducible simulator for teaching the repair of obstetric anal sphincter injuries (OASIS). Methods Twenty resident doctors in obstetrics and gynecology and four obstetricians participated in the simulation. A fourth-degree tear model was created using lowcost materials (condom simulating the rectal mucosa, cotton tissue simulating the internal anal sphincter, and bovine meat simulating the external anal sphincter). The simulator was initially assembled with the aid of anatomical photos to study the anatomy and meaning of each component of the model. The laceration was created and repaired, using end-to-end or overlapping application techniques. Results The model cost less than R$ 10.00 and was assembled without difficulty, which improved the knowledge of the participants of anatomy and physiology. The sutures of the layers (rectal mucosa, internal sphincter, and external sphincter) were performed in keeping with the surgical technique. All participants were satisfied with the simulation and felt it improved their knowledge and skills. Between 3 and 6 months after the training, 7 participants witnessed severe lacerations in their practice and reported that the simulation was useful for surgical correction. Conclusion The use of a simulator for repair training in OASIS is affordable (low-cost and easy to perform). The simulation seems to improve the knowledge and surgical skills necessary to repair severe lacerations. Further systematized studies should be performed for evaluation.

Resumo Objetivo Descrever e avaliar a utilização de um simulador simples, de baixo custo e reprodutível para o ensino de sutura de lacerações perineais de 4° grau. Métodos Participaram da simulação 20 residentes de ginecologia e obstetrícia e quatro profissionais especialistas. Um modelo de laceração de 4° grau foi criado com materiais de baixo custo (preservativo simulando a mucosa retal, tecido de algodão simulando o esfíncter anal interno e carne bovina simulando o esfíncter anal externo). O simulador foi inicialmente montado com ajuda de fotos anatômicas, para estudar a anatomia e o significado de cada componente do modelo. A laceração foi criada e suturada, utilizando técnicas de borda a borda e de sobreposição do esfíncter anal. Resultados O modelo custou menos de R$ 10,00 e foi montado sem dificuldade, aprimorando os conhecimentos dos participantes sobre anatomia e fisiologia. As suturas das camadas (mucosa retal, esfíncter interno e esfíncter externo) foram realizadas seguindo a técnica cirúrgica. Todos os participantes ficaram satisfeitos coma simulação e consideraram que estamelhorou seus conhecimentos e habilidades. Entre 3 a 6 meses após o treinamento, 7 participantes presenciaram em sua prática lacerações graves e relataram que a simulação foi útil para a correção cirúrgica. Conclusão A utilização de um simulador para treinamento de sutura de lacerações obstétricas graves é acessível (baixo custo e fácil execução). A simulação parece aprimorar conhecimentos e habilidades cirúrgicas para sutura de lacerações graves. Mais estudos sistematizados devem ser realizados para avaliação.

Perineal trauma in a low-risk maternity with high prevalence of upright position during the second stage of labor / Trauma perineal em uma maternidade de baixo risco com alta prevalência de parto vertical durante o período expulsivo

Abstract Objective Perineal trauma is a negative outcome during labor, and until now it is unclear if the maternal position during the second stage of labormay influence the risk of acquiring severe perineal trauma. We have aimed to determine the prevalence of perineal trauma and its risk factors in a low-risk maternity with a high incidence of upright position during the second stage of labor. Methods A retrospective cohort study of 264 singleton pregnancies during labor was performed at a low-risk pregnancymaternity during a 6-month period. Perineal trauma was classified according to the Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG), and perineal integrity was divided into three categories: no tears; first/ second-degree tears + episiotomy; and third and fourth-degree tears. A multinomial analysis was performed to search for associated factors of perineal trauma. Results From a total of 264 women, there were 2 cases (0.75%) of severe perineal trauma, which occurred in nulliparous women younger than 25 years old. Approximately 46% (121) of the women had no tears, and 7.95% (21) performed mediolateral episiotomies. Perineal trauma was not associated with maternal position (p = 0.285), health professional (obstetricians or midwives; p = 0.231), newborns with 4 kilos or more (p = 0.672), and labor analgesia (p = 0.319). The multinomial analysis showed that white and nulliparous presented, respectively, 3.90 and 2.90 times more risk of presenting perineal tears. Conclusion The incidence of severe perineal trauma was low. The prevalence of upright position during the second stage of labor was 42%. White and nulliparous women were more prone to develop perineal tears.

Resumo Objetivo O trauma perineal é um desfecho negativo durante o parto, e é incerto, até omomento, se a posiçãomaternal durante o período expulsivo pode influenciar o risco de evoluir com trauma perineal severo. Nós objetivamos determinar a prevalência de trauma perineal e seus fatores de risco em uma maternidade de baixo risco com alta prevalência de posição vertical durante o período expulsivo. Métodos Um estudo de coorte retrospectivo de 264 gestações únicas durante o trabalho de parto foi realizado durante 6 meses consecutivos. O trauma perineal foi classificado de acordo com o Royal College of Obstetricianns and Gynecologists (RCOG). A integridade perineal foi dividida em três categorias: períneo íntegro; trauma perineal leve (primeiro e segundo graus + episiotomia); e trauma perineal severo (terceiro e quarto graus). Uma análise multinomial foi realizada para buscar variáveis associadas ao trauma perineal. Resultados De um total de 264 mulheres, houve 2 casos (0,75%)de trauma perineal severo m nulíparas com menos de 25 anos. Aproximadamente 46% (121) das mulheres não tiveram trauma perineal e 7,95% (21) realizaram episiotomias mediolaterais. Não houve correlação do trauma perineal com a posição de parto (p = 0,285), tipo de profissional que realizou o parto (p = 0,231), recém-nascidos com 4.000 gramas ou mais (p = 0,672), e presença de analgesia de parto (p = 0,319). Uma análise multinomial evidenciou que mulheres brancas e nulíparas apresentaram, respectivamente, um risco 3,90 e 2,90 vezes maior de apresentar trauma perineal. Conclusão A incidência de trauma perineal severo foi baixa. A prevalência de parto vertical durante o período expulsivo foi de 42%. Mulheres brancas e nulíparas foram mais suscetíveis a apresentar trauma perineal.

Using amniotic membrane for anal sphincter repair in animal model / Uso de membrana amniótica para reparo de esfíncter anal em modelo animal

Purpose: Sphincter repair is the primary management for fecal incontinence especially in traumatic causes. Regardless of progression in the method and material of sphincter repair, the results are still disappointing. This study evaluates the efficacy of using amniotic membrane during sphincteroplasty regarding its effects in healing of various tissues. Methods: Rabbits undergone sphincterotomy and after three weeks end to end sphincteroplasty was done. Animals divided to three groups: classic sphincteroplasty, sphincteroplasty with fresh amniotic membrane and sphincteroplasty with decellularized amniotic membrane. Three weeks after sphincteroplasty animals were sacrificed and sphincter complex was sent for histopathologic evaluation. Sphincter muscle diameter and composition of sphincter was evaluated. Before sphincterotomy, before and after sphincteroplasty electromyography of sphincter at the site of repair were recorded. Results: No statistical significant difference was seen between groups even in histopathology or electromyography. Conclusion: Although amniotic showed promising effects in the healing of different tissue in animal and human studies it was not effective in healing of injured sphincter.

Objetivo: Reparo do esfíncter é o tratamento primário para casos de incontinência fecal, especialmente em causas traumáticas. Independentemente da progressão no método e do material de reparo do esfíncter, os resultados são ainda desapontadores. Esse estudo avalia a eficácia do uso da membrana amniótica durante a esfincteroplastia, com relação aos seus efeitos na cura de diversos tecidos. Métodos: Coelhos foram submetidos a um procedimento de esfincterotomia e, depois de transcorridas três semanas, foi realizada uma esfincteroplastia término-terminal. Os animais foram divididos em três grupos: esfincteroplastia clássica, esfincteroplastia com membrana amniótica fresca, e esfincteroplastia com membrana amniótica descelularizada. Três semanas após a realização da esfincteroplastia, os animais foram sacrificados e o complexo esfinctérico foi encaminhado para avaliação histopatológica. O diâmetro do músculo esfinctérico e a composição do esfíncter foram avaliados. Antes da esfincterotomia, e antes e depois da esfincteroplastia, foi registrada a eletromiografia do esfíncter no local do reparo. Resultados: Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os grupos, mesmo na histopatologia, ou na eletromiografia. Conclusão: Embora a membrana amniótica tenha demonstrado efeitos promissores em termos da cicatrização dos diferentes tecidos em estudos com animais e em humanos, não foi observada eficácia na cura do esfíncter lesionado.

Clinical and manometric evaluation of women with chronic anal fissure before and after internal subcutaneous lateral sphincterotomy

OBJECTIVE: To evaluate clinical and manometric parameters of chronic anal fissure females undergoing lateral internal sphincterotomy (LIS). METHODS: A total of eight women with chronic anal fissure who underwent LIS were included in this study. The preoperative assessment was performed one week before surgery and included general and anorectal examination, anorectal manometry, and Jorge Wexner questionnaire. The post operative follow up was made every 15 days until complete healing. Jorge Wexner questionnaires and anorectal manometry were repeated at 1 month and 3 months after the surgery. Time to healing, manometric changes and complications were assessed. RESULTS: All patients had preoperative increased anal resting pressure. The resting pressures and anal canal length were significantly decreased 3 months after surgery. Patients' complaints of itching and bleeding were also reduced. Fissures healed in 7 patients and median healing time was 45 days. No complications were observed due to the procedure. One patient had transient incontinence to flatus. CONCLUSION: Lateral internal sphincterotomy provided clinical improvement and reduced resting pressure of the internal anal sphincter in women with chronic anal fissure. (AU)

OBJETIVO: Avaliar a evolução clínica e manométrica de mulheres com fissura anal crônica submetidas à esfincterotomia lateral interna subcutânea. MÉTODOS: Estudo prospectivo com oito pacientes. A avaliação inicial foi realizada por meio de questionários, exame físico e manometria anorretal na semana anterior ao procedimento cirúrgico. Durante o período pós-operatório, as pacientes foram avaliadas clinicamente a cada 15 dias, até a cicatrização completa. Os questionários e a manometria anorretal foram repetidos 1 mês e 3 meses após a operação. Foi avaliado o tempo para cicatrização da fissura, as alterações manométricas e as complicações decorrentes do procedimento. RESULTADOS: Todas as pacientes apresentavam hipertonia esfincteriana interna no período pré-operatório. Após 3 meses da operação, as pressões de repouso e o comprimento do canal anal funcional diminuíram de modo estatisticamente significante. Houve redução das queixas de prurido e sangramento. A cicatrização completa da fissura ocorreu em sete pacientes. A mediana do tempo de cicatrização foi de 45 dias. Não houve complicações decorrentes do procedimento. Uma paciente apresentou incontinência transitória para flatos. CONCLUSÕES: A esfincterotomia lateral interna subcutânea proporcionou melhora clínica e diminuição das pressões de repouso dos esfíncteres anais em mulheres com fissura anal crônica. (AU)