Presiones de la vía biliar en pacientes con y sin colelitiasis

Introducción: El reflujo de enzimas pancreáticas hacia la vía biliar extra-hepática y la vesícula biliar es un fenómeno anormal que tiene un rol en la litogénesis y carcinogénesis. Debido a que la presión de la vía biliar depende entre otros factores, de las presiones del esfínter de Oddi. La disfunción de éste se vería reflejada en presiones elevadas de la vía biliar en pacientes con colelitiasis. Objetivo: El objetivo de este estudio es el de medir las presiones de la vía biliar extra-hepática en pacientes con y sin colelitiasis y relacionarlas con la presencia de reflujo pancreáticobiliar. Material y Método: Se diseñó un estudio pros-pectivo de casos y controles. La muestra está constituida por todos los pacientes operados con gastrectomía total por cáncer gástrico estadios I y II durante 30 meses. La medida de resultado primaria fue establecer diferencias en las presiones de la vía biliar entre pacientes con y sin colelitiasis. Resultados: Las presiones de la vía biliar extra-hepática en pacientes con colelitiasis fueron más elevadas (16,9 mmHg) que en los pacientes sin colelitiasis (3,3 mmHg) (p < 0,0001). Estas presiones se correlacionan con la presencia de amilasa y lipasa en la bilis de la vesícula; se encontraron niveles elevados de enzimas pancreáticas en pacientes con colelitiasis (p < 0,0001). Conclusiones: Las presiones de la vía biliar en pacientes con colelitiasis fueron, significativamente, mayores comparadas con las presiones de la vía biliar en pacientes sin colelitiasis. En los pacientes con colelitiasis, la presión elevada de la vía biliar se asocia a la presencia de reflujo pancreáticobiliar.

Background: The reflux of pancreatic enzymes into the bile duct and the gallbladder is an abnormal phenomenon that plays a role in lithogenesis and carcinogenesis. Because the pressure of the common bile duct depends on the pressures of the sphincter of Oddi, its dysfunction would be reflected in an increase in the pressure of the common bile duct in patients with cholelithiasis. Aim: The objective of this study was to measure the pressures of the common bile duct in patients with and without cholelithiasis and to relate them to the presence of pancreatobiliary reflux. Material and Method: A prospective case-control study was designed. The universe was constituted by all patients undergoing total gastrectomy for gastric cancer stages I and II during 30 months. The primary outcome measure was to establish differences between common bile duct pressures in patients with and without cholelithiasis. Results: Common bile duct pressures in patients with gallstones showed a significant elevation (16.9 mmHg) compared to patients without gallstones (3.3 mm Hg) (p < 0.0001). These pressures correlated with the levels of amylase and lipase in gallbladder bile; higher levels were found in patients with gallstones compared to patients without gallstones (p < 0.0001). Conclusions: Common bile duct pressure in patients with cholelithiasis was significantly higher compared to patients without cholelithiasis leading to pancreatobiliary reflux.

Pneumobilia, pneumoperitoneum and pneumowirsung of traumatic etiology: Case report and review of the literature

Pneumobilia is a phenomenon associated with the presence of a biliary-enteric fistula or manipulation of the bile duct during procedures or surgical interventions that cause dysfunction of the sphincter of Oddi. A known, but infrequently reported event, is the increase in intraabdominal pressure after closed abdominal trauma, which causes pneumobilia due to a mechanism of retrograde air leakage towards the bile duct. Depending on the general compromise of each patient, the prognosis can vary from a benign condition that only requires conservative management, to being life threatening. We present the case of a 75-year-old male patient who, after suffering a closed thoraco-abdominal trauma, presented with rib fracture and, in addition, gallbladder wall rupture, pneumoperitoneum, pneumobilia, and pneumowirsung, having a favorable clinical course after receiving conservative management.

La neumobilia es un fenómeno asociado a presencia de fístula bilioentérica o manipulación de la vía biliar durante procedimientos o intervenciones quirúrgicas que condicionan disfunción del esfínter de Oddi. Un evento poco reportado, pero ya conocido, es el aumento de la presión intraabdominal tras un trauma abdominal cerrado, que condiciona neumobilia por un mecanismo retrógrado de fuga de aire hacia la vía biliar. Según el compromiso general de cada paciente, el pronóstico puede variar desde un cuadro benigno, que solo requiere un manejo conservador, hasta ser amenazante para la vida. Se presenta el caso de un paciente varón de 75 años, quien después de presentar un trauma toracoabdominal cerrado cursa con fractura costal y, además, ruptura de pared vesicular, neumoperitoneo, neumobilia, y neumowirsung, cursando con evolución favorable tras recibir manejo conservador.

Disfunción del esfínter de Oddi: un reporte de caso / Sphincter of Oddi dysfunction: Case report

Resumen La disfunción del esfínter de Oddi es un síndrome clínico causado por una enfermedad funcional (discinesia) o estructural (estenosis). La prevalencia estimada de disfunción del esfínter de Oddi en la población en general es del 1 %; aumentando a 20 % para pacientes con dolor persistente posterior a colecistectomía y a 70 % en pacientes con pancreatitis aguda recurrente idiopática. Se caracteriza clínicamente por la presencia de dolor abdominal, similar al cólico biliar o dolor tipo pancreático en ausencia de patología biliar orgánica; así como en pacientes con pancreatitis recurrente idiopática asociada con elevación de enzimas pancreáticas o hepáticas, y dilatación del conducto biliar o pancreático. El tratamiento para la disfunción del esfínter de Oddi tipo I se basa en la realización de esfinterotomía endoscópica, pero existe controversia en el manejo de la disfunción del esfínter de Oddi tipo II y III. En este artículo se presenta el caso clínico de una paciente de 67 años con antecedente de colecistectomía por laparotomía. Después del procedimiento quirúrgico refirió un dolor abdominal de predominio en el hipocondrio derecho tipo cólico asociado con emesis de características biliares. En el reporte de colangiorresonancia se encontró una ligera dilatación de la vía biliar intrahepática y gammagrafía con ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA) diagnóstica de disfunción del esfínter de Oddi. Se realizó una esfinterotomía endoscópica. En el seguimiento, dos años después, la paciente se encontraba asintomática con la disfunción del esfínter de Oddi resuelta.

Abstract Sphincter of Oddi dysfunction is a clinical syndrome caused by functional (dyskinesia) or structural (stenosis) disease. The estimated prevalence of this condition in the general population is 1%, reaching 20% in patients with persistent pain after cholecystectomy and 70% in patients with idiopathic recurrent acute pancreatitis. It is clinically characterized by the presence of abdominal pain, similar to biliary colic or pancreatic pain in the absence of organic biliary disease. It is also observed in patients with idiopathic recurrent pancreatitis, associated with elevated pancreatic or hepatic enzymes, and bile duct and/or pancreatic duct dilatation. Treatment for sphincter of Oddi dysfunction type I is based on endoscopic sphincterotomy, but there is controversy regarding the management of sphincter of Oddi dysfunction types II and III. This article presents the clinical case of a 67-year-old female patient with a history of cholecystectomy by laparotomy. After the surgical procedure, she reported abdominal pain predominantly in the right hypochondrium, colicky, associated with emesis of biliary characteristics. Cholangioresonance report revealed mild intrahepatic bile duct dilatation, and scintigraphy with HIDA scan showed sphincter of Oddi dysfunction. Endoscopic sphincterotomy was performed. The patient was asymptomatic and the sphincter of Oddi dysfunction had resolved at two-year follow-up.

Agenesia de la Vesícula Biliar asociada a pancreatitis aguda recurrente. Presentación de caso / Gall bladder agenesis associated with recurrent acute pancreatitis. Case presentation

Introducción: La Agenesia de la Vesícula Biliar es una anomalía congénita rara, entre 13 y 65 por ciento por cada 100 000 habitantes. Su asociación con pancreatitis aguda es extremadamente rara. Objetivo: Presentar un caso de Agenesia de la Vesícula Biliar asociada a pancreatitis aguda recurrente. Presentación del caso: Se presenta una mujer de 85 años, con antecedentes de litiasis vesicular por ultrasonido (US), y crisis de dolor abdominal, vómitos e hipotensión frecuentes, a quien remitían con tratamiento médico. Acudió al hospital con dolor abdominal, vómitos e hipotensión. Al examen físico se constató: dolor epigástrico, sin reacción peritoneal ni tumor palpable. El US informó vesícula no visible. En menos de 24 horas evolucionó con shock, disfunción múltiple de órganos y muerte. En la necropsia se encontró Agenesia de la Vesícula Biliar (AVB) y pancreatitis aguda necrotizante. Conclusiones: La AVB es una anomalía congénita rara, de difícil diagnóstico preoperatorio, por lo que casi siempre es un hallazgo de la cirugía abdominal o en la autopsia. Su asociación con pancreatitis aguda es rara. La pancreatitis puede ser debida a Disfunción del Esfínter de Oddi o de origen idiopático(AU)

Introduction: Gallbladder agenesis (GA) is a rare congenital anomaly, with a reported incidence ranging between 13-65 percent a 100 000 population. Its association with acute pancreatitis is extremely rare. Objective: To present a case of GA associated with recurrent acute pancreatitis. Case Presentation: We present an 85 years old woman whose clinical record reported a bladder stonediagnosis by US, that arrive to the hospital with frequent episodes of intermittent vomiting, abdominal pain and hypotension. She was admitted at hospital with upper abdominal pain, vomiting and hypotension. At the physical examination the abdomen was soft, with mild epigastric tenderness, without tenderness rebound or tumor. US report gallbladder not visible. In less than 24 hours the patient evolved with shock, multiple organ failure and death. Gallbladder agenesis and acute pancreatitis were found in autopsy. Conclusions: The GA is a rare congenital anomaly, difficult to establish a correct preoperative diagnosis, always found during the abdominal surgery or autopsy. Its association with acute pancreatitis is very uncommon. Pancreatitis may be due to of Oddi Sphincter's Dysfunction (SOD) or idiopathic origin(AU)

Estenosis papilar benigna: nuestra experiencia / Benign papillary stenosis

Introducción: La Estenosis papilar benigna tiene diferentes etiologías. Se presenta como dolor biliar agudo o recurrente, alteración del perfil colestásico e ictericia. La colangiografía endoscópica es el gold estándar en el diagnóstico: dilatación de la vía biliar extrahepática y disminución del colédoco intrapapilar en “punta de lápiz”. La esfinterotomía endoscópica tiene una tasa de éxito de 99 a 100%. Métodos: Se incluyeron pacientes desde enero 2004 a febrero 2012 con dilatación de la vía biliar, alteración de las pruebas de colestasis y dolor tipo biliar. Resultados: De 1128 colangiografías retrógradas endoscópicas, 96 casos (6.11%) fueron estenosis papilar benigna. 64 (66.7%) sexo femenino, 45 (46.9%) vesícula in situ y 19 (19.8%) colecistectomizados. Alteración del perfil colestásico en 78 (81.3%). Endoscópicamente: papila rasgada 54 (56.3%). El acceso a la vía biliar se logró en todos los casos, 80 (83.3%) con esfinterotomo de arco. Coledocolitiasis asociada 33 (34.4%). Las complicaciones fueron: pancreatitis y hemorragia leves (5.2%). Conclusiones: La incidencia de Estenosis papilar benigna fue de 6.11%. La papila rasgada nos hace inferir la etiología traumática por el paso de los cálculos e hipertrofia de los elementos musculares del Esfínter de Oddi. La esfinterotomía endoscópica es una técnica segura y efectiva para resolver la Estenosis Papilar benigna.

Introduction: Benign papillary stenosis has different etiologies. It present as acute or recurrent biliar pain, alteration in cholestatic profi le and jaundice. Endoscopic Cholangiography is the gold standard in the diagnoses: extra hepatic biliar tract dilatation and intrapapillary narrowing of common bile duct in “pen tip”. Endoscopic sphincterotomy has a success rate from 99 to 100%. Methods: We included patients from January 2004 to February 2012 with biliary tract dilatation, alteration in cholestasis profi le and biliary pain. Results: From 1128 Retrograde cholangiography endoscopic, 96 (6.11%) were benign papillary stenosis. 64 (66.7%) female, 45 (46.9%) in situ gall bladder and 19 (19.8%) cholecistectomized. Alteration in cholestasis profi le in 78 patients (81.3%). Endoscopic fi ndings: torn sphincter 54 (56.3%). Biliary tract access in all cases, 80 (83.3%) arch sphincterotomo. Association with choledocholithiasis 33 (34.4%). The complications were mild pancreatitis and hemorrhage (5.2%). Conclusions: Benign papillary stenosis incidence was 6.11%. Torn sphincter makes us suppose a traumatic etiology by the passage of the stones and hypertrophy of the muscle elements in sphincter of Oddi. Endoscopic sphincterotomy is a safe and effective technique to resolve the benign papillary stenosis.

Disfunción del esfínter de Oddi y pancreatitis idiopática / Sphincter of Oddi dysfunction (SOD) and idiopatic pancreatitis

The sphincter of Oddi dysfunction is a little known entity that typically occurs in post-cholecystectomy patients with abdominal pain with biliary or pancreatic characteristics. It represents an important cause of idiopathic recurrent acute pancreatitis. Most of the patients referred for sphincter of Oddi dysfunction study have another disease which explain the symptoms, so a careful history and appropriate physical examination often can identify the true source of the pain. The most used grading score is the Milwaukee classification, based on clinical, laboratory, imaging and cholangiographic findings. In the last decade, new and more applicable criteria have been developed, such as Rome III criteria, which do not require functional tests considered complex and not available in non-specialized centers. The sphincter of Oddimanometry is considered the gold standard for the diagnosis of this entity, allowing for the determination of which patients will benefit from endoscopic therapy (sphincterotomy). There are some noninvasive diagnostic tests that have failed to show strong correlation to displace the sphincter of Oddi. The treatment of this condition is mainly based on endoscopic sphincterotomy, with variable success rates depending on the type of dysfunction. This article presents a review of the most important aspects related to the sphincter of Oddi and its relationship with idiopathic recurrent pancreatitis.

La disfunción del esfínter de Oddi es una entidad poco conocida, que típicamente se presenta en pacientes post-colecistectomía con dolor abdominal de tipo “biliar” o “pancreático”. Representa unaimportante causa de pancreatitis aguda recurrente idiopática. La mayoría de los pacientes derivados para estudio de disfunción del esfínter de Oddi corresponden a otra causa o enfermedad que explica los síntomas, por lo que una cuidadosa historia clínica y un adecuado examen físico, a menudo permiten identificar el verdadero origen del cuadro doloroso. La clasificación más utilizada es la de Milwaukee basada en parámetros clínicos, de laboratorio, imagenológicos y colangiográficos. En la última década, se han elaborado criterios de mayor aplicabilidad clínica como los criterios de Roma III, que no requieren de test funcionales considerados complejos y poco disponibles en centros no especializados. La manometría del esfínter de Oddi es considerado el gold standard en el diagnóstico de esta entidad, permitiendo además, establecer quiénes se beneficiarán con la terapia endoscópica (esfinterotomía). Se han desarrollado una serie de otros métodos diagnósticos no invasivos, que no han logrado demostrar una correlación suficientemente sólida para desplazar a la manometría. El tratamiento de esta condición se basa principalmente en la esfinterotomía endoscópica, con una tasa de éxito variable dependiendo del tipo de disfunción. En el presente artículo se revisarán los aspectos más importantes relacionados con la disfunción del esfínter de Oddi y su relación con pancreatitis recurrente idiopática.

Reflujo pancreáticobiliar en pacientes con colelitiasis y sin colelitiasis: estudio comparativo / Pancreaticobiliary reflux in patients with cholelithiasis and without cholelithiasis: a comparative study

Background. Pancreaticobiliary reflux is a pathologic phenomenon occurring in patients with gallstones. However, the occurrence of pancreaticobiliary reflux has not been studied in patients without gallstones. The objective of this study was to measure the bile levels of amylase and lipase in patients without gallstones submitted to cholecystectomy as part of another surgical procedure, and to compare these values with patients submitted to cholecystectomy for gallstone disease. Patients and Methods. A prospective observational comparative study was designed. A sample of 136 consecutive patients was included. Amylase and lipase levels were measured in bile. Normal serum amylase levels at our institution are 28-100 U/L and for lipase are 13-60 U/L. There are no established normal levels for pancreatic enzymes in bile. However, we considered elevated the bile amylase and lipase levels whenever they were higher than normal plasma levels. Results. One-hundred three patients (76 percent) had gallstones and 33 (24 percent) liad healthy gallbladders without gallstones. According to normal plasma levels for amylase and lipase, these enzymes in bile were elevated in 83.5 percent patients with gallstones, compared to elevated levels of amylase in 6 percent patients and lipase in 3 percent patients without gallstones. Conclusions. Pancreaticobiliary reflux is a common phenomenon in patients with gallstones and occurs sporadically in patients without gallstones.

Introducción. El reflujo pancreáticobiliar es un fenómeno patológico que ocurre en pacientes con colelitiasis. La ocurrencia de este fenómeno no ha sido estudiada en pacientes sin colelitiasis. El presente estudio tiene por objetivo medir los niveles de amilasa y lipasa en la bilis de pacientes sin colelitiasis, colecistectomizados como parte de otro procedimiento quirúrgico y comparar estos valores con pacientes colecistectomizados por colelitiasis. Pacientes y Métodos. Se diseñó un estudio observacional y comparativo. Una muestra de 136 pacientes consecutivos fue incluida. Se midieron los niveles de amilasa y lipasa en la bilis. En nuestra institución los valores normales para amilasa son 28-100 U/L y para lipasa 13-60 U/L. No se han establecido valores normales de enzimas pancreáticas en la bilis. Para efectos del presente estudio, se consideró como elevados los niveles biliares de amilasa y lipasa cuando fueron mayores a los valores plasmáticos normales. Resultados. 103 pacientes (76 por ciento) tenían colelitiasis y 33 (24 por ciento) tenían vesículas normales sin cálculos. De acuerdo a los valores plasmáticos normales de amilasa y lipasa, estas enzimas se encontraron elevadas en 83,5 por ciento de los pacientes con colelitiasis comparados con valores elevados de amilasa en 6 por ciento en pacientes sin colelitiasis y de lipasa en 3 por ciento de estos pacientes. Conclusiones. El reflujo pancreaticobiliar es un fenómeno común en pacientes con colelitiasis y ocurre esporádicamente en pacientes sin colelitiasis.

Variaciones anormales en la ubicación del Esfínter de Oddi (ampolla de Váter) y su importancia en la presentación clínica en pacientes con colecistitis litiásica biliar benigna / Abnormalities in the region of the Oddi’s Sphincter (Vater’s blister) and their important in patients with benign biliary lithiasic cholecystitis

Tipo de estudio: prospectivo, descriptivo, realizado durante el período noviembre 2005 a junio 2006 en el hospital “Luis Vernaza”, sala “Santa Cecilia”. Objetivo: conocer la incidencia de las variaciones anatómicas anormales mediante el uso de la técnica de la colangiografía intraoperatoria realizada durante la colecistectomía; determinar la importancia clínica de la ubicación del esfínter de Oddi en el duodeno. Resultados: de un universo de pacientes, de sexo femenino, se obtuvo el siguiente porcentaje de variaciones anatómicas: 47 pacientes cuyo esfínter de Oddi fue ubicado en posición normal, es decir en la segunda porción 8 pacientes en la primera porción del duodeno y 5 en la tercera porción. Conclusión: pacientes que presentaron variedades anatómicas anormales del esfínter de Oddi presentaron cuadro clínico más severo.

Prospective and descriptive carried out from November 2005 to June 2006 at the “Luis Vernaza” Hospital, “Santa Cecilia” Room. Objective: to be aware of the prevalence of abnormal anatomic variations through the technique of intraoperative bile duct X-ray carried out during the cholecystectomy; and determine the clinical importance of the location of the Odd’s Sphincter in the duodenum. Results: in a sample of 60 female patients the following percentages of anatomic variations were found: 47 patients whose Oddi’s Sphincter was located in a normal second portion. 8 patients in the first portion of the duodenum and 5 of them in the third portion. Conclusion: patients with abnormal anatomic variations of Oddi’s Sphincter presented a more severe pathological clinical case.