Estimulación eléctrica permanente en región septal en pacientes con insuficiencia cardíaca secundaria a estimulación en ápex de ventrículo derecho / Permanent septal pacing in patients suffering secondary heart failure compared to right ventricular apical pacing

Resumen Introducción: Independientemente de la modalidad de estimulación (VVI o DDD), el mayor porcentaje de estimulación ventricular derecha deteriora la función contráctil izquierda. Por ello se han estudiado diferentes sitios de estimulación. Objetivo: Describir las diferencias electrocardiográficas y ecocardiográficas entre la estimulación en la región apical y la región septal del ventrículo derecho (VD)0. Métodos: Se estudió a 24 pacientes, 2 mujeres y 22 hombres, con fracción de eyección deprimida (≤ 35%) secundaria a estimulación en punta de VD. Se realizó electrocardiograma durante estimulación en ápex de VD y en seguimiento de estimulación septal. También ecocardiografía en ambos momentos. Resultados: La fracción de eyección se incrementó desde 31 ± 3.1% hasta 45 ± 12% (p = 0.0041) con estimulación septal; esta mostró mejor grado de sincronía mecánica. Conclusiones: La estimulación septal puede constituir un sitio de elección en pacientes con disfunción sistólica de ventrículo izquierdo secundaria a estimulación en ápex de VD, los cuales presenten QRS estrecho en su conducción intrínseca, pues en la muestra estudiada produce una mejoría en la sincronía electromecánica, demostrándose incrementos significativos en la fracción de eyección.

Abstract Introduction: Regardless of the type of electrical stimulation (VVI or DDD) the highest percentage of right ventricular apical pacing can cause left ventricular failure. For this reason, studies have been performed in different sites on right ventricle pacing. Objective: To describe differences between electrocardiography and echocardiography variables during right ventricular apical pacing and septal pacing. Methods: A total of 24 patients were studied, 2 women and 22 men, with heart failure due to conventional pacing on right ventricular (ejection fraction ≤ 35%). An electrocardiogram as well as an echocardiogram, was performed during right ventricular apical pacing and when patients were paced on septal area. Results: The ejection fraction increased from 31 ± 3.1% to 45 ± 12% (P=.0041) on septal pacing, showing higher degree of mechanic synchronisation. Conclusions: Pacing on septal area could be a good site for those patients that suffer heart failure due to right ventricular apical pacing. These must show narrow QRS on their intrinsic electrocardiographic conduction. This kind of pacing can produce an improvement in electro- mechanical synchronisation, as well as show an increased left ventricular ejection fraction.

Resincronización electromecánica con estimulación septal de alta energía / Electromechanical Resynchronization with High Energy Septal Pacing

Introducción: La estimulación cardíaca estándar en el ápex del ventrículo derecho altera la sincronía eléctrica por la generación de un bloqueo de rama izquierda, provocando en algunos casos disincronía mecánica. Una estimulación que respete la anatomía (estimulación septal) y tenga la energía suficiente para generar un angostamiento del QRS podría tener un efecto beneficioso, que se evidencia por la mejoría de la sincronía eléctrica y mecánica con mejoramiento de la función miocárdica. Objetivo: Evaluar el comportamiento eléctrico, mecánico y hemodinámico agudo en pacientes con trastornos graves de la conducción intraventricular ante la estimulación de alta energía a nivel septal, comparándola con otros sitios de estimulación en el ventrículo derecho (ápex y tracto de salida). Material y métodos: Se analizaron en forma continua 30 pacientes con edad promedio de 65 años, divididos en: Grupo I (n = 15), con trastornos graves de la conducción, bloqueo completo de rama izquierda o bloqueo completo de rama derecha asociado con hemibloqueo anterior izquierdo, todos con miocardiopatía dilatada con fracción de eyección (FEy) < 35%; y Grupo II (n = 15), sin trastornos de la conducción con FEy conservada. A todos se les realizó un estudio electrofisiológico en el que se constataron parámetros en agudo de duración del QRS en mseg, distancia entre el inicio del QRS de superficie o espiga y las porciones más distales de la pared basal del ventrículo izquierdo (VI) a través del seno coronario (R-LV), el tiempo de contracción isovolumétrica (TIV) por ecocardiografía tisular, la FEy por eco-Doppler (mediciones realizadas off-line por un especialista en imágenes ecocardiográficas) y la evaluación de la dP/dt del VI por catéter Miller intracavitario (solo 18 casos). Estas variables se evaluaron en estado basal (sin estimulación), con estimulación septal de alta energía (7,5 V y 1 mseg de ancho de pulso), con estimulación en el ápex del ventrículo derecho y estimulación en el tracto de salida del ventrículo derecho. En la estimulación con alta energía se evaluaron umbrales de "angostamiento" del QRS. Resultados: El tiempo del QRS, del R-LV y de contracción isovolumétrica mejoraron en el Grupo I con estimulación septal de alta energía, no así en otros sitios, incluso con mejoría de la FEy, mientras que en el Grupo II sin trastornos de la conducción la estimulación septal de alta energía no prolonga el QRS, el R-LV o el TIV ni mejoran la FEy, como sí lo hacen otros sitios de estimulación. La dP/dt del VI presentó un incremento promedio del 14% en 16 de los 18 pacientes evaluados en agudo. Conclusiones: En pacientes con trastornos graves de la conducción con deterioro de la FEy, la estimulación septal de alta energía permite la resincronización electromecánica y la mejoría de la FEy y la dP/dt á . En pacientes sin trastornos de la conducción, esta estimulación septal no altera la sincronía eléctrica, mientras que en otros sitios de estimulación como el ápex y el tracto de salida la deteriora.

Sítios endocárdicos alternativos na estimulação cardíaca artificial / Alternative endocardial sites for artificial cardiac stimulation / Sitios endocárdicos alternativos en la estimulación cardíaca artificial

A estimulação ventricular direita convencional pode estar associada a efeitos deletérios sobre a função cardíaca. A necessidade de uma estimulação cardíaca artificial mais fisiológica é, indiscutivelmente, um dos pontos mais importantes na área da eletroterapia cardíaca. Os algoritmos de programação para a manutenção da condução atrioventricular própria, a estimulação de sítios endocárdicos alternativos e a terapia de ressincronização cardíaca são utilizados com o intuito de alcançar este objetivo. A estimulação do feixe de His e a estimulação septal têm sido estudadas como sítios endocárdicos alternativos para o posicionamento do eletrodo no ventrículo direito. A estimulação septal representa uma alternativa simples, prática e sem custos adicionais e com potenciais benefícios na redução dos efeitos deletérios da estimulação do ventrículo direito. Entretanto, esse sítio alternativo envolve um grupo heterogêneo de pacientes e apresenta resultados conflitantes quanto ao seu benefício clínico a longo prazo. Este artigo faz uma revisão das evidências científicas sobre os sítios alternativos de estimulação ventricular direita, com ênfase na segurança do procedimento, na medida dos parâmetros eletrofisiológicos, na avaliação da função ventricular esquerda e no acompanhamento clínico dos pacientes.

The conventional right ventricular stimulation can be associated with deleterious effects on cardiac function. The need for a more physiological artificial cardiac stimulation is undoubtedly one of the most important points in the area of cardiac electrotherapy. The programming algorithms for the maintenance of adequate atrioventricular conduction, the stimulation of alternative endocardial sites and the cardiac resynchronization therapy are used with the objective of attaining these goals. The stimulation of the bundle of His and the septal stimulation have been studied as alternative endocardial sites for the positioning of the electrode on the right ventricle. The septal stimulation represents a simple and practical alternative, with no additional costs involved and with potential benefits in decreasing the deleterious effects of the right ventricular stimulation. However, this alternative site involves a heterogeneous group of patients and presents conflicting results regarding its long-term clinical benefit. This article reviews the scientific evidence on the alternative sites for right ventricular stimulation, with emphasis on the safety of the procedure, the measurement of the electrophysiological parameters, assessment of the left ventricular function and the clinical follow-up of patients.

La estimulación ventricular derecha convencional puede estar asociada a efectos deletéreos sobre la función cardíaca. La necesidad de una estimulación cardíaca artificial más fisiológica es, indiscutiblemente, uno de los puntos más importantes en el área de la electroterapia cardíaca. Los algoritmos de programación para la manutención de la conducción atrioventricular propia, la estimulación de sitios endocárdicos alternativos y la terapia de resincronización cardíaca son utilizados con el propósito de alcanzar este objetivo. La estimulación del haz de His y la estimulación septal han sido estudiadas como sitios endocárdicos alternativos para el posicionamiento del electrodo en el ventrículo derecho. La estimulación septal representa una alternativa simple, práctica y sin costos adicionales y con potenciales beneficios en la reducción de los efectos deletéreos de la estimulación del ventrículo derecho. Entre tanto, ese sitio alternativo envuelve un grupo heterogéneo de pacientes y presenta resultados conflictivos en cuanto a su beneficio clínico a largo plazo. Este artículo hace una revisión de las evidencias científicas sobre los sitios alternativos de estimulación ventricular derecha, con énfasis en la seguridad del procedimiento, en la medida de los parámetros electrofisiológicos, en la evaluación de la función ventricular izquierda y en el control clínico de los pacientes.