Tratamento colonoscópico de íleo biliar: relato de um caso / Colonoscopic treatment of gallstone ileus: a case report

O íleo biliar representa de 1 a 4% das causas de obstrução mecânica do trato gastrointestinal, causado por um cálculo de origem biliar quando atinge a luz intestinal através de uma fístula bilioentérica. O seu tratamento normalmente é cirúrgico através da enterolitotomia, com ou sem realização de colecistectomia e correção da fístula bilioentérica no mesmo tempo cirúrgico. Relata-se o caso de um paciente de 78 anos com obstrução intestinal ao nível do íleo terminal. Devido ao risco cirúrgico elevado optou-se pela realização de colonoscopia de urgência, que extraiu um cálculo de 2,1cm, impactado na válvula ileocecal. O paciente evoluiu bem após o procedimento, sendo optado pelo tratamento conservador da vesícula biliar e fístula durante o internamento. Conclui-se que pacientes de alto risco se beneficiam com procedimentos menos invasivos, como os endoscópicos, que além de diagnósticos podem ser terapêuticos

The gallstone ileus represents 1 to 4% of the causes of mechanical obstruction from gastrointestinal tract, caused by a gallstone when it reaches the intestinal lumen through a bilioenteric fistula. The treatment is usually the enterolithotomy, with or without cholecystectomy and correction of the bilioenteric fistula at the same surgical time. We report a case of a patient, 78 years old, with intestinal obstruction at the level of the ileocecal valve. The examination showed abdominal distension and pain, with no signs of peritonitis. Due to the surgical risk, a emergency colonoscopy was performed, which removed a 2.1 cm gallstone impacted into the ileocecal valve. The patient evolved well after the procedure and it was chosen the conservative approach to the gallbladder and fistula during the same hospital stay. We conclude that the high-risk patients could benefit from less invasive treatments, such as endoscopy, which can be diagnoses and therapeutic

Enterovesical fistula caused by ileal primary adenocarcinoma / Fístula enterovesical causada por adenocarcinoma ileal primário

ABSTRACT Introduction: Small bowel neoplasms are rare entities, with only 3.2% of gastrointestinal tumors localized in this segment. Adenocarcinoma is the second most common histologic type among small bowel neoplasms. The disease's symptoms are non-specific, with abdominal pain being the most common. Among the complications, fistulas are a far rare condition. Case report: We present the case of an 86-year-old woman, hypertensive, diabetic, and former smoker, with lower abdominal pain, hematuria, fecaluria and fever associated with weight loss. Upon physical examination presented pale mucous membranes. Magnetic resonance imaging of the abdomen showed parietal thickening in the distal ileum segment with an anterior wall bladder fistula. Absence of metastases. Subjected to transurethral endoscopic biopsy of the bladder lesion, which anatomopathological study was compatible with invasive mucinous adenocarcinoma. An enterectomy was performed with primary enteroanastomosis, associated with partial cystectomy by videolaparoscopy. Anatomopathological study of the surgical specimens concluded mucinous adenocarcinoma with signet ring cells located in the small bowel and bladder. Immunohistochemical exam has identified findings compatible with mucinous adenocarcinoma of origin in the small bowel. The patient evolved well, being discharged, and returned to postoperative follow-up without signs of relapse of the disease. Conclusion: The relative inaccessibility of the small bowel and the malignant neoplasms' non-specific symptoms make an early diagnosis difficult. Discovery of the disease, often only at an advanced stage, results in complications and less effective therapy. The laparoscopic approach might be advantageous and effective in the treatment of advanced small bowel cancer with invasion of adjacent structures.

RESUMO Introdução: As neoplasias do intestino delgado são entidades raras com apenas 3,2% dos tumores gastrointestinais localizando-se neste segmento. O adenocarcinoma é o segundo tipo histológico mais comum entre as neoplasias do intestino delgado. Os sintomas da doença são inespecíficos, sendo a dor abdominal o mais comum, dificultando o diagnóstico precoce. Dentre as complicações, as fistulas são de ocorrência ainda mais rara. Relato de caso: Mulher de 86 anos, hipertensa, diabética e ex-tabagista. Quadro de dor em abdome inferior, hematúria, fecalúria, febre eventual e perda ponderal. Ao exame físico pele e mucosas hipocoradas. Ressonância Magnética de abdome evidenciou espessamento parietal em segmento do íleo distal com fístula para a parede vesical anterior. Ausência de metástases. Submetida à biopsia endoscópica transuretral da lesão vesical, cujo estudo anatomopatológico evidenciou adenocarcinoma mucinoso invasivo. Realizada enterectomia com enteroanastomose primária, associada à cistectomia parcial por videolaparoscopia. Estudo anatomopatológico das peças cirúrgicas concluiu adenocarcinoma mucinoso com células em anel de sinete localizado em intestino delgado e bexiga. A Imunohistoquímica identificou achados compatíveis com adenocarcinoma mucinoso de origem em intestino delgado. A paciente evoluiu bem no pós-operatório, recebendo alta e retornando para seguimento pós-operatório sem sinais de recidiva da doença. Conclusão: A relativa inacessibilidade do intestino delgado e os sintomas inespecíficos das neoplasias malignas deste sítio dificulta o diagnóstico precoce. O reconhecimento da doença, muitas vezes somente em estágio avançado, resulta em complicações e sequelas com terapêutica menos eficaz. A abordagem laparoscópica pode ser vantajosa no tratamento do câncer avançado do intestino delgado com invasão de estruturas adjacentes.

Epidemiology and outcome of patients with postoperative abdominal fistula / Perfil epidemiológico, incidência e desfecho dos pacientes com fístula abdominal pós-operatória

ABSTRACT Objective: to present the epidemiological profile, incidence and outcome of patients who developing postoperative abdominal fistula. Methods: This observational, cross-sectional, prospective study evaluated patients undergoing abdominal surgery. We studied the epidemiological profile, the incidence of postoperative fistulas and their characteristics, the outcome of this complication and the predictors of mortality. Results: The sample consisted of 1,148 patients. The incidence of fistula was 5.5%. There was predominance of biliary fistula (26%), followed by colonic fistulas (22%) and stomach (15%). The average time to onset of fistula was 6.3 days. For closure, the average was 25.6 days. The mortality rate of patients with fistula was 25.4%. Predictors of mortality in patients who developed fistula were age over 60 years, presence of comorbidities, fistula closure time more than 19 days, no spontaneous closure of the fistula, malnutrition, sepsis and need for admission to the Intensive Care Unit Conclusion: abdominal postoperative fistulas are still relatively frequent and associated with significant morbidity and mortality.

RESUMO Objetivo: apresentar o perfil epidemiológico, incidência e desfecho em pacientes que evoluíram com fístula abdominal pós-operatória. Métodos: trata-se de um estudo prospectivo transversal observacional que avaliou pacientes submetidos à cirurgia abdominal. Foram estudados o perfil epidemiológico, a incidência das fístulas pós-operatórias e suas características, desfecho desta complicaçãoe fatores preditivos de mortalidade. Resultados: a amostra constou de 1148 pacientes. A incidência de fístula foi 5,5%. Houve predominância de fístulas biliares (26%), seguidas de fístulas colônicas (22%) e gástricas (15%). O tempo médio para o surgimento da fístula foi 6,3 dias. Para o fechamento, a média foi 25,6 dias. A taxa de mortalidade dos pacientes com fístula foi 25,4%. Os fatores preditivos de mortalidade nos casos que desenvolveram fístula foram idade maior do que 60 anos, presença de comorbidades, tempo de fechamento da fístula superior a 19 dias, não fechamento espontâneo da fístula, desnutrição, sepse e necessidade de admissão em Unidade de Terapia Intensiva. Conclusão: as fístulas pós-operatórias abdominais ainda são relativamente frequentes e associadas à morbidade e mortalidade significativas.

Fístula biliobrônquica como complicação do tratamento não operatório do trauma hepático / Bile bronchial fistula as a complication of the non-operative treatment of hepatic trauma

A fístula biliobrônquica (FBB) é complicação rara da doença hepática, inclusive da evolução do trauma hepático. Seu diagnóstico, na maioria dos casos, é clínico, tendo como sinal patognomônico a bilioptise. Sua abordagem surpreende e desafia o cirurgião, especialmente em relação ao seu tratamento; e, no trauma, é essencial o controle da lesão hepática, o que torna a laparotomia medida que se impõe em detrimento da toracotomia. Este relato descreve a abordagem da FBB após o trauma, com lesão hepática associada, bem como a estratégia para o seu tratamento.

Bile bronchial fistula (BBF) is a rare complication of liver disease including the evolution of liver trauma. In most cases, its diagnosis is clinical and takes bilioptisis as the pathognomonic sign. Its approach surprises and challenges the surgeon, especially in relation to its treatment; and, in trauma, it is essential to control the hepatic lesion, which makes laparotomythe measure that arises in detriment of thoracotomy. This report describes the BBF's approach after trauma, with associated hepatic lesion as well as the strategy for its treatment.

Fatores preditores de fístula salivar pós-laringectomia total / Predictors of salivary fistula after total laryngectomy

OBJETIVO: Avaliar a incidência de fístula faringocutânea após laringectomia total e tentar identificar os fatores preditores. MÉTODOS: No período de maio de 2005 a abril de 2010, 93 pacientes foram submetidos à laringectomia total. Foram avaliadas as complicações per e pós-operatórias e comparadas com as seguintes variáveis: sexo, estado nutricional, traqueostomia prévia, localização do tumor primário, tipo de operação realizada, estadiamento de acordo com o TNM, tratamento prévio com quimioterapia e/ou radioterapia, utilização de retalhos para reconstrução e margem cirúrgica. Todos os pacientes apresentavam a neoplasia em estádio avançado segundo o TNM. RESULTADOS: 14 (15,1%) pacientes evoluíram com fístula salivar no pós-operatório. O tempo médio de aparecimento da fístula salivar foi 3,5 dias, com desvio padrão de 13,7 dias. Comparando a fístula salivar com as variáveis TNM, tipo de operação e esvaziamento cervical, traqueostomia prévia, utilização de retalho miocutâneo, rádio e quimioterapia pré-operatória e margem cirúrgica, não foi observado diferença estatisticamente significativa (p>0,05). CONCLUSÃO: A incidência de fístula salivar foi 15,1% e não foi encontrado fator preditor para sua formação.

OBJECTIVE: To evaluate the incidence of pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy and try to identify its predictors. METHODS: From May 2005 to April 2010, 93 patients underwent total laryngectomy. We evaluated complications during and after surgery and compared them with the following variables: gender, nutritional status, previous tracheotomy, tumor location, type of surgery, TNM staging, prior treatment with chemotherapy and/or radiotherapy, use of flaps for reconstruction and surgical margin. All patients presented with advanced neoplastic disease according to TNM. RESULTS: 14 (15.1%) patients developed postoperative salivary fistula. The mean time to onset of salivary fistula was 3.5 days, with a standard deviation of 13.7 days. Comparing salivary fistula with TNM variables, type of operation and neck dissection, prior tracheotomy, use of flap, preoperative radio and chemotherapy and surgical margin, there was no statistically significant difference (p> 0,05). CONCLUSION: The incidence of salivary fistula was 15.1% and no predictive factor for its formation was found.

Relato de caso de tratamento endovascular de fístula aorto-entérica secundária / A case report of an endovascular treatment of secondary aortenteric fistula

O tratamento tradicional da fístula aorto-entérica secundária baseia-se na retirada cirúrgica da prótese, desbridamento aórtico, enxerto extra-anatômico, ou in situ, nos casos em que o campo cirúrgico apresenta-se sem sinais de infecção. Recentemente, alguns autores vêm preconizando o tratamento endovascular em pacientes instáveis e com alto risco cirúrgico. Apresentamos um relato de caso de paciente portador de fístula aorto-entérica secundária tratado inicialmente por via endovascular.

Traditional treatment of secondary aortoenteric fistula is based on open surgery followed by device removal, aortic debridement and extra-anatomic or in situ by-pass when no signs of local infection are found. Recently, some authors have been advocating endovascular treatment in unstable and high-risk patients. We present a case report of a patient who underwent initial endovascular treatment of a secondary aortoenteric fistula.

Laringectomia de resgate: utilização do retalho miocutâneo de peitoral maior na prevenção de fístula faringocutânea / The usefulness of a pectoralis major myocutaneous flap in preventing salivary fistulae after salvage total laryngectomy

Laringectomias de resgate estão associadas a altas taxas de complicações pós-operatórias. O uso de retalhos na reconstrução do trânsito faríngeo poderia reduzir a incidência destas complicações. OBJETIVO: Avaliar a utilidade do retalho miocutâneo de músculo peitoral maior na prevenção da fístula salivar no pós-operatório de laringectomia total de resgate. MÉTODO: Estudo retrospectivo, realizado de abril/2006 a maio/2011, com 31 pacientes portadores de CCE de laringe recidivado, tratados previamente com quimiorradioterapia ou radioterapia isolada, submetidos à laringectomia de resgate. Destes 31 pacientes, a reconstrução da faringe foi realizada com utilização do retalho miocutâneo de músculo peitoral maior em 19 (61%) casos, enquanto o fechamento primário ocorreu em 12 pacientes (39%). RESULTADOS: Foi observada taxa de fistula salivar em (16%) dos pacientes em que se utilizou o retalho e 58% nos pacientes submetidos a fechamento primário da faringe (p < 0,02). Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os grupos em relação ao tempo médio de aparecimento de fistula e reintrodução da dieta por via oral, bem como tempo de uso de cateter nasoentérico para alimentação. CONCLUSÃO: O retalho miocutâneo do músculo peitoral maior mostrou-se como opção capaz de reduzir incidência de fistula salivar em laringectomias de resgate.

Salvage laryngectomy in patients treated with organ preservation protocols is associated with high rates of postoperative complications. The use of non-irradiated tissue flaps in pharyngeal reconstruction could reduce the incidence of these complications. OBJECTIVE: This study aims to evaluate the usefulness of the pectoralis major myocutaneous flap in preventing salivary fistulae during the postoperative period of salvage total laryngectomy (TL). MATERIALS AND METHOD: This retrospective study enrolled 31 patients operated between April of 2006 and May of 2011. All patients had advanced cancer at the time of the salvage procedure and had been treated with chemoradiotherapy or radiotherapy alone. Pharyngeal reconstruction was performed using pectoralis major myocutaneous flap in 19 cases (61%); primary wound closure occurred in 12 patients (39%). RESULTS: Salivary fistulae occurred in 16% of the patients who received the flap and in 58% of the patients with primary closure of the pharynx (p < 0.02). No statistically significant differences were noted between the groups with respect to the mean time for fistula formation, reintroduction of an oral diet, or use of a nasoenteric tube for feeding. CONCLUSION: The pectoralis major myocutaneous flap was found to reduce the incidence of salivary fistulae in salvage laryngectomy procedures.