Correlación de los valores de sFlt-1, PlGF y su cociente en preeclampsia con criterios de severidad en una Unidad de Cuidados Intensivos / Correlation of the values of sFlt-1, PlGF and its precilampsy court with severity criteria in an Intensive Care Unit / Correlação dos valores de sFlt-1, PlGF e seu coeficiente em preeclampsia com critérios de gravidade em uma Unidade de Terapia Intensiva

Resumen: Introducción: La detección del desequilibrio entre los factores proangiogénicos/antiangiogénico (sFlt-1, PlGF, cociente sFlt-1/PlGF) en la sangre materna son herramientas de pronóstico y diagnóstico en preeclampsia. Objetivo: Determinar la correlación entre los valores sanguíneos de sFlt-1, PlGF, cociente sFlt-1/PlGF y las complicaciones en mujeres con preeclampsia severa. Material y métodos: Se estudiaron a mujeres que ingresaron a la UCI con diagnóstico de preeclampsia con criterios de severidad y se determinaron las variables clínicas y de laboratorio. Las concentraciones séricas de sFlt-1 y PlGF se realizaron con un equipo automático KRYPTOR compact Plus. Resultados: Encontramos que 33.3% fue preeclampsia temprana y 66.7% tardía. Los criterios de severidad fueron: 66.7% crisis hipertensiva y 33.3% encefalopatía hipertensiva. Existió una correlación negativa entre los valores de sFlt-1 y urea, creatinina, proteínas de orina en 24 horas, presión sistólica (TAS) y presión diastólica (TAD). La correlación fue pobre y no fue estadísticamente significativa. Existió una correlación positiva y estadísticamente significativa para ácido úrico. Existió una correlación negativa entre los valores de PlGF en TAS, TAD. No existió correlación entre los valores cociente sFlt-1/PlGF y las variables medidas como TAS, TAD. Conclusiones: Este estudio confirma que es posible identificar un desbalance angiogénico en mujeres con preeclampsia severa. Sin embargo, los marcadores angiogénicos no presentaron una correlación estadísticamente significativa con respecto a las variables clínicas y bioquímicas de preeclampsia en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Abstract: Introduction: The detection of the imbalance between proangiogenic/antiangiogenic factors (sFlt-1, PlGF, sFlt-1/PlGF ratio), in maternal blood are prognostic and diagnostic tools in preeclampsia. Objective: To determine the correlation between blood values of (sFlt-1, PlGF, sFlt-1/PlGF ratio) and complications in women with severe preeclampsia. Material and methods: Women who were admitted to the ICU with a diagnosis of preeclampsia with severity criteria were studied, clinical and laboratory variables were determined. Serum concentrations of sFlt-1, PLGF were performed with a KRYPTOR compact Plus automatic equipment. Results: 33.3% were early preeclampsia and 66.7% late. The severity criteria occurred with 66.7% with hypertensive crisis and 33.3% with hypertensive encephalopathy. There was a negative correlation between the values of sFlt-1 and urea, creatinine, urine proteins in 24 hours, systolic pressure (ASD), diastolic pressure (ADT). The correlation was poor and not statistically significant. There was a positive and statistically significant correlation for uric acid. There was a negative correlation between PlGF values in TAS, TAD. There was no correlation between the sFlt-1/PlGF quotient values and the variables measured as TAS, TAD. Conclusions: This study confirms that it is possible to identify an angiogenic imbalance in women with severe preeclampsia. However, the angiogenic markers did not show a statistically significant correlation, with respect to the clinical and biochemical variables of preeclampsia in the Intensive Care Unit.

Resumo: Introdução: A detecção de desequilíbrio entre fatores pró-angiogênicos/antiangiogênicos (sFlt-1, PlGF, coeficiente sFlt-1/PlGF) no sangue materno são ferramentas de prognóstico e diagnóstico na pré-eclâmpsia. Objetivo: Determinar a correlação entre os valores sanguíneos de (sFlt-1, PlGF, coeficiente sFlt-1/PlGF) e complicações em mulheres com pré-eclâmpsia grave. Material e métodos: Foram estudadas mulheres admitidas na UTI com diagnóstico de pré-eclâmpsia com critérios de gravidade, determinou-se variáveis clínicas e laboratoriais. As concentrações séricas de sFlt-1, PLGF foram realizadas com um equipamento automático KRYPTOR compact Plus. Resultados: 33.3% eram pré-eclâmpsia precoce e 66.7% tardia. Os critérios de gravidade ocorreram com 66.7% com crise hipertensiva e 33.3% com encefalopatia hipertensiva. Houve correlação negativa entre os valores de sFlt-1 e uréia, creatinina, proteínas da urina em 24 horas, pressão sistólica (PAS) e pressão diastólica (PAD). A correlação foi ruim e estatisticamente não significante. Houve uma correlação positiva e estatisticamente significante para o ácido úrico. Encontrou-se uma correlação negativa entre os valores de PLGF no TAS, TAD. Não houve correlação entre os valores do quociente sFlt-1/PlGF e as variáveis medidas como PAS e PAD. Conclusões: Este estudo confirma que é possível identificar um desequilíbrio angiogênico em mulheres com pré-eclâmpsia grave. No entanto, os marcadores angiogênicos não apresentaram correlação estatisticamente significante com relação às variáveis clínicas e bioquímicas da pré-eclâmpsia na unidade de terapia intensiva.

Diferencia entre la concentración de factores angiogénicos en preeclampsia e hipertensión gestacional y su relación con el resultado materno y perinatal / Differences between concentrations of angiogenic factors in preeclampsia and gestational hypertension and their relationship with adverse maternal and perinatal outcome

Resumen OBJETIVO: determinar la relación entre las concentraciones séricas de factores angiogénicos con la severidad de la preeclampsia e hipertensión gestacional y con el resultado materno y perinatal adverso. MATERIALES Y MÉTODOS: estudio transversal y comparativo efectuado en pacientes atendidas entre los meses de septiembre de 2013 y agosto de 2015 en la Unidad Médica de Alta Especialidad. La población de estudio se dividió en cinco grupos: 1) hipertensión gestacional leve, 2) preeclampsia leve, 3) hipertensión gestacional severa, 4) preeclampsia severa y 5) preeclampsia severa complicada. Además, el total de pacientes se analizó según el resultado materno o perinatal adverso. Las concentraciones séricas de sFlt-1, PlGF y su relación sFlt1/PlGF se midieron con electroquimioluminiscencia. RESULTADOS: se estudiaron 196 mujeres con embarazo único ≥ 20 semanas de gestación, con hipertensión gestacional y preeclampsia. Las concentraciones de sFlt-1, PlGF y la relación sFlt1/PlGF fueron significativamente diferentes entre los cinco grupos de estudio (p < 0.001). La diferencia en la concentración de los factores angiogénicos fue más marcada conforme mayor fue la severidad de la enfermedad hipertensiva en el embarazo (p < 0.001). La relación sFlt-1/PIGF fue significativamente mayor en las pacientes con resultado materno o perinatal adverso en comparación con quienes no lo tuvieron (222.5 vs 112.8 y 158.3 vs 53.1, respectivamente) p < 0.001. CONCLUSIÓN: conforme mayor fue la severidad de la enfermedad hipertensiva en el embarazo se observó mayor alteración en la concentración de factores angiogénicos (p < 0.001). Así mismo, la relación sFlt-1/PIG fue mayor en pacientes con resultado materno y perinatal adverso (p < 0.001).

Abstract BACKGROUND: Preeclampsia is a major cause of maternal and fetal morbidity and mortality. The loss of the balance between pro-angiogenic and antiangiogenic factors precedes the clinical presentation of preeclampsia. This alteration is greater in early and severe forms of the disease and shows association to adverse perinatal outcome. OBJECTIVE: To determine the relationship between serum concentrations of angiogenic factors and the severity of preeclampsia and gestational hypertension with the maternal and perinatal outcome. MATERIALS AND METHODS: A cross-sectional comparative study from September 2013 to August 2015 was performed in the Hospital of Gynecology and Obstetrics No. 4 IMSS Luis Castelazo Ayala. A total of 196 patients were analyzed including singleton pregnancies ≥ 20 weeks' gestation diagnosed with preeclampsia and gestational hypertension. The patients were divided in five groups: mild gestational hypertension (n = 46), mild preeclampsia (n = 20), severe gestational hypertension (n = 19), severe preeclampsia (n = 89), and severe complicated preeclampsia (n = 22). Additionally the total patients were divided in two groups: with and without adverse maternal outcome and the second group with and without adverse perinatal outcome. The serum concentration of sFlt-1, PlGF and the respective sFlt1/PLGF ratio were determinate with electrochemiluminescence. The management and timing of the termination of pregnancy was performed based on established guidelines for clinical practice. RESULTS: The serum concentration of sFlt-1, PlGF and the respective sFlt1/PLGF ratio were significant different between the 5 groups analyzed (p < 0.001). Moreover, the difference of the concentrations of angiogenic factors are closely associated with the severity of hypertensive disease of pregnancy (p < 0.001). The sFlt1/PLGF ratio was higher in those with adverse maternal and fetal outcomes compared to those who did not had (222.5 vs 112.8 and 158.3 vs 53.1 respectively) p < 0.001. CONCLUSION: Major alteration was observed in the concentration of angiogenic factors as the greater the severity of hypertensive disease in pregnancy. Likewise, the sFlt-1/PlGF ratio was higher in those with adverse maternal and perinatal outcomes compared to those who did not have. Therefore this relationship has potential use as a biochemical marker of severity and risk stratification.

Significancia del desbalance de los factores angiogénicos en preeclampsia

La participación de los factores antiangiogénicos, la forma soluble de la fms-semejante a la tirosina quinasa (Flt-1s) y la endoglina soluble (Engs), en el desarrollo de la preeclampsia (PE) se ha demostrado en múltiples estudios clínicos y experimentales. Estos estudios están complementados por estudios en animales, en los cuales la sobreexpresión de estos factores antiangiogénicos origina manifestaciones clínicas muy similares a la PE. El origen de esta enfermedad permanece desconocido. Sin embargo, factores genéticos, ambientales e inmunológicos parecen alterar el desarrollo normal de la placenta, lo cual conduce últimamente a la PE. Flt-1s y Engs inhiben la producción y las propiedades proangiogénicas del factor de crecimiento vascular endotelial (FCVE) y del factor de crecimiento placentario (FCP), necesarios para el desarrollo normal vascular de la placenta y las adaptaciones vasculares fisiológicas del embarazo. Cantidades exageradas de Flt-1s y Engs se producen en la placenta disfuncional y se liberan en la circulación materna. Altas concentraciones de Flt-1s y Engs se encuentran en la circulación materna semanas antes de que la enfermedad sea detectada clínicamente. Las capacidades de los factores angiogénicos para predecir PE en embarazos asintomáticos de riesgo bajo y alto son inconsistentes y no útiles para el uso clínico. Por otro lado, proporciones de los factores Flt-1s/FCP, FCP/Flt-1s, y FCP/Eng poseen valores predictivos más altos para diagnosticar PE y predecir sus complicaciones en mujeres con sintomatología de PE. En estas condiciones, el uso clínico de estos marcadores biológicos podría ser implementado en un futuro cercano. Las propiedades biológicas y farmacocinéticas de las estatinas las convierten en uno de los medicamentos con más potencial preventivo para la PE. Otros opciones terapéuticas que se están estudiando son medicamentos que directamente inhiban los factores antiangiogénicos circulantes. Estudios in vitro y estudios pilotos clínicos se están realizando actualmente examinando la seguridad materno-fetal, la transferencia placentaria y la efectividad de estas terapias.

The role of the antiangiogenic factors, the soluble form of the fms-like tyrosine kinase receptor 1 (sFlt1) and the soluble endoglin (sEng), in the development of preeclampsia (PE) has been demonstrated in multiple clinical and experimental studies. These studies are complemented by animal studies, in which overexpression of these antiangiogenic factors leads to clinical manifestations similar to PE. Although, the origin of this disease remains unknown, genetic, environmental, and immunological factors appear to affect the normal placental development, resulting ultimately in PE. sFlt-1 and sEng inhibit the proangiogenic properties of the vascular endothelial growth factor (VEGF) and the placental growth factor (PlGF), affecting the normal vascular development in the placenta and the physiological vascular adaptations that occur in pregnancy. Exaggerated amounts of sFlt-1 and sEng, produced in the dysfunctional placenta, are released into the maternal circulation and elevated circulating concentrations of these antiangiogenic factors are found several weeks prior to the clinical manifestations of the disease. Multiple studies have reported the capacity of circulating antiangiogenic factor concentrations to predict PE in asymptomatic low and high risk pregnancies. The reported predictive values of sFlt-1 and sEng are inconsistent across these studies and therefore their clinical use in this population is not recommended. On the other hand, maternal plasma concentrations of these factors appear to have a better performance in women with symptoms of PE. Among the possible combinations, the ratios of sFlt-1/PlGF, PlGF/sFlt-1, and PlGF/Engs seem to have the highest sensitivities and specificities to diagnose PE as well as the highest predictive values for PE-related adverse outcomes. These properties support their clinical use in this setting and it is likely those ancillary tests will be incorporated to the clinical practice in the near future. The participation of antiangiogenic factors in the pathogenesis of PE, also have stimulated investigation of new targeted therapies. The biological and pharmacokinetic properties of statins have converted them in one of the most promising preventive therapies for this disease. Others are investigating agents that directly inhibit the circulating antiangiogenic factors. In-vitro and pilot clinical studies are currently evaluating the effectiveness, maternal-fetal safety, and placental transference of these therapies.

Síndrome de Hellp: Revisión / Hellp Syndrome: Review

Se presenta una revisión sobre el síndrome HELLP con mayor énfasis en las nuevas teorías que pretenden explicar la fisiopatología y unas recomendaciones para su manejo. Este síndrome se caracteriza por daño endotelial microvascular; sin embargo, su fisiopatología aún no está bien definida. Existe un creciente interés en las citoquinas inflamatorias, factores genéticos y ambientales en la patogénesis de la misma. Al considerarla una microangiopatía difusa del embarazo se presta atención a los factores angiogénicos, y podría ser explicada por el desbalance de los factores angiogénicos circulantes, caracterizado por altos niveles circulantes de tirosincinasa tipo fms 1 soluble, endoglina y otros factores antiangiogénicos, bajos niveles circulantes de factor de crecimiento placentario y factor de crecimiento endotelial vascular. El impacto sistémico es de tal magnitud que los niveles séricos de proteínas de choque térmico son significativamente superiores en los pacientes con el síndrome HELLP. Para el diagnóstico es preciso la presentación clínica y estudios que demuestren la alteración de los parámetros que lo caracterizan. Se presentan alternativas para los exámenes cotidianos, como la baja concentración de haptoglobina, que puede ser usada para el diagnóstico de hemólisis y es el marcador de preferencia para la misma. La glutatión S-transferasa-a1 plasmático podría ser un indicador más sensible que las transaminasas para diagnóstico temprano de daño hepático. Finalmente se presentan recomendaciones de manejo clínico de la enfermedad, que incluye la necesidad de manejo interdisciplinario en una unidad de cuidados intensivos.

A HELLP syndrome review is presented, with greater emphasis on new theories that seek to explain the pathophysiology and management recommendations. The syndrome is characterized by microvascular endothelial damage. However, the pathophysiology of the syndrome is not yet well defined. There is a growing interest in inflammatory cytokines, genetic and environmental factors in the pathogenesis of the same. To consider it a diffuse Microangiopathy pregnancy pays attention to the angiogenic factors and could be explained by the imbalance of the circulating angiogénics, characterized by high circulating levels of tirosincinasa factors type 1 soluble fins and endoglin and other angiogenic factors and lower circulating levels of placental growth factor and vascular endothelial growth factor. The systemic impact is of such magnitude that serum levels of heat shock proteins are significantly higher in patients with the HELLP syndrome. The diagnosis necessitates the clinical presentation and studies showing the alteration of the parameters that characterize it. Alternatives for everyday exams as the low concentration of which can be used for the diagnosis of hemolysis and is the preference for the same marker haptoglobin are presented. Glutathione S-transferase-al plasma could be a more sensitive transaminases to diagnosis early liver damage. Finally, recommendations are presented for clinical management of the disease, including the need for interdisciplinary management in an intensive care unit.