Albúmina en cirrosis: perspectiva inflamatoria / Albumin in cirrhosis: inflammatory perspective

La albúmina sérica humana es la proteína más abundante en el plasma, su estructura molecular le confiere estabilidad, pero también flexibilidad para ligar y transportar un amplio rango de moléculas. Su función oncótica es la propiedad más reconocida que la lleva a introducirse en la terapéutica médica como un expansor de volumen. Sin embargo, en los últimos años se le han adicionado funciones con carácter antioxidante, inmunomodulador y de estabilización endotelial, que hacen presumir que su impacto terapéutico está más allá de sus funciones volumétricas. En los últimos años, específicamente en la cirrosis y la falla hepática aguda sobre crónica, se ha tenido un cambio en el paradigma fisiológico, desde una perspectiva netamente hemodinámica hacia una perspectiva inflamatoria, en donde las funciones oncóticas y no oncóticas de la albúmina están alteradas y tienen un carácter pronóstico en estas entidades. Este conocimiento creciente, desde una perspectiva inflamatoria, hace que se fortalezca el uso terapéutico de la albúmina sérica humana desde las indicaciones tradicionales como prevención de la disfunción circulatoria posparacentesis, prevención y tratamiento de lesión renal aguda, hasta las discusiones para administración a largo plazo en pacientes cirróticos con ascitis.

Human serum albumin is the most abundant protein in plasma, with a molecular structure that provides stability while also allowing flexibility to bind and transport a wide range of molecules. Its oncotic function is the most recognized property, leading to its introduction in medical therapy as a volume expander. However, in recent years, additional functions with antioxidant, immunomodulatory, and endothelial stabilization properties have been identified, suggesting that its therapeutic impact extends beyond its volumetric functions. Specifically, in cirrhosis and acute-on-chronic liver failure, there has been a shift in the pathophysiological paradigm from a purely hemodynamic perspective to an inflammatory perspective, where both oncotic and non-oncotic functions of albumin are altered and have prognostic significance in these conditions. This growing understanding from an inflammatory perspective strengthens the therapeutic use of human serum albumin, not only for traditional indications such as the prevention of post-paracentesis circulatory disfunction, prevention and treatment of acute kidney injury, but also for discussions regarding long-term administration in cirrhotic patients with ascites.

Infecciones bacterianas no espontáneas en pacientes cirróticos hospitalizados, Hospital Central de las Fuerzas Armadas, marzo 2018-diciembre 2020

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Abstract: Introduction: Bacterial infections in cirrhotic patients are a frequent complication, which occurs mainly in advanced stages of the disease. Non-spontaneous infections or infections not related to portal hypertension include mainly those of the urinary tract, acute pneumonia, and skin and soft tissue infections. They generate a significant impact on the evolution of the disease, since they increase morbidity and mortality, and are also the most common precipitating factor of acute over chronic liver failure, a serious condition with high short-term mortality. The objective of this work is to know the incidence, and describe the clinical, epidemiological, microbiological, and evolutionary characteristics of non-spontaneous bacterial infections, in patients with liver cirrhosis, admitted to the Military Hospital, in the period between March 2018 and December 2020. Methodology: A cross-sectional, descriptive and single-center study was carried out, which included hospitalized patients, diagnosed with liver cirrhosis, who presented a bacterial infection not related to portal hypertension on admission or during hospital stay. Data were analyzed using frequency distribution and summary measures for the different variables. The incidence of non-spontaneous bacterial infections was calculated based on the total population of cirrhotic patients admitted during that period. Results: Of the total number of cirrhotic patients admitted, 17.5% had a bacterial infection not linked to portal hypertension, with a mean age of 61 years, 70% being men. The main etiology of cirrhosis was alcoholic. The vast majority of patients (95%) presented an advanced stage of liver disease (60% Child-Pugh stage B and 35% stage C), with a mean MELD-Na of 21. The most frequent infection was that of the urinary tract (50%), followed by acute pneumonia (20%), skin and soft tissue infections (10%) and acute cholangitis (10%). The most prevalent microorganisms were gram negative bacilli such as Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli. 40% of the patients presented acute-on-chronic liver failure at the time of admission and an additional 5% developed it during evolution. Of this group of patients, 20% died during hospitalization. Conclusions: The present study constitutes an approximation to the knowledge of non-spontaneous infections in cirrhotic patients, being necessary the development of studies with a greater number of patients in order to establish a statistically significant association between the presence of bacterial infection and the development of acute on chronic liver failure, and from this with short-term mortality.

Resumo: Introdução: Infecções bacterianas em pacientes cirróticos são uma complicação frequente, que ocorre principalmente em estágios avançados da doença. Infecções não espontâneas ou infecções não relacionadas à hipertensão portal incluem principalmente aquelas do trato urinário, pneumonia aguda e infecções de pele e tecidos moles. Geram um impacto significativo na evolução da doença, pois aumentam a morbidade e a mortalidade, sendo também o fator precipitante mais comum da insuficiência hepática aguda sobre a crônica, uma condição grave com alta mortalidade em curto prazo. O objetivo deste trabalho é conhecer a incidência e descrever as características clínicas, epidemiológicas, microbiológicas e evolutivas das infecções bacterianas não espontâneas, em pacientes com cirrose hepática, internados no Hospital Militar, no período entre Março de 2018 e dezembro de 2020. Metodologia: Foi realizado um estudo transversal, descritivo e unicêntrico, que incluiu pacientes internados, com diagnóstico de cirrose hepática, que apresentavam infecção bacteriana não vinculada à hipertensão portal na admissão ou durante a internação. Os dados foram analisados ​​por meio de distribuição de frequência e medidas de resumo para as diferentes variáveis. A incidência de infecções bacterianas não espontâneas foi calculada com base na população total de pacientes cirróticos admitidos nesse período. Do total de cirróticos admitidos, 17,5% apresentavam infecção bacteriana não ligada à hipertensão portal, com média de idade de 61 anos, sendo 70% homens. A principal etiologia da cirrose foi alcoólica. A grande maioria dos pacientes (95%) apresentava doença hepática em estágio avançado (60% Child-Pugh estágio B e 35% estágio C), com média de MELD-Na de 21. A infecção mais frequente foi a do trato urinário (50%), seguida de pneumonia aguda (20%), infecções de pele e tecidos moles (10%) e colangite aguda (10%). Os microrganismos mais prevalentes foram bacilos gram negativos como Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli. 40% dos pacientes apresentavam insuficiência hepática aguda-crônica no momento da admissão e outros 5% a desenvolveram durante a evolução. Desse grupo de pacientes, 20% morreram durante a internação. Conclusões: O presente estudo constitui uma aproximação ao conhecimento das infecções não espontâneas em pacientes cirróticos, sendo necessário o desenvolvimento de estudos com maior número de pacientes a fim de estabelecer uma associação estatisticamente significativa entre a presença de infecção bacteriana e o desenvolvimento de quadro agudo de insuficiência hepática crônica, e a partir disso com mortalidade a curto prazo.

Falla hepática aguda sobre crónica por exacerbación de hepatitis B asociada a suspensión de la terapia antiviral: reporte de caso / Acute-on-chronic liver failure caused by hepatitis B flare associated with stopping antiviral therapy: case report

El principal objetivo del tratamiento de la infección por virus de la hepatitis B es prevenir la replicación viral, con el fin de evitar las posibles complicaciones asociadas a la infección, como son las exacerbaciones o flares, las cuales pueden llegar a ser tan severas que causan una falla hepática aguda sobre crónica (ACLF). La ACLF se asocia con falla multiorgánica y una alta mortalidad, y puede ser desencadenada por la reactivación de hepatitis virales, infecciones bacterianas y consumo de alcohol, entre otros factores. Aunque la fisiopatología de la ACLF no es clara aún, parece haber una respuesta inflamatoria excesiva asociada con esta condición. El uso de análogos de nucleótidos/nucleósidos en el tratamiento de la hepatitis B crónica reduce el riesgo de morbilidad y mortalidad asociadas a la progresión de la enfermedad hepática, pero la terapia a largo plazo tiene sus limitaciones por el alto costo y por el riesgo asociado al uso indefinido. Debido a esto, en los últimos años se ha venido considerando la interrupción de la terapia en algunos pacientes por parte de las diferentes asociaciones; no obstante, aún no hay consenso en cuanto al mejor momento para hacerlo. Se describe el caso clínico de un paciente con cirrosis compensada por hepatitis B, con HBsAg positivo y HBeAg inicialmente negativo, a quien se le suspendió el tratamiento con entecavir por decisión médica, presentando una ACLF por exacerbación de la hepatitis B, con posterior deterioro y muerte del paciente. Se debe realizar una caracterización adecuada de cada paciente antes de suspender el tratamiento.

The main objective of treating hepatitis B virus infection is to prevent viral replication in order to avoid possible complications, including flares which can become so severe that can cause an acute over chronic liver failure (ACLF). ACLF is associated with multiple organ failure and high mortality, and can be triggered by reactivation of viral hepatitis, bacterial infections and alcohol consumption, among other factors. Although the pathophysiology of ACLF is not yet clear, there appears to be an excessive inflammatory response associated with this condition. The use of nucleotide/nucleoside analogs in chronic hepatitis B reduces the risk of morbidity and mortality related to the progression of the disease, but long-term treatment has its limitations due to the high cost and the risk of indefinite therapy. Due to this, in recent years the stopping of therapy in some patients has been considered by the different associations; however, there is currently no consensus as to the best time to do it. We present a clinical report of a patient with compensated hepatitis B cirrhosis, with positive HBsAg and initially negative HBeAg, who stopped treatment with entecavir by medical instruction, developing ACLF due to exacerbation of hepatitis B, with subsequent deterioration of the patient condition and ultimately death. An adequate characterization of each patient must be carried out before stopping treatment.

Falla hepática aguda sobre crónica (ACLF) ¿qué es, que sabemos y hacia dónde vamos? / Acute-on-chronic liver failure (ACLF) ¿what is it, what do we know about it and where are we going?

Acute on chronic liver failure (ACLF) is an increasingly recognized syndrome worldwide, in which there is great interest from different scientific societies and an increasing number of publications. It is defined as a syndrome of cirrhotic patients, characterized by the presence of acute decompensation, organ failure and high mortality rate in the short term. ACLF can be reversed using standard therapy in only 16-50% of patients, thus a prompt transfer to liver transplant center can make a difference in the survival chances of the patient.

La falla hepática aguda sobre crónica (ACLF, por su sigla en inglés) es un síndrome cada vez más reconocido a nivel mundial, que genera gran interés por parte de las distintas sociedades científicas y sobre el cual existe un número creciente de publicaciones. Se define como un síndrome de pacientes cirróticos, que se caracteriza por la presencia de una descompensación aguda, falla orgánica y elevada mortalidad a corto plazo. La reversibilidad de este síndrome con las medidas estándar es solo entre 16-50%, por lo que la derivación a un centro con disponibilidad de trasplante hepático puede hacer la diferencia en la sobrevida del paciente.

Sistema de Soporte Hepático Artificial: ¿Cuándo, a quien y por qué? / Artificial Hepatic Support System: When, to whom and why?

Resumen La falla hepática es un problema de salud debido a su incidencia y su elevada mortalidad a corto plazo (40-80%). La súbita alteración de la función hepática lleva a las manifestaciones clínicas características, con desarrollo de encefalopatía hepática, ictericia, coagulopatía, susceptibilidad aumentada a infecciones, síndrome hepato-renal y falla multi-orgánica. Puede ocurrir en pacientes sin enfermedad hepática preexistente (Falla Hepática Aguda) o en un paciente con enfermedad hepática crónica que sufre una descompensación aguda (Falla Aguda sobre Crónica).El trasplante hepático sigue siendo la única alternativa terapéutica con beneficio demostrado en la sobrevida de estos pacientes. Sin embargo este no siempre puede llevarse a cabo debido a la escasez de órganos y/o la presencia de contraindicaciones para el mismo. En este escenario el sistema de soporte hepático artificial extracorpóreo Prometheus® disponible en Uruguay, es fundamental para mantener la condición del paciente hasta la recuperación espontánea de la función hepática o hasta que exista un órgano disponible para el trasplante.

Abstract Liver Failure is a health problem because of its incidence and high mortality in short terms (40% to 80%). The sudden impairment of liver function leads to its characteristic clinical manifestations with the development of hepatic encephalopathy, jaundice, coagulation disturbances, increased susceptibility to infections, hemodynamic instability, hepatorenal syndrome and multiorgan failure. It may develop in patients without preexisting liver disease (Acute Liver Failure) or in patients with chronic liver disease with an acute decompensation (Acute on Chronic Liver Failure). Liver transplantation is the only therapeutic choice with demonstrated benefit on survival. However it cannot always be done due to the shortage of donor organs and/or the presence of contraindications. In this scenario the extracorporeal liver support system Prometheus® available in Uruguay is really important for maintaining the patient s condition until the spontaneous recovery of the liver function or until a donor organ becomes available.

Falla hepática aguda sobre crónica / Acute-On-Chronic Liver Failure

La falla hepática aguda sobre crónica (ACLF, del inglés Acuteon Chronic Liver Failure) comprende el deterioro agudo de la función hepática en un paciente que tiene de base una enfermedad hepática crónica de novo o conocida y desencadenada por diferentes factores precipitantes que pueden ser hepáticos o extrahepáticos. Dentro de las manifestaciones clínicas se encuentran: disfunción renal, encefalopatía hepática y falla orgánica multisistémica, que de no ser tratadas oportunamente se traducen en mal pronóstico. Se han utilizado varias puntuaciones para valorar la función hepática y el pronóstico de los pacientes. A pesar de que la falla orgánica multisistémica es una contraindicación para el trasplante hepático, este sigue siendo la mejor opción de tratamiento para estos pacientes

Acute-on-chronic liver failure (ACLF) includes acute deterioration of liver functions in patients with either chronic de novo liver disease or already diagnosed liver disease. ACLF can be triggered by various hepatic or extrahepatic precipitating factors. Among its clinical manifestations are renal dysfunction, hepatic encephalopathy, and multisystem organ failure. If not treated promptly translate the prognosis can be poor. Several scoring systems have been used to assess liver function and patient prognosis. Although multisystem organ failure contraindicates liver transplantation, it remains the treatment of choice for this patients