Diabetes Mellitus Y Su Manejo En Escenarios Difíciles / Diabetes mellitus and its management in difficult scenarios

Introducción: la diabetes mellitus se produce por la alteración en el metabolismo de los carbohidratos, su prevalencia viene en aumento debido al incremento en la tasa de obesidad y los cambios en los hábitos nutricionales. En Colombia, alrededor de 8,36 % de la población padece diabetes tipo 2 y menos del 1 % diabetes tipo 1. Metodología: se seleccionaron 51 artículos sobre diabetes y diferentes escenarios clínicos, publicados en su mayoría entre los años 2015-2021. Resultados: en los pacientes con enfermedad hepática crónica, se aumenta la resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa; por esto, deben ser tratados en primera instancia con metformina o insulinas. En los diabéticos el riesgo cardiovascular se incrementa tanto para infarto como para accidente cerebrovascular. En estos, se puede realizar tratamiento con metformina, empagliflozina, entre otros. Los pacientes con falla renal tienen mayor riesgo de hipoglicemia por el metabolismo prolongado de la insulina como consecuencia de la filtración glomerular, en estos son útiles medicamentos como liraglutide y sus similares. Conclusión: existen múltiples escenarios clínicos que se presentan en conjunto con la diabetes mellitus. Se deben tener en cuenta las múltiples comorbilidades de los pacientes al momento de instaurar un tratamiento y sus diferentes determinantes, para garantizar su efectividad.

Introduction: Diabetes mellitus is caused by alterations in carbohydrate metabolism and its prevalence is increasing due to the increase in the rate of obesity and changes in nutritional habits. In Colombia, about 8.36% of the population suffers from type 2 diabetes and less than 1% from type 1 diabetes. Methods: Fifty-one articles were selected, on diabetes and different clinical scenarios, mostly published between 2015-2021. Results: In patients with chronic liver disease, insulin resistance and glucose intolerance are increased; therefore, they should be treated in the first instance with Metformin or Insulin. In diabetics, cardiovascular risk is increased for both infarction and stroke. In these patients, treatment can be performed with Metformin, Empagliflozin, among others. Patients with renal failure have a higher risk of hypoglycemia due to prolonged insulin metabolism as a consequence of glomerular filtration; medications such as Liraglutide and similar drugs are useful in these patients. Conclusion: There are multiple clinical scenarios that occur in conjunction with diabetes mellitus. The multiple comorbidities of patients should be taken into account when instituting treatment and its different determinants to ensure the effectiveness of the treatment to be appropriate for the patients.

Utilidad del sistema de recirculación de adsorbentes moleculares en la falla hepática: "diálisis hepática" / Usefulness of the molecular adsorbent recirculating system in liver failure: "liver dialysis"

INTRODUCCIÓN. La falla hepática ya sea aguda o crónica reagudizada representa un reto para el clínico ya que sus complicaciones conllevan una gran mortalidad, esto se ve aún más complicado ya que las opciones terapéuticas son limitadas, incluso muchas veces no se puede acceder a un programa de trasplante hepático oportuno que mejore la sobrevida de estos pacientes, es así que se ha desarrollado un sistema de "diálisis" hepática conocido como sistema de recirculación de adsorbentes moleculares el cual hace un efecto de detoxificación para eliminar sustancias que generan una noxa en el cuerpo humano. OBJETIVO. Entender la utilidad del sistema recirculante molecular adsorbente en la falla hepática, conocer sus indicaciones y complicaciones. METODOLOGÍA. Se realizó una revisión de la literatura con un enfoque descriptivo, retrospectivo cualitativo no experimental, de documentos que tratan sobre la utilización del sistema MARS para tratar la falla hepática, con evidencia desde el año 2004 hasta el 2021. La revisión bibliográfica se llevó a cabo en bases de datos como Pubmed, Embase, BVS, Google Scholar y Elsevier. RESULTADOS. Se identificaron 30 artículos que cumplieron criterios de inclusión de un grupo original de 343 artículos revisados. Se ha determinado que la evidencia sobre este sistema está compuesta sobre todo por reportes de caso y son pocos los ensayos controlados aleatorizados que empleen su uso, sin embargo, se ha podido determinar que este sistema es un puente al trasplante renal mientras se estabiliza al paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos, disminuye los marcadores de falla hepática. CONCLUSIÓN. En Latinoamérica su uso es casi nulo de ahí la necesidad de entender el mecanismo de este novedoso sistema.

INTRODUCTION. Hepatic failure, whether acute or chronic, represents a challenge for the clinician since its complications entail a great mortality, this is even more complicated since the therapeutic options are limited, even many times it is not possible to access a timely liver transplant program to improve the survival of these patients, Thus, a hepatic "dialysis" system known as molecular adsorbent recirculation system has been developed, which has a detoxification effect to eliminate substances that generate a noxa in the human body. OBJECTIVE. To understand the usefulness of the molecular adsorbent recirculating system in liver failure, to know its indications and complications. METHODOLOGY. A literature review was performed with a descriptive, retrospective qualitative non-experimental qualitative approach, of papers dealing with the use of the MARS system to treat liver failure, with evidence from 2004 to 2021. The literature review was conducted in databases such as Pubmed, Embase, BVS, Google Scholar and Elsevier. RESULTS. Thirty articles were identified that met inclusion criteria from an original group of 343 articles reviewed. It has been determined that the evidence on this system is mainly composed of case reports and there are few randomized controlled trials that employ its use, however, it has been determined that this system is a bridge to renal transplantation while the patient is stabilized in the Intensive Care Unit, decreasing the markers of liver failure. CONCLUSIONS. In Latin America its use is almost null, hence the need to understand the mechanism of this novel system.

Adverse reactions to antituberculosis drugs presenting as DRESS syndrome and acute liver failure

Drug induced liver injury (DILI) can be can be triggered by many medications including antituberculosis drugs. We present the case of a 37-year-old woman with a smear- positive pulmonary tuberculosis who started treatment with first-line antituberculosis drugs and 4 weeks later presented jaundice, somnolence and a morbilliform generalized rash with progressive neurologic deterioration which had a fatal outcome. Antituberculosis drugs can cause DILI in 2 to 28% of patients and drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS syndrome) in 1.2%. Acute liver failure (ALF) can occur in 35% of patients with DILI with an overall mortality of 9.7%. If the ALF is unresponsive to medical treatment, liver transplantation has shown promising results and can avoid progression of complications. DILI can be a serious medical condition in patients receiving antituberculosis drugs. If ALF develops and is unresponsive to medical treatment, liver transplantation should be considered as the treatment of choice.

La injuria hepática inducida por fármacos (IHIF) puede ser desencadenado por varios medicamentos incluyendo fármacos anti tuberculosos. Presentamos el caso de una paciente mujer de 37 años con un frotis positivo para tuberculosis pulmonar quien inició tratamiento de primera línea y 4 semanas después, presentó ictericia, somnolencia y un exantema generalizado de tipo morbiliforme con deterioro neurológico progresivo y un desenlace fatal. Los fármacos anti tuberculosos pueden producir injuria inducida por fármacos en 2 a 28% de pacientes y síndrome de DRESS (reacción de sensibilidad a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos) en 1,2%. La falla hepática aguda (FHA) en pacientes con injuria hepática inducida por fármacos, puede presentarse en un 35% con una mortalidad del 9,7%. Si la FHA no responde a tratamiento médico, el trasplante hepático ha mostrado resultados positivos y evita la progresión de complicaciones. La IHIF puede ser una condición médica grave en pacientes que reciben medicamentos antituberculosos. Si se desencadena una FHA y no responde a tratamiento médico, debe considerarse con urgencia la posibilidad de trasplante hepático.

Cirrosis hepática o falla hepática crónica agudizada: definición y clasificación / Cirrhosis or acute-on-chronic liver failure: definition and classification

Objetivo: la cirrosis se considera el estadio crónico e irreversible de la lesión hepática. Su etiología es diversa y abarca causas como las infecciones víricas, tóxicos como el alcohol, medicamentos, patologías autoinmunes y otras. Discusión: la descompensación de la cirrosis hepática es consecuencia de cambios fisiopatológicos que se dan con el tiempo como ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, hemorragia del tubo digestivo, síndrome hepatorrenal, encefalopatía hepática o hipertensión portopulmonar, mientras que la falla hepática crónica agudizada debe considerarse como una entidad que debe diferenciarse de la anterior, ya que es una falla multiorgánica de curso rápido, por lo regular en pacientes hospitalizados en unidad de cuidado intensivo, a menudo secundaria a desencadenantes como estados de choque. El clínico debe identificarlas para su abordaje y evaluación. Conclusiones: el método actual adecuado para estadificar esta entidad es el puntaje CLIFF SOFA, que evalúa la mortalidad a 28 y 90 días, permitiendo intervenciones adecuadas en cada caso.

Objetive: cirrhosis is considered the chronic and irreversible stage of liver injury. Its etiology is diverse and includes causes such as viral infection, toxic substances such as alcohol, drugs, autoimmune conditions and others. Discussion: decompensated cirrhosis is a consequence of pathophysiological changes that occur over time, such as ascites, spontaneous bacterial peritonitis, gastrointestinal hemorrhage, hepatorenal syndrome, hepatic encephalopathy or portopulmonary hypertension, while acute-on-chronic liver failure (ACLF) should be differentiated from cirrhosis, for it is a multiple organ failure of rapid clinical course, usually in patients in the intensive care unit, often secondary to precipitating events such as shock. The clinician must identify the difference between the two for an appropriate approach and evaluation. Conclusion: the current suitable method to stage this entity is the CLIFF SOFA score, which evaluates 28-day and 90-day mortality risk factors, allowing appropriate interventions in each case.

Evolución de los pacientes con enfermedad hepática crítica / Prognosis of patients with critical hepatic disease

INTRODUCTION: The acute liver failure on chronic (ACLF), is an entity, whose recognition is increasing. The ACLF and CLIF OF indexes have been recently presented with the objective of predicting mortality in this kind of patients. MATERIAL AND METHODS: All patients admitted to the Ramón y Cajal University Hospital diagnosed of acute liver failure on chronic during 2016 and 2017 were collected. We collect the scores: SOFA, CLIF, APACHE II, SAPS II and ACLF score in patients admitted to the ICU by comparing them with each other and define which stages have worse prognosis. RESULTS: A total of 46 patients were collected. The study presents an intra ICU mortality of 31% (15/46) and a six-month mortality of 59.6% (28/46). Patients classified as death, present ACLF values ​​at admission (49.5 vs 60 p = 0.001), and at three days (46.66 vs 59.4 p = 0.001) higher than survivors. In the analysis of the ROC curve, the area under the curve in relation to six-month mortality is higher in the ACLF index (0.8) compared to the MELD (0.69) SOFA (0.66) SAPS II (0.69) or APACHE II (0.65). Patients with ACLF indexes above 65 had an intra UCI mortality of 54%, however, mortality at 6 months is 90%. Patients with ACLF values ​​greater than 65 present mean values ​​of lactic acid, leukocytes, INR or bilirubin higher than those under 65 in a statistically significant manner. CONCLUSIONS: The data presented in this study suggest that the ACLF index works as an adequate predictor of intra-ICU mortality and at 6 months.

INTRODUCCIÓN: El fallo hepático agudo sobre crónico es una entidad cuyo reconocimiento va en aumento. Los índices ACLF y CLIF OF, han sido presentados recientemente con el objetivo de predecir la mortalidad en este tipo de enfermos. MATERIAL Y MÉTODOS: Se recogen todos los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) de un hospital terciario universitario, diagnosticados de fallo hepático agudo sobre crónico durante 2016 y 2017. Recogemos los índices SOFA, CLIF, APACHE II, SAPS II Y ACLF en pacientes ingresados en UCI comparándolos entre sí. Definimos que estadios presentan peor pronóstico. RESULTADOS: Se analizan un total de 46 pacientes. El estudio presenta una mortalidad intra-UCI del 31% (15/46) y una mortalidad a los seis meses de 59,6% (28/46). Los pacientes clasificados como éxitus presentan valores ACLF al ingreso (49,5 vs 60 p = 0,001), a los tres días (46,66 vs 59,4 p = 0,001) superiores a los supervivientes. En el análisis de la curva COR, el área bajo la curva en relación a la mortalidad a los seis meses, es superior en el índice ACLF (0,8) en comparación con el MELD (0,69) SOFA (0,66) SAPS II (0,69) o APACHE II (0,65). Los pacientes con índices ACLF superiores a 65 presentaban una mortalidad intra-UCI del 54% sin embargo, la mortalidad a los 6 meses es del 90%. Los pacientes con valores ACLF superiores a 65 presentan a su vez valores medios de láctico, leucocitos, INR o bilirrubina mayores de forma estadísticamente significativa. CONCLUSIONES: Los datos presentados en este estudio sugieren que el índice ACLF funciona como un adecuado predictor de mortalidad intra-UCI y a los 6 meses.

Lesión hepática inducida por el uso de pregabalina / Pregabalin-induced liver injury - Case report

Abstract The first case of idiopathic pregabalin-induced toxicity in Latin America is reported in a patient with radicular pain secondary to lumbar spinal stenosis, who presented with jaundice and elevation of liver enzymes, associated with the use of pregabalin. A diagnosis of drug-induced liver injury was made. Liver function was normalized once the drug was discontinued without any sequelae. It is important to be aware of the potential hepatic toxic effects of pregabalin, despite the fact that the drug shows no evidence of liver metabolism and liver toxicity is very unusual. The liver injury mostly resolves upon pregabalin removal.

Resumen Se reporta el primer caso de toxicidad idiosincrática inducida por pregabalina en Latinoamérica, en un paciente con dolor radicular secundario a canal lumbar estrecho, el cual se presentó con ictericia y elevación de enzimas hepáticas, asociada al uso de pregabalina. Se realizó diagnóstico de lesión hepática inducida por fármacos. La función hepática se normalizó una vez se suspendió el medicamento sin dejar ninguna secuela. Es importante tener en cuenta que la pregabalina puede tener efectos tóxicos severos a nivel hepático, a pesar de no tener metabolismo evidente a este nivel y ser muy poco frecuente; en la mayoría de casos la lesión hepática se resuelve al suspender la pregabalina.

Enfermedad hepática gestacional aloinmune: a propósito de un caso / Gestational alloimmune liver disease: a case report

La enfermedad hepática gestacional aloinmune, previamente conocida como hemocromatosis neonatal, se caracteriza por enfermedad hepática grave que se inicia en el período neonatal, asociada al acúmulo intra- y extrahepático de hierro. Se postula un potencial origen aloinmune, lo que ha abierto posibilidades en el tratamiento y en la prevención durante los embarazos de riesgo y ha cambiado el pronóstico de esta patología. Exponemos el caso de una recién nacida que presentó falla hepática precoz, con características clínicas y analíticas compatibles con enfermedad hepática gestacional aloinmune. Se realizó una exanguinotransfusión y se administró tratamiento con gammaglobulinas, con buena evolución posterior de la paciente.

Gestational alloimmune liver disease, previously known as neonatal hemochromatosis, is characterized by severe liver disease in neonatal period, associated with intra and extrahepatic iron accumulation. It is postulated an alloimmune origin, which has opened new opportunities in the treatment and prevention during risk pregnancies, changing the prognosis of this pathology. We report the case of a newborn that presents early liver failure, with clinical and analytical features compatible with gestational alloimmune liver disease. Exchange transfusion was made and gamma globulins were given, with good clinical evolution.

Trombosis recurrente de la arteria hepática en tres trasplantes hepáticos sobre el mismo paciente: informe de caso / Recurrent hepatic artery thrombosis in three instances of liver transplant in a single patient: Case report

Introduction: Orthotopic liver transplantation (OLT) is currently the treatment of choice for patients with end-stage liver disease. Vascular complications can trigger a failure of treatment, so it must be watched closely. Clinical, diagnostic evaluation and interventions: We report the case of a patient taken three times to liver transplantation due to recurrent hepatic artery thrombosis. The perfusion defect persisted after the third transplant, although the short-term course was favourable. Conclusion: Hepatic artery thrombosis varies in its clinical presentation, but it usually requires early and aggressive management.

Introducción: El trasplante ortotópico hepático (TOH) es actualmente el tratamiento de elección para pacientes con enfermedades hepáticas terminales. Las complicaciones vasculares pueden desencadenar un fracaso del tratamiento, por lo que deben ser vigiladas estrechamente. Hallazgos clínicos, evaluación diagnóstica e intervenciones: presentamos el caso de un paciente sometido en tres ocasiones a trasplante hepático por trombosis recurrente de la arteria hepática. Tras el tercer trasplante persiste el defecto de perfusión, pese a lo cual la evolución a corto plazo fue favorable. Conclusión: las presentaciones clínicas de la trombosis de la arteria hepática son variables, pero suelen requerir un manejo agresivo y precoz.

Falla hepática fulminante por virus Epstein Barr: rol de los corticoides: caso clínico / Epstein Barr virus and acute liver failure: role of steroids: clinical case

La falla hepática fulminante (FHF) debida a Virus Epstein Barr (VEB) es poco frecuente en inmunocompetentes. La utilidad de los esteroides en este cuadro no ha sido definida y permanece muy controversial. Objetivo: Reportar el caso de una paciente con mononucleosis infecciosa por VEB que presenta FHF y es tratada con corticoides. Caso clínico: Escolar con cuadro de 2 sem de síntomas respiratorios altos, fiebre, adenopatías, con ictericia y orina oscura. Bilirrubina total: 9; B. Directa: 6,3; Fosfatasas Alcalinas: 523; GOT: 7.527; GPT: 6.537; Protrombina (PT): 17 por ciento INR: 4,7; Amonio 510 y glicemia 33. Ecografía abdominal hígado normal y esplenomegalia. Monotest Positivo. Se transfirió a centro de trasplante hepático (TH). Laboratorio de ingreso PT 21 por ciento; bilirrubina en 9,8; GOT 2717; GPT 3716 y amonio 177. EEG con enlentecimiento difuso compatible con encefalopatía grado 1. IgM VEB positiva, descartándose otras etiologías. Se activó para TH por FHF y mientras se administró Metilprednisolona por 5 días. Evolucionó con normalización de las pruebas hepáticas y mejoría clínica. Conclusión: En este caso el uso de esteroides se asoció a una rápida y favorable respuesta tanto clínica como de laboratorio sin presentar efectos secundarios negativos. Al igual que en otras presentaciones de infección grave por VEB, debiera considerarse el uso de esteroides en FHF por VEB.

Acute liver failure (ALF) due to Epstein Barr Virus (EBV) is rare in immunocompetent patients. The role of steroids in this case is not well defined and remains controversial. Case report: 7 years old female presenting with unspecific respiratory symptoms for 2 weeks, fever, lymphadenopathy, jaundice and dark brown urine. Total bilirubin: 9 and direct: 6.3, alkaline phosphatases: 523; AST: 7.527, ALT: 6.537; Prothrombin (PT): 17 percent, INR: 4.7; ammonium 510 and glucose 33. Abdominal ultrasound: normal liver and splenomegaly. Monotest Positive. She was transferred to a liver transplant centre (LT). Lab results at admission: PT 21 percent, bilirubin 9.8, AST 2717, ALT 3.716 and ammonium 177. EEG with diffuse and slowing conductivity consistent with encephalopathy. Positive IgM EBV, other aetiologies were ruled out. She was activated for LT due to ALF and while in waiting list methylprednisolone was administered for 5 days. She evolved with normalization of liver tests and clinical improvement. Conclusion: In this case the use of steroids was associated with a rapid and favourable clinical and laboratory response without negative side effects. As in other presentations of serious infection by EBV, should consider the use of steroids in ALF due to EBV.

Sistemas de soporte hepático extracorpóreo: [revisión] / Extracorporeal liver support systems: [review]

Introducción. Los sistemas de soporte hepático extracorpóreo (SHE) surgen como una alternativa al trasplante hepático (TH), dado el incremento en la incidencia de falla hepática aguda (FHA), falla hepática crónica agudizada (FHCA), así como las restricciones en la oferta de órganos. Objetivo. Revisión de la literatura de los sistemas de soporte hepático extracorporeo. Metodología. Búsqueda de la literatura publicada entre julio de 1990 y noviembre de 2010 en las principales bases de datos médicas que incluyeron MEDLINE, SciELO y EMBASE, de artículos que analizaran tecnologías relacionadas con sistemas de soporte hepático en cuanto a sus especificaciones técnicas, sus usos y la evidencia respecto a su efectividad en pacientes con algún tipo de falla hepática que requirieran soporte.Resultados. Estos sistemas pueden dividirse en artificiales (hemofiltración, sistema MARS) y bioartificiales (como el Hepatassist™). Su fundamento consiste en reemplazar los procesos de destoxificación relacionados específicamente con el sistema de bilirrubinas, la eliminación de aminoácidos aromáticos, agentes inflamatorios y el manejo de los productos de degradación del sistema de la coagulación. Los recientes avances en bioingeniería y biogenética han hecho que estas tecnologías se acerquen cada vez más a una forma ideal, permitiendo que sean utilizados con relativo éxito en humanos. Los SHE, en su gran mayoría en desarrollo, pretenden no solo actuar como puente al TH, sino que, en casos puntuales, pueden llegar a ser la piedra angular del tratamiento mientras la FHA logra resolverse.

Background. Extracorporeal liver support systems (ELS) have emerged as an alternative to liver transplant (LT), given the growing incidence of acute liver failure (ALF), acute-on-chronic liver failure (ACLF) and the limited organ supply. Objective. Review of literature about Extracorporeal Liver Support Systems. Methodology. A literature search was conducted on the main medical databases including MEDLINE, SciELO and EMBASE for papers published between July 1990 and November 2010 looking at technologies associated with liver support systems, their technical specifications, their use, and evidence regarding their effectiveness in patients with some forms of liver failure requiring support. Results. These systems may be divided into artificial (hemofiltration, MARS) and bioartificial (such as the Hepatassist™). They work by replacing detoxification processes associated specifically with bilirubins, aromatic aminoacids, and inflammatory agents, and the elimination of breakdown products of coagulation. Recent advances in bioengineering and biogenetics have brought these technologies closer to hetheideal, enabling their use in humans with a relative degree of success. ELS systems, most of them still under development, are designed not only to act as a bridge for LT but may also become the cornerstone of treatment in specific cases while the ALF resolves.

Intoxicación por acetaminofén / Acetaminophen poisoning / Intoxicação pelo acetaminofen

El acetaminofén es uno de los analgésicos de más amplio uso en el mundo. Su buen perfil de seguridad, eficacia y el hecho de ser de un medicamento de venta libre, hacen que la formulación y la utilización de este fármaco sea muy común, tanto en la población adulta como en la pediátrica. Los cuadros de intoxicación por acetaminofén son causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias; por tal razón, los médicos de estas áreas deben tener un claro conocimiento sobre la fisiopatología, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento. En el presente artículo se hace una revisión sobre el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes intoxicados con este medicamento...

Acetaminophen is one of the most widely used analgesics in the world. Its good safety profile, efficacy and the fact that it is on the shelf medicine, makes the formulation of this drug very common in both adult and children. Acetaminophen poisoning is a frequent motive of consultation in the emergency department, so that doctors in these areas must have a clear understanding of the pathophysiology, clinical presentation, diagnosis and treatment of this type of poisoning. In this article we make an update on the diagnosis and treatment of acetaminophen-poisoned patients...

O acetaminofeno é um dos analgésicos mais utilizados no mundo. Seu bom perfil de segurança, a eficácia eo fato de que um medicamento de venda livre, fazem que a formulação e utilização desta droga seja muito comum tanto na população adulta como a pediátrica. As manifestações de intoxicação por acetaminofen são causas freqüentes de consulta na unidade de emergência; Por esta razão, os médicos nessas áreas devem ter uma compreensão clara da fisiopatologia, aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento. Neste artigo se faz uma revisão do diagnóstico e tratamento de pacientes intoxicados com essa droga...