Manutenção dos serviços de média e alta complexidade em contexto de alta transição de usuários: um estudo ecológico de séries temporais no Estado do Rio de Janeiro, Brasil / Maintenance of medium- and high-complexity health services in the context of high patient transition: a time series ecological study of the state of Rio de Janeiro, Brazil

Resumo O estudo explora as históricas disparidades regionais na distribuição da rede de média e alta complexidade e os limites impostos para a o remanejamento dos tetos de financiamento entre o município do Rio de Janeiro e municípios limítrofes da Região Metropolitana 1. Foi realizado um estudo ecológico com dados referentes à cidade do Rio de Janeiro, escolhido por ter uma grande rede de assistência e limites com territórios vulneráveis e carentes de serviços de saúde, caracterizando um lócus representativo das situações enfrentadas em todo o país. Foi observado um decréscimo dos valores brutos das cotas programadas em todos os municípios do Rio de Janeiro a partir de 2016. A tendência temporal das cotas programadas se manteve estacionária para todos os municípios da Região Metropolitana 1, mesmo com aumentos significativos nas cotas para municípios limítrofes. A resultante sobrecarga no aporte local de recursos impede o aumento da capacidade para antecipar flutuações de demanda, tanto conhecidas quanto inesperadas, comprometendo a responsividade do sistema de saúde no que respeita seu funcionamento regular, bem como a capacidade de ajuste para lidar com eventos extraordinários, características essenciais da resiliência.

Abstract The study addresses the historical disparities in the distribution of the medium- and high-complexity health network and the limits to budget adjustments between the municipality of Rio de Janeiro and its neighboring municipalities of the Metropolitan region 1. An ecological study was conducted with data related to the municipality of Rio de Janeiro, chosen because it has a large assistance network, while located on the borders of vulnerable and underprivileged areas, characterizing a locus that is representative of the situations faced throughout the country. A decrease in the gross values of the programmed quotas in all municipalities of Rio de Janeiro was observed from 2016 onwards. The temporal trend of the programmed quotas remained stable for all municipalities in the Metropolitan Region 1, even with significant increases in the accomplished quotas for neighboring municipalities. The resulting overload in local expenditure prevents the increase of capacity to anticipate fluctuations in demand, both known and unexpected ones, compromising the responsiveness of the health system regarding its regular operation, as well as the ability to adjust to cope with extraordinary events, essential characteristics of resilience.

Planejamento e gestão municipal do financiamento do Sistema Único de Saúde: estudo de caso em uma região de saúde catarinense / Municipal planning and management of the Unified Health System financing: a case study in a health region of Santa Catarina, Brazil / Planificación y gestión municipal de la financiación del Sistema Único de Salud: estudio de caso en una región de salud catarinense

O objetivo deste artigo é compreender a percepção dos gestores municipais de saúde sobre as condições de financiamento do Sistema Único de Saúde na região oeste catarinense. Trata-se de um estudo de caso quanti-qualitativo, descritivo. Participaram gestores municipais de saúde que integravam a Comissão Intergestores Regional. A coleta de dados ocorreu por entrevista semiestruturada e com dados do Sistema de Informação de Orçamento Público em Saúde. As entrevistas foram analisadas pelo método do Discurso do Sujeito Coletivo, que resultou em duas ideias centrais: transferências intergovernamentais e planejamento e gestão de recursos municipais de saúde. Evidenciam-se as competências e esforços dos gestores municipais frente ao financiamento do Sistema Único de Saúde, as dificuldades de cooperação regional, o excesso de condicionalidades para uso dos recursos, indicando a necessidade de revisão dos instrumentos indutores da política de saúde, a necessidade de maior comprometimento financeiro do Governo Federal, e o fortalecimento de instâncias com atuação potencializadora de coordenação e cooperação dos entes federados na operacionalização das políticas. Nota-se a falta de espaço fiscal para aplicação de recursos que contribuam para a retomada da atividade econômica e uma nova agenda de financiamento. As principais dificuldades estão relacionadas ao excesso de condicionalidades e à desconsideração das necessidades da região no empenho de recursos públicos.

This study sought to understand the perception of municipal health managers on Unified Health System financing in western Santa Catarina, Brazil. A quantitative and qualitative descriptive case study was conducted with municipal health managers who made up the Regional Interagency Committee. Data were collected by semi-structured interviews and from the Public Health Budget Information System. The interviews were analyzed using the Discourse of the Collective Subject, which resulted in two central ideas: intergovernmental transfers and municipal health resources planning and management. Results highlight municipal managers' skills and efforts regarding Unified Health System funding, the difficulties of regional cooperation, and the excessive conditions for the use of resources. This points to the need to review health policy instruments, the need for greater financial commitment by the federal government, and strengthening bodies that may enhance coordination and cooperation between states in operationalizing policies. There is a lack of fiscal space for resource application that contributes to the resumption of economic activity and a new funding agenda. The main difficulties are related to excessive conditions and the disregard towards the needs of the region regarding public resources allocation.

El objetivo de este estudio es comprender la percepción de los gestores municipales de salud sobre las condiciones de financiación del Sistema Único de Salud (SUS) en la región oeste de Santa Catarina (Brasil). Se trata de un estudio de caso descriptivo cuantitativo y cualitativo. Participaron los gestores municipales de salud que formaron parte de la Comisión Interinstitucional Regional. La recolección de datos ocurrió por entrevistas semiestructuradas y con datos del Sistema de Información del Presupuesto de Salud Pública. Para el análisis de las entrevistas se utilizó el método del Discurso del Sujeto Colectivo, lo que resultó en dos ideas centrales: las transferencias intergubernamentales y la planificación y gestión de los recursos sanitarios municipales. Se evidencian las habilidades y esfuerzos de los gestores municipales con relación al financiamiento del SUS, las dificultades de la cooperación regional, el exceso de condicionalidades para el uso de los recursos, lo que indica la necesidad de revisar los instrumentos que inducen la política de salud, la necesidad de mayor compromiso financiero del gobierno federal, y el fortalecimiento de instancias con acción potenciadora de coordinación y cooperación de las entidades federativas en la puesta en operación de las políticas. Falta espacio fiscal para aplicar los recursos que contribuyan a la reanudación de la actividad económica y una nueva agenda de financiamiento. Las principales dificultades están relacionadas con el exceso de condicionalidades y el desconocimiento de las necesidades de la región en el compromiso de los recursos públicos.

Financiamento da saúde e dependência fiscal dos municípios brasileiros entre 2004 e 2019 / Financing of health and the fiscal dependency of Brazilian municipalities between 2004 and 2019

Resumo Este artigo descreve a evolução do financiamento municipal do Sistema Único de Saúde, de 2004 a 2019, considerando receitas e despesas de fontes próprias e não-próprias, analisa a redistribuição fiscal, de acordo com o porte populacional e a renda média domiciliar, e compara essa evolução em dois períodos, caracterizados como de crescimento econômico (2004-2014) e de recessão (2015-2019). O estudo se baseou em dados do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde. Constatou-se crescimento real dos gastos municipais em saúde de 2004 a 2014 (156,3%), com queda entre 2014 e 2015, seguida de recuperação até 2019. Na recessão, detectou-se aumento global da dependência fiscal dos municípios, indicada pelo aumento de receitas não-próprias, mesmo com a diminuição da participação da União nas transferências. O crescimento das despesas próprias em saúde foi menor entre os municípios de menor renda domiciliar, enquanto para as despesas não-próprias foi maior nos municípios de menor porte populacional. Em suma, indica-se um processo de incremento dos gastos municipais em saúde, assim como o aumento da dependência fiscal para custeio da saúde, intensificado após a crise de 2015, que atingiu especialmente os municípios de pequeno porte e de menor renda domiciliar.

Abstract This article describes the evolution of municipal financing of the Unified Health System, from 2004 to 2019, considering revenues and expenses from own and non-own sources, analyzes fiscal redistribution, according to population size and average household income, and compares this evolution in two periods, characterized as economic growth (2004-2014) and recession (2015-2019). The study was based on data from the Information System on Public Health Budgets. There was real growth in municipal spending on health from 2004 to 2014 (156.3%), with a drop between 2014 and 2015, followed by a recovery between 2015 and 2019. During the recession period, there was an overall increase in the fiscal dependence of municipalities, indicated by the increase in non-own revenues, even with the decrease in the Federal Government participation in transfers. The growth of own health expenses was lower among municipalities with lower household income, while for non-own expenses it was higher in municipalities with a smaller population size. In short, the results indicate a process of increasing municipal spending on health, as well as the increased fiscal dependence of municipalities to fund health, intensified after the 2015 crisis, which especially affected small and lower income municipalities.

Planos e seguros de saúde: a financeirização das empresas e grupos econômicos controladores do esquema comercial privativo de assistência no Brasil / Health plans and insurance: financialization of companies and economic groups that control the private healthcare scheme in Brazil / Planes y seguros de salud: la financiarización de las empresas y grupos económicos controladores del esquema comercial privado de asistencia en Brasil

O objetivo deste artigo é descrever a expressão da financeirização em um conjunto de dez empresas e grupos econômicos atuantes no comércio de planos e seguros de saúde no Brasil entre 2008 e 2016, selecionadas pelo faturamento e pelo tamanho da carteira de clientes. As dimensões contábil/financeira e patrimonial foram analisadas a partir dos balanços patrimoniais e fluxos de caixa cotejados com indicadores microeconômicos de financeirização e dos registros de alteração na composição societária depositados em juntas comerciais. Para analisar o posicionamento político das empresas recorreu-se a dados primários de entrevistas semiestruturadas com representantes qualificados bem como à análise de relatórios aos acionistas e notícias de mídia especializada. Em síntese, a dominância financeira encontra expressão nas empresas de planos de saúde estudadas, mas a sua caracterização não obedece a um padrão homogêneo universalmente reproduzível, devendo a pesquisa empírica ocupar um lugar de destaque na investigação do fenômeno. Sendo a saúde e o seu componente assistencial definidos constitucionalmente como bens de relevância pública que solicitam o amparo de políticas estáveis e equitativas na distribuição dos recursos disponíveis e a tendência oligopolista e concentradora de recursos inerentes ao processo de financeirização contraditória com essa diretriz, e dado o lócus estratégico ocupado por essas empresas, as perspectivas projetadas para o conjunto do sistema tendem a evoluir para aumento dos gastos totais em saúde com maior concentração de recursos assistenciais e puncionamento dos recursos em circulação pela esfera da acumulação financeira.

The article aims to describe the characteristics of financialization in a set of ten companies and economic groups operating health plans and insurance in Brazil from 2008 to 2016, selected according to their turnover and the size of their client portfolio. The financial/accounting and net worth dimensions were analyzed according to the balance sheets and cash flows, compared to microeconomic indicators of financialization and the records of changes in the shareholding structure filed with commercial boards. The authors analyzed the companies' policy positions based on primary data from semi-structured interviews with qualified representatives and the analysis of shareholder reports and news from the specialized media. In short, financial dominance is expressed in the health plans studied here, but their characterization does not follow a universally reproducible and homogeneous pattern, and empirical research should play a key role in further investigating the phenomenon. Since health and healthcare are defined constitutionally as publicly relevant goods that require support by stable and equitable policies in the distribution of available resources, and given the oligopolistic and concentrating trend in the inherent resources in the process of financialization (in opposition to this guideline) and the strategic place occupied by these companies, the prospects for the system as a whole tend to evolve towards an increase in total health expenditures, with greater concentration of healthcare resources and circulation of resources in the financial accumulation sphere.

El objetivo de este artículo es describir la expresión de la financiarización en un conjunto de diez empresas y grupos económicos agentes en la comercialización de planes y seguros de salud en Brasil entre 2008 y 2016, seleccionados por su facturación y tamaño de su cartera de clientes. Las dimensiones contable/financiera y patrimonial se analizaron a partir de los balances patrimoniales y flujos de caja cotejados con indicadores microeconómicos de financiarización, así como de los registros de modificación en la composición societaria depositados en juntas comerciales. Para analizar el posicionamiento político de las empresas se recurrió a datos primarios de entrevistas semiestructuradas con representantes cualificados, así como al análisis de informes a los Accionistas y noticias de medios especializados. En resumen, el dominio financiero encuentra expresión en las empresas de planes de salud estudiadas, pero su caracterización no obedece a un patrón homogéneo universalmente reproducible, debiendo ocupar la investigación empírica un lugar de relevancia en la investigación del fenómeno. Siendo la salud y su componente asistencial definidos constitucionalmente como bienes de relevancia pública que solicitan el amparo de políticas estables y equitativas en la distribución de los recursos disponibles, y la tendencia oligopolista y concentradora de recursos inherentes al proceso de financiarización contradictoria con esa directriz, y dado el locus estratégico ocupado por esas empresas, las perspectivas proyectadas para el conjunto del sistema tienden a evolucionar hacia el aumento de los gastos totales en salud con mayor concentración de recursos asistenciales y acaparamiento de los recursos en circulación por parte de la esfera de acumulación financiera.

Dinâmica do capitalismo financeirizado e o sistema de saúde no Brasil: reflexões sob as sombras da pandemia de COVID-19 / The dynamics of financialized capitalism and the Brazilian health system: reflections in the shadows of the COVID-19 pandemic / Dinámica del capitalismo financiarizado y el sistema de salud en Brasil: reflexiones bajo las sombras de la pandemia de COVID-19

A pandemia de COVID-19 no Brasil explicitou a importância do Sistema Único de Saúde (SUS) e as limitações do sistema de saúde vigente no país, composto pelos setores público e privado, no contexto do capitalismo financeirizado em que instabilidades e crises típicas são estruturalmente determinadas. Nesse sentido, o artigo discute o sistema de saúde no Brasil sob a égide do capitalismo financeirizado e à luz da pandemia de COVID-19. Sustenta-se que a financeirização enquanto padrão sistêmico de riqueza potencializa processo de coisificação das relações socioeconômicas que é imanente a esse sistema, tornando indispensável o provimento dos serviços de saúde pelo Estado.

The COVID-19 pandemic in Brazil has highlighted the importance of the Brazilian Unified National Health System (SUS) and the limitations of the country's prevailing health system, consisting of the public and private sectors, in the context of financialized capitalism in which typical instabilities and crises are structurally determined. The article discusses the Brazilian health system under the aegis of financialized capitalism and during the COVID-19 pandemic. The article contends that financialization as a systemic pattern of wealth increases the process of commodification of socioeconomic relations which is inherent to this system, making the State's provision of health services indispensable.

La pandemia de COVID-19 en Brasil explicitó la importancia del Sistema Único de Salud (SUS) y las limitaciones del sistema de salud vigente en el país, compuesto por los sectores público y privado, en el contexto del capitalismo financiarizado, donde las inestabilidades y crisis típicas están determinadas estructuralmente. En ese sentido, el artículo discute el sistema de salud en Brasil bajo la égida del capitalismo financiarizado y a la luz de la pandemia de COVID-19. Se sostiene que la financiarización, como patrón sistémico de riqueza, potencia el proceso de cosificación de las relaciones socioeconómicas que es inmanente a este sistema, convirtiendo en indispensable la provisión de los servicios de salud por parte del Estado.

Relações público-privadas no sistema de saúde do Chile: regulação, financiamento e provisão de serviços / Public-private relations in Chile's health system: regulation, funding and service delivery

Resumo O artigo analisa a configuração das relações público-privadas no sistema de saúde do Chile, no período de 2000 a 2018. As dimensões de análise abordaram a organização e a regulação, o financiamento e a prestação de serviços de saúde. Foram utilizadas como técnicas de pesquisa: revisão bibliográfica, análise de documentos e de dados secundários e entrevistas. Três principais achados foram observados. Na dimensão organizacional e regulatória observou-se escassez de mecanismos institucionais que atenuem a seleção de riscos e vinculação do acesso à capacidade de contribuição dos afiliados do subsistema privado. O modelo de financiamento adotado foi insuficiente para a manutenção do sistema público. Em relação à prestação, apesar da implementação de estratégias que sugerem avanços, a fragmentação do sistema e a compra de serviços privados mantêm a segmentação do sistema. No sistema de saúde chileno, o caráter das relações público-privadas nas dimensões analisadas reitera a segmentação entre grupos populacionais produzidos pela lógica de priorização dos mercados na saúde. As reformas implementadas no período de análise atenuaram os efeitos da segmentação, mas não foram capazes de produzir mudanças estruturais na configuração do sistema de saúde.

Abstract This article analyzes the configuration of public-private relations in Chile's health system between 2000 and 2018, focusing on organization and regulation, funding and service delivery. The following data collection methods were employed: literature review, content analysis of official documents and secondary data, and semi-structured interviews. With regard to organization and regulation, the findings show a lack of institutional mechanisms to mitigate risk selection and that access to private services is intimately linked to ability to pay. The funding model is incapable of sustaining the public health system. With respect to service delivery, despite the implementation of strategies that suggest advances, the segmentation of the system is sustained by the fragmentation of care and purchase of private services. Our findings show that the nature of public-private relations in Chile's health system reinforces the segmentation of population groups produced by the market-oriented approach. Although the reforms implemented during the study period mitigate the effects of segmentation, they were unable to produce structural changes in the configuration of the health system.

Subfinanciamento e orçamento federal do SUS: referências preliminares para a alocação adicional de recursos / Underfunding and federal budget of SUS: preliminary references for additional resource allocation

Resumo Este artigo objetiva identificar novas fontes de receitas para a alocação adicional de recursos para o atendimento das necessidades de saúde da população fixadas nas despesas do orçamento federal, no contexto do processo de subfinanciamento do Sistema Único de Saúde e dos efeitos negativos da Emenda Constitucional 95/2016 para esse processo - queda verificada na proporção da receita corrente líquida federal destinada para o SUS. Nessa perspectiva, é preciso enfrentar o problema do subfinanciamento vinculando à busca por recursos adicionais junto a novas fontes de financiamento com as ações e serviços públicos de saúde que serão aprimoradas, ampliadas e criadas, cujos critérios são: quanto às fontes, exclusividade para o SUS, não regressividade tributária e revisão da renúncia de receita; e, quanto aos usos, priorização da atenção básica como ordenadora da rede de atenção à saúde e valorização dos servidores. O resultado calculado para as fontes variou entre R$ 92 bilhões e R$ 100 bilhões, superior aos R$ 30,5 bilhões apurados para os usos nos termos descritos. Foi realizada pesquisa documental para o levantamento de dados junto a fontes secundárias, especialmente nos relatórios encaminhados ao Conselho Nacional de Saúde pelo Ministério da Saúde.

Abstract This paper aims to identify new sources of revenue for the additional allocation of resources to meet the population's health needs fixed in the federal budget expenses, in the context of the Unified Health System (SUS) underfunding process and the negative effects of Constitutional Amendment 95/2016 for this process - verified decrease in the proportion of federal net current revenue destined to SUS. From this perspective, it is necessary to address the problem of underfunding by linking the search for additional resources with new sources of funding with actions and public health services that will be improved, expanded and created, of which criteria are: regarding sources, exclusivity for SUS, non regressive taxing and review of revenue waiver; and, regarding uses, prioritization of primary care as reference of the health care network and appreciation of civil servants in the health area. The result calculated for the sources ranged from R$ 92 billion to R$ 100 billion, higher than the R$ 30.5 billion calculated for uses under the described terms. A documentary research was conducted to collect data from secondary sources, especially in the reports sent to the National Health Council by the Ministry of Health.