Contribución del acortamiento longitudinal y circunferencial al volumen sistólico y fracción de eyección en la estenosis aórtica grave / Contribution of Longitudinal and Circumferential Shortening to Stroke Volume and Ejection Fraction in Severe Aortic Stenosis

RESUMEN Introducción: El volumen sistólico (VS) del ventrículo izquierdo (VI) es eyectado por una combinación de acortamiento longitudinal (AL), circunferencial (AC) y giro ventricular. El AL se produce por el movimiento del anillo mitral hacia el ápex, lo que ocasiona engrosamiento de la pared (AC y radial), reducción de la cavidad ventricular y eyección del VS. No está definido el rol del AL en la estenosis aórtica (EAo). Objetivo: Analizar la contribución del AL y AC al VS y la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) en la EAo grave. Materiales y métodos: Se estudiaron 152 pacientes (70 ± 12 años, 64 mujeres) con EAo grave (área valvular <1 cm2) con ecoDoppler cardíaco. La contribución del AL al VS se evalúo considerando a la base del corazón como un cilindro., con volumen = base × altura; la base, un círculo con radio igual a (espesor septal en sístole + espesor pared posterior en sístole + diámetro de fin de sístole)/2; y la altura, el promedio de la excursión sistólica del anillo lateral, septal, anterior e inferior. La contribución del AC al VS se estimó como: VS - contribución del AL al VS. Ambas contribuciones se expresaron en forma absoluta y como porcentajes del VS (% VS-AL y % VS-AC). Resultados: El AL contribuyó con 2 tercios aproximadamente al VS (68 ± 18 %) y el AC con el resto. El VS-AL correlacionó inversamente con el VS (r = - 0,45 p <0,001) y el VS-AC tuvo correlación directa (r = 0,45 p <0,001). La contribución del % VS-AL fue mayor en los pacientes con FEVI <50%. El % VS-AL correlacionó inversamente con el EPR (r = - 0,32 , p <0,01). Conclusión: La contribución del AL al VS es mayor que la del AC, y correlaciona inversamente con el VS. Es mayor el % VS-AL en los pacientes con FEVI <50%. Los hallazgos mencionados podrían tener implicancias al considerar puntos de corte para los índices de función longitudinal (strain) sin considerar la FEVI y/o geometría ventricular.

ABSTRACT Background: Left ventricular (LV) stroke volume (SV) is ejected by a combination of longitudinal shortening (LS), circumferential shortening (CS) and ventricular twist. Longitudinal shortening is caused by the motion of the mitral annulus towards the apex, causing wall thickening (CS and radial thickening), reduction of the ventricular cavity and LV ejection. The role of LS in aortic stenosis (AS) is not defined. Objective: The aim of this study was to analyze the contribution of LS and CS to SV and left ventricular ejection fraction (LVEF) in severe AS. Methods: The study included 152 patients (70 ± 12 years, 64 women) with severe AS (valve area <1 cm2) studied by cardiac Doppler echocardiography. The contribution of LS to SV was evaluated by considering the base of the heart as a cylinder, with volume = base x height; the base was assumed as a circle with radius equal to (systolic septal thickness + systolic posterior wall thickness + end-systolic diameter)/2; and height, as an average of the mitral lateral, septal, anterior and inferior annulus systolic excursion. The contribution of CS to SV was estimated as: SV - contribution of LS to SV. Both contributions were expressed in absolute form and as SV percentages (%SV-LS and %SV-CS). Results: Longitudinal shortening contributed with approximately 2 thirds of SV (68 ± 18 %) and CS with the rest. SV-LS correlated inversely with SV (r = - 0.45 p <0.001) and SV-CS had direct correlation (r = 0.45 p <0.001). The contribution of %SV-LS was greater in patients with LVEF <50%. Percent SV-LS correlated inversely with relative wall thickness (RWT) (r = 0.32, p <0.01). Conclusion: The contribution of LS to SV is greater than that of CS, and correlates inversely with SV. Percent SV-LS is higher in patients with EF <50%. The aforementioned findings could have implications when considering cut-off points for longitudinal function indices (strain) without considering LVEF and/or ventricular geometry.

Determinantes de la fracción de eyección ventricular izquierda en pacientes con estenosis aórtica grave / Determinants of left ventricular ejection fraction in severe aortic stenosis

RESUMEN Introducción: En la estenosis aórtica (EAo) grave la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) reducida (<50%) puede deberse a una disminución de la contractilidad, exceso de poscarga (EP) o a una combinación de ambos mecanismos. Sin embargo, cuando la FEVI es ≥50% algunos pacientes pueden tener la contractilidad disminuida. Objetivo: Evaluar el nivel de contractilidad (NC), EP y geometría ventricular como determinantes de la FEVI en pacientes con EAo grave. Material y métodos: Se estudiaron 184 pacientes con EAo grave y 71 individuos normales (N) mediante eco-Doppler cardíaco. El NC se determinó mediante la diferencia entre la fracción de acortamiento mesoparietal (FAm) medida (EAo) y la FAm predicha (N) menos 2 errores estándar para un valor determinado de estrés meridional de fin de sístole (EFS). Los pac con EAo fueron divididos en 4 grupos: FEVI <50% (n = 78), FEVI 50-59% (n = 27), FEVI 60-69% (n = 45) y FEVI ≥70% (n = 34). Resultados: El NC estuvo disminuido aproximadamente en la mitad de los pac. con FEVI <60% y en menor grado en los pacientes con FEVI ≥60%. El EP se observó en los pacientes con FEVI <50% con NC disminuido (34%) como así también con NC conservado (45%) Conclusiones: La mitad de los pacientes con FEVI <60% presentó NC disminuido y en menor proporción ello ocurrió en el resto de los pacientes, incluso hasta con FEVI ≥70%. La sobrestimación de la función sistólica utilizando la FEVI parece estar relacionada con el grado de hipertrofia concéntrica

ABSTRACT Background: In severe aortic stenosis (AS), reduced left ventricular ejection fraction (LVEF) (<50%) may be attributed to decreased contractility, afterload mismatch (AM) or a combination of both mechanisms. However, when LVEF is ≥50% some patients may have decreased contractility. Objective: The aim of this study was to assess contractility level (CL), AM and ventricular geometry as determinants of LVEF in patients with severe AS. Methods: Doppler echocardiography was used to study 184 patients with severe AS and 71 normal individuals (N). Contractility was assessed as the difference between measured and predicted midwall fractional shortening (mFS) minus 2 standard errors for an established meridional end-systolic stress (ESS). Patients with AS were divided into 4 groups: LVEF <50% (n = 78), LVEF 50-59% (n = 27), LVEF 60-69% (n = 45), and LVEF ≥70% (n = 34). Results: Decreased CL was observed in approximately half of the patients with LVEF <60% and in a lesser degree in patients with LVEF ≥60%. Afterload mismatch was found in patients with LVEF <50% with decreased (34%) as well as preserved (45%) CL. Conclusions: Half of the patients with LVEF <60% presented decreased CL and to a lesser extent this occurred in the rest of the patients, even with LVEF ≥70%. The overestimation of systolic function using LVEF seems to be related to the degree of concentric hypertrophy..

Síndrome cardiorrenal: aspectos clínicos y ecocardiográficos / Cardiorenal syndrome: Clinical and echocardiographic aspects

Resumen El síndrome cardiorrenal (SCR) es un trastorno en el que intervienen el corazón y los riñones, interactuando y produciendo una disfunción entre ellos en forma aguda o crónica. Existen diferentes fenotipos clínicos bien identificados como «desórdenes del corazón y riñón en los que la disfunción aguda o crónica en un órgano induce la disfunción aguda o crónica del otro¼. La alta incidencia de morbimortalidad cardiovascular presente en los pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERCT), en especial la insuficiencia cardiaca (IC), origina inicialmente una lesión miocárdica que conlleva remodelamiento ventricular, lo cual induce a la activación de mecanismos compensadores, entre los cuales el riñón es pieza fundamental, ya que regula la homeostasis hidroelectrolítica y así el volumen circulante, siendo esto en la etapa dialítica más evidente. Los cambios funcionales y anatómicos cardiovasculares que se producen en estos pacientes son muy prevalentes e incluyen las interacciones hemodinámicas del corazón y los riñones en la insuficiencia cardiaca, y el impacto de la enfermedad aterosclerótica en ambos sistemas de órganos. También describimos estrategias diagnósticas y terapéuticas aplicables al síndrome cardiorrenal, que determinan la importancia de la ecocardiografía como modelo de diagnóstico útil. Finalmente, se analizan las posibilidades de tratamiento y la remisión de las alteraciones funcionales cardiacas con el trasplante renal en los pacientes con ERCT.

Abstract Cardiorenal syndrome (CRS) is a disorder in which the heart and kidneys are involved, interacting and producing a dysfunction between them in an acute or chronic way. There are different clinical phenotypes well identified as "heart and kidney disorders in which acute or chronic dysfunction in one organ induces acute or chronic dysfunction in the other". The high incidence of cardiovascular morbimortality in patients with chronic terminal kidney disease (CKD), especially heart failure (HF), initially causes a myocardial lesion that leads to ventricular remodeling, which induces the activation of compensatory mechanisms, among which the kidney is a fundamental part since it regulates the hydroelectrolytic homeostasis and thus the circulating volume, being this in the dialytic stage more evident. The functional and anatomical changes at cardiovascular level that occur in these patients are very prevalent, and include hemodynamic interactions of the heart and kidneys in heart failure and the impact of atherosclerotic disease in both organ systems. We also describe diagnostic and therapeutic strategies applicable to cardiorenal syndrome, which determine the importance of echocardiography as a useful diagnostic model. Finally, we analyze the possibilities of treatment and remission of cardiac functional alterations with renal transplantation in patients with T-CKD.

Insuficiencia cardíaca con función preservada. Revisión del tema y comunicación de la experiencia española / Heart failure with preserved function. Review of the topic and communication of the spanish experience

En la presente revisión los autores abordan en forma pormenorizada la definición, los aspectos epidemiológicos, la fisiopatología, los pilares diagnósticos y el tratamiento de esta entidad que está adquiriendo cada vez mayor importancia en el campo de la cardiología. Los escasos ensayos clínicos realizados no han logrado aportar evidencias satisfactorias, por lo que especialmente su tratamiento constituye un reto intelectual y científico. Como muy interesante aporte se exponen las bases fundamentales del programa de las Unidades de Manejo Integral de Pacientes con Insuficiencia Cardíaca (UMIPIC) en España. Este programa tiene como principal objetivo ofrecer una asistencia sanitaria de calidad y sostenible por el sistema público y comprende la atención global de todas las enfermedades de los pacientes mayores, la educación, el uso eficiente de los recursos económicos y la motivación profesional. Se describen el plan general de trabajo y los resultados de los primeros 258 pacientes que completaron un año de seguimiento.

In the present review, the authors analyze in detail, the definition, the epidemiological aspects, the physiopathology, the diagnostic bases, and the treatment of this entity which es becoming increasingly important in the field of cardiology. The few clinical trials made so far, have not managed to satisfactory evidence, so especially the treatment, constitutes an intelectual and scientific challenge. As a very interesting contribution, the bases of the spanish Program for Integral Management of Heart Failure Units (UMIPIC), are analyzed. This program`s main objective is to offer quality health care and sustainable by the public system. It includes all diseases of elderly patients global attention, education, efficient use of economic resources and the professional motivation. The general work plan and the results of the first 258 patients who completed one year of follow- up are described.

Desplazamiento del anillo tricuspídeo en niños normales determinado mediante extrapolación de programa ecocardiográfico / Tricuspid annular displacement in normal children measured by an extrapolated echocardiographic program

Introducción: la excursión sistólica del plano lateral del anillo tricuspídeo (TAPSE) es un parámetro útil en la evaluación de la función del ventrículo derecho en pacientes pediátricos. Objetivos: mostrar los valores normales del TAPSE en niños cubanos según grupos etarios, y describir su relación con la edad, gasto del ventrículo izquierdo, tiempo de aceleración pulmonar y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Métodos: se realizó un estudio prospectivo en el que se incluyeron 102 niños normales, a cuya medición del TAPSE se les realizó adaptando el programa para la mensuración de la distancia entre el punto E y el septum interventricular. Resultados: el TAPSE medio fue de 19,4 mm (DS±6) con valores medios en la primera semana de 9,5 mm hasta 21,2 a los 5 años y 24,1 en niños mayores. Se encontró correlación positiva significativa entre el TAPSE y la edad (r= 0,679) descrita por la ecuación TAPSE= 13,2787 + 5,2354 log (X). Se mostraron los valores del TAPSE en 5 grupos de edades. Se encontró también una correlación significativa entre el TAPSE, el tiempo de aceleración pulmonar y el gasto sistólico del ventrículo izquierdo. Conclusiones: existen 5 grupos etarios bien definidos, los mayores cambios del TAPSE se presentan antes de los 5 años de edad, y se encontró una relación logarítmica entre el TAPSE, la edad y el tiempo de aceleración pulmonar. Se recomienda el programa utilizado como alternativa en la medición del TAPSE

Introduction: the tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) is a useful parameter to evaluate the right ventricular function in pediatric patients. Objectives: to show the normal values of TAPSE in Cuban children by age groups, and to describe their relationship with the age, the left ventricular output, the pulmonary acceleration time and the ejection fraction of the left ventricle. Methods: a prospective study included 102 normal children to whom TAPSE was measured by adapting the program for distance mensuration between point E and the interventricular septum. Results: average TAPSE was 19.4 mm (DS±6) with mean values equal to 9.5 mm in the first week up to 21.2 mm at 5 years and 24.1 in older children. There was significant positive correlation between TAPSE figures and age (r= 0.679) described in equation TAPSE= 13.2787 + 5.2354 log (X). The TAPSE values were presented in five age groups. It was also found that there was significant correlation among TAPSE, pulmonary acceleration time and systolic output of the left ventricle. Conclusions: there exist five well-defined age groups, the major changes occur before 5 years of age and log relation was found among TAPSE, age and pulmonary acceleration time. The used program is recommended as an alternative to measure TAPSE

Evaluación de la función sistólica del ventrículo izquierdo en jóvenes y su modificación según geometría ventricular / Evaluation of left ventricular systolic function in young and its variation according to ventricular geometry / Avaliação da função sistólica ventricular esquerda em jovens e sua variação de acordo com a geometria ventricular

Introducción. Las modificaciones en la geometría ventricular izquierda (GVI) en pacientes jóvenes y si éstas, aunque sean subclínicas, generan alteraciones en la función sistólica, no han sido evaluadas. Para este estudio se emplearon 397 (255 mujeres y 142 varones) alumnos de la Cátedra de Fisiología y Física Biológica de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP). Métodos. En todos los casos se realizó ecocardiograma en modo M, bidimensional y con efecto Doppler. Se utilizó como punto de corte para definir hipertrofia ventricular izquierda (HVI) el valor promedio del índice de masa ventricular izquierda (IMVI) más dos desvíos estándar, surgidos del grupo estudiado sin hipertensión arterial y sin obesidad, para cada sexo. Como parámetro de función sistólica se utilizaron el acortamiento medio ventricular corregido por estrés (AMV/ESTRES) y la onda S del Doppler tisular del anillo mitral lateral (Slat). El AMV/ESTRES y Slat se analizaron según la GVI. Resultados. A medida que se progresaba hacia la HVI, se observó una disminución significativa de la onda Slat de N: 25,09; RC: 23,06; HVI: 19,08 (p<0,001); en cambio, cuando se utilizó al AMV/ESTRES, si bien existió una paulatina disminución, los valores hallados no resultaron estadísticamente significativos; N: 0,59; RC: 0,56; HVI: 0,50 (p=NS). Conclusión. Estos resultados permitirían concluir que el deterioro de la función sistólica que se produce en el progreso hacia la HVI sería detectado más precozmente por la onda Slat que por el AMV/ESTRES, reflejando esto una afectación más temprana de las fibras longitudinales cuando se las compara con las fibras transversales.

Background. Changes in left ventricular (LV) geometry in younger patients and if these, even if subclinical produce alterations in systolic function (SF), have not been evaluated. For this trial we used 397 (255 women and 142 men) students from the Department of Physiology and Biological Physics, Faculty of Medical Sciences of the Universidad Nacional de La Plata (UNLP). Methods. M-mode, bidimensional, Doppler echocardiography was performed in every case. To define left ventricular hypertrophy (LVH) the cutoff was the average value plus two standard deviations, emerged from the study group without arterial hypertension and without obesity, for each gender. As systolic function parameter were used ventricular midwall shortening corrected stress (VMWS/STRESS) and the S wave tissue Doppler mitral annulus lateral (Slat). The VMWS/STRESS and Slat were analyzed by LV geometry. Results. As they progressed towards the LVH, we observed a significant decrease of the wave Slat, N: 25.09; RC: 23.06; HVI: 19.08 (p<0.001); whereas, when VMWS/STRESS was used, although there was a gradual decline, the levels found were not statistically significant, N: 0.59; RC: 0.56; HVI: 0.50 (p=NS). Conclusion. These results allow to conclude that the deterioration of systolic function that occurs in the progress of LVH would be detected much earlier by the Slat wave than by the VMWS/STRESS, reflecting this early involvement of the longitudinal fibers when compared with the transverse fibers.

Introdução. As alterações na geometria do ventrículo esquerdo (GVE) em pacientes jovens e se estes, embora subclínicas gerem alterações na função sistólica, não foram avaliados. Para este estudo foram utilizados 397 (255 mulheres e 142 homens) estudantes do Departamento de Fisiologia e Física Biológica, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nacional de La Plata (UNLP). Métodos. Em todos os casos foi feito o ecocardiograma modo M, bidimensional e efeito Doppler. Foi utilizado como ponto de corte para definir a hipertrofia ventricular esquerda (HVE) o valor médio mais dois desvios-padrão, resultantes do grupo de estudo sem hipertensão arterial e sem obesidade, para cada sexo. Como parà¢metro de função sistólica ventricular foram utilizados o encurtamento médio ventricular corrigido por stress (EMV/STRESS) e a onda S do Doppler tecidual do anel mitral lateral (Slat). O EMV/STRESS e Slat foram analisados pela GVE. Resultados. à€ medida que avanà§ou a HVE, observou-se uma diminuição significativa da onda Slat N: 25,09; RC: 23,06; LVH: 19,08 (p<0,001), em vez, quando foi usado ao EMV/STRESS, embora tenha havido um declínio gradual, os níveis encontrados não foram estatisticamente significativos, N=0,59; RC: 0,56; 0,50 HVE (p=NS). Conclusão. Estes resultados permitem concluir que a deterioração da função sistólica, que ocorre no progresso da HVE, seriam detectados mais precocemente pela onda Slat que pela EMV/STRESS, refletindo este envolvimento precoce das fibras longitudinais, quando comparado com as fibras transversais.