Ruptura hepática: complicación rara del síndrome de HELLP. Reporte de un caso y revisión bibliográfica / Liver rupture: rare complication of HELLP syndrome. Case report and bibliographic review

Resumen ANTECEDENTES: La ruptura hepática es una complicación excepcional del síndrome de HELLP. La incidencia mundial de enfermedades hipertensivas relacionadas con el embarazo es del 4.5%, con ruptura hepática en aproximadamente 1 de cada 250,000 embarazos. La mortalidad estimada es del 90%. CASO CLÍNICO: Paciente multigesta, de 34 años, que ingresó a la unidad hospitalaria a las 34.2 semanas del embarazo debido a una encefalopatía hipertensiva y dolor súbito en el epigastrio e hipocondrio. En la exploración física se encontró hemodinámicamente estable; los estudios de laboratorio informaron: trombocitopenia, función hepática alterada, enzimas hepáticas elevadas y hemólisis. La ecografía hepática reportó hematoma subcapsular. Se realizó laparotomía de urgencia, con cesárea y hemoperitoneo masivo. Se observó un hematoma hepático subcapsular, con ruptura y hemorragia activa. El tratamiento consistió en taponamiento hepático; sin embargo, persistió el sangrando, por lo que se practicó una laparotomía de segunda instancia, con hemorragia activa. Se hizo el empaquetamiento y a las 48 horas se retiró. La recuperación fue favorable y se dio de alta a los 16 del ingreso, sin complicaciones adicionales. CONCLUSIONES: El caso aquí expuesto sugiere que los estados hipertensivos del embarazo, principalmente la preeclampsia, eclampsia y síndrome de HELLP, son el principal factor de riego de formación de un hematoma hepático, y en casos excepcionales la subsiguiente ruptura, incluso después del parto.

Abstract BACKGROUND: Hepatic rupture is an extremely rare complication in HELLP syndrome. The worldwide incidence of pregnancy-related hypertensive diseases is 4.5%, with liver rupture occurring in approximately 1 in 250,000 pregnancies. Mortality is high when it is present, which can be up to 90%. CLINICAL CASE: A 34-year-old multigravida woman was admitted at 34.2 weeks of gestation to the emergency room due to clinical hypertensive encephalopathy and sudden onset of pain in epigastrium and hypochondrium. At admission hemodynamically stable, blood work only reported thrombocytopenia, hepatic function altered with elevated liver enzymes and hemolysis. The hepatic ultrasound reported hematoma subcapsular. An emergency laparotomy with c- section was performed with a massive hemoperitoneum was observed. A subcapsular hepatic hematoma with rupture and active hemorrhage managed with hepatic packing. However, the patient continued to bleed, a second-look laparotomy was performed with active hemorrhage, which led to packing and 48 hours the removal of the packing. Her recovery was favorable and was discharged 16 days after her admission, with no subsequent complications. CONCLUSIONS: The presentation of the case and bibliographic review suggests that hypertensive states of pregnancy, mainly preeclampsia, eclampsia and HELLP syndrome, are the main risk factor for the formation of a hepatic hematoma, and in exceptional cases the consequent rupture, even after delivery. Birth.

Hematoma hepático espontáneo, serie de casos. Hospital San Bartolomé, junio 2014-mayo 2018 / Spontaneous hepatic hematoma, case series. Hospital San Bartolomé, June 2014-May 2018

Objectives: To determine the incidence, epidemiological and clinical characteristics and medical-surgical management of patients with spontaneous hepatic hematoma (SHH) associated to the HELLP syndrome. Design: Descriptive, retrospective series of cases. Institution: Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé, Lima, Peru. Participants: Women diagnosed with SHH. Interventions: Review of medical records of patients with SHH attended in the period May 2014 May 2018. Results: We found eight cases of SHH, with an incidence of 1/3 632 births. The average maternal age was 32 years; all of them were multiparous, 62.5% with full-term pregnancies. The most frequent symptom was epigastric pain. Initial diagnosis of severe preeclampsia was determined in 62.5% of the cases, and all of them progressed to HELLP syndrome. Intracesarean SHH occurred in 37.5% of the cases and 62.5% presented in the puerperium. Initial surgical management was hepatic packing in 62.5%. All patients were hospitalized in the women's intensive care unit (ICU) and 75% required blood transfusion or other blood products. The most frequent complications were anemia and liver abscess (75%). The average hospital stay was 27 days. There was one maternal death (12.5%). Conclusions: Hepatic hematoma is an obstetric emergency at our hospital with high risk of mortality and extreme morbidity. Clinical suspicion and early diagnosis were tools for timely decision making; surgical management was predominant.

Objetivos. Determinar la incidencia, características epidemiológicas y clínicas y el manejo de pacientes con hematoma hepático espontáneo (HHE) asociado a síndrome HELLP. Diseño. Estudio descriptivo, retrospectivo, tipo serie de casos. Institución. Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé, Lima, Perú. Participantes. Mujeres con diagnóstico de HHE. Métodos. Revisión de historias clínicas de pacientes con HHE en el periodo junio de 2014 a mayo de 2018. Resultados. Se encontró 8 casos de HHE, incidencia de 1/3 632 nacimientos. La edad promedio fue 32 años, 100% fueron multíparas, 62,5% eran gestaciones a término, el síntoma más frecuente fue epigastralgia. El diagnóstico inicial de preeclampsia severa estuvo presente en 62,5% de los casos y todos evolucionaron a síndrome HELLP. En 37,5% se halló el HHE intracesárea y 62,5% se presentó en el puerperio. En 62,5% se realizó manejo quirúrgico inicial con empaquetamiento hepático. El 100% requirió UCI materna y 75% demandó transfusión sanguínea y/o de derivados. Las complicaciones más frecuentes fueron anemia y absceso hepático (75%). La estancia hospitalaria promedio fue 27 días. Se encontró una muerte materna (12,5%). Conclusiones. El hematoma hepático en nuestro hospital es una emergencia obstétrica por el riesgo elevado de mortalidad y morbilidad extrema, siendo la sospecha clínica y el diagnóstico temprano herramientas valiosas para la toma oportuna de decisiones; predominó el manejo quirúrgico.

Hematoma hepático subcapsular en el puerperio / Subcapsular hepatic hematoma during postpartum period

El hematoma hepático subcapsular es una complicación infrecuente y grave durante la gestación o el período puerperal. Esta patología generalmente se relaciona con preeclampsia o síndrome de HELLP. Su diagnóstico debe confirmarse por tomografía axial computarizada. La precocidad del diagnóstico y tratamiento es importante para evitar la ruptura del hematoma.

Subcapsular hepatic hematoma is a rare and severe complication during pregnancy or postpartum period. This condition is usually related to preeclampsia or HELLP syndrome. Its diagnosis must be confirmed by abdominal computed tomography. An early diagnosis and treatment are important to avoid hematoma rupture.

Hematoma hepático subcapsular roto y choque hipovolémico como una complicación inusual tras la realización de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: Reporte de un caso / Ruptured hepatic subcapsular hematoma and hypovolemic shock as an unusual complication after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: Report of one case

Objetivo: Describir el caso de un hematoma subcapsular hepático roto con desarrollo de choque hipovolémico como una complicación inusual secundaria a la realización de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Sede: Hospital de segundo nivel, Hospital General Xoco. Diseño: Reporte de un caso. Descripción del caso: Mujer de 66 años quien ingresa mediante el Servicio de Urgencias con diagnóstico de coledocolitiasis; decidiendo su manejo con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, la cual se realiza 24 horas después. En ésta se corrobora la presencia de litos en colédoco, observando la salida de material purulento de la vía biliar; durante el evento, ella presenta desaturación con la necesidad de manejo mecánico de la vía aérea y manejo por terapia intensiva con alteraciones primordialmente ventilatorias; veinticuatro horas después presenta estado de choque de inicio súbito con abdomen agudo, por lo que se decide manejo quirúrgico, en el cual se evidencia hematoma hepático subcapsular roto con 2,000 ml de hemoperitoneo. La paciente presenta complicaciones por estado de hipovolemia, alteraciones ventilatorias, coagulopatía y fondo infeccioso en vía biliar que conllevan al desenlace fatal. Conclusión: El hematoma subcapsular relacionado a la realización de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es una entidad infrecuente; éste es el decimocuarto caso reportado y el primero con ruptura.

Objective: To describe a case of ruptured hepatic subcapsular hematoma accompanied by hypovolemic shock as an unusual complication secondary to an endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Setting: Second level health care hospital. General Hospital Xoco, Mexico City. Design: Case report. Description of the case: A 66-year old woman, who was admitted through the emergency ward with a diagnosis of choledocholithiasis, and who was subjected to endoscopic retrograde cholangiopancreatography, performed 24 h after admission, confirming the presence of stones in the choledochus, observing discharge of purulent matter from the biliary tract; during the event, she presented desaturation, needing mechanical handling of the airways and intensive therapy management, with mainly ventilatory alterations. Twenty-four hours afterwards she presented a state of shock of sudden onset together with acute abdomen; surgical management was then decided, evidencing a ruptured hepatic subcapsular hematoma with 2000 ml of hemoperitoneum. Patient presenting complications due to hypovolemic state, ventilatory alterations, infectious focus in the biliary tract that lead to fatal outcome. Conclusion: A subcapsular hematoma related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography is an infrequent entity; this is the 14th reported case and the first with rupture.

Hematoma intrahepático y subcapsular posterior a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) reporte de un caso y revisión

Las complicaciones de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) terapéutica más frecuentes son: pancreatitis, hemorragia y colangitis. La hemorragia extraluminal, así como las complicaciones que son asociadas con el uso de guía metálica son raras, afortunadamente, pero pueden ser más frecuentes de lo reportado. Nosotros describimos el caso de una paciente de 28 años de edad, con ictericia obstructiva por coledocolitiasis, quien fue sometida a CPRE electiva para extracción de litiasis biliar. Posteriormente se presentó como complicación hematomas hepáticos intraparenquimatoso y subcapsular, probablemente por lesión producida por la guía metálica utilizada durante dicho procedimiento. Esta complicación fue tratada con medidas conservadoras no quirúrgicas con buenos resultados. El diagnóstico y tratamiento precoz de esta complicación pueden evitar la cirugía.

The most frequent complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) are pancreatitis, bleeding and cholangitis. A number of less common adverse events have also been described including intraperitoneal bleeding reported in only a small number of patients or as individual case reports. A case of a 28-year-old female patient with choledocholithiasis is presented. Elective ERCP was performed with stone extraction. Intraparenchymal and subcapsular hepatic hematoma was reported following ERCP as a short term complication probably caused by the guide wire. This complication was treated with conservative measures. Early diagnosis and treatment of this complication can avoid surgery.