Complications and cost analysis of hemipelvectomy for the treatment of pelvic tumors / Complicações e análise de custo da hemipelvectomia para o tratamento de tumores da pelve

ABSTRACT Objective: Hemipelvectomy is a complex surgery with a high complication rate. Here, we aimed to identify factors related to the onset of complications and calculate their impacts on hospital costs. Methods: We evaluated 31 consecutive patients who underwent hemipelvectomy between 1999 and 2015. We assessed the clinical and radiographic data to determine the patients' demographic factors, tumor and surgical characteristics, and complications. The individual hospital stays and financial balances were assessed up to 6 months following the index surgery. Results: The overall complication rate was 61% (19/31). Infection was the most prevalent complication (36%). Immediate postoperative death occurred in 5/31 patients (16%); another 5 (16%) died after hospital discharge due to disease progression. Histological grade, previous surgery, and previous radiotherapy were not associated with complications or infection. Acetabular resections, bone reconstruction, and longer operative times were associated with infection, whereas older age, pelvic organ involvement, and comorbidities were associated with immediate postoperative death. Complications and infection were associated with 4.8- and 5.9-fold increases in hospital costs, respectively. Conclusions: Acetabular resection and bone reconstruction are important factors that increase short-term complication rates, infection rates, and hospital costs. Mortality was associated with older age and adjacent pelvic tumor progression. Level of Evidence: IV, case series.

RESUMO Objetivo: Hemipelvectomia é uma cirurgia complexa associada a alta taxa de complicações. O objetivo foi identificar fatores relacionados a complicações e calcular o impacto sobre os custos hospitalares. Métodos: Avaliamos 31 pacientes consecutivos submetidos à hemipelvectomia entre 1999 e 2015. Analisamos dados clínicos e radiográficos para determinar variáveis demográficas, características do tumor e cirurgia, e complicações. A internação hospitalar individual e o balanço financeiro foram calculados até seis meses após a cirurgia principal. Resultados: A taxa de complicações foi de 61% (19/31). Infecção foi a complicação mais frequente (36%). Morte pós-operatória precoce foi observada em 5/31 pacientes (16%) e outros cinco (16%) morreram após alta hospitalar devido à progressão da doença. Grau histológico, cirurgia e radioterapias prévias não estiveram associadas com complicações ou infecções. Ressecções acetabulares, reconstruções ósseas e maiores tempos cirúrgicos estiveram associados com infecções, enquanto que mais idade, envolvimento de orgão pélvico e comorbidades estiveram associados com morte precoce. Complicações e infecções apresentaram aumento de 4,8-, e 5.9-vezes nos custos hospitalres. Conclusões: Ressecções acetabulares e reconstrução óssea são fatores importantes que aumentam as complicações, infecções e custos hospitalares. Mortalidade está associada com maior idade e progressão tumoral intrapélvica. Nível de Evidência IV, Série de casos.

Epidemiological characteristics of patients with pelvic tumors submitted to surgical treatment / Características epidemiológicas dos pacientes com tumores pélvicos submetidos a tratamento cirúrgico

ABSTRACT Objective: Describe the epidemiological profile of patients with primary or secondary neoplastic lesions in the pelvis who required a surgical procedure such as hemipelvectomy. Methods: This study retrospectively evaluated 69 patients located in the database of a São Paulo educational institution, subject to surgical hemipelvectomy treatment between January 1990 and December 2013. All patients had previous diagnosis of bone tumor (primary or metastatic) in the pelvis (ilium, ischium, pubis, and/or sacrum). Results: Analyzing the data obtained in this study, it was observed that these are partly similar to those found in the literature, with primary bone malignancies as the main diagnosis; general injuries affecting the pelvic area I (pelvic bone) and its most frequent complication, infection. The differences are mainly due to rarity of the bone tumors evaluated in this study, and the type of surgical procedure in question, which is even more unusual. Conclusion: Building a picture that conveys the reality of each diagnosis and that indicates which characteristics of these patients would better resemble an absolute or relative indication for the realization of hemipelvectomy is harder by the rarity of these cases.

RESUMO Objetivo: Traçar o perfil epidemiológico dos pacientes com lesões neoplásicas na pelve, primárias ou secundárias, para as quais foi necessário procedimento cirúrgico do tipo hemipelvectomia. Métodos: Foram avaliados, retrospectivamente, 69 pacientes localizados no banco de dados de uma instituição de ensino de São Paulo, submetidos a tratamento cirúrgico tipo hemipelvectomia entre janeiro de 1990 e dezembro de 2013. Todos os pacientes apresentavam diagnóstico prévio de tumor ósseo (primário ou metastático) na pelve (ílio, ísquio, púbis e/ou sacro). Resultados: Ao analisar os dados obtidos no presente estudo, observou-se que esses são em parte semelhantes aos encontrados na literatura mundial, apresentam como principal diagnóstico as neoplasias malignas ósseas primárias. Em geral, as lesões acometeram a zona I pélvica (osso ilíaco) e a complicação mais frequentemente observada foi a infecção. As diferenças encontradas são devidas principalmente à raridade dos tumores ósseos avaliados nesses estudos e ao tipo de procedimento cirúrgico em questão, esses ainda mais incomuns. Conclusão: Construir um panorama que transmita a realidade de cada diagnóstico e indique quais as características que esses pacientes apresentam que mais se aproximariam como indicações relativas ou absolutas para o procedimento de hemipelvectomia encontra na raridade desses casos o seu maior obstáculo.

Presentación atípica de sinovitis villonodular pigmentada de la articulación coxofemoral. Reporte de un caso y revisión de la literatura / Unusual presentation of pigmented villonodular synovitis of the hip joint: case report and review of the literature

Resumen: Introducción: La sinovitis villonodular pigmentada (SNVP) es una entidad clínica poco frecuente, con un incidencia mayor en las mujeres (3:1) y una edad de presentación entre los 20 y 40 años. La cadera es un sitio poco común de ocurrencia, estando involucrada en tan solo 15% de todos los casos. Reporte de caso: Masculino de 47 años con cuadro de 10 años de evolución caracterizado por limitación de los arcos de movilidad, dolor asociado a aumento de volumen y acortamiento del miembro pélvico; los estudios de imagen mostraron destrucción de la articulación coxofemoral y extensión a la pelvis; el reporte histopatológico describió sinovitis villonodular pigmentada. Fue manejado con hemipelvectomía externa izquierda. Discusión: La presentación de la sinovitis villonodular pigmentada difusa en la cadera tiene una incidencia baja y comportamiento localmente agresivo. Es necesario tener en cuenta diagnósticos diferenciales que incluyan neoplasias malignas. El estándar de tratamiento es quirúrgico.

Abstract: Introduction: Pigmented villonodular synovitis (PVNS) is a rare clinical entity with higher incidence in women (3:1) and an age of presentation between 20 and 40 years. The hip is a rare site of appearance, being involved in only 15% of all cases. Case report: 47-year-old male with 10 years of evolution characterized by a limited range of motion, pain associated with an increase in volume and shortening of the pelvic limb. Imaging studies showed destruction of the hip joint and extension to the pelvis. The histopathology report described pigmented villonodular synovitis. His final treatment was left hemipelvectomy. Discussion: The presentation of the diffuse pigmented villonodular synovitis of the hip has a lower incidence and a locally aggressive behavior. It is necessary to consider differential diagnoses that include malignant neoplasms. The standard treatment is surgical.

Colgajo anterior de muslo en hemipelvectomía externa, reporte de caso / Anterior fl ap on external hemipelvectomy, case report

Introducción. La hemipelvectomía es un procedimiento agresivo para el tratamiento de tumores localmente avanzados. Requiere la conformación de un equipo interdisciplinario. Las opciones de cobertura dependen de la topografía de la lesión, existiendo 3 tipos de colgajo: posterior, anterior, y libre. Material y método. Se presenta el caso clínico de un paciente que presentó una ulcera de Marjolin a nivel de región trocantérica y glútea derecha, en el que se realizó una hemipelvectomía externa extendida, asociada a un colgajo anterior de muslo. Se trató de un colgajo músculo-cutáneo pediculado a los vasos femorales superfi ciales y profundos, compuesto por todos los planos de la logia anterior de muslo. Resultados. En este paciente se alcanzó una adecuada cobertura del defecto, que permitió su pronta rehabilitación. Discusión. Este colgajo es descripto como un colgajo pediculado en los vasos femorales superfi ciales. Creemos que si bien presenta vascularización por estos vasos, su mayor vascularización está dada por la arteria femoral profunda y su rama lateral circunfl eja. Este colgajo permite una adecuada cobertura en lesiones posteriores, con buena calidad de cobertura y menor número de complicaciones que el colgajo posterior. Conclusión. La hemipelevectomía externa es un tratamiento agresivo realizado para lesiones localmente avanzadas, con alta morbimortalidad, y que debe ser realizada por un equipo interdisciplinario. En cuanto a la cobertura, el colgajo anterior presenta buenos resultados dada su buena vascularización.

Background. Hemipelvectomy is an aggressive procedure for the treatment of locally advanced tumors. It requires the formation of an interdisciplinary team. The coverage options depend on the topography of the lesion, being 3 types of fl aps: posterior, anterior, and free. Material and Method. We present a case of a patient presenting an ulcer of Marjolin at the right trochanteric region. In which an extended external hemipelvectomy anterior fl ap is performed. It is a muscle cutaneous fl ap pediculated to the superfi cial and deep femoral vessels, composed of all the planes of the anterior thigh lodge. Results. In our patient we have reached an adequate coverage of the defect, which allowed an early rehabilitation of the patient. Discussion. This fl ap is described as a pedicled fl ap in the superfi cial femoral vessels. We believe that this fl ap is vascularized by these vessels, but its major vascularization is given by the deep femoral artery and its circumfl ex lateral branch. This fl ap allows adequate coverage in posterior lesions, with a good quality of coverage, and a lower number of complications than the posterior fl ap. Comments. External hemipelvectomy is an aggressive treatment performed for locally advanced lesions, with high morbidity and mortality, which must be performed by an interdisciplinary team. Regarding the coverage, we highlight the good results achieved by this fl ap given its good vascularization.

Reconstrução após ressecção extensa de tumor das cinturas pélvica e escapular: relato de dois casos / Reconstruction following extensive tumor resection of the pelvic and scapular girdle: a report of two cases

As cirurgias radicais para tratamento dos tumores da cintura pélvica e escapular (hemipelvectomias e desarticulações interescapulotorácicas) constituem-se, em geral, em procedimentos extensos com grandes áreas de perda de substância local após ressecção do tumor. A utilização do retalho que inclui toda a musculatura anterior e posterior da coxa após dissecção do fêmur, pediculado pelos vasos femorais superficiais, foi descrita apenas uma vez na literatura. O retalho similar utilizando toda a musculatura anterior e posterior do braço após dissecção do úmero, pediculado pelos vasos subclávios para reconstrução após desarticulação interescapulotorácica, não apresenta relatos. Descrevemos dois casos - um de hemipelvectomia e outro de desarticulação interescapulotorácica - utilizando estes dois retalhos para fechamento do defeito.

Radical surgeries for treatment of scapular and pelvic girdle tumors (hemipelvectomy and interscapulothoracic amputation) are generally extended procedures, with large areas of local tissue loss after tumor resection. The use of a flap that includes all the anterior and posterior thigh musculature after femur dissection, pedicled in the superficial femoral vessels, has been described was only once in the medical literature, and there have been no reports on a similar flap using the whole anterior and posterior musculature of the arm after humerus dissection, pedicled in the subclavian vessels, for reconstruction after interscapulothoracic amputation. Here, we describe two cases - one hemipelvectomy and one interscapulothoracicl amputation - using these two the flaps to close the defect.

Hemipelvectomia interna: relato de oito casos / Internal hemipelvectomy: report on eight cases

A hemipelvectomia interna é um procedimento cirúrgico adequado no tratamento de certos tumores de cintura pélvica. É uma alternativa terapêutica capaz de preservar o membro inferior do paciente, ao contrário das amputações clássicas como a amputação interilioabdominal (AIIA) e desarticulação coxofemoral. De acordo com a classificação de Enneking, existem quatro tipos de hemipelvectomia interna, mas, se for necessário, é possível a associação de diferentes tipos de ressecção em um único procedimento. É fundamental que esta cirurgia seja indicada de forma correta para que interfira positivamente na morbimortalidade e qualidade de vida do paciente. Relatamos oito casos de hemipelvectomia interna em pacientes diagnosticados com tumores de cintura pélvica, bem como os tipos de tratamento neoadjuvantes e adjuvantes a que eles foram submetidos e o follow-up dos mesmos.

Internal hemipelvectomy is a surgical procedure adequate for treatment of certain tumors of the pelvic girdle. Being a lower limb-preserving approach, it is a therapeutic alternative to the classical interilioabdominal amputation and hip joint disarticulation. According to Enneking`s classification, there are four types of internal hemipelvectomies, although the association of different types of resection in the same procedure is feasible if necesary. This surgical approach should be correctly indicated to positively affect the patient`s morbidity, mortality and quality of life. We report eight cases of internal hemipelvectomy in patients diagnosed with tumors of the pelvic girdle. We also discuss the neoadjuvant and adjuvant treatments used, along with their follow-up.

Hemipelvectomias: tratamento, avaliação funcional e prognóstica dos tumores pélvicos / Hemipelvectomies: treatment, functional outcome and prognostic of the pelvic tumors

OBJETIVO: Demonstrar a experiência de uma única instituição em hemipelvectomias internas sem reconstrução. Avaliar as cirurgias pélvicas preservadoras e as amputações interílio-abdominais e seu prognóstico. MÉTODOS: 21 pacientes com tumores primitivos pélvicos submetidos à hemipelvectomia com ou sem preservação de membro. Sete foram tratados com hemipelvectomias externas (amputação) e 14 com internas, entre junho de 2004 e julho de 2009. A classificação cirúrgica utilizada foi a de Enneking para tumores pélvicos. O método de avaliação funcional foi o escore de ISOLS/MSTS. RESULTADOS: A sobrevida dos pacientes em dois anos foi de 63,9 por cento. A média de sobrevida do grupo todo foi de 43 meses. A avaliação funcional demonstrou que as hemipelvectomias preservadoras com ressecção do osso inominado obtiveram 12,5 por cento, 62,5 por cento e 25 por cento de resultados ruins, bons e excelentes, respectivamente. Nos casos em que o osso inominado foi preservado, os resultados foram 16,7 por cento e 83,3 por cento bons e excelentes, respectivamente. CONCLUSÕES: A hemipelvectomia é procedimento pouco usual e causador de importante limitação funcional e comorbidades. A alternativa de ressecar a hemipelve sem reconstrução tem demonstrado resultados tão bons quanto a não-reconstrução. Os elevados custos médicos, além das possíveis complicações com uso de enxerto e próteses justificam a técnica empregada neste artigo. Nível de Evidência IV, Estudo de caso-controle.

OBJECTIVE: To describe the experience of one single institution in internal hemipelvectomies without reconstruction and external hemipelvectomies. METHODS: Twenty-one patients with primary tumors of the pelvic region underwent total hemipelvectomy, at Barretos Cancer Hospital, São Paulo, Brazil, between 2004 and July 2009. Of these, seven were treated with external hemipelvectomy (classic) and 14 with internal hemipelvectomy. Evaluation was done based on Enneking's surgical classification for internal hemipelvectomy. RESULTS: Overal survival in two years was 63,9 percent. Median survival of 43 months. Functional outcomes demonstrated that procedures with inominate bone ressection reached 12,5 percent, 62,5 percent and 25 percent of bad, good and excellent results, respectively. When inominate bone was preserved the results were 16,7 percent and 83,3 percent good and excellent, respectively. No endoprosthesis or bone graft reconstructions were done. CONCLUSIONS: Hemipelvectomy is an unusual procedure that is rarely performed because it is infrequently indicated and because of its high morbidity rate. In some reports, the morbidity rate has reached 77 percent of the cases. We did not perform any type of reconstruction or arthrodesis based on complications and the experience of good results with this method. Our results are similar to the main reports and are still subject of discussion by the oncologic surgeons. Level of evidence IV, Case-control study.

Hemipelvectomia interna alargada no tratamento de fibro-histiocitomamaligno radioinduzido: relato de caso / Enlargd internall hemipelvectomy for postradiation fibrohistiocitoma: a case report

Introdução. O sarcoma radioinduzido é entidade rara que pode ocorrer em qualquer tecido irradiado. O subtipo histológico mais comum é o fibro-histiocitoma maligno, cujo comportamento é agressivo com prognóstico sombrio. Em geral, a ressecção ampla tridimensional com margens livres tem sido o melhor tratamento curativo. Caso. Os autores relatam um caso deste raro tipo de sarcoma localmente avançado, na região púbica, tratadopor hemipelvectomia interna alargada, com boa evolução. A ressecção teve margens livres. Não houve recidiva até o momento, com seguimento de um ano. Conclusão. A despeito de seu comportamento agressivo, o fibro-histiocitoma radioinduzido da região púbica com invasão óssea pode ser adequadamente controlado com ressecção ampla e hemipelvectomia alargada.

Introduction. Postradiation sarcoma is a rare entity that may occur on every irradiated tissue. The most common histological subtype is malignant fibrohistiocytoma. It presents both aggressive behavior and dismal prognosis. Generally, wide resection with free margins has been considered the best curative treatment. Case. The authors present a single case of this rare type of locally advanced sarcoma on the pubis region that was treated by means of enlarged internal hemipelvectomy with a good outcome. Resection was R0 (free-margins). There was no recurrence after one year of follow-up period. Conclusion. Despite its aggressive behavior, postradiation fibrohistiocytoma on the pubic region with bone invasion may be controlled by means of enlarged internal hemipelvectomy.

Hemipelvectomia: experiência do Hospital Erasto Gaertner com 32 casos em 10 anos / Hemipelvectomy: Erasto Gaertner Hospital's experiences with 32 cases in 10 years

OBJETIVO: Mostrar a experiência do Hospital Erasto Gaertner com as cirurgias de hemipelvectomias em um período de 10 anos. MÉTODOS: Estudo retrospectivo de 32 pacientes submetidos à hemipelvectomia de 1998 a 2008, avaliando características clínico-cirúrgicas. RESULTADOS: Dos 32 pacientes, 15 eram do sexo feminino e 17 do masculino. A média de idade foi de 37,94 anos. Oito casos apresentavam comprometimento de feixe vasculonervoso: três localizavam-se em ilíaco com extensão para a coxa, dois em acetábulo com extensão para coxa e três em acetábulo e púbis. Vinte e três apresentavam o feixe vasculonervoso livre de neoplasia: 11 restritos ao ilíaco, seis em região acetabular, dois em ramo púbico, quatro com extensão a toda hemipelve óssea. Um apresentava comprometimento de vasos ilíacos-femorais: um em ramo púbico. Sete casos de condrossarcoma e quatro de sarcoma de Ewing, representaram a maioria. Oito foram submetidos à hemipelvectomia externa e 24 à hemipelvectomia interna (11 tipo I, quatro tipo II, dois tipo II + III, três tipo III e quatro tipo IV). Destes 24 casos, 13 sem reconstrução, 10 com enxerto de fíbula e um com prótese de veia e artéria ilíaco-femorais. Vinte e seis cirurgias foram curativas e seis paliativas. Houve 14 óbitos. Sobrevida de dois e cinco anos observada em 11 e 10 casos, respectivamente. Seis casos apresentam menos de dois anos de cirurgia. Em três casos houve perda de acompanhamento. CONCLUSÃO: Os dados mostram a experiência de um serviço de referência em oncologia, especializado no tratamento de cirurgias de alta complexidade.

OBJETIVE: To review the experience of the Erasto Gaertner Hospital with hemipelvectomies of surgeries over a period of 10 years. METHODS: A retrospective study of 32 patients who underwent hemipelvectomy in Erasto Gaertner Hospital from 1998 to 2008, assessing clinical and surgical characteristics. RESULTS: Of 32 patients, 15 were female and 17 male. The mean age was 37.94 years. Eight cases showed involvement of the neurovascular bundle: 3 were located in the iliac and extended to the thigh, 2 were in the acetabulum and extended to the thigh and 3 were in the acetabulum and pubis. One involved the iliac-femoral vessels: one in the pubic ramus. Seven cases of chondrosarcoma and 4 cases of Ewing's sarcoma represented the majority. Eight underwent external hemipelvectomy and 24 underwent internal hemipelvectomy (11 were type I; 4 were type II; 2 were type II + III; 3 were type III and 4 were type IV). Of these 24 cases, 13 were without reconstruction, 10 were with a fibular graft and 1 was with an iliac-femoral vein and artery prosthesis. Twenty-six surgeries were curative and 6 palliative. There were 14 deaths. Survival of 2 and 5 years were seen in 11 and 10 cases, respectively. Six cases have less than 2 years of surgery. Three cases were lost during follow-up. CONCLUSION: The study shows the experiences of an exemplary oncology service, specializing in highly complex surgical treatment.

Hemipelvectomía interna tipo 1: A surgical technique / A case of type I Internal hemipelvectomy / Hémipelvectomie interne type I

Se presenta un paciente con tumor a nivel del hueso ilíaco, al cual se le realizó exéresis amplia de la lesión mediante la técnica quirúrgica de hemipelvectomía interna tipo I, que consiste en la resección parcial o total del hueso ilíaco, con preservación de la extremidad. Se exponen: diagnóstico, tratamiento, seguimiento, rehabilitación y supervivencia libre de enfermedad. El empleo de esta técnica permite obtener resultados funcionales satisfactorios para el paciente y la erradicación local de la enfermedad.

Authors present the case of a patient with a tumor at level of iliac bone, performing a wide exeresis of the lesion by surgical technique of type I internal hemipelvectomy consisting of partial or total resection of the iliac bone with preservation of the extremity. Diagnosis, treatment, follow-up, rehabilitation and disease-free survival are exposed. Use of this technique allows achieving satisfactory functional results for patient and local eradication of the disease.

Un patient atteint d'une tumeur au niveau de l'os iliaque, dont l'exérèse est réalisée par hémipelvectomie interne type I, consistant à la résection partielle ou totale de cet os, en préservant son extrémité, est présenté. Le diagnostic, le traitement, le suivi, la rééducation et la survie du patient, sont exposés ici. L'utilisation de cette technique a permis d'obtenir des résultats fonctionnels satisfaisants, et particulièrement l'élimination totale de la tumeur chez ce patient.