Papel de la hemodilución en infecciones postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía cardíaca / Role of hemodilution in postoperative infections in patients undergoing cardiac surgery

Resumen: Introducción: El impacto en el sistema inmunitario de la hemodilución normovolémica como técnica de ahorro hemático perioperatoria plantea un posible aumento de la inmunoglobulina M, y un factible incremento de las infecciones, sobre todo de las asociadas a catéteres. Objetivo: Comparar el papel de la hemodilución normovolémica aguda en infecciones postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Material y métodos: Se realizó un ensayo clínico controlado, en el que se incluyeron 99 pacientes sometidos a cirugía cardíaca electiva que se distribuyeron de manera aleatoria en dos grupos: grupo I (no hemodiluidos) o grupo II (hemodiluidos) y durante el período postoperatorio mediato se determinó la presencia o no de infección. Para el análisis de variables se utilizó estadística descriptiva e inferencial mediante χ2. Una p < 0.05 fue significativa. Los datos fueron procesados en SPSS statistics 25.0. Resultados: La incidencia global de infección fue 3.03%. Los pacientes hemodiluidos se infectaron más que los no hemodiluidos (p = 0.045). Los organismos aislados fueron Escherichia coli (66.6%) y Enterobacter aerogenes (3.33%). Conclusión: Los pacientes sometidos a cirugía cardíaca a quienes se les practica hemodilución normovolémica aguda, presentan más infecciones postoperatorias en comparación con los que no se les aplica.

Abstract: Introduction: The impact on the immune system of normovolemic hemodilution as a perioperative blood-saving technique raises a possible increase in immunoglobulin M, and a possible increase in infections, especially those associated with catheters. Objective: To compare the role of acute normovolemic hemodilution in postoperative infections in groups of patients undergoing cardiac surgery. Material and methods: A controlled clinical trial in 99 patients undergoing elective cardiac surgery who were randomized into two groups: group I (non-hemodiluted) and group II (hemodiluted). The presence or absence of infection was determined during the postoperative period. Data analysis was performed using descriptive and inferential statistics χ2. A p < 0.05 was considered significant. The data were processed using SPSS v.25.0. Results: The overall incidence of infection was 3.03%. Hemodiluted patients became infected more frequently than non-hemodiluted patients. The isolated organisms were Escherichia coli and Enterobacter aerogenes. Conclusion: Patients undergoing cardiac surgery who undergo acute normovolemic hemodilution suffer more frequently from postoperative infections than those who do not undergo acute normovolemic hemodilution.

Fisiopatología de la anemia durante el embarazo: ¿anemia o hemodilución?

Iron is essential for health; its deficiency and excess are harmful. Our bodies have a high capacity to store and reuse iron so that its requirement is small (1-2 mg absorbed/day). Hepcidin, a hormone produced in the liver, has an important role in this elements homeostasis by blocking its transport protein, inhibiting its absorption in the duodenum and its release from the iron stores. During pregnancy, there is a new iron requirement for the placenta and fetus. This causes an increase in erythropoiesis; however, hemoglobin concentration decreases due to the greater vascular expansion. This results in hemodilution, which is evident starting the second trimester and returns to pre-gestational values at the end of the third trimester. Maternal iron deficiency anemia becomes a public health problem when it is moderate (7-14,5 g/dL) during pregnancy adversely affect the mother and neonate. For this reason, it is important to confirm if a pregnant woman with low hemoglobin levels is anemic or if it is due to hemodilution, a physiological process during pregnancy that does not require treatment. This review presents evidence to distinguish anemia from physiological hemodilution.

El hierro es un micronutriente fundamental para la salud; su deficiencia o su exceso son dañinos. Por ello, el organismo regula el requerimiento de hierro en base a su alta capacidad para almacenar y reciclar el hierro corporal de tal manera que su requerimiento es mínimo (1 a 2 mg absorbido/día). Esto se regula a través de la hepcidina, una hormona hepática que inhibe a la proteína transportadora de hierro (ferroportina) y con ello disminuye la absorción de hierro, o su liberación en los tejidos donde se almacenan. Durante la gestación hay una mayor necesidad de hierro para la placenta y el feto, y ello se evidencia en un aumento de la eritropoyesis; sin embargo, la concentración de la hemoglobina disminuye por efecto de una mayor expansión vascular. Esto determina una hemodilución que se evidencia a partir del segundo trimestre, y luego se va normalizando al final del tercer trimestre. La anemia materna por deficiencia de hierro se constituye en un problema de salud pública cuando es de magnitud moderada (7 a 14,5 g/dL) en la gestante afecta a la madre y al neonato. Por ello es importante determinar si una gestante con hemoglobina baja es realmente anémica o tiene una hemodilución, que es un proceso fisiológico que no requiere de tratamiento. Esta revisión presenta las evidencias para poder discriminar entre una anemia verdadera gestacional de una hemodilución fisiológica.

Hemodilución normovolémica aguda en pacientes expuestos a cirugía de revascularización coronaria / Acute normovolemic hemodilution in patients exposed to coronary artery bypass surgery

Introducción: la cirugía cardíaca ocasiona profundas alteraciones fisiopatológicas, con un elevado riesgo de pérdidas sanguíneas y el consecuente peligro para la vida. Objetivo: evaluar el uso de la hemodilución normovolémica aguda en pacientes expuestos a cirugía de revascularización coronaria de forma electiva. Métodos: se efectuó un estudio observacional, descriptivo y transversal de 100 pacientes programados para cirugía electiva de revascularización coronaria, con riesgo quirúrgico II-III, según la clasificación de la ASA, atendidos en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico "Saturnino Lora Torres" de Santiago de Cuba, desde septiembre de 2012 hasta marzo de 2014. Resultados: predominaron los hombres entre 55 y 64 años de edad; los parámetros hematológicos, hemodinámicos y hemogasométricos se mantuvieron entre los límites normales durante los períodos presangría, postsangría y posautotransfusión, no se registraron complicaciones durante la realización de la técnica y el ahorro de sangre fue de 97,0 %. Conclusiones: La hemodilución normovolémica aguda limitada es una técnica de ahorro de sangre segura para pacientes a quienes se les realiza cirugía de revascularización coronaria.

Introduction: heart surgery causes deep pathophysiological alterations, with a high risk of blood losses and the consequent danger for life. Objective: to evaluate the use of acute normovolemic hemodilution in patients exposed to coronary artery bypass surgery in an elective way. Methods: an observational, descriptive and cross-sectional study of 100 patients scheduled for elective coronary artery bypass surgery, with surgical risk II-III, according to the classification of the American Society of Anesthesiologists (ASA), assisted in the Cardiovascular Surgery Service of "Saturnino Lora Torres" Teaching Clinical Surgical Provincial Hospital in Santiago de Cuba, was carried out from September, 2012 to March, 2014. Results: there was a prevalence of men between 55 and 64 years; the hemathologic, hemodynamic and hemogasometric parameters, remained among the normal limits during the before bleeding, after bleeding and postself-transfusion times, there were no complications reports when performing the technique and there was a 97.0% of blood saving. Conclusions: the limited acute normovolemic hemodilution is a safe technique of blood saving for patients undergoing coronary artery bypass surgery.

Terapia de reposição volêmica durante artroplastia de quadril usando hidroxietilamido (130/0, 4) comparado com Ringer lactato diminui transfusão de sangue alogênico e infecção pós-operatória / Volume replacement therapy during hip arthroplasty using hydroxyethyl starch (130/0. 4) compared to lactated Ringer decreases allogeneic blood transfusion and postoperative infection / Terapia de reposición volémica durante la artroplastia de cadera usando hidroxietilalmidón (130/0, 4): comparado con lactato de Ringer reduce la transfusión de sangre alogénica y la infección posoperatoria

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O hidroxietilamido 130/0,4 (HES 130/0,4) é considerado um expansor plasmático efetivo quando comparado com cristaloides. Há controvérsia sobre sua superioridade em relação à otimização hemodinâmica e sobre possíveis efeitos prejudiciais na coagulação. O objetivo deste estudo foi comparar os efeitos do HES 130/0,4 com os da solução de Ringer lactato durante artroplastia de quadril em pacientes adultos sob raquianestesia e levou em consideração sangramento intraoperatório, parâmetros hemodinâmicos, coagulograma, necessidade de transfusão e desfechos clínicos. MÉTODOS: Neste estudo randômico e controlado, 48 pacientes agendados para artroplastia de quadril com raquianestesia foram alocados em dois grupos: 24 receberam uma pré-carga de HES 130/0,4 (15 mL.kg-1) e 24 receberam uma pré-carga de solução de Ringer lactato (30 mL. kg-1) antes da cirurgia. Mensurações hemodinâmicas, concentração de hemoglobina, parâmetros bioquímicos e testes de coagulação foram avaliados em três períodos durante o procedimento cirúrgico. Os pacientes receberam acompanhamento médico durante a internação e até 30 dias no período pós-operatório. O principal fator foi a necessidade de transfusão de hemácias entre os grupos durante a internação. Os fatores secundários foram parâmetros hemodinâmicos, tempo de internação, mortalidade e ocorrência de complicações clínicas. no período pós-operatório. O principal fator foi a necessidade de transfusão de hemácias entre os grupos durante a internação. Os fatores secundários foram parâmetros hemodinâmicos, tempo de internação, mortalidade e ocorrência de complicações clínicas. RESULTADOS: A transfusão de hemácias foi necessária em 17% dos pacientes do grupo HES e em 46% dos pacientes do grupo Ringer lactato (p = 0,029). Infecções pós-operatórias foram observadas com mais frequência no grupo de Ringer lactato (17%) em comparação com o grupo HES (0), p = 0,037. Não houve diferenças significativas entre os grupos em relação à mortalidade, ao tempo de internação e às complicações clínicas, exceto infecção. CONCLUSÕES: Durante a artroplastia de quadril, os pacientes tratados com hemodiluição hipervolêmica normal com hidroxietilamido 130/0,4 precisaram de menos transfusão e apresentaram índice menor de infecção em comparação com os pacientes que receberam Ringer lactato.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Hydroxyethyl starch (HES) 130/0.4 is considered an effective plasma expander when compared to crystalloids. There is controversy around its superiority regarding hemodynamic optimization and about possible detrimental effects on coagulation. The aim of this study was to compare the effects of HES 130/0.4 to lactated Ringer solution during hip arthroplasty in adult patients under spinal anesthesia regarding intraoperative bleeding, hemodynamic parameters, coagulation profile, transfusion requirements and clinical outcomes. METHODS: In this randomized, controlled trial, 48 patients scheduled for hip arthroplasty with spinal anesthesia were randomized into two groups: 24 patients were allocated to receive a preload of 15 mL.kg-1 of HES 130/0.4 and 24 patients received a preload of 30 mL.kg-1 lactated Ringer solution before surgery. Hemodynamic measurements, hemoglobin concentrations, biochemical parameters and coagulation tests were evaluated in three periods during surgical procedure. Patients received medical follow-up during their hospital stay and up to postoperative 30 days. Primary outcome was the requirement of red blood cell transfusion between groups during hospital stay. Secondary outcome were hemodynamic parameters, length of hospital stay, mortality and occurrence of clinical postoperative complications. RESULTS: Red blood cell transfusion was required in 17% of patients in the HES group and in 46% in the Ringer group (p = .029). Postoperative infections were more frequently observed in the Ringer group (17%) compared to the HES group (0), p = .037. There were no significant differences between groups in mortality, hospital length of stay and clinical complications other than infection. Conclusions: During hip arthroplasty, patients treated with hypervolemic hemodilution with hydroxyethyl starch 130/0.4 required less transfusion and presented lower infection rate compared to patients who received lactated Ringer.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El hidroxietilalmidón 130/0,4 (HES 130/0,4) está considerado como un expansivo plasmático efectivo cuando se le compara con los cristaloides. Existen controversias sobre su superioridad con relación a la optimización hemodinámica y sobre posibles efectos perjudiciales en la coagulación. El objetivo de este estudio, fue comparar los efectos del HES 130/0,4 con los de la solución de lactato de Ringer durante la artroplastia de cadera en pacientes adultos bajo raquianestesia, considerando el sangramiento intraoperatorio, los parámetros hemodinámicos, el coagulograma, la necesidad de transfusión y los resultados clínicos. MÉTODOS: En este estudio aleatorio y controlado, 48 pacientes citados para la artroplastia de cadera con raquianestesia fueron aleatoriamente divididos en dos grupos: 24 pacientes fueron ubicados para recibir una pre-carga de HES 130/0,4 (15 mL.kg-1) y 24 pacientes recibieron una pre-carga de solución de lactato de Ringer (30 mL.kg-1) antes de la cirugía. Las medidas hemodinámicas, concentración de hemoglobina, parámetros bioquímicos y los test de coagulación fueron evaluados en tres períodos durante el procedimiento quirúrgico. Los pacientes recibieron un acompañamiento médico durante el ingreso y de 30 días en el período del postoperatorio. El principal factor fue la necesidad de transfusión de hematíes entre los grupos durante el ingreso. Los factores secundarios fueron los parámetros hemodinámicos, tiempo de ingreso, mortalidad y aparecimiento de complicaciones clínicas. RESULTADOS: La transfusión de hematíes fue necesaria en un 17% de los pacientes del grupo HES y en un 46% de los pacientes del grupo lactato de Ringer (p = 0,029). Las infecciones postoperatorias fueron observadas con más frecuencia en el grupo lactato de Ringer (17%) en comparación con el grupo HES (0), p = 0,037. No hubo diferencias significativas entre los grupos con relación a la mortalidad, tiempo de ingreso y complicaciones clínicas, excepto en la infección. Conclusiones: Durante la artroplastia de cadera, los pacientes tratados con hemodilución hipervolémica normal con hidroxietilalmidón 130/0.4 necesitaron menos transfusión y presentaron un índice menor de infección en comparación con los pacientes que recibieron lactato de Ringer.

Anestesia y corrección de escoliosis idiopática severa en paciente testigo de Jehová. Artículo de revisión aprovechando un caso / Anesthesia and severe idiopathic scoliosis correction in Jehova witness patients. Case revision article

La escoliosis es una compleja deformidad rotacional tridimensional que afecta la columna en el plano sagital, coronal y axial, y puede ser de origen congénito, neuromuscular o idiopática. Su síntoma principal en el 90% de los casos es el dolor, y su manejo inicial es conservador. Sin embargo, puede ser tan grave que genere otros síntomas, déficit neurológico o que se requiera intervención quirúrgica. En estos casos es una cirugía de alto riesgo por el tipo de complicaciones reportadas, entre ellas sangrado severo y lesión nerviosa, por lo cual es necesaria una evaluación prequirúrgica detallada y un plan intraoperatorio enfocado a disminuir el riesgo de complicaciones. Adicionalmente, el paciente puede tener otras comorbilidades que aumenten los riesgos o creencias religiosas que prohiban el uso de hemoderivados, generando una complejidad mayor. El presente artículo es una revisión de la literatura científica sobre cirugía mayor de columna en testigos de Jehová, con énfasis en técnicas de ahorro sanguíneo, aprovechando el caso de un paciente con diagnóstico de escoliosis idiopática severa, practicante de esta religión, con compromiso pulmonar severo en el último ano y deterioro de su clase funcional, que fue llevado a cirugía de corrección de escoliosis. La intervención fue realizada en la Clínica CES de la ciudad de Medellín (Colombia), con resultados exitosos y respetando las creencias religiosas del paciente.

Scoliosis is a complex, three dimension rotational deformity that involves the column in a sagittal, coronal and axial planes. It may be congenital, neuromuscular or idiopathic. The main symptom in 90% of cases is back pain, and initial management is fairly conservative. However, it may be severe enough as to cause other symptoms, neurologic deficit or necessity of surgical intervention. In such cases, surgery implies a great risk because of the complications that have been reported, including severe bleeding and nervous injury. Rigorous preoperative assessment is mandatory, as well as intraoperative planning aimed at complication risk reduction. Patients may also have comorbidities that increase risks or religious beliefs that forbid blood component transfusions, further complicating patient management. The present article is a revision of scientific literature on major column surgery in Jehova witness patients, emphasizing blood optimization techniques. This research was carried out because of a case of severe idiopathic scoliosis with severe pulmonary compromise in the past year and functional class detriment in a Jehova witness. The patient underwent corrective surgery at Clínica CES in the city of Medellín (Colombia), which achieved a positive clinical outcome with no blood component transfusion.

Efectividad de la hemodilución normovolémica inducida como coadyuvante en el tratamiento de la claudicación intermitente / Effectiveness of induced normovolemic hemodilution as coadjuvant in the treatment of the intermittent claudication

Se evaluó la efectividad de la hemodilución normovolémica inducida como coadyuvante en el tratamiento de 142 pacientes con claudicación intermitente, atendidos en el Hospital Clinicoquirúrgico Docente Dr Joaquín Castillo Duany de Santiago de Cuba en un decenio y para lo cual se realizó una investigación de tipo experimental, longitudinal y prospectiva. En las primeras 6 semanas de tratados, 77,5 por ciento de los integrantes del grupo de estudio habían mejorado clínicamente y así se mantenían 63,9 por ciento de ellos al año, en contraste con los del grupo control, quienes apenas experimentaron algún cambio favorable en su estado; resultados demostrativos de un alto grado de confiabilidad de la terapéutica como alternativa para aumentar la distancia de claudicación a la marcha, a partir de mejoras en las características hemorreológicas.

The effectiveness of the induced normovolemic hemodilution as a coadjuvant in the treatment of 142 patients with intermittent claudication, attended at Dr Joaquín Castillo Duany Teaching Clinical Surgical Hospital from Santiago de Cuba in a decade was evaluated. An experimental, longitudinal, and prospective investigation was carried out for this purpose. In the first 6 weeks of treatment, 77,5 percent of the study group had a clinical improvement and 63,9 percent of them maintain this improvement after a year, in contrast with those of the control group who hardly experienced some favorable change in their condition. These results demonstrate a high degree of reliability of the therapy as an alternative to increase the distance of gait claudication, from improvements in the hemorrheologic characteristics.

Hemodilución normovolémica inducida: mejoría de los valores hemodinámicos y gasométricos en pacientes con claudicación a la marcha / Induced normovolemic hemodilution: improvement of the hemodynamic and gasometric values in patients with walk claudication

Se realizó un estudio de casos y controles de 49 pacientes con claudicación intermitente a la marcha, atendidos en la consulta de hemodilución del Hospital Provincial Docente Dr Joaquín Castillo Duany de Santiago de Cuba en un quinquenio, a fin de identificar los cambios observados en la hiperemia y gasometría de la población investigada. Los integrantes de la casuística fueron asignados a uno de 2 grupos: los tratados con hemodilución normovolémica inducida (grupo de estudio) y los que recibieron tratamiento convencional con vasodilatadores antiagregantes y ejercicio físico (grupo control), teniendo en cuenta la presencia de factores de riesgo en ambos. Se concluyó que los primeros mejoraron las condiciones hemodinámicas y de oxigenación, dadas por el aumento del índice de amplitud y de la relación consumo de oxígeno e índice de flujo eritrocitario.

A case-control study of 49 patients with intermittent walk claudication, assisted at the hemodilution service of Dr Joaquín Castillo Duany Teaching Provincial Hospital in Santiago de Cuba was carried out in a five year period, in order to identify the changes observed in the hyperemia and gasometry of the investigated population. The case material was assigned to one of 2 groups: the patients treated with induced normovolemic hemodilution (study group), and those who received conventional treatment with antiplatelet vasodilators and physical exercise (control group), keeping in mind the presence of risk factors for both. It was concluded that the first ones improved hemodynamics and oxygenation conditions, given by the increase of the width index and of the relationship between oxygen consumption and erythocytes flow index.

Presentacion degguia y protocolo para un experiento de aprendizaje en la fisioologia de la osmosis / Presentation f tthe guide and protocol for a learning experiment in osmosis

Teniendo en cuenta la importancia del conocimiento de los principios fundamentales de la ósmosis y la hemodilución en la práctica médica, así como lagunas encontradas en el proceso de enseñanza de dicho proceso, y después de demostrada la posibilidad de realizar una serie de experimentos sencillos y baratos que permitan observar y cuantificar los efectos de la hemodilución y el intercambio osmótico con soluciones de distintas osmolalidades, se presentan la guía y el protocolo de trabajo para la introducción de dichos experimentos en la enseñanza de la Fisiología de la ósmosis en las carreras de Ciencias Médicas con el objetivo de divulgarlos y propiciar su uso, así como estimular a los docentes en la búsqueda de soluciones alternativas para enriquecer el proceso de enseñanza-aprendizaje. En el trabajo, se hacen análisis que contribuyen a la mejor comprensión y aprovechamiento de los documentos presentados.

Having in consideration the importance of the knowledge of the main principles of osmosis and hemodillution in medical practice as well as blanks found in the process of teaching of such a process and after demonstrating the possibility to perform simple and cheap experiments which allow observing and titrating the effects of hemodillution and osmotic interchange among solutions of different osmolarities. A work and protocol guide is presented to insert such experiments in the teachings of osmosis physiology in the medical sciences career with the objective to promote them and consent its use as well as to encourage teachers in the search of alternative solutions to enrich the teaching process. In this publication we make an analysis that allows a better comprehension and benefit of the documents we illustrate.