Isoinmunización Rh en bajas respondedoras: Reporte de caso / Rh Isoimmunization in Low Responders: Case Report / Isoimunização Rh em pacientes com baixa resposta: relato de caso

Introducción. La isoinmunización Rh consiste en la producción de anticuerpos maternos en una gestante Rh negativa contra los antígenos de los eritrocitos Rh positivos fetales ocasionados por una hemorragia fetomaterna. En población gestante, el 15% son Rh negativo y la severidad de la afectación fetal está relacionada con una serie de procesos inmunológicos y la historia obstétrica. Si una gestante Rh negativa con riesgo de isoinmunización no recibe profilaxis con inmunoglobulina Anti-D se inmuniza el 16% en la primera gestación, el 30% en la segunda y el 50% después de la tercera. Con este reporte de caso queremos describir el subgrupo de pacientes gestantes con isoinmunización Rh bajas respondedoras. Presentación del caso. G9P5C1A2Gem1V7 de 43 años, remitida en semana 30 de gestación por isoinmunización Rh, no recibió inmunoglobulina Anti-D durante este embarazo, ni en los anteriores ni en el posparto, reporte de Coombs indirecto de 1/4 que se eleva a 1/16, seguimiento ecográfico normal. En semana 35.3 presenta anemia fetal leve y por tratarse de un embarazo alrededor del término se finaliza por cesárea. Recién nacido con adecuado peso para la edad gestacional, quien fue dado de alta a las 72 horas con evolución satisfactoria. Discusión. Las gestantes con isoinmunización Rh bajas respondedoras se sensibilizan con altos volúmenes sanguíneos sin repercusión hemodinámica in utero, produciendo una enfermedad hemolítica fetal leve. Esta respuesta inmune es poco frecuente y está asociada a factores protectores; sin embargo, son necesarios más estudios que sustenten esta condición. Conclusiones. El control prenatal y el Coombs indirecto cuantitativo seriado son las principales herramientas para la prevención de la isoinmunización. El conocimiento de la respuesta inmunológica permite identificar el subgrupo de las bajas respondedoras que tienen una evolución clínica más leve y menor morbilidad neonatal. Palabras clave: Embarazo; Isoinmunización Rh; Eritroblastosis Fetal; Globulina Inmune RHO(D); Hidropesía Fetal.

Introduction. Rh isoimmunization consists of a Rh-negative pregnant woman producing maternal antibodies against the antigens of fetal Rh-positive erythrocytes due to fetomaternal hemorrhage. 15% of the pregnant population is Rh negative, and the severity of fetal effects is related to a series of immunological processes and the obstetric history. If a Rh-negative pregnant woman at risk of isoimmunization does not receive a prophylaxis of Anti-D immunolobulin, 16% are immunized in the first pregnancy, 30% in the second and 50% after the third. In this case report we will describe the subgroup of low responder pregnant patients with Rh isoimmunization. Case Presentation. G9P5C1A2Gem1V7, 43 years old, referred on the 30th week of pregnancy due to Rh isoimmunization. She did not receive Anti-D immunolobulin during this pregnancy, nor in her previous pregnancies, nor during postpartum. Indirect Coombs report of 1/4, which increases to 1/16. Ultrasound monitoring is normal. At week 35.3 she presented mild fetal anemia, and because the pregnancy was near its term, it was ended by cesarean section. Newborn with adequate weight considering the gestational age, who was then discharged after 72 hours with satisfactory evolution. Discussion. Low responder pregnant women with Rh isoimmunization are sensitized with high blood volumes but without hemodynamic repercussions in utero, producing a mild fetal hemolytic disease. This immune response is infrequent and is associated with protective factors; however, further studies are required to support this condition. Conclusions. Prenatal control and serialized quantitative indirect Coombs testing are the main tools for the prevention of isoimmunization. Knowledge of the immunological response enables identifying the subgroup of low responders who present a milder clinical evolution and lower newborn morbidity. Keywords: Pregnancy; Rh Isoimmunization; Erythroblastosis, Fetal; RHO(D) Immune Globulin; Hydrops Fetalis.

Introdução. A isoimunização Rh consiste na produção de anticorpos maternos em uma gestante Rh negativa contra os antígenos dos eritrócitos fetais Rh positivos causados por hemorragia fetomaterna. Na população gestante, 15% são Rh negativos e a gravidade do envolvimento fetal está relacionada a uma série de processos imunológicos e ao histórico obstétrico. Se uma gestante Rh negativa com risco de isoimunização não receber profilaxia com imunoglobulina Anti-D, imuniza-se 16% na primeira gestação, 30% na segunda e 50% após a terceira. Com este relato de caso, queremos descrever o subgrupo de pacientes gestantes com isoimunização Rh de baixa resposta. Apresentação do caso. G9P5C1A2Gem1V7, 43 anos, encaminhada na 30ª semana de gestação para isoimunização Rh, não recebeu imunoglobulina Anti-D nesta gestação, nem nas anteriores nem no puerpério, laudo de Coombs indireto de 1/4 que sobe para 1/16, acompanhamento ultrassonográfico normal. Na semana 35,3, apresentou anemia fetal leve e por se tratar de uma gestação próxima ao termo, foi interrompida por cesariana. Recém-nascido com peso adequado para a idade gestacional, que recebeu alta às 72 horas com evolução satisfatória. Discussão. Gestantes com isoimunização Rh de baixa resposta são sensibilizadas com elevados volumes sanguíneos sem repercussões hemodinâmicas in utero, produzindo doença hemolítica fetal leve. Essa resposta imune é rara e está associada a fatores protetores; no entanto, mais estudos são necessários para fundamentar esta condição. Conclusões. O controle pré-natal e o Coombs indireto quantitativo seriado são as principais ferramentas para a prevenção da isoimunização. O conhecimento da resposta imunológica permite identificar o subgrupo de pacientes com baixa resposta que apresentam evolução clínica mais branda e menor morbidade neonatal. Palavras-chave: Gravidez; Isoimunização Rh; Eritroblastose Fetal; Inmunoglobulina RHO (D), Hidropisia Fetal.

Hidropisia fetal não imune / Non-imune fetal Hydrops

A hidropisia fetal não imune é a presença de duas ou mais (?2) coleções de líquido no feto na ausência de aloimunização Rh. As mais comuns etiologias incluem anormalidades cardiovasculares, cromossomiais e hematológicas, seguidas por anomalias estruturais fetais, complicações da gemelaridade, infecção, e patologia placentária. A avaliação da hidropisia começa com o teste de Coombs indireto para verificar se é verdadeiramente não imune, avaliação do feto e da placenta, incluindo a ecocardiografia (arritmia), exame da artéria cerebral média para identificar a anemia, assim como o cariótipo/microarranjo cromossomial, mesmo que não seja constatada anomalia estrutural fetal. O tratamento recomendado depende da etiologia subjacente e da idade da gravidez; o parto pré-termo será proposto apenas por indicações obstétricas, incluindo a síndrome do ?espelho?. São candidatos à avaliação anteparto e ao corticoide, casos idiopáticos ou com etiologia passível de tratamento pré-natal ou pós-natal. Essas gestações devem ser interrompidas em um centro terciário com UTI neonatal capaz de tratar recém-nascidos criticamente comprometidos. A aneuploidia confere um mau prognóstico e, mesmo na sua ausência, a sobrevida neonatal é frequentemente <50%. A síndrome do ?espelho? é uma forma grave de préeclâmpsia que pode se desenvolver com a hidropisia fetal e na maioria dos casos necessita da interrupção da gravidez.(AU)

The nonimmune hydrops is the presence of two or more (?2) fluid collections in the fetus in the absence of Rh alloimmunization. The most common causes include cardiovascular, chromosomal and hematological abnormalities, followed by fetal structural abnormalities, complications of twin pregnancy, infection, and placental pathology. The evaluation of hydrops begins with the indirect Coombs test to see if it is really not immune, evaluation of the fetus and placenta, including echocardiography (arrhythmia), examination of the middle cerebral artery to identify anemia, and karyotyping/chromosomal microarray even if it is not detected fetal structural anomalies. The recommended treatment depends on the underlying etiology and gestational age; preterm birth should be proposed only for obstetric indications, including the ?mirror? syndrome. The antepartum evaluation and corticosteroids are indicated in idiopathic cases or etiology capable of prenatal or postnatal treatment. These pregnancies should be discontinued in a tertiary center with neonatal intensive care units capable of treating critically compromised newborns. The aneuploidy confers a poor prognosis and even in the absence of aneuploidy neonatal survival is often <50%. The ?mirror? syndrome is a severe form of preeclampsia that can be developed with fetal hydrops and in most cases requires the interruption of pregnancy.(AU)

Estudo da etiopatogenia da hidropisia fetal não-imune a partir de uma série de casos utilizando um protocolo de investigação ampliado / Study of etiopathogenesis of non-immune hydrops fetalis from a series of cases using an expanded investigation protocol

A hidropisia fetal não-imune (HFNI) é causada por um grupo heterogêneo de condições e atualmente corresponde à maior parte dos casos de hidropisia fetal. Em função da ampla diversidade etiopatogênica, a investigação dos casos de HFNI constitui um desafio diagnóstico. Esse estudo teve como objetivo a avaliação prospectiva e sistemática de uma série de casos de HFNI a partir de um protocolo de investigação ampliado, que incluiu a pesquisa de doenças metabólicas. O presente estudo também incluiu a revisão dos casos de HFNI registrados previamente pelo Programa de Genética Perinatal na maternidade da Unicamp. Durante aproximadamente dois anos (2010-2012), foram identificados 53 casos de HFNI. Nesse período, ocorreram 6.129 nascimentos na maternidade local, com registro de HFNI em 37 recém-nascidos, conferindo uma prevalência de 60 por 10.000 nascimentos, valor maior do que o observado no período anterior ao estudo (1987 a 2009). Para o restante da análise, quatro casos foram excluídos devido à impossibilidade de estudá-los adequadamente. A maioria dos hidrópicos nasceu pré-termo (43 - 73,5%). Houve registro de 23 nativivos (47%), 10 óbitos no período neonatal e 26 óbitos durante a gestação (53%), resultado em uma mortalidade geral (pré-natal e neonatal) de 73,4%. A hidropisia foi identificada no pré-natal na maioria dos casos (44 - 89,8%) e, apesar da condição ser comumente associada a mau prognóstico, em três pacientes (6,1%) houve resolução completa e espontânea da hidropisia durante a gestação. Os principais grupos diagnósticos encontrados foram: anomalias cromossômicas (17 casos - 34,7%), quadros sindrômicos (16,4% - oito casos), cardiopatias e infecções congênitas (8,2% - quatro casos cada). Os erros inatos do metabolismo (EIM) corresponderam a 6,1% da amostra (três casos de doenças de depósito lisossômico). Três casos (6,1%) foram classificados como idiopáticos.

Non-immune hydrops fetalis (NIHF) is caused by a hetereogenous group of conditions, currently accounting for the most cases of hydrops fetalis. Because of the wide etiopathogenic diversity, the investigation of NIHF cases constitutes a real diagnostic challenge. This study aimed to evaluate prospectively and systematically a series of NIHF cases from an expanded research protocol including the investigation of metabolic diseases. The present study also aimed to revise the NIHF cases previously recorded by Perinatal Genetics Program (PGP) in the maternity hospital of Unicamp. During approximately two years (2010-2012), 53 cases were identified. In this period, among 6,129 births that occurred in our hospital, NIHF was identified in 37 newborns, given a birth prevalence of 60 per 10,000, higher than that was observed in the previous period - 23:10,000 (1987-2009). For purpose of all other analysis, four of the 53 cases evaluated had to be excluded due to inability to assess them correctly. Most hydropic individuals were born preterm (43 - 73.5%). Twenty-three patients (47%) were live births, 10 of them died before hospital discharge; and 26 (53%) died in the prenatal period, given an overall mortality of 73.4%. The hydrops were identified in prenatal period in most cases (44 - 89.8%), and despite being commonly associated with poor prognosis, three cases (6.1%) had complete and spontaneous resolution of hydrops during pregnancy. The main diagnostic groups were chromosomal abnormalities (17 - 34.7%), syndromic (8 - 16.4%), isolated heart defects (4 - 8.2%), and congenital infections (4 - 8.2%). Inborn errors of metabolism (IEM) occurred in three cases (6.1%), all represented by lysosomal storage diseases. Three cases (6.1%) were classified as idiopathic.

Hidropisia fetal não imune: experiência de duas décadas num hospital universitário / Nonimmune hydrops fetalis: two decades of experience in a university hospital

OBJETIVO: Identificar a etiologia da hidropisia fetal não imune em gestantes diagnosticadas e encaminhadas para acompanhamento pré-natal. MÉTODOS: Estudo retrospectivo com análise dos casos de hidropisia fetal não imune que foram acompanhados entre março de 1992 e dezembro de 2011. Os casos tiveram confirmação diagnóstica pela presença de edema de subcutâneo fetal (≥5 mm) com derrame em pelo menos uma cavidade serosa por meio da ultrassonografia obstétrica, e a investigação etiológica foi realizada com pesquisa citogenética (cariótipo), infecciosa (sífilis, parvovírus B19, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, adenovírus e herpes simples), hematológica e metabólica (erros inatos), além de com ecocardiografia fetal. Foram excluídas as gestações gemelares. A análise estatística foi efetuada pelo teste do χ² para aderência (software R 2.11.1). RESULTADOS: Foram incluídas 116 pacientes com hidropisia fetal não imune, sendo que 91 casos (78,5%) tiveram a etiologia elucidada e 25 casos (21,5%) foram classificados como causa idiopática. A etiologia cromossômica foi a que apresentou maior número de casos, totalizando 26 (22,4%), seguida da etiologia linfática com 15 casos (12,9%, sendo 11 casos de higroma cístico), da etiologia cardiovascular e da infecciosa com 14 casos cada (12,1%). Os demais casos tiveram etiologia torácica em 6,9% (oito casos), síndromes malformativas em 4,3% (cinco casos), tumores extratorácicos em 3,4% (quatro casos), metabólica em 1,7% (dois casos), hematológica, gastrintestinal e geniturinária em 0,9% cada (um caso cada). No período pós-natal, foram seguidos 104 casos por até 40 dias de vida, 12 casos tiveram morte fetal intrauterina. A sobrevida desses 104 recém-nascidos foi de 23,1% (24 sobreviveram). CONCLUSÃO: a etiologia da hidropisia diagnosticada na gestação deve tentar ser esclarecida, uma vez que está associada a um amplo espectro de doenças. É especialmente importante para determinar se uma condição potencialmente tratável está presente e para identificar doenças com risco de recorrência em futuras gestações para aconselhamento pré-concepcional adequado.

PURPOSE: To identify the etiology of nonimmune hydrops fetalis cases in pregnant women diagnosed and referred for prenatal care. METHODS: Retrospective analysis of cases with nonimmune hydrops fetalis that were monitored between March 1992 and December 2011. Diagnosis was confirmed by the presence of fetal subcutaneous edema (≥5 mm) with effusion in at least one serous cavity using obstetric ultrasound, and etiological investigation was conducted with cytogenetic (karyotype), infectious (syphilis, parvovirus B19, toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, adenovirus and herpes simplex), hematologic and metabolic (inborn errors) analysis and fetal echocardiography. Twin pregnancies were excluded. Statistical analysis was performed using the χ² test for adhesion (software R 2.11.1). RESULTS: We included 116 patients with nonimmune hydrops fetalis; the etiology was elucidated in 91 cases (78.5%), while 25 cases (21.5%) were classified as idiopathic. Most cases had a chromosomal etiology, for a total of 26 cases (22.4%), followed by lymphatic etiology with 15 cases (12.9% with 11 cases of cystic hygroma), and cardiovascular and infectious etiology with 14 cases each (12.1%). In the remaining cases, the etiology was thoracic in 6.9% (eight cases), malformation syndromes in 4.3% (five cases), extrathoracic tumors in 3.4% (four cases), metabolic in 1.7% (two cases), and hematologic, gastrointestinal and genitourinary in 0.9% (one case each). During the postnatal period, 104 cases were followed up until the 40th day of life, and 12 cases had intrauterine fetal death. The survival rate of these 104 newborns was 23.1% (24 survived). CONCLUSION: An attempt should be made to clarify the etiology of hydrops diagnosed during pregnancy since the condition is associated with a wide spectrum of diseases. It is especially important to determine whether a potentially treatable condition is present and to identify disease at risk for recurrence in future pregnancies for adequate pre-conception counseling.

Constrição fetal do canal arterial após autouso materno de propianato de clobetasol tópico: relato de dois casos / Constriction of fetal ductus arteriosus after maternal self-use of clobetasol propianato topic: case report

A constrição prematura do ducto arterioso não é uma malformação estrutural e sim uma anormalidade funcional importante na vida fetal, podendo evoluir com insuficiência cardíaca (IC), hidropisia fetal e até óbito. Habitualmente, decorre do uso materno de drogas anti-inflamatórias (AINH) que aceleram a sensibilidade do ducto, podendo ocorrer na ausência de fatores desencadeantes identificáveis. Este estudo relata dois casos de constrição fetal ductal, após automedicação de creme de propianato de clobetasol. Objetiva-se demonstrar que essa anormalidade cardíaca fetal deve ser suspeitada pela ultrassonografia obstétrica e encaminhada para ecocardiografia fetal, exame que possibilita o diagnóstico, acompanhamento e melhora no prognóstico desses casos.

Premature ductal constrition is not a structural malformation, but may cause functional impairment during intrauterine life progressing to heart failure (CHF) and fetal hydrops witch can lead to death. Usually arises from the maternal use of drugs that speed up the sensitivity of the duct, witch may occurs in the absence of triggering factors. This study reports two cases of intrauterine ductal constriction after topic use of clobetasol. It aims to demonstrate that this fetal cardiac abnormality should be suspected by obstetric ultrasound and referred to fetal echocardiography that allows the diagnosis, monitoring and improving prognosis of these cases.

Correlação entre medidas ultra-sonográficas do coração e o deficit de hemoglobina em fetos de gestantes aloimunizadas / Correlation between echographic cardiac measurements and hemoglobin deficit in fetus of red cell alloimmunized pregnancies

OBJETIVO: verificar a correlação entre as medidas ultra-sonográficas do coração fetal e o deficit de hemoglobina em fetos de gestantes aloimunizadas. MÉTODOS: estudo transversal, no qual foram incluídos 60 fetos de 56 mulheres aloimunizadas, com idade gestacional entre 21 e 35 semanas. Foram realizados 139 procedimentos. Antes da cordocentese para a coleta de sangue fetal, as medidas cardíacas e o comprimento do fêmur (CF) foram avaliados pela ultra-sonografia. O diâmetro biventricular externo (DBVE) foi obtido no final da diástole, com o cursor modo-M perpendicular ao septo interventricular, nas válvulas atrioventriculares, medindo-se a distância entre as partes externas dos epicárdios. A medida do diâmetro atrioventricular (DAV) foi obtida posicionando-se o mesmo cursor ao longo do septo interventricular, avaliando-se a distância entre a base e o ápice do coração. O CF foi determinado do trocanter maior à metáfise distal. Foi calculada a circunferência cardíaca (CC). Para ajustar as medidas cardíacas à idade gestacional, dividiu-se cada uma dessas medidas pela medida do CF. A concentração de hemoglobina foi determinada por espectrofotometria no sistema Hemocue®. O deficit de hemoglobina foi calculado baseado na curva de normalidade de Nicolaides. RESULTADOS: observaram-se correlações diretas e significativas entre as medidas cardíacas avaliadas e o deficit de hemoglobina. Para a predição das anemias moderada e grave, a sensibilidade e a especificidade encontradas foram, respectivamente, de 71,7 e 66,3 por cento para a razão DBVE e CF; 65,8 e 62,4 por cento para a DAV e CF e 73,7 e 60,4 por cento para a CC e CF. CONCLUSÕES: nos fetos de gestantes aloimunizadas, as medidas cardíacas ultra-sonográficas avaliadas correlacionam-se diretamente com o deficit de hemoglobina.

PURPOSE: to verify the correlation between ultrasonography heart measures and hemoglobin deficit in fetuses of alloimmunized pregnant women. METHODS: a transversal study, including 60 fetuses, with 21 to 35 weeks of gestational age, from 56 isoimmunized pregnant women. A number of 139 procedures were performed. Before cordocentesis for the collection of fetal blood, cardiac measures and femur length (FL) were assessed by ultrasonography. The external biventricular diameter (EBVD) was obtained by measuring the distance between the epicardic external parts at the end of the diastole, with the M-mode cursor perpendicular to the interventricular septum, in the atrioventricular valves. The measure of the atrioventricular diameter (AVD) was obtained by positioning the same cursor along the interventricular septum, evaluating the distance between the heart basis and apex. The FL was determined from the trochanter major to the distal metaphysis. The cardiac circumference (CC) was also calculated. To adjust the cardiac measure to the gestational age, each of these measures were divided by the FL measure. Hemoglobin concentration has been determined by spectrophotometry with the Hemocue® system. Hemoglobin deficit calculation was based in the Nicolaides's normality curve. RESULTS: direct and significant correlations were observed between the cardiac measures evaluated and the hemoglobin deficit. To predict moderate and severe anemia, the sensitivity and specificity found were 71.7 and 66.3 percent for EBVD and FL, 65.8 and 62.4 percent for AVD and FL, and 73.7 and 60.4 percent for CC and FL, respectively. CONCLUSIONS: ultrasonography cardiac measures assessed from fetuses of isoimmunized pregnant women correlate directly with hemoglobin deficit.