Central venous-to-arterial CO2 difference as a biomarker of outcome in children who underwent surgery for congenital heart disease / Diferencia arteriovenosa de CO2 como biomarcador de desenlace en niños operados de cardiopatías congénitas

Abstract Background: In congenital heart surgery, low cardiac output syndrome (LCOS) is a major cause of morbidity in the immediate post-operative period. A decrease in cardiac output leads to an increase in tissue oxygen consumption. Several biomarkers such as venous oxygen saturation (SvO2), arteriovenous oxygen difference (DavO2), and lactate can assess tissue perfusion in the presence of LCOS. Recently, central venous to arterial CO2 difference (ΔCO2) has been proposed as a biomarker of tissue ischemia that could be used as a predictor of death in neonatal patients. This study aimed to analyze the relationship between ΔCO2 and immediate post-operative outcomes in pediatric patients undergoing congenital heart surgery and its correlation with DavO2, SvO2, and lactate. Methods: We conducted a longitudinal study of patients aged 0-18 years who underwent congenital heart surgery with or without cardiopulmonary bypass at the Instituto Nacional de Pediatría, from March 2019 to March 2021. Results: Eighty-two patients were included; the median age was 17 months. About 59% had a ΔCO2 ≥ 6 mmHg. Patients with ΔCO2 ≥ 6 mmHg had a vasoactive-inotropic score > 5 (p < 0.001), DavO2 > 5 mL/dL (p = 0.048), and lactate > 2 mmol/L (p = 0.027), as well as a longer hospital stay (p = 0.043). Patients with ΔCO2 > 6 mmHg and vasoactive-inotropic score ≥ 10 were 12.6 times more likely to die. Conclusion: ΔCO2 is a good marker of tissue hypoperfusion and outcome in the post-operative period of congenital heart surgery.

Resumen Introducción: En la cirugía cardiaca de malformaciones congénitas, el síndrome de bajo gasto cardiaco (SBGC) es una de las principales causas de morbilidad en el postoperatorio inmediato. La caída del gasto cardiaco aumenta el consumo de oxígeno en los tejidos. Varios biomarcadores, como la saturación venosa de oxígeno (SvO2), la diferencia arteriovenosa de oxígeno (DavO2) y el lactato han sido utilizados como indicadores hipoperfusión tisular en presencia de SBGC. Recientemente, la diferencia arteriovenosa de CO2 (ΔCO2) se ha propuesto como otro biomarcador de isquemia tisular que podría utilizarse como predictor de muerte en pacientes en edad neonatal. El objetivo de este estudio fue analizar la relación entre la ΔCO2 y la evolución postoperatoria de pacientes pediátricos operados de cardiopatías congénitas y correlacionarlo con la DavO2, SvO2 y lactato. Métodos: Se realizó un estudio longitudinal en pacientes de 0 a 18 años operados de corazón con empleo de bomba de circulación extracorpórea en el Instituto Nacional de Pediatría. Resultados: Se incluyeron 82 pacientes; la mediana de edad fue de 17 meses. El 59% presentó un ΔCO2 > 6 mmHg. Los pacientes con un ΔCO2 > 6 mmHg mostraron un puntaje de inotrópicos > 5 (p < 0.001), DavO2 > 5 mL/dL (p = 0.048) y lactato > 2 mmol/L (p = 0.027), así como mayor estancia hospitalaria (p = 0.043). Los pacientes con ΔCO2 > 6 mmHg y un puntaje de inotrópicos ≥ 10 presentaron una probabilidad de muerte 12.6 veces mayor. Conclusiones: El ΔCO2 en el periodo postoperatorio de una cirugía cardiaca congénita es un buen marcador de hipoperfusión tisular y de desenlace.

Asociación de variables clínicas de hipoperfusión con el lactato y la mortalidad / Association of clinical variables of hypoperfusion with lactate and mortality

Resumen Introducción: entre los pacientes con infección la hiperlactatemia identifica una población de mayor gravedad. Este estudio pretende determinar en pacientes de urgencias la correlación y asociación entre los parámetros clínicos de perfusión y los valores de lactato en el momento de admisión; así como el cambio en los parámetros clínicos con la depuración del lactato. Además, determinar la asociación entre estas variables y la mortalidad intrahospitalaria. Métodos: cohorte prospectiva de pacientes que ingresaron con sospecha de infección a un hospital de tercer nivel. Se midió el lactato en la admisión a las 6 y 24 horas, concomitantemente con las variables llenado capilar, índice de choque y presión de pulso, entre otras. Se realizó correlación de Spearman entre las variables clínicas, los niveles de lactato y su depuración; así como curvas ROC para determinar la capacidad discriminativa de las variables clínicas para detectar hiperlactatemia. Se realizó un modelo de regresión logística multivariable para mortalidad. Resultados: se evaluaron 2257 pacientes, 651 correspondían a infección confirmada. No se encontró ninguna correlación de utilidad entre las variables clínicas y el lactato (r<0.25); y tampoco se detectó adecuada capacidad discriminativa para la detección de hiperlactatemia con ninguna variable clínica (AUC<0.61). En el modelo de regresión logística multivariada el valor del lactato al ingreso fue la única variable que se asoció de manera independiente con mortalidad (OR=1.4, IC95%=1.3-1.6). Conclusiones: entre los pacientes que ingresan a urgencias con infección no se encontró correlación entre las variables clínicas y el lactato; sin embargo, el lactato al ingreso es un marcador pronóstico independiente de mortalidad. (Acta Med Colomb 2017: 42: 97-105).

Abstract Introduction: among patients with infection, hyperlactatemia identifies a population of greater severity. This study aims to determine the correlation and association between clinical perfusion parameters and lactate values in emergency patients at the time of admission, as well as the change in clinical parameters with lactate clearance. In addition, to determine the association between these variables and in-hospital mortality. Methods: Prospective cohort of patients admitted with suspected infection to a third level hospital. Lactate was measured at admission, at 6 and 24 hours, concomitantly with the variables capillary filling, shock index and pulse pressure, among others. Among the clinical variables, Spearman correlation, lactate levels and their clearance, as well as ROC curves to determine the discriminative ability of clinical variables to detect hyperlactatemia were performed. A multivariate logistic regression model for mortality was carried out. Results: 2257 patients were evaluated. 651 were confirmed with infections. No utility correlation was found between clinical variables and lactate (r <0.25), and no discriminative capacity was detected for the detection of hyperlactatemia with any clinical variable (AUC <0.61). In the multivariate logistic regression model the lactate value at admission was the only variable that was independently associated with mortality (OR = 1.4, 95% CI = 1.3-1.6). Conclusions: no correlation was found between clinical variables and lactate among patients admitted to the emergency department with infection; however lactate at admission is an independent prognostic marker of mortality. (Acta Med Colomb 2017: 42: 97-105).

Clasificación clínica de la perfusión tisular en pacientes con choque séptico basada en la saturación venosa central de oxígeno (SvcO 2 ) y la diferencia venoarterial de dióxido de carbono entre el contenido arteriovenoso de oxígeno (ΔP(v-a)CO 2 /C(a-v)O 2 ) / Clinical classification of tissue perfusion in patients with septic shock based on central venous oxygen saturation (SvcO 2 ) and central venous-to-arterial carbon dioxide difference/arterial-central venous oxygen (ΔP(v-a)CO 2 /C(a-v)O 2 ) / Classificação clínica da perfusão tecidual em pacientes com choque séptico baseada na saturação venosa central de oxigênio (SvcO 2 ) e a diferença venoarterial de dióxido de carbono entre o conteúdo artério-venoso de oxigênio (ΔP(v-a)CO 2 /C(a-v)O 2 )

Resumen: Introducción: El choque séptico es la principal causa de choque en la unidad de cuidados intensivos (62% de todos los casos), su mortalidad es alrededor de 40 a 50%; el reconocimiento temprano de la hipoperfusión tisular es vital para su manejo. Material y métodos: Estudio de cohorte prospectivo, longitudinal, descriptivo y analítico. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de choque séptico según las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis del año 2012 ingresados en la unidad de cuidados intensivos en el periodo que comprende de junio de 2015 a junio de 2016. Resultados: El análisis multivariado de supervivencia a las 24 horas mostró que la SvcO2 > 70% tuvo un OR 0.23 (IC95% 0.047-1.15) p = 0.075 y la (ΔP (v-a)CO2/C(a-v)O2) >1.4 tuvo un OR 5.49 (IC95% 1.07-28.09) p = 0.04. El grupo 4 (SvcO2 < 70% y (ΔP (v-a)CO2/C(a-v)O2)>1.4), que incluyó a siete pacientes, fue el de peor pronóstico, con 43% de mortalidad (n = 6). Discusión: Diferentes estudios han demostrado que es pobre la correlación entre la macro- y la microcirculación, que las alteraciones microcirculatorias están presentes antes del descenso de la presión arterial, del gasto cardiaco, y que la densidad de vasos perfundidos es independiente de estos parámetros. Conclusión: Los pacientes con choque séptico que tienen SvcO2 <70% y ΔP(v-a)CO2/C(a-v)O2 >1.4 medidos a las 24 horas de ingreso presentan mayor mortalidad a 30 días.

Abstract: Introduction: Septic shock is the leading cause of shock in the intensive care unit (62% of all cases), mortality is about 40 to 50%; early recognition of tissue hypoperfusion is vital for management. Material and methods: A prospective, longitudinal, descriptive and analytical cohort study, which included patients diagnosed with septic shock according to the guidelines of the Surviving Sepsis Campaign in 2012 admitted to the intensive care unit during the period comprising from June 2015 to June 2016. Results: Multivariate analysis of survival at 24 hours showed that SvcO2 >70%, OR 0.23 (CI95% 0.047-1.15) p=0.07 and (ΔP(v-a)CO2/C(a-v)O2) >1.4, OR 5.49 (CI95% 1.07-28.09) p = 0.04. The Group 4 (ScvO2 <70% and (ΔP(v-a)CO2/C(a-v)O2)>1.4), which included seven patients, was associated with poor prognosis and 43% mortality (n = 6). Discussion: Different studies have shown poor correlation between macro- and microcirculation, that microcirculatory alterations are present before the drop in blood pressure, cardiac output, and that perfused vessel density is independent of these parameters. Conclusion: Patients with septic shock with SvcO2<70% and (ΔP(v-a)CO2/C(a-v)O2) >1.4 measured at 24 hours of admission have increased 30-day mortality.

Resumo: Introdução: O choque séptico é a principal causa de choque na unidade de terapia intensiva (62% de todos os casos), a mortalidade é de cerca de 40 a 50% e o reconhecimento precoce de hipoperfusão tecidual é vital para o tratamento. Material e métodos: Estudo prospectivo, longitudinal, descritivo e de coorte analítico. Os pacientes com diagnóstico de choque séptico, de acordo com as guias da campanha Sobrevivendo a Sepsis do ano 2012, internados na unidade de terapia intensiva, no período compreendido entre junho de 2015 a junho de 2016. Resultados: A análise de sobrevivência multivariada de 24 horas mostrou que a SvcO2 > 70% obteve um OR 0.23 (IC95% 0.047-1.15) p = 0.075 e a (ΔP(v-a)CO2/C(a-v)O2) > 1.4 obteve um OR 5.49 (IC95% 1.07-28.09) p = 0.04. O Grupo 4 (SvcO2 < 70% y (ΔP(v-a)CO2/C(a-v)O2) > 1.4) que incluiu 7 pacientes, foi o pior prognóstico com 43% de mortalidade (n = 6). Discussão: Vários estudos demonstraram uma correlação deficiente entre a macro e microcirculação, que as alterações microcirculatórias estão presentes antes da queda da pressão arterial, do déficit cardíaco e que a densidade dos vasos perfundidos é independente destes parâmetros. Conclusão: Os pacientes com choque séptico que apresentaram SvcO2 <70% e ΔP(v-a)CO2/C(a-v)O2 >1.4 medido as 24 horas da admissão, apresentaram um aumento da mortalidade em 30 dias.

Compartment syndrome as a complication of the lithotomy position / El síndrome de compartimiento como complicación de la posición de litotomía

Compartment syndrome is a rare but serious complication of surgical procedures performed in the lithotomy position. Preventive measures include careful placement of the patient's legs and limited elevation. Early diagnosis is based on vigilance and close postoperative follow-up, especially after prolonged surgery. Finally, postoperative analgesia does not delay the diagnosis, if the patient's needs are assessed carefully.

El síndrome de compartimiento es una complicación rara pero seria de los procedimientos quirúrgicos realizados en posición de litotomía. Las medidas preventivas incluyen colocación cuidadosa de las piernas de la paciente y elevación limitada. El diagnóstico temprano se basa en la vigilancia y el seguimiento cercano post-operatorio, especialmente luego de una cirugía prolongada. Finalmente, la analgesia post-operatoria no demora el diagnóstico, si las necesidades de la paciente son evaluadas con cuidado.

Fisiopatología, importancia y utilidad del lactato en pacientes con sepsis / Physiopathology, importance and usefulness of lactate in patients with sepsis

La sepsis como causante de alta mortalidad en instituciones hospitalarias es un evento reconocido mundialmente. Existe un interés creciente en identificar el grupo de pacientes que más se pueda beneficiar de una terapia temprana e intensiva. El lactato es un marcador importante de los procesos metabólicos celulares, y en sepsis se lo ha interpretado como un biomarcador que indica la deficiencia de aporte de oxígeno a los tejidos. Si se tienen en cuenta investigaciones recientes sobre la fisiología de la producción de lactato, y se entiende la sepsis como una respuesta sistémica, la interpretación del nivel elevado de lactato puede incluir diversos procesos, no todos ellos perjudiciales para el organismo. En esta revisión se describen los diferentes fenómenos celulares que pueden explicar el nivel elevado de lactato en la sepsis y se analizan su utilidad actual y las propuestas de interpretación futura en el proceso de reanimación de pacientes con sepsis.

Worldwide, sepsis is acknowledged as a significant cause of hospital-associated mortality. There is an increasing interest in identifying the group of patients that can benefit more from an early and aggressive therapy. Lactate is an important cellular metabolite, traditionally interpreted as a marker of low oxygen delivery to tissues during sepsis. Given recent investigations about the physiology of lactate production, and with the understanding of sepsis as a systemic response, interpretation of a high lactate level may include various processes, not all of them harmful. In this review, the different cellular processes that may explain high lactate levels in sepsis are described. Its current clinical usefulness and proposals for future interpretation in the reanimation of patients with sepsis are analyzed.