ABSTRACT
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Abstract: Introduction: Among the patients infected with SARS-CoV-2, 14.6% were admitted to intensive care unit. this 29 to 75% required invasive mechanical ventilation with an associated mortality of 12 to 81%. Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is the most serious form of presentation. The pathophysiology of ARDS secondary to SARS-CoV-2 differs from conventional causes. It presents dysregulation in hypoxic pulmonary vasoconstriction, secondary acute pulmonary hypertension and microthrombotic phenomena. The development of refractory severe hypoxemia (PaO2 < 60 mmHg or PaO2/FiO2 < 100 mmHg, with FiO2 80 to 100%, with PEEP > 10 to 20 cmH2O for at least 10 to 12 hours) constitutes the scenario of maximum severity with an associated mortality of 71 to 94%. The use of rescue strategies that impact on the specific pathophysiology of this entity such as the use of inhaled nitric oxide, neuromuscular blockade and prone ventilation have emerged as therapeutic targets of interest. Protective mechanical ventilation (plateau pressure [Pplat] < 27 cmH2O and driving pressure [DP] < 15 cmH2O) continues to be the cornerstone of the management. Objectives: To determine whether there is an association between the use of inhaled nitric oxide and prone ventilation with ventilatory mechanics in patients with severe refractory hypoxemia secondary to SARS-CoV-2 infection. Material and methods: A historical, retrospective, descriptive, comparative and retrolective cohort study was carried out. Data from the records of patients admitted to the Respiratory ICU of the ABC Medical Center with a diagnosis of ARDS secondary to SARS-CoV-2 infection who required iNO and mechanical ventilation in prone from April 1 to December 31, 2020 were analyzed. A univariate analysis was performed, the statistical analysis was performed in SPSS v 21, measures of trend, dispersion were analyzed as well as the analysis of risk factors with Student's t test and χ2. Results: A total of 108 patients were analyzed, of which 54 received iNO, neuromuscular blockade and prone and 54 only neuromuscular blockade and prone ventilation. 81.5% (n = 88) were men. The most common comorbidity was diabetes mellitus in 51.9% (n = 56). The increase in oxygenation (delta PaO2/FiO2) was with a median of 31.9 ± 15.2 mmHg in the iNO group and 52.9 ± 16.74 mmHg in the control group (p = 0.001). The postintervention Pplat in the iNO group was 26.3 ± 3 and 34.5 ± 1.9 cmH2O in the control group (p = 0.792). The preintervention DP in the iNO group was 17.2 ± 3.9 and 13.4 ± 2.8 cmH2O in control group vs 13.1 ± 1.29 and 12 ± 1.92 cmH2O after the intervention (p = 0.001). Conclusions: The use of iNO in patients with severe hypoxemia refractory to prone ventilation and neuromuscular blockade did not produce a statistically significant improvement in oxygenation, however it allowed to reprogram the ventilatory support to keep the patient in goals of alveolar protection.
Resumo: Introdução: 14.6% dos pacientes infectados com SARS-CoV-2 são internados em terapia intensiva. Destes, 29 a 75% necessitam de ventilação mecânica invasiva com mortalidade associada de 12 a 81%. A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é a forma mais grave de apresentação. A fisiopatologia da SDRA secundária ao SARS-CoV-2 difere das causas convencionais. Apresenta desregulação na vasoconstrição pulmonar hipóxica, hipertensão pulmonar aguda secundária e fenômenos microtrombóticos. O desenvolvimento de hipoxemia grave refratária (PaO2 < 60 mmHg ou PaO2/FiO2 < 100 mmHg, com FiO2 de 80 a 100%, PEEP > 10 a 20 cmH2O por pelo menos 10 a 12 horas) constitui o cenário mais grave com mortalidade associada de 71 a 94%. O uso de estratégias de resgate que impactam na fisiopatologia específica dessa entidade, como o uso de óxido nítrico inalatório (NOi), bloqueio neuromuscular e ventilação prona, surgiram como alvos terapêuticos de interesse. A ventilação mecânica protetora (Pressão de Platô [PPLAT] < 27 cmH2O e Pressão de Condução [CP] < 15 cmH2O) continua sendo a base de seu manejo. Objetivo: Determinar se existe associação entre o uso de óxido nítrico inalatório e ventilação prona prolongada com mecânica ventilatória em pacientes com hipoxemia refratária grave secundária à infecção por SARS-CoV-2. Material e métodos: Realizou-se um estudo de coorte histórico, retrospectivo, descritivo, comparativo e retroletivo. Analisaram-se dados dos prontuários de pacientes internados na UTI Respiratória do Centro Médico ABC com diagnóstico de SDRA secundária à infecção por SARS-CoV-2 que necessitaram de óxido nítrico inalatório e ventilação mecânica prona no período de 1o de abril a 31 de dezembro de 2020. Realizou-se uma análise univariada , a análise estatística foi realizada no SPSS v 21, foram analisadas as medidas de tendência e dispersão, assim como a análise dos fatores de risco com teste t de Student e χ2. Resultados: Analisaram-se 108 pacientes, dos quais 54 receberam NOi, bloqueio neuromuscular e prono e 54 apenas bloqueio neuromuscular e ventilação prona. 81.5% (n = 88) eram homens. A comorbidade mais comum foi diabetes mellitus em 51.9% (n = 56). O aumento da oxigenação (Delta PaO2/FiO2) foi com mediana de 31.9 ± 15.2 mmHg no grupo NOi e 52.9 ± 16.74 mmHg no grupo controle (p = 0.001). A PPLAT após a intervenção no grupo NOi foi de 26.3 ± 3 e 34.5 ± 1.9 cmH2O no grupo controle (p = 0.792). A PC antes da intervenção no grupo NOi foi de 17.2 ± 3.9 e 13.4 ± 2.8 cmH2O no grupo controle vs 13.1 ± 1.29 e 12 ± 1.92 cmH2O após a intervenção (p = 0.001). Conclusões: O uso de NOi em pacientes com hipoxemia grave refratária à ventilação em pronação e bloqueio neuromuscular não produziu melhora estatisticamente significativa na oxigenação, porém permitiu que o suporte ventilatório fosse reprogramado para manter as metas de proteção alveolar do paciente.
ABSTRACT
Resumen: Introducción: El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SIRA) de causa pulmonar es actualmente una condición que pone en peligro la vida del paciente cuando se desarrolla hipoxemia severa y refractaria. Las estrategias terapéuticas son limitadas e incluso controversiales. La ventilación mecánica en decúbito prono llevada a cabo de manera temprana y prolongada se asocia a incremento en la sobrevida. Objetivos: Determinar la mortalidad asociada al SIRA severo por influenza utilizando como estrategia la ventilación mecánica en decúbito prono prolongada. Materiales y métodos: Estudio prospectivo, transversal, descriptivo y de intervención. Se reclutaron pacientes de marzo de 2016 a abril de 2016 con diagnóstico de SIRA severo por influenza que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Se agrupó a los pacientes de acuerdo con el desenlace (mejoría o defunción). Resultados: Se incluyeron nueve pacientes con una media de edad de 47 ± 16 años. En 78% fueron hombres. La comorbilidad más frecuente fue la HAS con 44%. Ocho pacientes fueron sometidos durante su estancia a ventilación mecánica en decúbito prono y se agruparon según el desenlace. Tres pacientes fallecieron y seis fueron dados de alta de la UCI por mejoría. No se observó diferencia significativa en edad, tiempo de evolución, niveles de pH, PaO2, PaCO2, HCO3, o SOFA a su ingreso en ambos grupos (p > 0.05 en todos los casos). Después de 96 horas de la pronación los valores de la PEEP fueron más altos en los pacientes fallecidos (p = 0.026) y en los parámetros de gasometría arterial se detectó disminución en los niveles O2 y la relación PaO2/FiO2, además de aumento en los requerimientos de FiO2 en los pacientes que fallecieron, siendo estadísticamente significativo (p < 0.05). Otros factores que se analizaron fueron antecedente de HAS, DM 2, tabaquismo, tiempo de pronación, manejo con esteroide y uso de antibióticos previo al ingreso a la UCI. (Prueba exacta de Fisher con p > 0.05 y OR no significativa en todos los casos). Conclusiones: La hipoxemia refractaria es el factor más importante involucrado en la mortalidad en pacientes con influenza y SIRA severo. La ventilación mecánica en decúbito prono temprana y prolongada por 48 horas debería considerarse una práctica habitual en este grupo de pacientes.
Abstract: Background: Acute respiratory distress syndrome (ARDS) due to pulmonary disease is currently a condition that endangers the patient's life, when severe and refractory hypoxemia develops, therapeutic strategies are limited and even controversial. Mechanical ventilation in prone position conducted early and prolonged is associated with increased survival. Objetives: To determine the mortality associated with severe ARDS by influenza using a strategy of prolonged mechanical ventilation in prone position. Materials and Methods: A prospective, cross-sectional, descriptive study intervention. March 2016 patients were recruited to April 2016 with the diagnosis of severe ARDS, which will enter the Intensive Care Unit (ICU). They were grouped patients according to outcome (improvement or death). Results: Nine patients were included, with a mean age of 47 ± 16 years. 78% were men. The most frequent comorbidity was hypertension with 44%. During their stay, eight patients underwent mechanical ventilation in prone position and were grouped according to the outcome. Three patients died and six were discharged from the ICU for improvement. No significant difference was observed in age, duration, pH levels, PaO2, PaCO2, HCO3 or SOFA at admission in both groups (p > 0.05 in all cases). Ninety six hours after pronation values PEEP were higher in patients who died (p = 0.026) and parameters ABG decrease in O2 levels and PaO2/FiO2 was observed, in addition to increase in FiO2 requirements in the patient who died, were statistically significant (p < 0.05). Other factors that were analyzed were history of hypertension, diabetes mellitus, smoking, time pronation, handling and use of steroid antibiotics prior to admission to the ICU. (Fisher exact test with p > 0.05 and no significant OR in all cases). Conclusions: Refractory hypoxemia is the most important factor involved with mortality in patients with severe ARDS. Mechanical ventilation in the prone position early and prolonged by 48 hours should be considered a standard practice in this patient group.
Resumo: Introdução: A Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA), devido a doença pulmonar é atualmente uma condição que põe em risco a vida do paciente quando desenvolve hipoxemia grave e refratária, as estratégias terapêuticas são limitadas e até mesmo controversas. A ventilação mecânica em decúbito prono realizada mais cedo e prolongada está associada com aumento da sobrevida. Objetivo: Determinar a mortalidade associada com SARA grave por influenza usando como estratégia a ventilação mecânica em decúbito prono prolongada. Materiais e metodos: Estudo prospectivo, transversal, descritivo, de intervenção. Foram recrutados pacientes de março de 2016 a abril de 2016 com diagnóstico de SARA grave por influenza, que foram admitidos na unidade de terapia intensiva (UTI). Os pacientes foram agrupados de acordo com o resultado (melhora ou morte). Resultados: Foram incluídos 9 pacientes, com idade média de 47 ± 16 anos. 78% do sexo masculino. A comorbidade mais frequente foi a HAS com 44%. Durante a estância, oito pacientes foram submetidos a ventilação mecânica na posição decúbito prono e agrupados de acordo com o resultado. Três pacientes faleceram e seis tiveram alta da UTI por melhora. Não foi observada diferença significativa na idade, tempo de evolução, níveis de pH, PaO2, PaCO2, HCO3 ou SOFA na admissão em ambos os grupos (0 > 0.05 em todos os casos). 96 horas após a pronação os valores da PEEP foram maiores nos pacientes que faleceram (p = 0.026) e nos parâmetros da gasometria arterial observou-se uma diminuição nos níveis de O2 e na relação PaO2/FiO2, ademais de um aumento nas necessidades FiO2 nos pacientes que faleceram, sendo estatisticamente significativa (p < 0.05). Outros fatores que foram analisados: antecedente de HAS, DM 2, tabagismo, tempo de pronação, tratamento com esteróides e uso de antibióticos prévia admissão na UTI. (Prova exata de Fisher com p > 0.05 e OR não significativa em todos os casos). Conclusões: A hipoxemia refratária é o fator mais importante envolvido com a mortalidade em pacientes com influenza e SARA grave. A ventilação mecânica em decúbito prono precoce e prolongada por 48hrs deve ser considerado uma prática padrão neste grupo de pacientes.