Métodos de estudio de pacientes con sangrado uterino posmenopáusico: recomendaciones prácticas / Study methods of patients with postmenopausal uterine bleeding: practical recommendations

Resumen El sangrado uterino posmenopáusico se define como aquel sangrado que ocurre después del cese definitivo de la menstruación en la etapa reproductiva de la mujer como consecuencia de la claudicación biológica de los ovarios, o como un sangrado no esperado en mujeres con terapia de reposición hormonal sistémica de la menopausia. Representa el 5% de las consultas ginecológicas y, si bien su origen suele ser por causas benignas, puede requerir una evaluación minuciosa para descartar patologías malignas del endometrio. El objetivo de este trabajo es establecer un flujograma diagnóstico basado en la evidencia para la evaluación de las pacientes con sangrado uterino posmenopáusico.

Abstract Postmenopausal uterine bleeding is defined as the bleeding that occurs after the last menstruation due to loss of ovarian function, or a non-scheduled bleeding in patients with hormonal therapy. It represents 5% of the gynecologic visits, and even though its origin is often benign, it requires a thorough evaluation to discard malignant diseases. The objective of these review is to propose a diagnostic algorithm based on the available evidence for the evaluation of patients with postmenopausal uterine bleeding.

Sensibilidad de la ecografía transvaginal e histerosonografía en relación a la histeroscopia en pacientes con infertilidad

Objetivo: Determinar la sensibilidad diagnóstica de la ecografía transvaginal e histerosonografía en relación a la histeroscopia en mujeres con infertilidad. Diseño: Estudio descriptivo. Institución: Clínica de Fertilidad Procrear, Lima, Perú. Participantes: Mujeres atendidas por infertilidad. Métodos: Estudio de pacientes que acudieron por infertilidad entre enero y diciembre 2013 y que fueron sometidas a histeroscopia quirúrgica. Se analizó los resultados de las ecografías transvaginales e histeronosonografías realizadas previo a la cirugía, determinándose los diagnósticos más frecuentes y la sensibilidad de los estudios. Se utilizó el programa SPSS 15 para el análisis. Principales medidas de resultados: Sensibilidad de la ecografía transvaginal, la histerosonografía y la histeroscopia. Resultados: Se realizaron 118 histeroscopias quirúrgicas. La ecografía transvaginal tuvo una sensibilidad de 44,9% (53/118) para cualquier anormalidad respecto a la histeroscopia, y la histerosonografía sensibilidad de 95,7% (113/118). Los hallazgos histeroscópicos fueron pólipo endometrial 74 (62,7%), sinequia uterina 30 casos (25,4%), miomas submucosos 12 casos (10,2%) y otros, 2 casos (1,7%). En relación a las sinequias uterinas, la ecografía transvaginal solo tuvo sensibilidad de 3% y la histerosonografía sensibilidad de 86,6%; para los pólipos endometriales conjuntamente con los miomas submucosos, la ecografía transvaginal tuvo sensibilidad de 45,3% y la histerosonografía de 93%. Conclusiones: La histerosonografía tuvo mejor sensibilidad que la ecografía transvaginal para detectar patología endometrial que afectaba la fertilidad. Además permitió valorar la permeabilidad endocervical, por lo que se propone sea parte del estudio de las mujeres con infertilidad. La histeroscopia fue el patrón de oro como método diagnóstico y terapéutico por su alta sensibilidad, confirmado por los resultados de anatomía patológica.

Objective: To determine the diagnostic sensitivity of transvaginal ultrasonography and sonohysterography compared with hysteroscopy in patients with infertility. Design: Descriptive study. Setting: Procrear Fertility Clinic, Lima, Peru. Participants: Women with infertility. Methods: Between January and December 2 013 patients studied for infertility underwent surgical hysteroscopy; corresponding transvaginal ultrasound and hysterosonography prior to surgery were analyzed for most frequent diagnoses and sensitivity of the studies. Analysis was done using SPSS 15 software. Main outcome measures: Sensitivity of hysteroscopy, transvaginal ultrasound, and hysterosonography. Results: One hundred and eighteen surgical hysteroscopies were performed. Prior transvaginal ultrasound had sensitivity of 44.9% (53/118) for any abnormalities in regards to hysteroscopy, and sonohysterography had sensitivity of 95.7% (113/118). Hysteroscopic findings were endometrial polyp in 74 (62.7%), uterine synechiae in 30 cases (25.4%), submucosal fibroids in 12 (10.2%) and other in 2 cases (1.7%). In relation to uterine synechiae, transvaginal ultrasound alone had sensitivity of 10% and hysterosonography sensitivity of 86.6%, and transvaginal ultrasound had sensitivity of 45.3% and hysterosonography sensitivity of 93% for endometrial polyps along with submucosal fibroids. Conclusions: Hysterosonography had better sensitivity than transvaginal ultrasonography for detecting endometrial pathology affecting fertility. It also assessed endocervical permeability, suggesting its value in the study of women with infertility.

Resultados histerosonográficos en pacientes con infertilidad

Objetivos: Describir los hallazgos de la histerosonografía de mujeres en estudio de infertilidad y en relación a su edad. Diseño: Estudio descriptivo retrospectivo. Institución: Clínica Procrear, Lima, Perú. Participantes: Mujeres en estudio por infertilidad. Métodos: Se realizó el procedimiento de histerosonografía en 305 pacientes, como parte del estudio de infertilidad, entre enero y abril del 2013. Para su análisis se usó el programa SPSS 15. Principales medidas de resultados: Hallazgos en la cavidad endometrial. Resultados: Se realizaron 305 procedimientos en pacientes con promedio de edad de 36 años. Hubo hallazgos anormales de la cavidad endometrial en 25,2% (77/305) de los casos, siendo los más comunes los pólipos endometriales en 50 (16,4%), las sinequias uterinas en 9 (3%), miomas submucosos en 6 (2%) y otros en 12 casos. De estas patologías, el grupo etario que presentó más patologías intrauterinas fue el de 31 a 40 años en 29%, y el grupo etario con menos patologías el de 18 a 30 años, con solo 13% de anormalidad. Conclusiones: La histerosonografía es un procedimiento que debería realizarse a todas las pacientes con infertilidad, porque mejora la evaluación de la cavidad endouterina, evitaría fallos de implantación por patología endometrial y permite valorar la permeabilidad del endocérvix.

Introduction: Congenital anomalies and acquired diseases of the uterus have been obstacles for successful treatment of infertility. The uterine cavity is where the embryo normally implants. It is important a proper evaluation of the uterine cavity to rule out or detect changes that may affect implantation. Hysterosonography is a diagnostic method used in the evaluation of the uterine cavity. The most common indication for sonohysterography in patients with infertility is suspected intrauterine pathology. Objectives: To describe routine sonohysterography findings in an infertile population, with or without suspicion of endometrial pathology, in relation to patients age. Design: Descriptive retrospective study. Setting: Clínica Procrear, Lima, Peru. Participants: Women in evaluation for infertility. Methods: Between January and April 2013 hysterosonography was performed in 305 patients as part of infertility study. SPSS 15 program was used for analysis. Main outcome measures: Findings in the uterine cavity. Results: Average age of patients was 36 years. Endometrial cavity abnormal findings was found in 25.4% (77/305) of cases; most common findings were endometrial polyps in 50 (16.4%), uterine synechiae in 9 (3%), submucosal fibroids in 6 (2%) and other pathology in 12 cases. The age group presenting more intrauterine pathology was the 31-40 years group (29%) and the age group with less pathology was the 18-30 years group (13%). Conclusions: Hysterosonography is a procedure that should be performed in all patients with infertility because it improves uterine cavity evaluation, thereby preventing implantation failure and allowing endocervical permeability.

Fístula vesicouterina con dos trayectos fistulosos: reporte de un caso

Se comunica el caso de una fístula vesicouterina en una paciente de 39 años que había sido sometida a segunda cesárea segmentaria. Se realizó el cierre del trayecto fistuloso vesicocervical vía vaginal, presentando secreción mucosa vaginal a la tercera semana. La histerosonografía mostró pasaje de contraste del istmo a la vejiga. Vía abdominal, se individualizó útero de vejiga, se extrajo el trayecto fistuloso a nivel del istmo uterino y se cerró en dos planos. El resultado después de la segunda intervención fue satisfactorio. En el seguimiento hasta 24 meses después de la cirugía, la paciente estaba asintomática.

A case of vesicouterine fistula in a 39 year-old woman who had been subjected to second segmental cesarean section is reported. The fistulous tract was repaired vaginally, but vaginal mucous secretion appeared on the third week. Hysterosonography showed contrast medium passage from isthmus to bladder. By laparotomy the uterus was individualized from the bladder, the fistulous tract was removed at the uterine isthmus and closed in two layers. Result after the second surgical intervention was satisfactory. The patient was asymptomatic 24 months post surgery.

Rol de la ecografía en el manejo de la infertilidad

La ecografía tiene un rol primordial en el diagnóstico y manejo de la paciente infértil, por lo cual debe ser una herramienta imprescindible en el consultorio y en cada centro de reproducción. Es importante en el diagnóstico inicial del factor uterino y ovárico, así como complementario en lesiones cervicales y tubáricas. La instilación transcervical de suero salino permite mejor visualización de lesiones intracavitarias durante la ecografía TV (histerosonografía). Es así que la histerosonografía representa un examen de rutina en la evaluación de la cavidad uterina en los tratamientos de reproducción asistida (TRA). En el manejo de la paciente infértil es necesario realizar monitoreo ecográfico de ovulación para ciclos de baja y alta complejidad. También cumple rol determinante en los ciclos de TRA de alta complejidad durante la aspiración folicular y actualmente durante la transferencia embrionaria. Su uso para aspiración de quistes foliculares se limita a casos excepcionales y el uso del Doppler en infertilidad es aun controversial y muy poco práctico.

Ultrasound has a primordial role in diagnosis and management of infertility; it is an essential tool in the office and in every fertility unit. It is important in the initial evaluation of the uterine and ovulatory factor, and complementary in the tubal and cervical factor. Transcervical instillation of saline solution allows better visualization of intracavitary defects (histerosonography). As such, histerosonography is a routine test in uterine cavity evaluation in assisted reproduction treatments (ART). Ovulation ultrasound monitoring of infertile women is needed for low and high complexity cycles. It also has an important role in ART high complexity cycles of during oocyte retrieval and embryo transfer. Its use for cyst aspiration is limited to exceptional cases and use of Doppler in fertility is still controversial and not practical.

Histerosonografía experiencia en el Hospital Universitario de Santander / Hysterosonography experience in University Hospital of Santander

Introducción: La histerosonografía consiste en la evaluación por ultrasonido de la cavidad uterina después de la insuflación de solución salina. La indicación más común de la histerosonografía es la hemorragia uterina anormal. Objetivo: Los objetivos del presente trabajo son describir los hallazgos de la histerosonografía durante el periodo estudiado en el Hospital Universitario de Santander e incentivar el uso de la histerosonografía en nuestro medio, mediante la enseñanza de la técnica a los nuevos profesionales de ginecología. Materiales y métodos: Se realizó un estudio de serie de casos con pacientes programadas para histerosonografía en el Hospital Universitario de Santander entre Febrero de 2007 y Junio de 2008, a quienes se les evaluó la cavidad uterina mediante histerosonografía, presentando una modificación a la técnica. Las variables a medir son la edad, indicación de histerosonografía, hallazgos intracavitarios, efectos secundarios. Resultados: Las indicaciones de histerosonografía fueron: Hemorragia uterina anormal 43,3%, miomatosis uterina 21,6%, lesión endometrial tipo pólipo 27,0%, infertilidad 5,4% y anomalías müllerianas 2,7%. Los hallazgos intracavitarios más comunes: Histerosonografía Normal 51,4%, pólipo endometrial 32,4% y mioma submucoso 16,2%. Se presentó como efectos secundarios dolor pélvico, episodio de lipotimia y sangrado genital moderado sin compromiso hemodinámico. Conclusiones: La histerosonografía es un procedimiento seguro que permite una evaluación de la cavidad uterina, sin efectos secundarios importantes como lo demuestra nuestra experiencia. La modificación a la técnica puede evitar la incomodidad de la paciente, al realizar en una sola ocasión la introducción del transductor transvaginal, pero requiere de estudios aleatorizados controlados para confirmar esta aseveración.

Introduction: Sonohysterography is an ultrasound evaluation of the uterine cavity after insufflation of saline. The most common indication for sonohysterography is abnormal uterine bleeding. Objetive: The objectives of this study are to describe the findings of sonohysterography in the period studied in the University Hospital of Santander and encourage the use of sonohysterography in our environment, by teaching technique for the new professionals in gynecology. Materials and methods: A case series study of patients scheduled for sonohysterography in the Hospital Universitario de Santander between February 2007 and June 2008 who were assessed the uterine cavity by sonohysterography, presenting a modification to the technique. The variables to measure are the age indication of hysterosonography, intracavitarios findings, side effects. Results: The indications were: Abnormal uterine hemorrhage 43.3%, uterine myomatosis 21.6%, endometrial injury of the polyp type 27.0% and infertility 5.4%, müllerian anomalies 2.7%. The most common intracavity findings were: normal hysterosonography 51.4%, endometrial polyp 32.4%, and submucous myoma 16.2%. Side effects are presented as pelvic pain and fainting episode of profuse vaginal bleeding without hemodynamic compromise. Conclusions: The sonohysterography is a safe procedure that allows an assessment of the uterine cavity, without significant side effects as demonstrated by our experience. The modification to the technique may avoid the discomfort of the patient, to make once introduced transvaginal transducer, but requires randomized controlled studies to confirm this statement.

Diagnostico de eesiones polipoideas de la cavidd uterina y exceresis dirigida:: papel de la histerosonografia / Diagnosis of polypoid lesions of the uterine cavity and directed exceresis :: role of hysterosonography

El diagnóstico de lesiones polipoideas de la cavidad uterina ha pasado por varias etapas. Con el advenimiento de métodos mas sensibles como la histeroscopía la histerosonografía se ha constatado que la presencia de los pólipos endometriales es mucho mayor. El tratamiento también ha pasado por varias etapas, desde la dilatación y legrado biopsia a "ciegas" hasta la resectoscopía quirúrgica bajo visión directa y la polipectomía "dirigida" por una histerosonografía previa. El objetivo de este trabajo fue evaluar el papel de la histerosonografía en el diagnóstico y tratamiento de lesiones polipoideas de la cavidad uterina. El estudio se realizó en el servicio de ginecología y obstetricia del hospital obrero No. 2 de la Caja Nacional de Seguro de Cochabamba. Se realizó histerosonografía en 15 pacientes, en ninguna se presentaron complicaciones, y de la totalidad de los pacientes con sospecha de pólipo endometrial, no se tenía referencias sobre su Iocalizacion ni la naturaleza de su base de implantación.

The diagnose of polypoid lesions of uterine cavity has passed by different steps: With the new more sensible methods like the hysteroscopy and hysterosonography. It has been shown that the presence of endometrial polypus is higher. The treatment also has passed several steps, since dilatation and blind legrade - biopsy until surgical resectoscopy under direct view and the "driven" polypectomy by a previous hysterosonnography The aim of this work was to evaluate the role of hysterosonnography on diagnose and treatment of polypoid uterine cavity lesions. The worgik was made at gynecology and obstetrics department of Hospital Obrero No. 2 of Caja Nacional de Seguro from Cochabamba. Hysterosonnography was carried out in 15 patients. None with complications, and from all patients sus-picious of endometriai polypus no one had references of its Iocation or nature of its implantation base.