Registros médicos de pacientes: La digitalización ya no es una opción y debe ser una obligación / Prontuários médicos do paciente: a digitalização não é mais uma opção e deve ser uma obrigação / Patient medical records: Digitization is no longer an option and should be mandatory

Los registros médicos han ido transformándose desde ser exclusivamente basados en papel a ser, en muchos casos, exclusivamente digitales. Este cambio se ha dado gradualmente: inicialmente aislados del sistema local o nacional de información en salud y luego en proceso de integración o ya completamente interconectados con todo el sistema. Esto fue gracias al acceso de la sociedad a sistemas electrónicos que pueden comunicarse e intercambiar datos entre sí de manera ágil y tecnológicamente interoperable. Existen sin embargo aún grandes retos sobre cómo lograr esta interoperabilidad, así como el establecimiento de la seguridad, privacidad y confidencialidad de los datos; sin embargo, los registros médicos en formato digital son hoy una poderosa e indispensable herramienta para la toma de decisiones, la formulación de políticas y la adecuada gestión de la salud pública.

Os prontuários médicos foram se transformando desde ser exclusivamente em papel para ser, em muitos casos, exclusivamente digitais. Essa mudança tem acontecido gradativamente: inicialmente isolada do sistema local ou nacional de informação em saúde e depois em processo de integração ou já totalmente interligada a todo o sistema. Isso graças ao acesso da sociedade a sistemas eletrônicos que podem se comunicar e trocar dados de forma ágil e tecnologicamente interoperável. No entanto, ainda existem grandes desafios para atingir essa interoperabilidade, bem como o estabelecimento da segurança, privacidade e confidencialidade dos dados; entretanto, os prontuários em formato digital são hoje uma ferramenta poderosa e indispensável para a tomada de decisões, a formulação de políticas e a gestão adequada da saúde pública.

Medical records have been transforming from exclusively paper-based into, in many cases, exclusively digital. This change has occurred gradually: initially isolated from the local or national health information system and then in the integration process or already completely interconnected with the entire system. This is due to the society's access to electronic systems that can communicate and exchange data with each other in an agile and technologically interoperable way. However, there are still great challenges on how to achieve this interoperability and to establish data security, privacy, and confidentiality; however, medical records in digital format are today a powerful and indispensable tool for decision-making, policy formulation, and proper public health management.

O Partograma como instrumento de análise da assistência ao parto / El partograma como instrumento de análisis de la asistencia al parto / The partogram as an instrument to analyze care during labor and delivery

A Organização Mundial da Saúde e Ministério da Saúde do Brasil recomendam o uso do partograma para acompanhamento do trabalho de parto. O objetivo do estudo foi analisar o uso de intervenções obstétricas, tipo de parto e resultados perinatais, segundo as zonas I, II e III do partograma. Estudo transversal realizado com 233 parturientes de baixo risco entre dezembro de 2004 e março de 2005 em uma maternidade pública de Itapecerica da Serra-SP. Foram utilizados os testes Qui-quadrado e Exato de Fischer para análise comparativa, adotando-se o valor de p=0,05. As práticas utilizadas nas diferentes zonas do partograma com significância estatística (p=0,05) foram: banho, movimento e deambulação (zona-III); rotura artificial de membrana (zona-II); ocitocina (zona-I). A cesariana ocorreu em 24,0 por cento das parturientes na zona-III. As intervenções ocorreram em momento oportuno, apontando que partograma pode ser um instrumento norteador para adoção de intervenções no trabalho de parto.

Both the World Health Organization and the Brazilian Ministry of Health recommend using the partogram to follow labor. The objective of this study was to analyze the use of obstetrical interventions, the types of delivery, and perinatal outcomes according to zones I, II and III of the partogram. This cross-sectional study was performed with 233 low-risk pregnant women between December 2004 and March 2005 at a public maternity hospital located in the city of Itapecerica da Serra, in the state of São Paulo. Comparative analysis was performed using Chi-square and Fischer exact tests. The practices used in the different partogram zones with statistical significance of (p = 0.05) were: bath, movement and walking (zone-III); artificial rupture of the membranes (zone-II) and oxytocin (zone-I). Caesarean sections were performed on 24 percent of women in zone-III. The interventions occurred at a timely moment, indicating that the partogram is an instrument that can be used as a guide when adopting interventions during labor.

La Organización Mundial de la Salud y el Ministerio de la Salud de Brasil recomiendan el uso del partograma para acompañamiento del trabajo de parto. El objetivo del estudio fue analizar el uso de intervenciones obstétricas, el tipo de parto y los resultados perinatales, según las zonas I, II y III del partograma. Estudio transversal realizado con 233 parturientas de bajo riesgo entre diciembre de 2004 y marzo de 2005 en una maternidad pública de Itapecerica de la Serra-SP. Fueron utilizadas las pruebas Chi-cuadrado y Exacta de Fischer para análisis comparativo, adoptándose el valor de p=0,05. Las prácticas utilizadas en las diferentes zonas del partograma con significancia estadística (p=0,05) fueron: baño, movimiento y ambulación (zona-III); rotura artificial de membrana (zona-II); y, oxcitocina (zona-I). La cesariana ocurrió en 24,0 por ciento de las parturientes en la zona-III. Las intervenciones ocurrieron en momento oportuno, apuntando que el partograma puede ser un instrumento orientador para la adopción de intervenciones en el trabajo de parto.

Hermenéutica y medicina / Hermeneutics and medicine

El ejercicio diagnóstico, basado en una buena historia clínica, un examen físico completo y un uso racional de los exámenes paraclínicos e imágenes diagnósticas, es el acto médico más importante, y la máxima expresión de la unión de ciencia y arte de la profesión médica. La interpretación de los hallazgos brindados por estos tres actos es la clave para llegar a un diagnóstico exacto y para definir un tratamiento adecuado con miras a restablecer la salud del paciente. Es un arte eminentemente hermenéutica pues parte de lo oscuro y poco claro para llegar a la claridad del diagnóstico. Igualmente es la máxima expresión del círculo hermenéutico pues hace comprensible el todo partiendo de las partes y a la vez aclara las partes comprendiendo el todo. La relación médico-paciente debe establecerse basada en la bondad, la tolerancia, la comprensión, el respeto y la aceptación de las diferencias del paciente. La medicina sin amor es una ciencia estéril.

Exercise diagnosis, based on a good clinical history, complete physical examination and judicious use of paraclinical tests and diagnostic images, is the most important medical procedure, and the best expression of the union of science and art of the medical profession. Interpretation of findings provided by these three acts is the key to reaching an accurate diagnosis and to define an appropriate treatment aimed to restoring patient health. It is essentially a hermeneutic art that part from dark and obscure to reach the clarity of the diagnosis. It is also the ultimate expression of the hermeneutical circle because makes understandable the whole based on its parts and clarifies them understanding the whole. The physician - patient relationship should be based on kindness, tolerance, understanding, respect and acceptance of patient differences. Medicine without love is a sterile science.

Comorbidity adjustment index for the international classification of diseases, 10 / Índice de ajuste de comorbidade para a 10a revisão da classificação internacional de doenças / Índice de ajuste de co-morbilidad para la 10a revisión de la clasificación internacional de enfermedades

OBJECTIVE: To develop a Charlson-like comorbidity index based on clinical conditions and weights of the original Charlson comorbidity index. METHODS: Clinical conditions and weights were adapted from the International Classification of Diseases, 10th revision and applied to a single hospital admission diagnosis. The study included 3,733 patients over 18 years of age who were admitted to a public general hospital in the city of Rio de Janeiro, southeast Brazil, between Jan 2001 and Jan 2003. The index distribution was analyzed by gender, type of admission, blood transfusion, intensive care unit admission, age and length of hospital stay. Two logistic regression models were developed to predict in-hospital mortality including: a) the aforementioned variables and the risk-adjustment index (full model); and b) the risk-adjustment index and patient's age (reduced model). RESULTS: Of all patients analyzed, 22.3 percent had risk scores >1, and their mortality rate was 4.5 percent (66.0 percent of them had scores >1). Except for gender and type of admission, all variables were retained in the logistic regression. The models including the developed risk index had an area under the receiver operating characteristic curve of 0.86 (full model), and 0.76 (reduced model). Each unit increase in the risk score was associated with nearly 50 percent increase in the odds of in-hospital death. CONCLUSIONS: The risk index developed was able to effectively discriminate the odds of in-hospital death which can be useful when limited information is available from hospital databases.

OBJETIVO: Desenvolver um índice de co-morbidade a partir das condições clínicas e dos pesos do índice de co-morbidade de Charlson. MÉTODOS: As condições clínicas e pesos do índice de Charlson foram adaptados segundo a Classificação Internacional de Doenças 10a Revisão, e aplicados ao diagnóstico principal de internação hospitalar. Foram estudados 3.733 pacientes acima de 18 anos hospitalizados em hospital geral público do município do Rio de Janeiro, RJ, 2001-2003. A distribuição do índice foi de acordo com o gênero, tipo da admissão, presença de transfusão de sangue, admissão à unidade de terapia intensiva, idade e tempo de internação. Dois modelos de regressão logística foram desenvolvidos com o objetivo de prever a mortalidade hospitalar desses pacientes: a) com as variáveis acima e o índice de co-morbidade (modelo completo); e b) contendo apenas o índice e a idade dos pacientes (modelo reduzido). RESULTADOS: Dentre o total de pacientes analisados, 22,3 por cento possuíam escores >1 para o índice e sua taxa de mortalidade foi 4,5 por cento (66,0 por cento dos quais com escores >1). Exceto gênero e do tipo de admissão, todas as variáveis foram retidas na regressão. Os modelos tiveram uma área sob a curva característica ROC igual a 0,86 (modelo completo) e 0,76 (modelo reduzido). Cada aumento de uma unidade nos escores do índice foi associado com um aumento de quase 50 por cento na probabilidade de mortalidade hospitalar. CONCLUSÕES: O índice desenvolvido pôde discriminar probabilidades de mortalidade com uma eficácia aceitável, o que pode ser útil ao lidar-se com bancos de dados hospitalares com informação limitada.

OBJETIVO: Desarrollar un índice de co-morbilidad a partir de las condiciones clínicas y de los pesos de índice original de co-morbilidad de Charlson. MÉTODOS: Las condiciones clínicas y pesos del índice de Charlson fueron adaptados según la Clasificación Internacional de Enfermedades - 10a Revisión, y aplicados al diagnóstico principal de internación hospitalaria. Fueron estudiados 3.733 pacientes arriba de 18 años hospitalizados en el hospital general público del municipio de Rio de Janeiro (sudeste de Brasil), de 2001-2003. La distribución del índice fue de acuerdo con el género, tipo de admisión, presencia de transfusión de sangre, admisión a la unidad de terapia intensiva, edad y tiempo de internación. Dos modelos de regresión logística fueron desarrollados con el objetivo de prevenir la mortalidad hospitalaria: a) con las variables arriba y el índice de co-morbilidad (modelo completo); y b) conteniendo solo el índice y la edad de los pacientes (modelo reducido). RESULTADOS: Dentro del total de pacientes analizados, 22,3 por ciento tuvieron puntajes >1 para el índice y su taza de mortalidad fue 4,5 por ciento (66,0 por ciento de los cuales con puntajes >1). A excepción del género y del tipo de admisión todas las variables fueron retenidas en la regresión. Los modelos tuvieron una área bajo la curva característica ROC igual a 0,86 (modelo completo) y 0,76 (modelo reducido). Cada aumento de una unidad en los puntajes del índice fue asociado con un aumento de casi 50 por ciento en la probabilidad de mortalidad hospitalaria. CONCLUSIONES: El índice desarrollado puede discriminar probabilidades de mortalidad con una eficacia aceptable, el que puede ser útil al ser usado con bancos de datos hospitalarios con información limitada.

Spatial analysis of urban violence based on emergency room data / Análise espacial da violência urbana baseada em dados de pronto-socorro / Análisis espacial de la violencia urbana basada en datos de centros de urgencia

OBJECTIVE: To estimate the spatial intensity of urban violence events using wavelet-based methods and emergency room data. METHODS: Information on victims attended at the emergency room of a public hospital in the city of São Paulo, Southeastern Brazil, from January 1, 2002 to January 11, 2003 were obtained from hospital records. The spatial distribution of 3,540 events was recorded and a uniform random procedure was used to allocate records with incomplete addresses. Point processes and wavelet analysis technique were used to estimate the spatial intensity, defined as the expected number of events by unit area. RESULTS: Of all georeferenced points, 59 percent were accidents and 40 percent were assaults. There is a non-homogeneous spatial distribution of the events with high concentration in two districts and three large avenues in the southern area of the city of São Paulo. CONCLUSIONS: Hospital records combined with methodological tools to estimate intensity of events are useful to study urban violence. The wavelet analysis is useful in the computation of the expected number of events and their respective confidence bands for any sub-region and, consequently, in the specification of risk estimates that could be used in decision-making processes for public policies.

OBJETIVO: Estimar a intensidade espacial de eventos violentos utilizando metodologia estatística baseada em ondaletas (wavelets) e em dados de pronto-socorro. MÉTODOS: Foram analisados dados referentes a vítimas de causas externas atendidas em pronto-socorro municipal localizado na zona Sul da cidade de São Paulo (SP) no período de 1/1/2002 a 11/1/2003. As informações foram obtidas a partir dos registros hospitalares. As 3.540 ocorrências foram localizadas geograficamente e os casos com endereço incompleto foram alocados com base numa escolha aleatória uniforme. Processos pontuais e técnicas de ondaletas foram utilizados para estimar a intensidade espacial, definida como o número esperado de eventos por unidade de área. RESULTADOS: Do total de ocorrências georreferenciadas, 59 por cento foram acidentes e 40 por cento agressões. A intensidade estimada indica que a distribuição espacial dos eventos não é homogênea, concentrando-se em dois distritos e três grandes avenidas localizados na zona Sul da cidade de São Paulo. CONCLUSÕES: A utilização de ondaletas permite obter o número esperado de eventos e respectiva banda de confiança para quaisquer sub-regiões e, conseqüentemente, calcular estimativas dos riscos de ocorrência dos eventos de interesse, fornecendo subsídios para a definição de políticas para o enfrentamento da violência urbana. Dados hospitalares combinados com a metodologia para estimação da intensidade de ocorrência provaram-se úteis para estudar a violência urbana.

OBJETIVO: Estimar la intensidad espacial de eventos violentos utilizando metodología estadística basada en ondaletas (wavelets) y en datos de centros de urgencia. MÉTODOS: Fueron analizados datos referentes a víctimas de causas externas atendidas en centros de urgencias municipales localizados en zonas del sur de la ciudad de São Paulo (sudeste de Brasil) en el período de 1/1/2002 a 11/1/2003. Las informaciones fueron adquiridas a partir de registros hospitalarios. Las 3.540 ocurrencias fueron localizadas geográficamente en los casos con dirección incompleta fueron localizados en base en una elección aleatoria uniforme. Procesos puntuales y técnicas de ondaletas fueron utilizados para estimar la intensidad espacial, definida como el número esperado de eventos por unidad de área. RESULTADOS: Del total de ocurrencias georreferenciadas, 59 por ciento fueron accidentes y 40 por ciento agresiones. La intensidad estimada indica que la distribución espacial de los eventos no es homogénea, concentrándose en dos distritos y tres grandes avenidas localizadas en la zona sur de la ciudad de São Paulo. CONCLUSIONES: La utilización de ondaletas permite obtener el número esperado de eventos y respectiva banda de confianza para cualquier sub-región y, consecuentemente, calcular estimativas de los riesgos de ocurrencia de los eventos de interés, proporcionando subsidios para la definición de políticas para el enfrentamiento de la violencia urbana. Datos hospitalarios combinados con la metodología para estimar la intensidad de ocurrencia probaron ser útiles para estudiar la violencia urbana.

Auditoria de prontuário: avaliação dos registros de aspiração traqueal em terapia intensiva / Audit of medical records: evaluation of tracheal suction registers in intensive care unit / Auditoria de la historia clínica del paciente: evaluación de los registros de aspiración traqueal en terapia intensiva

Estudo descritivo, exploratório com abordagem quantitativa, cujo objetivo foi avaliar o registro da aspiração traqueal em Terapia Intensiva realizado pela equipe multiprofissional utilizando-se dos referenciais da auditoria. Para avaliação dos registros foi utilizada análise documental. Foram analisados 21 prontuários. Amostra composta por 37 registros da equipe intensivista. A pesquisa deu-se entre janeiro a maio de 2006, em uma instituição pública do Rio de Janeiro. Dados coletados utilizando-se instrumento do tipo check list. Os registros foram avaliados utilizando-se como parâmetro um barema. Observou-se que 89,6% da equipe de enfermagem e 100% da fisioterapia registram de modo incompleto o procedimento. Foi verificada a falta do registro em 10,4% dos prontuários analisados da equipe de enfermagem e em 100% da medicina. Conclui-se que o registro da aspiração traqueal encontra-se falho, sendo imprescindível que medidas de educação continuada e sensibilização dos profissionais sejam adotadas.

It´s a descriptive and exploratory study with quantitative approach that had as objective the evaluation of the register of the procedure of tracheal suctioning in Intensive Care Unit by multiprofessional team using hospitalar auditing. The documentary analysis was used for evaluation of the register of the procedure. It was analised 21 medical records. The sample was composed by 37 registers of the Intensive Care Unit team. The research occurred in the period beteween January and May of 2006 in a public hospital in Rio de Janeiro. For data collection it had been used a check list instrument. To analise the register it was used as parameter a barema. It was observed that 89.6% of nursing staff and 100% of phisiotherapists staff register the procedure incompletely. The lack of register in 10,4% of analyzed nursing and in 100% of medicine medical record was verified. The data indicates that the register of the tracheal suction is defective in the unit in question. Measures of continued education and implementation of a protocol for these procedures are necessary and urgent.

Estudio cuyo objetivo era evaluar el registro de la aspiración traqueal en terapia intensiva hecho por el equipo multiprofesional utilizó de los referenciais de la auditoria. Estudio descriptivo, exploratório y cuantitativo. Para la evaluación del registro fué usado la análisis documental. 21 historias clínica del paciente fueron analizados. Muestra compuesta por 37 registros del equipo intensivista. La investigación ocurrió entre enero y mayo de 2006, en una institución pública del Río De Janeiro. Datos recogidos usando el instrumento del tipo check list. Los registros habían sido evaluados usándose como parámetro un barema. Fue observado que 89.6% del equipo de la enfermería y 100% del registro de la fisioterapia fueron hecha de manera incompleta. La carencia del registro en 10.4% de las historias clínica del paciente analizadas del equipo de la enfermería y en 100% de la medicina fue verificada. Concluye que el registro de la aspiración traqueal se encuentra defectuoso, siendo esencial que médios de educación continuada y de sensibilización de los profesionales sean tomadas.