Tuberculosis presenting as proliferative glomerulonephritis with monoclonal immunoglobulin deposits / Tuberculosis que se presenta como glomerulonefritis proliferativa con depósitos de inmunoglobulina monoclonal

Abstract Proliferative glomerulonephritis with monoclonal immunoglobulin deposits is defined as membranoproliferative glomerulonephritis like injury with monotypic Ig deposits restricted to a single light chain isotype.Here we present a patient who presented with hypocomplementemia and nephrotic syndrome, who was initially diagnosed with proliferative glomerulonephritis with monoclonal immunoglobulin deposits. He developed disseminated tuberculosis after a brief course of immunosuppression. Successful treatment of tuberculosis resulted in the complete remission of glomerular disease and the disappearance of monoclonal protein. Hence, we believe he had Tuberculosis-related proliferative glomerulonephritis with monoclonal immunoglobulin deposits. Treatment strategies have not been structured due to the rarity of the condition and lack of randomized trials. However, expert opinion suggests clone-based therapy. proliferative glomerulonephritis with monoclonal immunoglobulin deposits with a benign course without clone-based therapy has been reported. Patients seldom respond to classic immunosuppressants. Even some cases experience slowly progressive disease under angiotensin converting enzyme inhibition alone. There are also cases secondary to viral infections. Our case and the particular "benign" cases lead us to an intriguing proposition that proliferative glomerulonephritis with monoclonal immunoglobulin deposits might not be a single disease. A subset of patients may be experiencing infection-related or post-infectious glomerulonephritis presenting as proliferative glomerulonephritis with monoclonal immunoglobulin deposits.

Resumen La lesión similar a la glomerulonefritis membranoproliferativa con depósitos de Ig monotípicos restringidos a un isotipo de cadena ligera única se conoce actualmente como glomerulonefritis proliferativa con depósitos de inmunoglobulina monoclonal. A continuación presentamos a un paciente que presentó hipocomplementemia y síndrome nefrótico, al que inicialmente se le diagnosticó glomerulonefritis proliferativa con depósitos de inmunoglobulina monoclonal. Desarrolló tuberculosis diseminada después de un breve curso de inmunosupresión. El tratamiento exitoso de la tuberculosis dio como resultado la remisión completa de la enfermedad glomerular y la desaparición de la proteína monoclonal. Por lo tanto, creemos que tenía glomerulonefritis proliferativa con depósitos de inmunoglobulina monoclonal relacionada con tuberculosis diseminada. Las estrategias de tratamiento no se han estructurado debido a la rareza de la afección y la falta de ensayos aleatorios. Sin embargo, la opinión de los expertos sugiere una terapia basada en clones. Se ha informado de glomerulonefritis proliferativa con depósitos de inmunoglobulina monoclonal con un curso benigno sin terapia basada en clones. Los pacientes rara vez responden a los inmunosupresores clásicos. Incluso algunos casos experimentan una enfermedad de progresión lenta solo con la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina. También hay casos secundarios a infecciones virales. Nuestro caso y los casos "benignos" particulares nos llevan a la propuesta intrigante de que la glomerulonefritis proliferativa con depósitos de inmunoglobulina monoclonal podría no ser una sola enfermedad. Un subgrupo de pacientes puede estar experimentando glomerulonefritis postinfecciosa o relacionada con una infección que se presenta como glomerulonefritis proliferativa con depósitos de inmunoglobulina monoclonal.

Infección por virus papiloma humano en pacientes con células escamosas atípicas de un programa de pesquisa de cáncer cervical / Human papilloma virus infection in patients with atypical squamous cells of a screening program for cervical cancer

Evaluar la frecuencia de la infección por virus del papiloma humano en pacientes con células escamosas atípicas de un programa de pesquisa de cáncer de cuello uterino. Laboratorio Asistencial “Lic. Celina Sánchez Rincón y Laboratorio de Biología y Medicina Experimental LABIOMEX. Universidad de Los Andes. Mérida, Estado Mérida. Estudio prospectivo y descriptivo que incluyó las pacientes vistas entre marzo de 2006 y diciembre de 2009. Se tomaron muestras para evaluación citológica y detección del virus papiloma humano, mediante la metodología molecular PCR-RFLP a pacientes de pesquisa de cáncer cervical. Se estudiaron 2 805 pacientes seleccionándose las que presentaron informe citológico de células escamosas con atipias de significado indeterminado y con atipias que no excluyen lesión intraepitelial escamosa de alto grado. Del total de mujeres evaluadas por citología, 121 (4,31 por ciento) tenían informe de anormalidades en células epiteliales. Las células escamosas atípicas se encontraron en 58 (2,06 por ciento) citologías, 52 (1,85 por ciento) eran células escamosas con atipias de significado indeterminado y 6 (0,21 por ciento) eran células escamosas con atipias que no excluyen lesión intraepitelial de alto grado. La prevalencia general de la infección por virus del papiloma humano fue de 32/58 (53,4 por ciento). Los virus del papiloma humano de alto riesgo oncogénico se encontraron en 10/58 (17,2 por ciento) de los casos, la mayoría en el grupo etario de 21-30 años. No se pudo determinar el tipo viral en un 16/58(27,5 por ciento) de las muestras. Se observó una elevada prevalencia de virus del papiloma humano en pacientes con informe citológico de células escamosas atípicas.

To evaluate the frequency of human papillomavirus infection in patients with atypical squamous cells of a cervical cancer detection program. Between March 2006 to December 2009, specimens for cervical smears and human papillomavirus molecular detection by PCR-RFLP were taken from the patients attended at the cervical cancer clinic prevention. Facultad de Farmacia y Bioanálisis. Laboratorio Asistencial “Lic. Celina Sánchez Rincón y Facultad de Ciencias, Laboratorio de Biología y Medicina Experimental LABIOMEX. Universidad de Los Andes. Mérida, Estado Mérida, Venezuela. A total of 2 805 patients were evaluated, those with atypical squamous cells of undetermined significance and atypical squamous cells that cannot exclude a high intraepithelial lesion were chosen. Abnormalities in epithelial cells were found in 4,31 percent. Atypical squamous cells were found in 58 (2,06 percent) of the cases, 1,85 percent were atypical squamous cells of undetermined significance and 0,21 percent were atypical squamous cells that cannot exclude a high intraepithelial lesion. The overall prevalence of human papillomavirus infection was 32/58 (53,4 percent). High risk human papillomavirus was found in 10/58 (17,2 percent)of the patients, most of them between 21 and 30 years old. Human papillomavirus could not be determinedin 16/58 (27,5 percent) of the cases. It was observed a high frequency of human papillomavirus in patients with atypical squamous cells in their cervical smears.

Cáncer cervical: Citología en base líquida, convencional y otras pruebas de tamizaje / Cervical cancer: Liquid-based, conventional cytology and other screening tests

La citología cervicovaginal como herramienta diagnóstica se inició en el siglo XIX con el médico griego George Papanicolaou y se implementó en los programas de tamizaje de cáncer a mediados de 1960, logrando una reducción de la mortalidad (80%) a nivel mundial. Como limitación está la baja sensibilidad que oscila entre 30 y 87%, con promedio de 53%. La mortalidad por cáncer cervical mundial es de 86% y 88% en países en vía de desarrollo. En Colombia la tasa de mortalidad ajustada por edad es de 18,2 por 100.000. Esto se debe al control de calidad inadecuado y la pobre actualización permanente de los citohistotecnólogos, sumada al alto número de lecturas realizadas en la jornada laboral, llevando a un sobrediagnóstico de atipia de células escamosas de significado indeterminado (ASCUS). Además influyen factores como la no toma de la citología por el bajo nivel socioeconómico y la falta de afiliación al régimen de seguridad social. La citología en base líquida (CBL) resuelve cinco problemas: 1) falta de captura de la totalidad de la muestra, 2) fijación deficiente, 3) distribución aleatoria de células anómalas, 4) existencia de elementos perturbadores y 5) mala calidad del frotis. Esta técnica incrementa la sensibilidad de lesiones intraepiteliales de alto grado y carcinomas, sin variación en la especificidad. Otras pruebas de tamización son la detección y tipificación del virus del papiloma humano (VPH) incluida en el plan obligatorio de salud (POS) 2012, la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), oncogenes RNA E6 Y E7 y la inspección visual con ácido acético y lugol (vía vili) cuya filosofía es ver y tratar.

Cervico-vaginal cytology has been used as a diagnostic tool since the early 19th century started by the Greek physician George Papanicolaou and was implemented for cancer screening programs since the mid 1960s achieving an 80% reduction in mortality rate worldwide. A low sensibility between 30 and 87%, average 53%, is a drawback. Global mortality rate due to cervical cancer is 86% and 88% in developing countries. The age-related mortality rate in Colombia is 18.2 per 100.000 patients. The latter is due to inadequate quality control and lack of update training for cytohispathology technicians, in addition to the high number of readings performed during their work day leading to overdiagnosis of Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance (ASCUS). Other factors such as not performing a cervical smear due to low socioeconomic status and lack of affiliation to the social security system are also important. The use of liquid-based cytology (LBC) resolves five problems: 1) failure to capture the complete sample, 2) poor fixation, 3) random distribution of anomalous cells, 4) existence of perturbing elements, and 5) poor quality of the smear. This technique increases the sensibility of high-grade intraepithelial lesions and cancer lesions with no specificity variation. Other screening tests are: human papillomavirus (HPV) detection and typing tests included in the 2012 Health Obligatory Plan (POS) and the polymerase chain reaction tests (PCR), RNA oncogenes E6 and E7 and visual inspection with acetic acid and lugol´s iodine (VIA/VILI) in a “see and treat” cervical prevention strategy.

Ondas T negativas gigantes de origen indeterminado / Giant Negative T Waves of Indeterminate Origin

Se define onda T negativa gigante o inversión masiva de la onda T a la aparición de ondas T negativas con una amplitud ≥ 1 mV en por lo menos dos derivaciones contiguas del ECG. Se presenta el caso de una paciente de 66 años con antecedentes de dislipidemia tipo IV e hipertensión arterial leve, a la que en buen estado de salud y totalmente asintomática en un examen de rutina se le detecta en el ECG de superficie un hemibloqueo anterior y ondas T negativas gigantes en las derivaciones I, II, aVL, aVF y de V1 a V6. La paciente fue internada en la UCI, donde se descartó que fueran de origen coronario. Durante el seguimiento, las ondas T se tornaron menos negativas hasta que al cabo de un tiempo (45 días aproximadamente) se normalizaron. A pesar de los estudios cardiológicos y no cardiológicos realizados, no se pudo establecer su origen.

Giant negative T waves or massive T wave inversion are defined by the presence of negative T waves with an amplitude ≥1 mV in at least two consecutive electrocardiographic leads. A 66 year-old asymptomatic woman who underwent a routine medical examination was admitted in the CCU due to the presence of giant negative T waves in leads I, II, aVL, aVF and from V1 to V6, and a left anterior hemiblock. She had a history of type IV dyslipemia and mild hypertension. The ischemic etiology of T-wave inversion was ruled out. During follow-up, T waves progressively became less negative and 45 days later they normalized. The origin of Twave inversion could not be established.

Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado: un citodiagnóstico subjetivo / Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance: A subjective cytodiagnosis

El objetivo del presente trabajo es intentar la disminución de la subjetividad que acompaña al citodiagnóstico de células escamosas atípicas de significado incierto (ASCUS) por medio de un parámetro que pueda ser medido y sea útil como valor pronóstico. A 20 extendidos provenientes de cuello uterino coloreados con la técnica de Papanicolaou con diagnóstico de ASCUS (11 metaplasias atípicas, 6 casos de HPV con atipías y 3 casos de anomalías marcadas por hipoestrogenismo) se les aplicó la técnica de AgNOR (regiones del organizador nucleolar afines a Ag) y el área de AgNOR fue medida por citometría de imágenes. Los resultados fueron: 6,0 µ², s=1,60 µ² para metaplasia atípica, 0,90 µ², s=1,05 µ²para HPV con atipías y no detectable para extendidos hipoestrogénicos. Las diferencias entre áreas promedio fueron evaluadas con el test de Student. Se propone 4,4 µ² como valor de corte del área de AgNOR como índice de progresión de las metaplasias atípicas. Los casos de HPV con atipías son insuficientes para definir algún valor de área, y en las pacientes con anomalías marcadas por hipoestrogenismo se recomienda la repetición del extendido post-estímulo estrogénico.

The objective of this paper is to diminish the subjectivity of ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) diagnosis by means of a parameter useful in the prognosis of the pathology. AgNOR technique was applied to 20 cytologic smears from uterine cervix stained by Papanicolaou method and with ASCUS diagnosis: 11 atypical metaplasias, 6 with atypical keratinizing cells related to human papillomavirus (HPV) infection and 3 with regressive changes by estrogen deficiency. The AgNOR area was determined by image cytometry. The mean AgNOR areas were: 6.0 µ², s=1.60 µ² for atypical metaplastic cells, and 0.90 µ², s=1.05 µ² for smears with HPV with atypical keratinizing cells. AgNOR areas were not measurable in the cases of estrogen deficiency. Differences in the mean AgNOR protein areas were tested by Student's test. The cut-off value proposed for smears with atypical metaplastic cells is 4.4 µ² as a limit of progressive lesions. It was not possible to establish a value for cases with atypical keratinizing cells related to HPV because of the low number of smears. In estrogen deficiency, it is advisable to perform the estrogenic stimulus before taking any decision.

Gamapatía monoclonal de significado indeterminado (GMSI) en mestizos mexicanos: Experiencia de una sola institución / Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance (MGUS) in Mexican Mestizos: One Institution's Experience

La gamapatía monoclonal de significado indeterminado (GMSI) se define como la presencia de una proteína sérica monoclonal a una concentración de 3 g por decilitro o menor; sin proteína monoclonal en la orina o solamente cantidades moderadas de cadenas ligeras monoclonales, sin lesiones líticas óseas, anemia, hipercalcemia, ni insuficiencia renal relacionada a la pro teína monoclonal y con una proporción de células plasmáticas en la médula ósea de 10% o menor. En poblaciones caucásicas, la GMSI afecta a 3% de la población mayor a 70 años, en tanto que en mestizos mexicanos esta proporción es considerablemente menor (0.7%); por otro lado, de todas las para proteinemias monoclonales en México, la GMSI representa sólo 2.4%. En un total de 9081 pacientes estudiados en el Centro de Hematología y Medicina Interna de Puebla en un período de 20 años, se identificaron 11 pacientes con GMSI. La mediana de edad es de 70 años, con márgenes de 43 a 83. Los pacientes han sido vigilados por periodos que oscilan entre 6y 3270 días (mediana 308). Dos pacientes desarrollaron mieloma múltiple 308 y 1687 días después de haberse identificado la GMSI. La mediana de supervivencia (SV) del grupo no se ha alcanzado y la SV a 32 70 días es de 91%. Después de discutir causas potenciales de error como son la falta de reporte y varios sesgos, parece que la GMSI, al igual que otros padecimientos inmunoproliferativos malignos, es probablemente menos frecuente en mestizos mexicanos que en individuos de origen caucásico. Es posible que hacer estudios rutinarios para identificar esta condición permita diagnosticar más casos.

Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) is defined as presence of serum monoclonal protein at a concentration of 3 g per deciliter or less, no monoclonal protein or only moderate amounts of monoclonal light chains in urine, absence oflytic bone lesions, anemia, hypercalemia, and renal insufficiency related with monoclonal protein, and with a proportion of plasma cells in bone marrow of 10% or less. In Caucasian population, MGUS affects about 3% of individuals > 70 years of age, whereas in Mexican mestizos this figure is substantially lower (0.7%); on the other hand, MGUS represents in Mexico only 2.4% of all monoclonal gammopathies. In a total of 9081 individuals studied prospectively at the Centro de Hematología y Medicina Interna de Puebla throughout a 20-year period, 11 patients with MGUS were identified. Median age was 70 years (range 43-83 years). Patients have been followed in periods ranging from 6 to 3270 days (median, 308 days). Two patients evolved into overt multiple myeloma at 308 and 1687 days after diagnosis of MGUS. Overall median survival (SV) of the group has not been reached, whereas3270 days overall SV is 91%. After discussing underreporting, biasing, and other confounding factors, it would seem that MGUS, like other monoclonal gammopathies, is les sfrequent in Mexican mestizos than in Caucasians. Routine screening studies to identify the condition should result in increased numbers of patients.