Efecto de las estatinas en el desarrollo de síndrome postrombótico: estudio de cohorte / Effect of statins on development of post thrombotic syndrome: cohort study

Resumen Objetivo: Explorar la asociación entre consumo de estatinas (CE) y desarrollo de síndrome postrombótico (SPT). Método: Cohorte retrospectiva con pacientes con primer episodio de trombosis venosa profunda (TVP) entre el 06/2006 y el 12/2017, incluidos en el Registro Institucional de Enfermedad TromboEmbólica (RIET) del Hospital Italiano de Buenos Aires. Se consideró exposición al CE entre los 30 días previos y hasta 180 días posterior al diagnóstico de TVP. Se definió SPT según constaba este dato en la base de seguimiento del RIET. Se evaluó el desarrollo de SPT con un modelo de riesgos proporcionales de Cox, reportando hazard ratios (HR) crudas y ajustadas. Se consideró la confusión por indicación del CE y se utilizó un propensity score (PS) para el ajuste del riesgo estimado, reportando los HR con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Resultados: Se incluyeron 905 pacientes, de los cuales 273 fueron CE y 632 no consumidor de estatinas (NCE). Al seguimiento, la incidencia de SPT fue: 6.59% (18) en el grupo CE y 8.07% (51) en el grupo NCE, con p = 0.412. La razón de riesgo para el desarrollo de SPT de CE resultó no significativa (HR cruda: 0.78; IC 95%: 0.43-1.41; p = 0.414). La HR de CE ajustada por edad, sexo, antiinflamatorios no esteroideos, corticosteroides, inmovilidad, anticoagulante, hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia, insuficiencia renal crónica, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca y enfermedad oncológica fue 0.45 (IC 95%: 0.13-1.5; p = 0.196). La HR del CE ajustado por edad, sexo, antiinflamatorios no esteroideos, corticosteroides, inmovilidad, tratamiento anticoagulante, enfermedad oncológica y PS fue de 0.52 (IC 95%: 0.17-1.66; p = 0.272). Conclusiones: El CE no se asoció con menor SPT, aunque hubo escaso número de eventos detectados.

Abstract Objective: To evaluate the association between statin consumption and development of post-thrombotic syndrome (PTS). Methods: Retrospective cohort study which included patients with a first episode of deep vein thrombosis (DVT) between 06/2006 and 12/2017, included in the Institutional Registry of ThromboEmbolic Disease of the Italian Hospital of Buenos Aires, Argentina. Exposure to statin use (SU) was considered between the 30 days before and up to 180 days after the diagnosis of DVT. PTS was defined as recorded dataset on registry. The development of PTS was evaluated with Cox proportional hazards model, raw and adjusted hazard ratios (HR) were reported. Confusion was considered by indication of SU and a propensity score (PS) was used for adjustment. We reported HR with their 95% confidence interval (CI); p value < 0.05 was considered statistically significant. Results: Of 1393 patients, 905 were included for the analysis, of which 273 were SU and 632 non-statin users (NSU). At follow-up, incidence of PTS was: 6.59% (18) in the SU group and 8.07% (51) in the NSU group, with p = 0.412. Crude HR for PTS for SU was not significant (0.78; 95% CI: 0.43-1.41; p = 0.414). Adjusted HR of SU by age, sex, non-steroidal anti-inflammatory drugs, corticosteroids, immobility, anticoagulant, high blood pressure, diabetes, dyslipidemia, chronic renal failure, coronary heart disease, stroke, heart failure and cancer disease was 0.45 (95% CI: 0.13-1.5; p = 0.196) for PTS. While HR for the development of PTS adjusted by age, sex, non-steroidal anti-inflammatory drugs, corticosteroids, immobility, anticoagulant treatment, cancer disease and PS of the SU was 0.52 (95% CI: 0.17-1.66; p = 0.272). Conclusion: No statistically significant association was found between CE and the development of SPT, although there were a small number of events detected in both groups.

Uso adecuado de las estatinas de alta intensidad / Appropriate use of high intensity statins / Uso adequado de estatinas de alta intensidade

Resumen: El uso de estatinas para reducir los niveles de colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) y disminuir de esta forma los eventos cardiovasculares, constituye uno de los avances en prevención cardiovascular más relevantes de las últimas décadas. La magnitud de esos cambios en el perfil de lípidos dependerá del tipo de estatina y de la dosis utilizada; las que son capaces de disminuir un 50% o más el nivel de C-LDL se denominan de alta intensidad. En las últimas décadas, la evidencia proveniente de los grandes ensayos clínicos aleatorizados con estatinas demuestra que la disminución del colesterol reduce la mortalidad cardiovascular, la incidencia de infarto agudo de miocardio y el accidente cerebrovascular. Los primeros ensayos clínicos compararon estatinas de moderada intensidad versus placebo. Posteriormente, algunos estudios evaluaron la hipótesis de que utilizar estatinas de mayor potencia mostraría una mayor reducción de los eventos cardiovasculares en comparación con los esquemas menos intensivos. Asimismo, varias investigaciones han estudiado si el uso de las de alta intensidad impacta en la progresión de la aterosclerosis. En esta revisión se analiza la evidencia que fundamenta las recomendaciones para el uso de estatinas de alta intensidad según las diferentes guías de práctica clínica en prevención primaria y secundaria, identificando los grupos de pacientes que más se favorecen con su indicación. Asimismo, a pesar de las recomendaciones claras de las diferentes guías, se describen los motivos por los cuales su uso en la práctica habitual es deficiente.

Summary: The use of statins to reduce the levels of cholesterol linked to low-density lipoproteins and thus decrease cardiovascular events is one of the most relevant advances in cardiovascular prevention in recent decades. The magnitude of these changes in the lipid profile will depend on the type of statin and the dose used; those that are able to decrease 50% or more low-density lipoproteins levels are called "high-intensity statins". In recent decades, the evidence from large randomized clinical trials with statins shows that lowering cholesterol reduces cardiovascular mortality, the incidence of acute myocardial infarction and cerebrovascular accident. The first clinical trials compared moderate-intensity statins versus placebo. Subsequently, some studies hypothesized that using higher potency statins would show a greater reduction in cardiovascular events compared to less intensive regimens. Also, several trials have studied whether the use of high intensity statins impacts the progression of atherosclerosis. In this review, the evidence that supports the recommendations for the use of high intensity statins according to the different clinical practice guidelines in primary and secondary prevention is analyzed, identifying the groups of patients that are most favored with their indication. Also, despite the clear recommendations of the different guidelines, the reasons why their use in the usual practice is deficient are described.

Resumo: O uso de estatinas para reduzir os níveis de colesterol ligados às lipoproteínas de baixa densidade e, assim, diminuir os eventos cardiovasculares é um dos avanços mais relevantes na prevenção cardiovascular nas últimas décadas. A magnitude dessas alterações no perfil lipídico dependerá do tipo de estatina e da dose utilizada. Aqueles que são capazes de diminuir 50% ou mais do nível das lipoproteínas de baixa densidade são chamadas de "alta intensidade". Nas últimas décadas, as evidências de grandes ensaios clínicos randomizados com estatinas mostram que a redução do colesterol reduz a mortalidade cardiovascular, a incidência de infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral. Os primeiros ensaios clínicos compararam estatinas de intensidade moderada versus placebo. Posteriormente, postulou-se que o uso de estatinas de maior potência mostraria uma redução maior nos eventos cardiovasculares em comparação com regimes menos intensivos. Além disso, vários ensaios têm estudado se o uso de estatinas de alta intensidade afeta a progressão da aterosclerose. Nesta revisão, analisamos as evidências que corroboram as recomendações para o uso de estatinas de alta intensidade de acordo com as diferentes diretrizes de prática clínica na prevenção primária e secundária, identificando os grupos de pacientes mais favorecidos com sua indicação. Além disso, apesar das recomendações claras das diferentes diretrizes, foram descritas as razões pelas quais seu uso na prática usual é deficiente.

Manejo de la intolerancia a estatinas: un desafío cotidiano en la práctica clínica / Management of statin intolerance: a daily challenge in clinical practice / Manejo da intolerância à estatina: um desafio diário na prática clínica

Resumen: La enfermedad cardiovascular ateromatosa continúa siendo la primera causa de morbimortalidad en el mundo a pesar de los avances tanto en las estrategias de cardiología intervencionista, como en el abordaje integral de los factores de riesgo cardiovascular. Las estatinas constituyen los fármacos de elección para el manejo del riesgo cardiovascular y la mayoría de las dislipemias. Existe evidencia robusta acerca de la reducción de eventos cardiovasculares mayores, cuyo beneficio es dosis dependiente. De esta forma un gran número de personas tienen indicación de estatinas, existiendo un porcentaje próximo a 20% de pacientes que refieren no tolerarlas. Sin embargo, tan solo un 5% de los que reciben estatinas son realmente intolerantes. Dado su probado beneficio, los clínicos deben asegurarse de que los efectos adversos que manifiesta el paciente estén realmente asociados a estas drogas. De otro modo se estaría privando a algunos pacientes, en forma injustificada, de la reducción de la morbimortalidad asociada al uso de estatinas.

Summary: Atherosclerotic cardiovascular disease remains the leading cause of morbidity and mortality in the world despite advances in both interventional cardiology strategies and comprehensive approach to cardiovascular risk factors. Statins constitute the drugs of choice for the management of cardiovascular risk and most dyslipidemias. There is robust evidence about the reduction of major cardiovascular events, whose benefit is dose dependent. In this way a large number of people have an indication of statins, but a percentage close to 20% report to be intolerant. Nevertheless only 5% of the patients treated with statins, are real intolerant. Clinicians should confirm that the adverse effects are really associated with these drugs, to avoid losing the benefit before discontinuation.

Resumo: A doença cardiovascular ateromatosa ainda é a principal causa de morbidade e mortalidade do mundo, apesar dos avanços nas estratégias de cardiologia intervencionista, tais como a abordagem abrangente de fatores de risco cardiovascular. As estatinas são drogas de escolha para a gestão de risco cardiovascular e a maioria das dislipidemias. Há evidências robustas sobre a redução de grandes eventos cardiovasculares maiores cujo benefício é dose-dependente. Desta forma, um grande número de pessoas tem indicação de estatinas, há uma porcentagem cerca de 20% dos pacientes, referindo-se a não tolerá-las. No entanto, apenas 5% de pessoas tratadas são realmente intolerantes. Dado o benefício comprovado das estatinas, os clínicos devem assegurar os efeitos adversos que o paciente se manifesta são realmente associados com estas drogas. Caso contrário o benefício claro na redução da morbidade e mortalidade se retira de maneira injustificada.

Encare clínico de las dislipemias / Clinical care of dyslipidemias / Encargo clínico de dislipidemias

Resumen: El manejo de los pacientes con dislipemias en la práctica clínica diaria implica el conocimiento de la evidencia científica relevante, la experiencia clínica, el sentido común, así como el respeto a la voluntad del paciente. La evidencia demuestra que el tratamiento hipolipemiante con estatinas reduce la morbimortalidad cardiovascular en un amplio grupo de pacientes, con un porcentaje de efectos colaterales bajo. Un punto crítico en el tratamiento es la decisión de iniciar o no dichos fármacos. Hay pacientes que tienen indicación formal de estatinas sin necesidad de hacer una evaluación del riesgo vascular. Tal es el caso de los que están en prevención secundaria, pacientes con colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) muy alto (>190 mg/dl) y diabéticos entre 40 y 75 años. En los demás individuos la indicación de estatinas pasa en primer lugar por una evaluación formal del riesgo cardiovascular. Con este fin, las guías estadounidenses sugieren el uso de las Pooled Cohort Equations, en tanto que las guías europeas utilizan el Heartscore. Ambos scores estratifican a los pacientes en cuatro grupos según la intensidad del riesgo. El beneficio absoluto en la reducción del riesgo de eventos es tanto mayor cuanto más elevado sea el riesgo basal del paciente. Es por ello que se recomienda que tanto la intensidad del tratamiento, como el nivel de descenso objetivo de C-LDL, sean tanto mayores cuanto mayor sea el riesgo del paciente. Las recomendaciones de ambas guías no son coincidentes en algunos casos. Por lo tanto, además del riesgo cardiovascular se debe considerar el riesgo de efectos adversos potenciales y la voluntad del paciente en una discusión franca con su médico. El ezetimibe primero y los inhibidores PCSK9 después (limitados en estos momentos por costos y disponibilidad) aparecen como los grandes aliados de las estatinas, cuando no se toleran las dosis adecuadas o no se llega al C-LDL objetivo. A los efectos del abordaje del tema hemos optado por analizar cinco historias clínicas representativas de los principales escenarios clínicos que obligan al médico a tomar decisiones terapéuticas específicas.

Summary: In daily clinical practice the management of patients with dyslipidemias implies knowledge of relevant clinical scientific evidence, common sense, as respect of patient preferences. There is strong evidence that treatment of dyslipidemias mainly with statins reduces morbidity and mortality in a wide group of patients with few side effects. A critical step in management of this individuals is to make the decision of whether statin treatment is indicated or not. There are patients that have a clear indication of statin use without any further cardiovascular risk calculation. Such is the case in secondary prevention, patients with extremely high low density lipoprotein cholesterol levels (>190 mg/dl) and diabetics between 40 and 75 years-old. In all other patients, statin indication should start with a formal cardiovascular risk evaluation. American guidelines suggest using the Pooled Cohort Risk Equations and European guidelines prefer Heartscore. Both scoring systems stratify risk in four categories according to risk intensity. The absolute cardiovascular risk reduction obtained with treatment increases in parallel with the basal cardiovascular risk. This explains the recommendation that both treatment intensity and magnitude of low density lipoprotein cholesterol lowering should increase as the risk of the patient increases. Recommendations provided by American and European guidelines do not always coincide. Thus, besides basal cardiovascular risk estimation, potential adverse drug effects and patient preferences should always be considered in the context of a clinician-patient frank discussion. Ezetimibe first and PCSK9 inhibitors eventually (currently limited by costs and availability) appear as the great allies of statins, when adequate doses are not tolerated or the target is not reached. We will tackle the subject through five cases that illustrate the main clinical situations in which physicians have to adopt specific therapeutic decisions.

Resumo: O manejo de pacientes com dislipidemias na prática clínica diária envolve conhecimento de provas científicas relevantes, experiência clínica, senso comum, bem como a respeito da vontade do paciente. A evidência mostra que o tratamento hipolipemiente com estatina reduz a morbimortalidade cardiovascular em um grande grupo de pacientes com uma baixa taxa de efeitos colaterais. Um ponto crítico no tratamento desses pacientes é a decisão de iniciar ou não estas drogas. Há pacientes que têm indicação formal de estatinas sem necessidade de fazer uma avaliação de risco vascular. Tal é o caso dos pacientes que estão na prevenção secundária, pacientes com colesterol da lipoproteína de baixa densidade muito alta (>190 mg/dl) e diabéticos entre 40 e 75 anos. Em outros indivíduos a indicação de uma estatinas passa primeiro através de uma avaliação formal de risco cardiovascular. Para este fim diretrizes Americanas sugerem o uso do Pooled Cohort Equations, enquanto as directrizes europeias usam o Heartscore. Ambos scores estratificam pacientes em quatro grupos de acordo com a intensidade do risco. O benefício absoluto na redução do risco de eventos é maior quanto mais elevado seja o risco base do paciente. Por isso, recomenda-se que tanto a intensidade do tratamento e do nível de descida desejada da lipoproteína de baixa densidade, são muito maior quanto maior for o risco do paciente. As recomendações de ambas as guias em alguns casos não são coincidentes. Portanto, além do risco cardiovascular deve ser considerado o risco de efeitos adversos potenciais e a vontade do paciente em uma discussão franca entre médico e paciente. Ezetimiba primeiro e os inibidores PCSK9 depois (limitado atualmente pela disponibilidade e custo) aparecem como os grandes aliados das estatinas, quando não são toleradas doses adequadas ou não se chega ao objetivo. Para efeitos da abordagem do assunto que escolhemos para analisar cinco histórias clínicas de pacientes representativos dos principais cenários clínicos que exige do médico a tomar decisões terapêuticas específicas.

Effects of exercise on the cognition of older women treated with lovastatin / Efectos del ejercicio físico sobre la cognición en mujeres mayores tratadas con lovastatina

Introduction: The deterioration of cognition is highly predominant in older adults. Objective: The aim of this study was to analyze the effects of a walking program on the cognition and blood concentration of lipids in women over 60 years of age who were being treated with lovastatin. Materials and methods: Participants were distributed in two groups: An exercise group (EG, n=45) with aerobic training and an inactive sedentary group (SG, n=22). The cognitive state of the subjects was assessed through the Spanish Mini-Cog Test version of the MMSE; lipoproteins were quantified using a lipid profile test, and the cardiorespiratory fitness was measured using the six-minute walking test (6MWT). Results: EG showed a significant increase (p<0.05) in cardiorespiratory fitness and in HDL-C concentrations. Furthermore, the results from the cognition tests showed a large effect size in spatial orientation and in and calculation. The decrease in LDL-C was not significant (p>0.05). Conclusion: A controlled and progressive walking program for older women treated with Lovastatin may induce a boost of brain activity linked to HDL-C, which could delay cognitive impairment.

Introducción. El deterioro cognitivo tiene una gran incidencia en el adulto mayor. Objetivo. El principal objetivo de este estudio fue analizar los efectos sobre la cognición y la concentración de lípidos de un programa de caminatas en mujeres mayores de 60 años tratadas con lovastatina. Materiales y métodos. Las participantes se distribuyeron en dos grupos: uno con ejercicio (EG, n=45) sometido a entrenamiento aeróbico y otro inactivo o sedentario (SG, n=22). El estado cognitivo se evaluó mediante la versión en español del Mini-Mental Test. Los niveles de lipoproteínas se midieron con una prueba de perfil lipídico y la aptitud cardiorrespiratoria se valoró con la prueba de caminata de 6 minutos (Six-Minute Walking Test, 6MWT). Resultados. El grupo con ejercicio mostró una mejora significativa (p<0,05) de la aptitud cardiorrespiratoria y de las concentraciones de colesterol HDL. Además, en la prueba de cognición se observó un efecto de gran tamaño en la orientación espacial, en la atención y en el cálculo. La reducción del colesterol LDL no fue significativa. Conclusión. Un programa de entrenamiento progresivo y supervisado para mujeres mayores tratadas con lovastatina, podría mejorar la actividad cerebral relacionada con el colesterol HDL, lo cual podría retrasar el deterioro cognitivo.