Ivabradina como apoyo a la contrapulsación aórtica en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada

Introducción. Los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) avanzada bajo tratamiento con inotrópicos tienden a la taquicardia sinusal, principalmente, por: 1) efecto compensador neuroendocrino, 2) efecto farmacológico, 3) imposibilidad del uso de beta bloqueantes por interferir en el efecto inotrópico. Objetivos. Evaluar mediante cateterismo pulmonar el efecto hemodinámico de la ivabradina en la taquicardia sinusal durante el tratamiento de la IC avanzada bajo contrapulsación aórtica. Material y métodos. Entre el 1° de Enero de 2014 y el 1° de Mayo de 2020, se incluyeron prospectivamente todos los pacientes admitidos al área de cardiología crítica por IC aguda de etiología isquémico-necrótica refractaria al tratamiento farmacológico vía oral e indicación de inotrópicos y contrapulsación intra-aórtica, en ritmo sinusal con más de 110 latidos por minuto (lpm) de frecuencia cardíaca. Resultados. El estudio incluyó a 55 pacientes (33 hombres) con edad promedio de 61,9 años. Post tratamiento con ivabradina, la frecuencia cardíaca bajó de 118±5 lpm a 93±8 lpm (p=0,0002), el volumen minuto cardíaco aumentó de 4637±610 ml a 5176±527 ml (p=0,03) y el volumen sistólico promedio se incrementó significativamente de 39,29±5,2 a 55,65±7,7 ml (p=0,002). No se observaron diferencias significativas pre y post tratamiento en los registros de las presiones de la aurícula derecha ni en las presiones capilar pulmonar, así como en los cálculos de resistencias vasculares sistémicas y pulmonares. No se observaron efectos adversos de las drogas hasta transcurridas cinco vidas medias luego de suspenderla. Conclusiones. La ivabradina mejora la efectividad de la contrapulsación aórtica evaluada mediante catéter de Swan Ganz en paciente con IC avanzada tratada con agentes inotrópicos.

Background. Patients with advanced heart failure (HF) under inotropic treatment tend to sinus tachycardia, mainly due to: 1) neuroendocrine compensatory effect, 2) pharmacological effect, 3) impossibility of using beta-blockers because they interfere with the inotropic effect. Objectives. To evaluate the hemodynamic effect of ivabradine on sinus tachycardia during the treatment of advanced HF under aortic balloon pump using pulmonary catheterization. Material and methods. Between January 1, 2014 and May 1, 2020, all patients admitted to the critical cardiology area for acute HF of ischemic-necrotic etiology refractory to oral pharmacological treatment and indication of inotropic drugs and aortic balloon pump were prospectively included, in sinus rhythm with more than 110 beats per minute (bpm) of heart rate. Results. The study included 55 patients (33 men) with a mean age of 61.9 years. Post-treatment with ivabradine, the heart rate decreased from 118±5 bpm to 93±8 bpm (p=0.0002), the cardiac minute volume increased from 4637±610 ml to 5176±527 ml (p=0.03) and mean stroke volume increased significantly from 39.29±5.2 to 55.65±7.7 ml (p=0.002). No significant differences were observed before and after treatment in the recordings of the pressures of the right atrium or in the pulmonary capillary pressures, as well as in the calculations of systemic and pulmonary vascular resistance. No adverse effects of the drugs were observed until five half-lives after stopping it. Conclusions. Ivabradine improves the effectiveness of aortic balloon pump evaluated by means of a Swan Ganz catheter in patients with advanced HF treated with inotropic agents.

Introdução. Pacientes com insuficiência cardíaca (IC) avançada em tratamento inotrópico tendem a apresentar taquicardia sinusal, principalmente devido a: 1) efeito compensatório neuroendócrino, 2) efeito farmacológico, 3) impossibilidade de uso de betabloqueadores por interferirem no efeito inotrópico. Objetivo. Avaliar o efeito hemodinâmico da ivabradina na taquicardia sinusal durante o tratamento da IC avançada sob contrapulsação aórtica por cateterismo pulmonar. Material e métodos. Entre 1º de Janeiro de 2014 e 1º de Maio de 2020, foram incluídos prospectivamente todos os pacientes admitidos na área de cardiologia crítica por IC aguda de etiologia isquêmico-necrótica refratária ao tratamento farmacológico oral e indicação de inotrópicos e de balão de contrapulsação intra-aórtico, em ritmo sinusal com mais de 110 batimentos por minuto (bpm) de frequência cardíaca. Resultados. O estudo incluiu 55 pacientes (33 homens) com idade média de 61,9 anos. Após o tratamento com ivabradina, a frequência cardíaca caiu de 118±5 bpm para 93±8 bpm (p=0,0002), o volume minuto cardíaco aumentou de 4637±610 ml para 5176±527 ml (p=0,03) e o volume sistólico médio aumentou significativamente de 39,29±5,2 para 55,65±7,7 ml (p=0,002). Não foram observadas diferenças significativas antes e após o tratamento nos registros das pressões do átrio direito ou nas pressões capilares pulmonares, bem como nos cálculos da resistência vascular sistêmica e pulmonar. Nenhum efeito adverso dos medicamentos foi observado até cinco meias-vidas após a descontinuação. Conclusões. A ivabradina melhora a eficácia da contrapulsação aórtica avaliada por meio de um cateter de Swan Ganz em pacientes com IC avançada tratados com agentes inotrópicos.

Ivabradine use in patients with HFrEF in the heart failure multidisciplinary program (PIC) in a private hospital: first registration and 3-years follow up, Central American (CA) region / Uso de ivabradina en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda en la insuficiencia cardíaca programa multidisciplinario (PIC) en un hospital privado: primer registro y seguimiento de 3 años, región de América Central (AC)

Abstract Introduction and objectives: Heart rate (HR) elevation in patients (p) with heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) is related to increased mortality and hospitalization for HF; its reduction improves the filling of the left ventricle, increases the myocardial oxygen supply and reduces its consumption, all of which is beneficial in p with impaired left ventricular systolic function. Use of ivabradine (IBRA) in p with HFrEF, in sinus rhythm (SR) and HR > 70 beats per minute (bpm), reduces hospitalizations for HF and mortality for HF. The management of p with advanced HF in PIC ensures a morbidity and mortality reduction with the highest levels of evidence. The first retrospective analysis in a PIC at a private hospital in CA, during 3 years of all case p with HFrEF who received treatments (tx) recommended by International Guidelines and maintained HR > 70 bpm at rest in SR, with the purpose of reducing it. The use of baseline clinical data, natriuretic peptides (NP) and LVEF at rest, compared with same variables in follow up, in a region where these PICs are borning. Methods: 26 p with HFrEF for 3 years of PIC. General data, tx, baseline clinical condition, BP, pulse, NYHA, quality of life (QoL), NP, LVEF by Doppler Echocardiography were registered, and IBRA tx response was compared baseline and end. 18 p completed data; 8 incomplete (baseline or follow-up data). Results: Ambulatory p, with HFrEF (<35%) and SR HR > 70 bpm; age 78 years, 17 men. Tx average time with IBRA 11 months, 53.5% more than 1 year. Baseline medications, 93% ACEIs or ARAs II; 85% beta-blockers and 74% MRA, maximum tolerated doses. No patient used IBRA prior baseline. 20% CRT. Variables behavior assessed: HR (baseline 89 bpm vs 62 bpm after IBRA 2 months); BP (baseline systolic 100 mmHg vs 123 mmHg end; baseline diastolic 55 mmHg vs 65 mmHg end); LVEF (baseline 29% vs 35% end); BNP baseline 7,550 pg/ml vs 1,935 pg/ml end. 5 p improved NYHA III to NYHA I, 5 p improved NYHA III to NYHA II, 3 had deterioration NYHA III; rest remained unchanged. 77% p no dose adjustment required (HR below 70 bpm). 6 p began with 2.5 mg every 12 hours and increased to 5 mg every 12 hours after 15 days. By KCCQ-12 increase 42 to 59 points. 1 discontinuation case of IBRA due to bradycardia (HR < 50 bpm). 2 p hospitalized, one pneumonia and one HF decompensation. 3 dead: 1 myocardial infarction, 2 HF progression. Conclusions: 26 p studied, registered and treated with IBRA in the PIC at private hospital in CA, most of them registered metric improvements identified as prognosis factors (HR, BP, LVEF, NP, NYHA and QoL). This assessment, registration and follow up of p with HFrEF with use of IBRA in a PIC, is the first one carried out in CA. Results reflect the usual clinical practice in a PIC, with cardiologists and nurses trained to support and follow-up p, and evidence the importance of PIC when using and prescribing drugs like IBRA, in a region where these PICs are rare.

Resumen Introducción y objetivos: La elevación de la frecuencia cardíaca (FC) en pacientes (p) con insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección reducida (ICFE) se relaciona con un aumento de la mortalidad y la hospitalización por IC; su reducción mejora el llenado del ventrículo izquierdo, aumenta el suministro de oxígeno al miocardio y reduce su consumo, todo lo cual es beneficioso en p con deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo. El uso de ivabradina (IBRA) en p con ICFE, en ritmo sinusal (SR) y FC> 70 latidos por minuto (lpm), reduce las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y la mortalidad por insuficiencia cardíaca. El manejo de p con FC avanzada en PIC asegura una reducción de la morbilidad y la mortalidad con los mayores niveles de evidencia. El primer análisis retrospectivo en un PIC en un hospital privado en centroamérica, durante 3 años de todos los casos p con ICFE que recibieron tratamientos (tx) recomendados por Interna tional Guidelines y mantuvieron FC> 70 lpm en reposo en SR, con el objetivo de reducirlo. El uso de datos clínicos basales, péptidos natriuréticos (NP) y FEVI en reposo, en comparación con las mismas variables en el seguimiento, en una región donde estos PIC están naciendo. Métodos: 26 p con ICFE durante 3 años de PIC. Se registraron datos generales, tx, estado clínico basal, presión arterial, pulso, NYHA, calidad de vida (QoL), NP, FEVI por ecocardiografía Doppler, y se comparó la respuesta de IBRA tx al inicio y al final. 18 p datos completados; 8 incompleto (datos iniciales o de seguimiento). Resultados: p ambulatorios, con ICFE (<35%) y SR FC> 70 lpm; 78 años de edad, 17 hombres. Tiempo promedio de Tx con IBRA 11 meses, 53.5% más de 1 año. Medicamentos de referencia, 93% IECA o IRA II; 85% de betabloqueantes y 74% de MRA, dosis máximas toleradas. Ningún paciente usó IBRA antes de la línea base. 20% de CRT. Comportamiento de las variables evaluado: FC (basal 89 lpm frente a 62 lpm después de IBRA 2 meses); BP (sistólica basal de 100 mmHg frente a 123 mmHg de extremo, línea diastólica basal de 55 mmHg frente a 65 mmHg de extremo); FEVI (línea de base 29% frente a 35% de final); BNP línea de base 7.550 pg / ml vs 1.935 pg / ml final. 5 p mejoró NYHA III a NYHA I, 5 p mejoró NYHA III a NYHA II, 3 sufrió deterioro NYHA III; el resto se mantuvo sin cambios. 77% p no se requiere ajuste de dosis (FC por debajo de 70 lpm). 6 p comenzó con 2.5 mg cada 12 horas y aumentó a 5 mg cada 12 horas después de 15 días. Por KCCQ-12 aumenta de 42 a 59 puntos. 1 caso de discontinuación de IBRA debido a bradicardia (FC <50 lpm). 2 p hospitalizados, una neumonía y una descompensación de FC. 3 muertos: 1 infarto de miocardio, progresión de 2 FC. Conclusiones: 26 p estudiados, registrados y tratados con IBRA en el PIC en un hospital privado en CA, la mayoría de ellas registraron mejorías métricas identificadas como factores pronósticos (FC, BP, FEVI, NP, NYHA y QoL). Esta evalua ción, registro y seguimiento de p con ICFE con uso de IBRA en un PIC, es la primera llevada a cabo en CA. Los resultados reflejan la práctica clínica habitual en un CFP, con cardiólogos y enfermeras capacitados para apoyar y dar seguimiento p, y evidencian la importancia del CFP al usar y prescribir fármacos como el IBRA, en una región donde estos PIC son raros.

Ivabradina en el manejo de la falla cardiaca aguda por miocarditis / Ivabradine in acute heart failure due to myocarditis

Resumen Presentamos el caso de una paciente de 47 años de edad, remitida a nuestra institución por cuadro de la falla cardiaca aguda secundaria a la miocarditis viral, en quien se utilizó la ivabradina como terapia coadyuvante para el control de la frecuencia cardiaca en el contexto del choque cardiogénico.

Abstract The case of a 47 year-old female patient is presented. She was referred to our institution due to acute heart failure secondary to viral myocarditis, where ivabradine was used as an adjuvant therapy for controlling the heart rate in the context of a cardiogenic shock.

Evolución clínica y evaluación hemodinámica de pacientes tratados con ivabradina durante la infusión de inotrópicos endovenosos / Clinical evolution and hemodynamic assessment of patients treated with ivabradina during infusion of intravenous inotropic / Evolução clínica e avaliação hemodinâmica dos pacientes tratados com ivabradina durante a infusão intravenosa de inotrópicos

Objetivo. Evaluar el efecto hemodinámico de la ivabradina utilizada para reducir la taquicardia sinusal durante el tratamiento de la insuficiencia cardíaca avanzada bajo terapia inotrópica. Material y métodos. Entre Enero de 2011 y Marzo de 2015 se trataron con ivabradina prospectivamente pacientes en ritmo sinusal con más de 100 lpm de frecuencia cardíaca admitidos al área de cardiología crítica por insuficiencia cardíaca estadio D de etiología isquémico necrótica refractaria al tratamiento oral y endovenoso convencional con indicación de terapia inotrópica endovenosa con, al menos, una sumatoria de 10 γ/Kg/minuto y, al menos, 2,2 litros/ m²superficie corporal de índice cardíaco. Se excluyeron pacientes en shock o que requirieran asistencia respiratoria mecánica o asistencia circulatoria mecánica. Se realizaron mediciones con catéter de Swan Ganz antes y tres horas después de la administración de 15 mg de ivabradina, vía enteral. Resultados. El estudio incluyó a 61 pacientes (39 hombres y 22 mujeres) con edad promedio de 65,8 años. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue del 31,8%. La dosis promedio de fármaco inotrópico endovenoso fue de 15,2 γ/Kg/minuto. Tres horas después de la ivabradina la frecuencia cardíaca bajó de 121 ± 6 a 98 ± 7 (p=0,00002), leve aumento del volumen minuto cardíaco medido por termodilución de 4597 ± 550 mL/min a 4825 ± 535 mL/ min (p=0,041). El rendimiento cardíaco evaluado por el índice cardíaco aumentó en el límite de la significación estadística de 2,21 ± 0,3 a 2,33 ± 0,3 L/m² superficie corporal (p=0,052). El volumen sistólico promedio se incrementó significativamente de 37,9 ± 5 a 49,3 ± 8 mL (p=0,00002). No se observaron diferencias significativas en los registros de presiones de aurícula derecha, ni en las presiones capilares pulmonares, así como en los cálculos de resistencias vasculares sistémicas y pulmonares. No se observaron efectos adversos de las drogas hasta transcurridas cinco vidas medias, luego de suspenderla. La mortalidad a 30 días de este grupo de paciente fue del 8,1%. Conclusiones. La ivabradina es útil para moderar la taquicardia sinusal en la insuficiencia cardíaca avanzada durante la terapia inotrópica.

Objective. To evaluate the hemodynamic effect of ivabradine used to reduce sinus tachycardia for the treatment of advanced heart failure under inotropic therapy. Material and methods. Between January 2011 and March 2015 we treated prospectively with ivabradine patients in sinus rhythm with over 100 pm of heart rate admitted to the critical cardiology unit for stage D heart failure with indication intravenous inotropic therapy with at least a sum of 10 γ/Kg/minute and at least 2.2 L/m² body surface of cardiac index. Shock patients were excluded or requiring mechanical ventilation or mechanical circulatory support. Measurements were made with Swan Ganz catheter before and three hours after administration of 15 mg of ivabradine enterally. Results. The study included 61 patients (39 men and 22 women) with a mean age of 65.8 years. The ejection fraction of the left ventricle was 31.8% .The average dose of intravenous inotropic drug was 15.2 γ/Kg/minute. Three hours after administration of ivabradine heart rate decreased from 121 ± 6 to 98 ± 7 (p=0.00002), slight increase cardiac output measured by thermodilution measured 4597 ± 550 mL/min to 4825 ± 535 mL/min (p=0.041). Cardiac performance measured by the cardiac index increased by the limit of statistical significance of 2.21 ± 0.3 to 2.33 ± 0.3 L/m² body surface area (p=0.052). The mean stroke volume increased significantly from 37.9 ± 5 to 49.3 ± 8 mL (p=0.00002). No significant difference in pressures records right atrium or pulmonary capillary pressures were observed; as well as calculations of systemic and pulmonary vascular resistance. No adverse drug effects were observed up to five halflives elapsed after suspending it. The 30-day mortality in this group of patients was 8.1%. Conclusions. Ivabradine is useful to moderate sinus tachycardia in advanced heart failure during inotropic therapy.

Objetivo. Avaliar o efeito hemodinâmico da ivabradina utilizado para reduzir taquicardia sinusal para o tratamento da insuficiência cardíaca avançada sob terapia inotrópica. Material e métodos. Entre Janeiro de 2011 e Março de 2015, prospectivamente foram tratados com ivabradina pacientes em ritmo sinusal, com mais de 100 bpm frequência cardíaca admitidos na área de cardiologia crítica por insuficiência cardíaca estádio D de etiologia isquêmica necrótica refratada ao tratamento intravenoso e oral convencional, com indicação de terapia inotrópica intravenosa com, pelo menos, uma dose de 10 γ/Kg/min e, pelo menos, 2,2 L/m² de superfície corporal do índice cardíaco. Os pacientes em estado de choque foram excluídos ou necessidade de ventilação mecânica ou suporte circulatório mecânico. As medições foram feitas com cateter de Swan Ganz antes e três horas após a administração de 15 mg de ivabradina via enteral. Resultados. O estudo incluiu 61 pacientes (39 homens e 22 mulheres), com idade média de 65,8 anos. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi de 31,8%. A dose média de droga inotrópica intravenosa foi de 15,2 γ/kg/min. Três horas após a administração de ivabradina ritmo cardíaco diminuiu de 121 ± 6 para 98 ± 7 bpm (p=0,00002), ligeiro aumento do débito cardíaco medido por termodiluição de 4597 ± 550 mL/min para 4825 ± 535 mL/min (p=0,041). O desempenho cardíaco medido pelo índice cardíaco aumentou no limite de significância estatística de 2,21 ± 0,3 para 0,3 ± 2.33 L/m² de área de superfície corporal (p=0,052). O volume sistólico médio aumentou significativamente de 37,9 ± 5 para 49,3 ± 8 mL (p=0,00002). Não foram observadas diferenças significativas nos registros de pressão do átrio direito, nem nas pressões capilares pulmonares; assim como nos cálculos de resistência vascular sistêmica e pulmonar. Não foram observados efeitos adversos da droga até ter transcorreram cinco meias-vidas após sua suspensão. A mortalidade aos 30 dias, neste grupo de pacientes foi de 8,1%. Conclusões. A ivabradina é útil para moderar taquicardia sinusal na insuficiência cardíaca avançada durante a terapia inotrópica.

La frecuencia cardiaca y su intervención en el manejo de la enfermedad isquémica cardiaca. Un nuevo abordaje y alternativa / Heart rate and its intervention in ischemic heart disease. A new approach and alternative

Desde hace mucho tiempo se sabe que en las diferentes escalas zoológicas la frecuencia cardiaca es un factor que determina la esperanza de vida en años. En la especie humana parece suceder algo similar. En un reciente estudio (BEAUTIFUL), en enfermos con falla cardiaca y enfermedad coronaria, los pacientes con una frecuencia cardiaca > 70 lpm obtuvieron un beneficio significativo en eventos coronarios, hospitalización por infarto del miocardio y revascularización coronaria, al reducirla con un nuevo medicamento que actúa exclusivamente en la corriente If del nodo sinusal, reduciéndola sin componente hemodinámico asociado (esto es, no efecto inotrópico negativo). La enfermedad isquémica cardiaca se ha visto como un disbalance entre la oferta y la demanda de oxígeno en el miocardio. Por tal motivo, los medicamentos que disminuyen su consumo (betabloqueadores y algunos calcioantagonistas), a través del efecto inotrópico negativo, se han convertido en el pilar fundamental para el manejo de este proceso. Sin embargo, el efecto betabloqueador tiene un sobrecosto el cual es el efecto vasoconstrictor mediado por el efecto alfa que se libera al bloquear los receptores beta. De ahí que los betabloqueadores con efecto vasodilatador -carvedilol, nebivolol- no tengan esta desventaja. Recientemente, surgió una nueva clase terapéutica que puede coadyuvar en el manejo de enfermos coronarios, al disminuir de manera selectiva la frecuencia cardiaca y prolongar el tiempo de llenado diastólico, mejorando la perfusión miocárdica sobre todo en la zona más vulnerable: el sub-endocardio. El primer medicamento de esta clase es la ivabradina. Se hace una revisión sobre el papel de la frecuencia cardiaca en el sistema cardiovascular, la corriente If, la fisiología de la enfermedad isquémica cardiaca y los beneficios de la ivabradina al disminuir exclusivamente la frecuencia cardiaca con su impacto adicional sobre la pared vascular y más específicamente en la hemodinámica de la placa aterosclerótica.

We have known for many years that in the different zoological scales the heart rate is a determinant of life expectancy in years. It seems that something similar occurs in the human species. In a recent study (BEAUTIFUL), performed in patients with heart failure and coronary heart disease, patients with heart rate higher or equal to 70 beats per minute had a significant benefit in coronary events, hospitalization for cardiac infarct and coronary revascularization, by reducing it with a new drug that acts exclusively in the sinus node If current, without any hemodynamic associated component (this is, no inotropic negative effect).Ischemic heart disease has been seen as an imbalance between oxygen supply and demand in the myocardium. Therefore, medications that decrease its consumption (betablockers and some calcium antagonists) have become the mainstay for the management of this process, due to its negative inotropic effect. Nevertheless, betablocker effect has an extra cost that is the vasoconstrictor effect, mediated by the alfa effect that is liberated when blocking the beta receptors. For that reason, betablockers with vasodilator effect-carvediol, nebivolol- do not have this disadvantage. Recently, a new therapeutic class that may help in coronary patients management emerged, by selectively decreasing the heart rate and prolonging diastolic filling time, improving myocardial perfusion especially in the most vulnerable zone: the subendocardium. The first specific heart rate-lowering agent is ivabradine. A review of the heart rate role on the cardiovascular system, the If current, ischemic heart disease physiology, and ivabradine benefits when exclusively decreasing the heart rate with its additional impact on the vascular wall and more specifically in the atheroesclerotic plaque hemodynamics, is made.