Factores asociados con caídas de pacientes y su relación con la valoración de riesgo / Patient fall risk factors and their relationship with fall risk assessment

Introducción: la seguridad como atributo de la calidad de atención incluye las actividades orientadas a reducir o mitigar un evento adverso. Las caídas intrahospitalarias son un problema grave y una de las principales causas de lesiones, incapacidad e incluso muerte. El profesional de la salud debe realizar la valoración del riesgo del paciente, determinando la probabilidad de sufrir una caída según sus condiciones individuales. Objetivo: describir los factores asociados con caídas de pacientes en el Hospital de San José de Bogotá y su relación con la valoración del riesgo en el período 2018. Metodología: estudio descriptivo de corte transversal de 90 historias clínicas de pacientes adultos que presentaron este evento adverso. Las variables cuantitativas se reportan como frecuencias absolutas y relativas. Según la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, este estudio se clasifica sin riesgo. Resultados: la edad promedio fue 55 años, 81% estaban clasificados de bajo riesgo, 21% alto, siendo 51% de las valoraciones acorde con la situación del paciente; 38% de las caídas ocurrieron en el baño y con mayor frecuencia (43%) en el turno de la mañana, 27% requirió exámenes adicionales y 12% aumentó la estancia hospitalaria. Conclusión: las caídas constituyen un fenómeno frecuente independiente de la causa de hospitalización, por lo que la "clasificación del riesgo" exige evaluación permanente para conocer los factores predisponentes e intervenir en las causas para mejorar los resultados en salud y favorecer el aprendizaje organizacional.

Introduction: patient safety, as an attribute of quality care, includes actions aimed at reducing or mitigating an adverse event. In-hospital falls are a serious problem and a leading cause of injury, disability, and even death. Patients should be evaluated for fall risk by the healthcare provider, to determine their likelihood of falling, consonantly with their individual features. Objective: to describe patient fall risk factors at Hospital de San José in Bogotá and their relationship to fall risk assessment during 2018. Methodology: a descriptive cross-sectional study including 90 adult patients in whom this adverse event was reported in their medical records. Quantitative variables were reported as absolute and relative frequencies. This study was classified as non-risk in accordance with Resolution 8430 of 1993 issued by the Colombian Ministry of Health and Social Protection. Results: the mean age of participants was 55 years, 81% were classified as low risk, 21% as high risk, and in 51% risk assessment correlated with their comorbid conditions; 38% of falls occurred in the bathroom, most of them (43%) in the morning shift, 27% required further scrutiny and 12% were associated with prolonged hospitalization. Conclusion: patient falls are a common event, regardless of the reason for hospitalization, thus, "risk classification" requires permanent evaluation to identify predisposing factors and the implementation of proper interventions to improve health outcomes and promote organizational learning.

Impactos de incidentes de segurança do paciente na enfermagem: um olhar para a segunda vítima / Impacts of patient safety incidentes on nursing: a look at the second victim Impactos de incidentes de seguridad del paciente en enfermería: una mirada hacia la segunda víctima / Impacts of patient safety incidentes on nursing: a look at the second victim Impactos de incidentes de seguridad del paciente en enfermería: una mirada hacia la segunda víctima

Objetivo: compreender os impactos para os profissionais de enfermagem como segunda vítima de incidentes de segurança do paciente. Método: estudo qualitativo aprovado pelo comitê de ética em pesquisa, do tipo exploratório-descritivo, realizado com 20 profissionais de enfermagem em hospital universitário do Sul do Brasil, entre novembro de 2021 e janeiro de 2022, por meio de entrevistas semiestruturadas analisadas a partir da análise textual discursiva. Resultados: as categorias sentimentos das segundas vítimas, demonstrando a presença de sentimentos negativos, sendo o medo o mais recorrente; e, impacto na trajetória profissional e no ambiente de trabalho, questionando sua habilidade como um bom profissional e a escolha da profissão como sendo adequada permitiram compreender o impacto no profissional de enfermagem. Considerações finais: os impactos relacionaram-se ao sentimento de culpa pelo fato ocorrido, autojulgamento, julgamento pelos pares e pelo paciente, medo do desfecho ao paciente e das consequências para si e dúvidas quanto à sua habilidade e desempenho no trabalho(AU)

Objective: to understand the impacts on nursing professionals as the second victim of patient safety incidents. Method: qualitative exploratory-descriptive study approved by the research ethics committee, carried out with 20 nursing professionals at a university hospital in southern Brazil, between November 2021 and January 2022, through semi-structured interviews analyzed from the discursive textual analysis. Results: the second victims' feelings categories, demonstrating the presence of negative feelings, with fear being the most recurrent; and impact on the professional path and on the work environment, questioning their ability as a good professional and the choice of profession as being adequate, allowed understanding the impact on the nursing professional. Final considerations: the impacts were related to the feeling of guilt for the fact that occurred, self-judgment, judgment by peers and by the patient, fear of the outcome for the patient and the consequences for himself, and doubts about his ability and performance at work(AU)

Objetivo: comprender los impactos sobre los profesionales de enfermería como segunda víctima de los incidentes de seguridad del paciente. Método: estudio cualitativo, de tipo exploratorio-descriptivo, aprobado por el comité de ética en investigación, y realizado junto a 20 profesionales de enfermería de un hospital universitario del sur de Brasil, entre noviembre de 2021 y enero de 2022, a través de entrevistas semiestructuradas analizadas a partir del análisis textual discursivo. Resultados: las categorías de sentimientos de las segundas víctimas han permitido comprender el impacto sobre el profesional de enfermería: indican la presencia de sentimientos negativos, el miedo siendo el más recurrente; el impacto en la trayectoria profesional y en el ambiente de trabajo, ya que los enfermeros cuestionan su habilidad de buen profesional y si ha sido adecuada la elección de la profesión. Consideraciones finales: los impactos se relacionaron con el sentimiento de culpa por el hecho ocurrido, el juicio propio, el juicio de los pares y del paciente, el miedo al desenlace para el paciente y las consecuencias para él mismo, y las dudas sobre su capacidad y desempeño en el trabajo(AU)

Patient safety culture in nurses' clinical practice / Cultura de segurança do doente na prática clínica dos enfermeiros / Cultura de seguridad del paciente en la práctica clínica de enfermería

Abstract Objective: to assess the psychometric characteristics of the Hospital Survey on Patient Safety Culture, to characterize the patient safety culture, and to assess the influence of the sociodemographic and professional variables on the safety culture dimensions. Method: a methodological, observational, analytical and cross-sectional study conducted with 360 nurses in which the Hospital Survey on Patient Safety Culture questionnaire was used. The data were submitted to descriptive and inferential analysis, as well as to feasibility and validity studies. Results: the nurses' mean age is 42 years old, their mean time of professional experience is 19 years, and they are mostly female. Good internal consistency was obtained (Cronbach's alpha: 0.83), as well as acceptable model fit quality indices. Teamwork within units, Supervisor expectations and Feedback and communication about errors were the dimensions that obtained scores above 60%. Non-punitive response to error, Frequency of events reported, Support for patient safety and Staffing presented scores below 40%. These dimensions are influenced by age, schooling level and professional experience. Conclusion: the psychometric properties of the questionnaire certify its good quality. Teamwork can be considered as an enhancing factor for the safety culture. Assessing the safety culture allowed identifying problematic dimensions, thus enabling planning of future interventions.

Resumo Objetivo: avaliar as caraterísticas psicométricas do Hospital Survey on Patient Safety Culture, caracterizar a cultura de segurança do doente e avaliar a influência das variáveis sociodemográficas e profissionais nas dimensões da cultura de segurança. Método: estudo metodológico, observacional, analítico, transversal, realizado com 360 enfermeiros, utilizando o questionário Hospital Survey on Patient Safety Culture. Os dados foram submetidos à análise descritiva, inferencial e estudos de fiabilidade e validade. Resultados: os enfermeiros possuem em média 42 anos de idade, 19 anos de experiência profissional e são maioritariamente do sexo feminino. Obteve-se boa consistência interna (alfa de Cronbach - 0,83) e índices aceitáveis de qualidade de ajustamento do modelo. O trabalho em equipa dentro das unidades, expetativas do supervisor, feedback e comunicação sobre o erro, foram dimensões que apresentaram scores acima dos 60%. A resposta ao erro não punitiva, frequência da notificação, apoio à segurança pela gestão, dotação de profissionais, apresentaram scores abaixo dos 40%. Estas dimensões são influenciadas pela idade, escolaridade e experiência profissional. Conclusão: as propriedades psicométricas do questionário certificam a sua qualidade. O trabalho em equipa pode ser considerado um fator potenciador da cultura de segurança. Avaliar a cultura de segurança permitiu identificar dimensões problemáticas, possibilitando o planeamento de intervenções futuras.

Resumen Objetivo: evaluar las características psicométricas de la Hospital Survey on Patient Safety Culture, caracterizar la cultura de seguridad del paciente y evaluar la influencia de variables sociodemográficas y profesionales en las dimensiones de la cultura de seguridad. Método: estudio metodológico, observacional, analítico, transversal, realizado con 360 enfermeros, utilizando el cuestionario Hospital Survey on Patient Safety Culture. Los datos fueron sometidos a análisis descriptivo e inferencial y estudios de confiabilidad y validez. Resultados: los enfermeros tienen en promedio 42 años de edad, 19 años de experiencia profesional y la mayoría es de sexo femenino. Se obtuvo buena consistencia interna (alfa de Cronbach - 0,83) e índices aceptables de bondad de ajuste del modelo. El trabajo en equipo dentro de las unidades, las expectativas del supervisor, el feedback y la comunicación del error fueron las dimensiones que presentaron puntajes superiores al 60%. La respuesta al error no punitiva, la frecuencia de notificación, el apoyo a la seguridad por parte de los gestores, la dotación de personal, presentaron puntajes por debajo del 40%. Estas dimensiones son influenciadas por la edad, la educación y la experiencia profesional. Conclusión: las propiedades psicométricas del cuestionario certifican su calidad. El trabajo en equipo puede considerarse un factor que potencia la cultura de seguridad. La evaluación de la cultura de seguridad permitió identificar las dimensiones que tenían problemas y poder planificar futuras intervenciones.

Cultura de segurança do paciente em serviços de diálise durante pandemia da covid-19: perspectiva da enfermagem / Patient safety culture in dialysis services during the covid-19 pandemic: nursing perspective / Cultura de seguridad del paciente en los servicios de diálisis durante la pandemia de covid-19: perspectiva de enfermería

RESUMO Objetivo: avaliar a cultura de segurança do paciente sob a perspectiva da equipe de enfermagem em serviços de diálise no contexto da pandemia de COVID-19. Método: estudo transversal com 56 profissionais de enfermagem de três serviços de diálise em Minas Gerais - Brasil, entre março e junho de 2021. Utilizou-se o instrumento Hospital Survey on Patient Safety Culture. Os dados foram analisados por: estatística descritiva e inferencial; teste qui-quadrado; e Equações de Estimativas Generalizáveis (p≤0,05). Resultados: a segurança do paciente foi classificada como boa ou excelente por 69,6% dos participantes. A dimensão "Expectativas e ações da direção do serviço que favoreçam a segurança" foi considerada fortaleza (85,42%). "Resposta não punitiva para erros" (23,99%) e "Dimensionamento de pessoal" (45,83%) foram consideradas frágeis. Houve maior percentual de respostas positivas nos serviços público e filantrópico (p<0,001). Conclusão: poucas dimensões indicaram fortalezas, e o tipo de gestão influenciou o percentual de respostas positivas.

ABSTRACT Objective: to evaluate the patient safety culture from the perspective of nursing staff in dialysis services in the context of the COVID-19 pandemic. Method: cross-sectional study with 56 nursing professionals from three dialysis services in Minas Gerais - Brazil, between March and June 2021. The Hospital Survey on Patient Safety Culture instrument was used. The data were analyzed by descriptive and inferential statistics; chi-square test; and Generalizable Estimating Equations (p≤0.05). Results: Patient safety was rated as good or excellent by 69.6% of participants. The dimension "Expectations and actions of the service management that favor safety" was considered a strength (85.42%). "Non-punitive response to errors" (23.99%) and "Staff sizing" (45.83%) were considered weak. There was a higher percentage of positive responses in public and philanthropic services (p<0.001). Conclusion: few dimensions indicated strengths, and the type of management influenced the percentage of positive responses.

RESUMEN Objetivo: Evaluar la cultura de seguridad del paciente desde la perspectiva del personal de enfermería de los servicios de diálisis en el contexto de la pandemia de COVID-19. Método: estudio transversal con 56 profesionales de enfermería de tres servicios de diálisis de Minas Gerais - Brasil, entre marzo y junio de 2021. Se utilizó el instrumento Hospital Survey on Patient Safety Culture. Los datos se analizaron mediante estadística descriptiva e inferencial, test de chi cuadrado y Ecuaciones de Estimación Generalizables (p≤0,05). Resultados: la seguridad de los pacientes fue calificada de buena o excelente por el 69,6% de los participantes. La dimensión "Expectativas y acciones de la dirección del servicio que favorecen la seguridad" se consideró un punto fuerte (85,42%). "Respuesta no punitiva a los errores" (23,99%) y "Dotación de personal" (45,83%) se consideraron débiles. Hubo un mayor porcentaje de respuestas positivas en los servicios públicos y filantrópicos (p<0,001). Conclusión: pocas dimensiones indicaron puntos fuertes, y el tipo de gestión influyó en el porcentaje de respuestas positivas.

Pediatric patient safety incidents before and during covid-19: a mixed-methods study / Incidentes de seguridad en pacientes pediátricos antes y durante covid-19: estudio de métodos mistos / Incidentes de segurança do paciente pediátrico antes e durante a covid-19: estudo de métodos mistos

ABSTRACT Objective: to analyze the profile of pediatric patient safety incidents in a university hospital, with a particular focus on comparing notifications before and during the COVID-19 pandemic and on Nursing professionals' perception. Method: a mixed-methods and convergent strategy study conducted at a university hospital from southern Brazil. The data were collected from a database with 1,663 notifications between March and September 2021. After applying the inclusion criteria, a total of 418 records of patient safety incidents occurred between January 2019 and December 2020 were found, which were analyzed by descriptive statistics with SPSS 18.0; semi-structured interviews were carried out with 18 Nursing professionals, using thematic content analysis. Results: the safety incidents recorded in the pediatric units were more related to intravenous medications and fluids, male gender and infant age group. There were no relevant differences when comparing the notifications from 2019 (219) with those from 2020 (199), with a reduction of only 20 (-9.13%). In the professionals' perception, there was also no expressive change in this situation. Conclusions: the characteristics of the patient safety incidents that occurred in pediatric units showed few statistically significant differences in the periods investigated, corroborating the Nursing professionals' perception that there was no significant change in the institution's scenario regarding incidents. Strategies to encourage notifications and improvements in this system are still required to provide a safe environment to pediatric patients.

RESUMEN Objetivo: analizar el perfil de los incidentes de seguridad en pacientes pediátricos de un hospital universitario, con especial énfasis en la comparación de las notificaciones antes y durante la pandemia de COVID-19 y en la percepción de los profesionales de Enfermería. Método: estudio de métodos mixtos y estrategia convergente realizado en un hospital universitario del sur de Brasil. Los datos se recolectaron de una base de datos con 1663 notificaciones entre marzo y septiembre de 2021. Después de aplicar los criterios de inclusión, se obtuvo un total de 418 registros de incidentes de seguridad del paciente entre enero de 2019 y diciembre de 2020, que fueron analizados por medio de estadística descriptiva con el programa SPSS 18.0; además, se realizaron entrevistas semiestructuradas con 18 profesionales de Enfermería, empleando análisis temático de contenido. Resultados: los incidentes de seguridad que tuvieron lugar en las unidades pediátricas estuvieron más relacionados con medicamentos y fluidos intravenosos, con el sexo masculino y con el grupo etario de lactantes. No se registraron diferencias relevantes al comparar las notificaciones de 2019 (219) con las de 2020 (199), con una reducción de apenas 20 (-9,13%) notificaciones. De acuerdo con la percepción de los profesionales, tampoco hubo ningún cambio significativo en este panorama. Conclusiones: las características de los incidentes de seguridad del paciente que tuvieron lugar en unidades pediátricas presentaron escasas diferencias estadísticamente significativas en los períodos investigados, lo que corrobora la percepción de los profesionales de Enfermería de que no se registró ningún cambio significativo en el panorama relacionado con incidentes de la institución. Todavía se necesitan estrategias para incentivar las notificaciones y mejorar este sistema, a fin de proporcionar un ambiente seguro a los pacientes pediátricos.

RESUMO Objetivo: analisar o perfil de incidentes de segurança do paciente pediátrico em hospital universitário, com foco particular na comparação das notificações antes e durante a pandemia de COVID-19 e na percepção de profissionais de enfermagem. Método: estudo de método misto e estratégia convergente, realizado em hospital universitário, no sul do Brasil. Os dados foram coletados de um banco de dados de 1.663 notificações entre março e setembro de 2021. Após critérios de inclusão, totalizaram 418 registros de incidentes de segurança do paciente, ocorridos entre janeiro de 2019 a dezembro de 2020, que foram analisados por estatística descritiva com o SPSS 18.0; foram realizadas entrevistas semiestruturadas com 18 profissionais de enfermagem, sendo empregada a análise de conteúdo temática. Resultados: os incidentes de segurança ocorridos nas unidades pediátricas foram mais relacionados a medicações e fluídos intravenosos, sexo masculino e faixa etária dos lactentes. Não houve diferenças relevantes comparando as notificações de 2019 (219) com as de 2020 (199), havendo redução de apenas 20 (-9,13%) notificações. Na percepção dos profissionais, também não houve mudança expressiva nesse panorama. Conclusões: as características dos incidentes de segurança do paciente ocorridos em unidades pediátricas apresentaram poucas diferenças estatisticamente significativas nos períodos investigados, corroborando a percepção dos profissionais de enfermagem de que não houve mudança expressiva no panorama de incidentes da instituição. Estratégias de incentivo às notificações e aprimoramento desse sistema ainda são necessários para proporcionar um ambiente seguro ao paciente pediátrico.

Safety culture in obstetric nurses' clinical practice / La cultura de seguridad en la práctica clínica de enfermeros especializados en obstetricia / Cultura de segurança na prática clínica dos enfermeiros obstetras

ABSTRACT Objective: to identify the safety culture dimensions that influence obstetric nurses' clinical practice. Method: an observational, analytical and cross-sectional study, carried out from September 2018 to May 2019 at two maternity hospitals integrated in a hospital center in the Central region of Portugal. A total of 70 obstetric nurses answered the Hospital Survey on Patient Safety Culture. The data were submitted to descriptive and inferential analysis. The dimensions were considered strong when they presented scores ≥ 75.0% of positive answers, and deemed as problematic with scores ≤ 50.0%. Results: the "Teamwork within units" dimension was the one that obtained scores above 75.0%. The "Supervisor expectations", "Feedback and communication about errors", "Communication openness", "Organizational learning" and "Hospital handoffs and transitions" dimensions obtained scores between 50.0% and 65.0%. The "Non-punitive response to error", "Frequency of events reported", "Management support for patient safety" and "Staffing" dimensions had scores below 40.0%. Conclusion: the results of this study show that "Teamwork within units" is a strong safety culture dimension in maternity hospitals. However, the prevalence of a punitive culture, underreporting of adverse events, insufficient number of obstetrical nurses and little commitment of the hospital management are considered as problematic dimensions that influence obstetric nurses' practice. This assessment of the safety culture contributes to planning interventions that reduce the incidence of errors and improve the safety of obstetric care.

RESUMEN Objetivo: identificar las dimensiones de la cultura de seguridad que influencian la práctica clínica de enfermeros especializados en Obstetricia. Método: estudio observacional, analítico y transversal, realizado en dos maternidades integradas en un centro hospitalario de la región Central de Portugal entre septiembre de 2018 y mayo de 2019. Un total de 70 enfermeros especializados en Obstetricia respondió la Hospital Survey on Patient Safety Culture. Los datos se sometieron a análisis descriptivo e inferencial. Las dimensiones fueron consideradas sólidas cuando presentaron puntuaciones ≥ 75,0% de respuestas positivas, y problemáticas cuando obtuvieron valores ≤ 50,0%. Resultados: la dimensión "Trabajo en equipo dentro de las unidades" fue la que obtuvo puntuaciones superiores al 75,0%. Las dimensiones "Expectativas del supervisor", "Feedback y comunicación sobre los errores", "Apertura en la comunicación", "Aprendizaje organizacional" y "Transferencias y transiciones hospitalarias" obtuvieron puntuaciones entre 50,0% y 65,0%. Las dimensiones "Respuesta no punitiva a los errores", "Frecuencia d eventos notificados", "Apoyo de la gerencia a la seguridad del paciente" y "Dotación de profesionales" presentaron porcentajes inferiores al 40,0%. Conclusión: los resultados de este estudio demuestran que el "Trabajo en equipo dentro de las unidades" es una dimensión sólida de la cultura de seguridad en las maternidades. Sin embargo, la prevalencia de una cultura punitiva, de la subnotificación de eventos adversos, una dotación insuficiente de enfermeros especializados en Obstetricia u el bajo nivel de compromiso de la gerencia hospitalaria se consideran dimensiones problemáticas que influencian la práctica de los enfermeros especializados en Obstetricia. Esta evaluación de la cultura de seguridad ayuda a planificar intervenciones que reducen la incidencia de errores y mejoran la seguridad de la asistencia obstétrica.

RESUMO Objetivo: identificar as dimensões da cultura de segurança que influenciam a prática clínica dos enfermeiros obstetras. Método: estudo observacional, analítico, transversal, realizado em duas maternidades integradas em um centro hospitalar da região Centro de Portugal, no período de setembro de 2018 a maio de 2019. Um total de 70 enfermeiros obstetras respondeu ao Hospital Survey on Patient Safety Culture. Os dados foram submetidos à análise descritiva e inferencial. As dimensões foram consideradas fortes quando apresentaram scores ≥75,0% de respostas positivas, e consideradas problemáticas, quando apresentaram scores ≤ a 50,0%. Resultados: a dimensão "trabalho em equipe dentro das unidades" foi a dimensão que obteve scores acima de 75,0%. As dimensões "expectativas do supervisor", "feedback e comunicação sobre o erro", "abertura na comunicação", "aprendizagem organizacional" e "transferências e transições hospitalares" obtiveram pontuações entre 50,0% e 65,0%. As dimensões "resposta ao erro não punitiva", "frequência da notificação de eventos", "apoio à segurança do paciente pela gestão" e "quantidade de profissionais" apresentaram scores abaixo de 40,0%. Conclusão: os resultados deste estudo mostram que o trabalho em equipe dentro das unidades é uma dimensão forte da cultura de segurança nas maternidades. Contudo, a prevalência de uma cultura punitiva, de subnotificação de eventos adversos, uma quantidade insuficiente de enfermeiros obstetras e pouco comprometimento da gestão hospitalar são consideradas como dimensões problemáticas que influenciam a prática dos enfermeiros obstetras. Essa avaliação da cultura de segurança contribui para o planejamento de intervenções que reduzem a incidência de erros e melhoram a segurança da assistência obstétrica.

Analysis of the convergence of the Safety Attitudes Questionnaire and the Hospital Survey on Patient Safety Culture / Análisis de la convergencia del Safety Attitudes Questionnaire y el Hospital Survey on Patient Safety Culture / Análise da convergência do Safety Attitudes Questionnaire e do Hospital Survey on Patient Safety Culture

ABSTRACT Objectives: to analyze patient safety culture from nursing professionals' perception at a university hospital, by assessing the convergence between the Safety Attitudes Questionnaire and the Hospital Survey on Patient Safety Culture. Methods: a cross-sectional study, with 434 nursing professionals. Data collection took place through the application of both instruments. Descriptive and inferential statistics were used. Results: in the Hospital Survey on Patient Safety Culture, the "teamwork within the units" dimension was considered a strong area of patient safety. In the Safety Attitudes Questionnaire, the "job satisfaction" and "perception of stress" domains reached the score for a good safety culture. Patient safety culture perception is correlated, in both instruments, with high magnitude. Conclusions: the two instruments converge towards a similar assessment of patient safety culture.

RESUMEN Objetivos: analizar la cultura de seguridad del paciente a partir de la percepción de los profesionales de enfermería de un hospital universitario, evaluando la convergencia entre el Safety Attitudes Questionnaire y el Hospital Survey on Patient Safety Culture. Métodos: estudio transversal, con 434 profesionales de enfermería. La recolección de datos se realizó mediante la aplicación de ambos instrumentos. Se utilizó estadística descriptiva e inferencial. Resultados: en la Encuesta Hospitalaria sobre Cultura de Seguridad del Paciente, la dimensión "trabajo en equipo dentro de las unidades" fue considerada un área fuerte de la seguridad del paciente. En el Hospital Survey on Patient Safety Culture, los dominios "satisfacción en el trabajo" y "percepción de estrés" alcanzaron el puntaje de una buena cultura de seguridad. La percepción de cultura de seguridad del paciente se correlaciona, en ambos instrumentos, con magnitud alta. Conclusiones: los dos instrumentos convergen hacia una evaluación similar de la cultura de seguridad del paciente.

RESUMO Objetivos: analisar a cultura de segurança do paciente a partir da percepção dos profissionais de enfermagem de um hospital universitário, por meio da avaliação da convergência entre o Safety Attitudes Questionnaire e o Hospital Survey on Patient Safety Culture. Métodos: estudo transversal, com 434 profissionais de enfermagem. A coleta dos dados ocorreu mediante aplicação de ambos os instrumentos. Utilizou-se estatística descritiva e inferencial. Resultados: no Hospital Survey on Patient Safety Culture, a dimensão "trabalho em equipe no âmbito das unidades" foi considerada uma área forte da segurança do paciente. No Safety Attitudes Questionnaire, os domínios "satisfação no trabalho" e "percepção de estresse" atingiram o escore para boa cultura de segurança. A percepção de cultura de segurança do paciente se correlaciona, em ambos os instrumentos, com magnitude elevada. Conclusões: os dois instrumentos convergem para uma avaliação semelhante da cultura de segurança do paciente.

Factors associated with the safety culture of patients under dialysis in the context of the COVID-19 pandemic / Factores asociados a la cultura de seguridad de los pacientes en diálisis en el contexto de la pandemia por COVID-19 / Fatores associados à cultura de segurança do paciente em diálise no contexto da pandemia de covid-19

ABSTRACT Objectives: to assess the factors associated with the safety culture of patients under dialysis in the context of the COVID-19 pandemic. Methods: a cross-sectional and analytical study, carried out in Minas Gerais, with 134 professionals from three dialysis services. The Hospital Survey on Patient Safety Culture, adapted for Brazil, was used. Results: only variable type of management was associated with the highest percentage of positive response in public and private services. Patient safety was rated as good by 55.7% of respondents. In dimension assessment, the public service presented one strength and five weaknesses, the private service did not present weak areas, and the philanthropic service presented a weakness. The priority areas for improvement actions are represented by dimensions "Nonpunitive response to error" and "Staffing". Conclusions: interventions should consider the type of service management, as it is a factor associated with safety culture.

RESUMEN Objetivos: evaluar los factores asociados a la cultura de seguridad del paciente en diálisis en el contexto de la pandemia de COVID-19. Métodos: estudio transversal y analítico, realizado en Minas Gerais, con 134 profesionales de tres servicios de diálisis. Se utilizó el instrumento Hospital Survey on Patient Safety Culture, adaptado para Brasil. Resultados: solo la variable tipo de gestión se asoció con el mayor porcentaje de respuesta positiva en los servicios públicos y privados. La seguridad del paciente fue calificada como buena por el 55,7% de los encuestados. En la evaluación de las dimensiones, el servicio público presentó una fortaleza y cinco debilidades, el servicio privado no presentó áreas frágiles y el servicio filantrópico presentó fragilidad. Las áreas prioritarias de acciones de mejora están representadas por las dimensiones "Respuesta no punitiva a los errores" y "Escalamiento de personal". Conclusiones: las intervenciones deben considerar el tipo de gestión del servicio, ya que es un factor asociado a la cultura de seguridad.

RESUMO Objetivos: avaliar os fatores associados à cultura de segurança do paciente em diálise no contexto da pandemia de COVID-19. Métodos: estudo transversal e analítico, realizado em Minas Gerais, com 134 profissionais de três serviços de diálise. Utilizou-se o instrumento Hospital Survey on Patient Safety Culture, adaptado para o Brasil. Resultados: apenas a variável tipo de gestão esteve associada à maior porcentagem de resposta positiva nos serviços púbicos e privados. A segurança do paciente foi classificada como boa para 55,7% dos respondentes. Na avaliação das dimensões, o serviço público apresentou uma fortaleza e cinco fragilidades, o serviço privado não apresentou áreas frágeis, e o serviço filantrópico apresentou uma fragilidade. As áreas prioritárias para ações de melhoria estão representadas pelas dimensões "Resposta não punitiva para erros" e "Dimensionamento de pessoal". Conclusões: intervenções devem considerar o tipo de gestão do serviço, por ser um fator associado à cultura de segurança.

Notificação de incidentes e a segurança do paciente em tempos de pandemia / Notificación de incidentes y la seguridad del paciente en tiempos de pandemia / Incident notification and patient safety in times of a pandemic

Resumo Objetivo Analisar as notificações de incidentes ocorridos durante a pandemia de COVID-19. Métodos Estudo com delineamento transversal de abordagem quantitativa do tipo descritivo exploratório. Foram analisadas 1.466 notificações à gerência de risco de um hospital privado, no período de setembro de 2020 a setembro de 2021. Utilizou-se a análise estatística descritiva, aplicando o teste Qui-quadrado de Pearson ou o teste da Razão de Verossimilhança. A margem de erro utilizada foi de 5%. Resultados Identificou-se como incidentes prevalentes a falha na comunicação (358 - 24,5%), falha no uso de sondas e cateteres (232 - 15,9%) e falha no uso de artigos e equipamentos (132 - 9,1%). A circunstância notificável totalizou (55,9%) dos relatos e destas, (33,4%) eram falha na comunicação. Os eventos adversos foram em número de 416 (28,6%) e a queda esteve relacionada a dano leve (43,9%); Infecção relacionada à assistência à saúde ao dano moderado (31%) e a falha no uso de medicamentos a (50%) como dano grave e óbito. Conclusão Falha na comunicação foi a circunstância de risco mais notificada, seguida de falha no uso de medicamentos como evento adverso com dano grave. A unidade de enfermaria evidenciou a possibilidade de maior número de eventos adversos; enquanto que nas unidades de terapia intensiva o grau de dano dos eventos adversos foi superior.

Resumen Objetivo Analizar las notificaciones de incidentes ocurridos durante la pandemia de COVID-19. Métodos Estudio con diseño transversal de enfoque cuantitativo del tipo descriptivo exploratorio. Se analizaron 1.466 notificaciones de la gestión de riesgo de un hospital privado, en el período de septiembre de 2020 a septiembre de 2021. Se utilizó el análisis estadístico descriptivo, aplicando la prueba χ2 de Pearson o la prueba de razón de verosimilitud. El margen de error utilizado fue del 5 %. Resultados Se identificaron como incidentes prevalentes la falla en la comunicación (358 - 24,5 %), falla en el uso de sondas y de catéteres (232 - 15,9 %) y falla en el uso de artículos y equipos (132 - 9,1 %). Las circunstancias que pueden ser notificadas totalizaron (55,9 %) de los relatos y, entre ellas, (33,4 %) era una falla en la comunicación. Los eventos adversos totalizaron 416 (28,6 %) y la disminución estuvo relacionada con el daño leve (43,9 %); infección relacionada con la atención a la salud al daño moderado (31 %) y a la falla al usar medicamentos (50 %) como daño grave y defunción. Conclusión La falla en la comunicación fue la circunstancia de riesgo más notificada, seguida de falla al usar medicamentos como evento adverso con daño grave. La unidad de enfermería evidenció la posibilidad de un número más elevado de eventos adversos; mientras que en las unidades de terapia intensiva el grado de daño de los eventos adversos fue superior.

Abstract Objective To review notification of incidents that occurred during the COVID-19 pandemic. Methods This is a cross-sectional, exploratory descriptive quantitative study. A total of 1,466 notifications to risk management of a private hospital were analyzed from September 2020 to September 2021. Descriptive statistical analysis was used, applying Pearson's chi-square test or the likelihood ratio test. The margin of error used was 5%. Results Communication failure (358 - 24.5%), probe and catheter use failure (232 - 15.9%) and article and equipment use failure (132 - 9.1%) were identified as prevalent incidents. The notifiable circumstance totaled 55.9% of reports, and, of these, 33.4% were communication failure. Adverse events were 416 (28.6%), and fall was related to mild damage (43.9%), health care-associated infections, to moderate harm (31%), and medication use failure (50%), to severe harm and death. Conclusion Communication failure was the most reported risk circumstance, followed by medication use failure as an adverse event with severe harm. The nursing unit showed the possibility of a greater number of adverse events, while in Intensive Care Units, the degree of harm from adverse events was higher.

Falls Suffered by Hospitalized Adult Patients: Support to the Nursing Team as the Second Victim / Caidas de pacientes adultos hospitalizados: soporte al equipo de enfermería como segunda víctima / Quedas de pacientes adultos hospitalizados: suporte à equipe de enfermagem como segunda vítima

Abstract Objective: To describe the support received by the second victim in falls suffered by hospitalized adult patients from the nursing team's perspective. Materials and Methods: This is an exploratory and descriptive study with a qualitative approach, conducted in a large general hospital in the southern region of Brazil. Data collection was carried out through semi-structured interviews with 21 nursing professionals (seven nurses and fourteen nursing technicians) selected by random sampling, who worked in the inpatient units where falls occurred with a level of harm ranging from moderate to severe during March and May of 2020. The data were submitted to content analysis from July to August of the same year. Results: On the one hand, from the nursing team's perspective, support for the second victim was considered incipient by the hospital institution. On the other, participants highlighted the support received by their families and peers in the work environment. The study followed the guidelines of the Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ) . Conclusions: An institutional flow of support for the second victim needs to be formalized to mitigate the repercussions on staff.

Resumen Objetivo: describir el soporte recibido por la segunda víctima en las caídas de pacientes adultos hospitalizados desde la perspectiva del equipo de enfermería. Materiales y método: estudio exploratorio y descriptivo, con enfoque cualitativo, realizado en hospital general de gran tamaño en la región sur de Brasil. Se realizó la recolección de dados por medio de entrevista semiestructurada con 21 trabajadores de enfermería (siete enfermeros y 14 técnicos de enfermería) seleccionados por muestra aleatoria y que trabajaban en las unidades de hospitalización en que ocurrieron caídas con grado de daño comprendido de moderado a grave, de marzo a mayo de 2020. Se sometieron los datos al análisis de contenido, de julio a agosto de dicho año. Resultados: por una parte, desde la percepción del equipo de enfermería, el soporte a la segunda víctima se consideró incipiente por la institución hospitalaria. Por otra, los participantes destacan el apoyo recibido por sus familiares y pares en el entorno laboral. El estudio siguió las directrices del Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (Coreq). Conclusiones: hay necesidad de formalizar un flujo institucional de soporte a la segunda víctima con el fin de mitigar las implicaciones a los trabajadores.

Resumo Objetivo: descrever o suporte recebido pela segunda vítima nas quedas de pacientes adultos hospitalizados sob a perspectiva da equipe de enfermagem. Materiais e método: estudo exploratório e descritivo, de abordagem qualitativa, realizado em hospital geral de grande porte na região sul do Brasil. A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista semiestruturada com 21 trabalhadores de enfermagem (sete enfermeiros e 14 técnicos de enfermagem) selecionados por amostragem aleatória e que trabalhavam nas unidades de internação em que aconteceram quedas com grau de dano compreendido de moderado a grave, de março a maio de 2020. Os dados foram submetidos à análise de conteúdo, de julho a agosto do mesmo ano. Resultados: por um lado, na percepção da equipe de enfermagem, o suporte à segunda vítima foi considerado incipiente pela instituição hospitalar. Por outro, os participantes destacam o apoio recebido pelos seus familiares e por pares no ambiente de trabalho. O estudo seguiu as diretrizes do Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (Coreq). Conclusões: há necessidade de formalizar um fluxo institucional de suporte à segunda vítima a fim de mitigar as repercussões sobre os trabalhadores.

Aplicação do aprendido em treinamento sobre segurança do paciente: Estratégias utilizadas por profissionais da atenção primária à saúde / Application of learning in patient safety training: strategies used by primary healthcare professionals / Aplicación del aprendizaje en la formación en seguridad del paciente: estrategias utilizadas por los profesionales de la atención primaria de salud

Objetivo: Analisar as estratégias utilizadas pelos profissionais da atenção primária à saúde para aplicação do aprendido em treinamento sobre segurança do paciente, no contexto da prática. Métodos: Estudo transversal, desenvolvido com 62 profissionais de saúde vinculados às unidades de atenção primária à saúde, cadastrados no Telessaúde Goiás e que participaram de um programa de treinamento sobre segurança do paciente. Os dados foram coletados em janeiro de 2015, via web. Utilizou-se a Escala de Estratégias de Aplicação do Aprendido, instrumento validado, autoaplicável. Realizada análise estatística descritiva. Resultados: Participaram enfermeiros, médicos, odontólogos e técnico de enfermagem. A percepção das variáveis analisadas foi considerada razoável, obtendo média entre 4,9 e 6,2 e mediana entre 5,0 e 7,0, de um total de 7,0 pontos. A aplicação do aprendido foi favorecida pela importância que os profissionais de saúde atribuem ao conteúdo ministrado e à admiração pelas pessoas que conseguem aplicar no trabalho o que aprendem em treinamentos. Conclusão: A aplicação do aprendido é uma estratégia que favorece a aprendizagem, deve ser ampliada por ações de apoio organizacional por parte da gestão, pensando no aumento da segurança do paciente no ambiente de prática e na busca de excelência no cuidado prestado na atenção primária à saúde. (AU)

Objective: To analyze the strategies used by primary healthcare professionals to apply what has been learned in training on patient safety in the context of practice. Methods: This is a cross-sectional study, developed with 62 healthcare professionals linked to primary healthcare units, registered with Telehealth Goiás and who participated in a training program on patient safety. Data were collected in January 2015, via the web. The Learning Application Strategies Scale was used, a validated and self-applicable instrument. Descriptive statistical analysis was performed. Results: Nurses, physicians, dentists and nursing technicians participated. The perception of the analyzed variables was considered reasonable, with a mean between 4.9 and 6.2 and a median between 5.0 and 7.0 out of a total of 7.0 points. The application of what has been learned was favored by the importance that healthcare professionals attach to the content taught and the admiration for people who manage to apply what they learn in training at work. Conclusion: The application of what has been learned is a strategy that favors learning and must be expanded by organizational support actions by management, thinking about increasing patient safety in the practice environment and seeking excellence in the care provided in primary healthcare. (AU)

Objetivo: Analizar las estrategias utilizadas por los profesionales de la atención primaria de salud para aplicar lo aprendido en la formación en seguridad del paciente en el contexto de la práctica. Métodos: Estudio transversal, desarrollado con 62 profesionales de la salud vinculados a unidades de atención primaria, registrados en Telesalud Goiás y que participaron en un programa de formación en seguridad del paciente. Los datos se recopilaron en enero de 2015 a través de la web. Se utilizó la Escala de Estrategias de Aplicación de Aprendizaje, un instrumento validado y autoaplicable. Se realizó análisis estadístico descriptivo. Resultados: Participaron enfermeras, médicos, dentistas y técnicos de enfermería. La percepción de las variables analizadas se consideró razonable, con una media entre 4,9 y 6,2 y una mediana entre 5,0 y 7,0, de un total de 7,0 puntos. La aplicación de lo aprendido se vio favorecida por la importancia que los profesionales de la salud otorgan a los contenidos impartidos y la admiración por las personas que logran aplicar lo aprendido en la formación en el trabajo. Conclusión: La aplicación de lo aprendido es una estrategia que favorece el aprendizaje y debe ser ampliada con acciones de apoyo organizacional por parte de la gerencia, pensando en incrementar la seguridad del paciente en el ambiente de la práctica y buscando la excelencia en la atención brindada en la atención primaria de salud. (AU)

Maternidade e aposentadoria no RGPS: como as mulheres com filhos são afetadas pela reforma previdenciária da Emenda Constitucional 103/2019? / Motherhood and Retirement in the RGPS: How are Women with Children Affected by the Pension Reform of the Constitutional Amendment 103/2019? / Maternidad y jubilación en el RGPS: ¿cómo afecta a las mujeres con hijos la reforma previsional de la Enmienda Constitucional 103/2019?

Resumo Este trabalho analisa como a aposentadoria pode ser impactada pela maternidade, dado que pode afetar os fluxos de renda, contribuições e benefícios. Emprega-se um modelo atuarial com densidades contributivas diferenciadas por nível de renda. Como o número de contribuições varia em função destas densidades, a idade de aposentadoria é calculada de forma endógena, com a realização de um conjunto de simulações. Foram calculados cinco indicadores previdenciários em diferentes cenários, dados por combinações do evento da maternidade, idade no nascimento do filho, duração do afastamento do mercado de trabalho e salário no retorno ao mercado de trabalho. Os cálculos foram feitos para a regra antiga do Regime Geral de Previdência Social (RGPS), que vigorou até 2019, e para a regra nova, que passou a valer em 2020, após a aprovação da Emenda Constitucional n. 103/2019. Observou-se queda no caráter progressivo das aposentadorias do RGPS devido à reforma de 2019, bem como redução na maioria dos indicadores, particularmente na taxa interna de retorno. Mas a taxa de reposição pode aumentar para alguns grupos devido à extensão do período contributivo. Trabalhadoras sem filhos e aquelas que não deixam o mercado de trabalho devido à maternidade são afetadas de maneira razoavelmente similar pela reforma. Trabalhadoras que precisam deixar o mercado de trabalho são mais afetadas, com redução nos indicadores que dependem do período de recebimento do benefício de aposentadoria.

Abstract This paper analyzes how retirement can be affected by motherhood, as it can affect the flow of income, contributions and benefits, using an actuarial model with contribution densities differentiated by income level. As the number of contributions varies depending on these densities, retirement age is calculated endogenously, through a set of simulations. Five pension indicators were calculated in different scenarios, given by combinations of the motherhood event, age at birth of the child, duration of absence from the labor market and salary on return to the labor market. Calculations were made for the old rule of the RGPS, which was in force until 2019 and the new rule, which came into effect in 2020, after the approval of Constitutional Amendment 103/2019. There is a decrease in the progressive aspects of RGPS old-age benefits due to the 2019 reform. There is a reduction in most indicators, particularly in the internal rate of return. However, the replacement rate may increase for some groups due to the extension of the contribution period. Childless workers and those who do not leave the labor market due to motherhood are affected in a similar way by the reform. Workers who need to leave the labor market are more affected, with a reduction in indicators that depend on the period of receiving the retirement benefit.

Resumen Este artículo analiza cómo la maternidad puede afectar a la jubilación, ya que puede incidir en el flujo de ingresos, las cotizaciones y los beneficios. Se utiliza un modelo actuarial con densidades de cotización diferenciadas por nivel de ingresos. Como el número de cotizaciones varía en función de estas densidades, la edad de jubilación se calcula de forma endógena, mediante un conjunto de simulaciones. Se calcularon cinco indicadores de pensión en diferentes escenarios, dados por combinaciones del evento de maternidad, edad al nacimiento del hijo, duración de la ausencia del mercado laboral y salario al regreso al mercado laboral. Los cálculos se hicieron para la antigua regla de la RGPS, vigente hasta 2019, y la nueva regla, que entró en vigor en 2020 tras la aprobación de la Enmienda Constitucional 103/2019. Hay una disminución en los aspectos progresivos de las prestaciones de vejez del RGPS debido a la reforma de 2019, y una reducción en la mayoría de los indicadores, particularmente en la tasa interna de retorno, pero la tasa de reemplazo puede aumentar para algunos grupos debido a la extensión del período de contribución. Las trabajadoras sin hijos y las que no abandonan el mercado laboral debido a la maternidad se ven afectadas de manera razonablemente uniforme por la reforma. Las trabajadoras que necesitan salir del mercado laboral se ven más afectadas, con una reducción de los indicadores que dependen del período de percepción de la prestación por jubilación.

Tools for the investigation of adverse events: scoping review / Herramientas para investigación de eventos adversos: revisión de alcance / Ferramentas para investigação de eventos adversos: revisão de escopo*

ABSTRACT Objective: To map, in the literature, the risk management tools aimed at investigating health adverse events. Method: Scoping review according to the Joanna Brigss Institute, with acronym PCC (Population: hospitalized patients, Concept: tools for the investigation of adverse events, and Context: health institutions) carried out in MEDLINE (OVID), EMBASE, LILACS, Scopus, CINAHL, and gray literature. Results: The search totaled 825 scientific productions, 31 of which met the objective of the study, which consisted of 27 scientific articles and 4 expert consensus. It was possible to carry out a synthesis of the necessary steps for the investigation of adverse events and use of the tools according to the extent of damage. Conclusion: The practice of investigating adverse events should be guided by a thorough understanding of contributing factors, a fair culture, and the involvement of senior leadership.

RESUMEN Objetivo: Mapeo en la literatura de las herramientas de la gestión de riesgo con énfasis en la investigación de eventos adversos en salud. Método: Revisión de alcance según Joanna Brigss Institute con el acrónimo PCC (Población: pacientes ingresados, Concepto: herramientas para la investigación de eventos adversos y Contexto: instituciones de salud) realizada en las bases de datos MEDLINE (OVID), EMBASE, LILACS, Scopus, CINAHL y literatura gris. Resultados: La búsqueda llegó a un total de 825 producciones científicas, siendo que 31 lograron el objetivo del estudio, el cual fue compuesto por 27 artículos científicos y 4 consensos de expertos. Fue posible realizar una síntesis de las etapas necesarias para la investigación de eventos adversos y utilización de las herramientas de acuerdo con el grado del daño. Conclusión: La práctica de investigación de eventos adversos deberá pautarse en la comprensión exhaustiva de los factores contribuyentes, cultura justa e involucramiento de alto liderazgo.

RESUMO Objetivo: Mapear na literatura as ferramentas da gestão de risco voltadas para investigação de eventos adversos na saúde. Método: Revisão de escopo segundo o Joanna Brigss Institute, com acrônimo PCC (População: pacientes internados, Conceito: ferramentas para a investigação de eventos adversos e Contexto: instituições de saúde), realizada nas bases MEDLINE (OVID), EMBASE, LILACS, Scopus, CINAHL e literatura cinzenta. Resultados: A busca totalizou 825 produções científicas, sendo que 31 atenderam o objetivo do estudo, sendo composta por 27 artigos científicos e 4 consensos de especialistas. Foi possível realizar uma síntese das etapas necessárias para a investigação de eventos adversos e utilização das ferramentas de acordo com o grau do dano. Conclusão: A prática de investigação de eventos adversos deverá ser pautada na compreensão exaustiva dos fatores contribuintes, cultura justa e envolvimento da alta liderança.

Conocimiento y aplicación de la política de seguridad del paciente por el personal de enfermería, para la prevención y reporte del evento adverso en un hospital de segundo nivel en Cundinamarca / Knowledge and application of the patient safety policy by the nursing staff, for the prevention and reporting of medical errors in a second level hospital in Cundinamarca

Objetivo Determinar el efecto de una intervención educativa sobre el conocimiento y la aplicación de la política de seguridad del paciente por el personal de enfermería, para la prevención y reporte del evento adverso en un Hospital de segundo nivel en Cundinamarca. Metodología Estudio cuantitativo, cuasi experimental con diseño pretest ­ postest de grupo único. 40 participantes dentro del personal de Enfermería de los diferentes servicios del Hospital; esta investigación tuvo en cuenta las consideraciones éticas para la Investigación en salud. Se elaboró un pre y pos-test a partir del reporte estadístico de eventos adversos de mayor frecuencia y la intervención educativa, con ello se aplicó una prueba U de Mann-Whitney apareada. Resultados Con este estudio se puede afirmar que la existencia de EA a nivel asistencial es causada por las acciones inseguras en la atención, ejecutadas por los profesionales de salud en medio del cumplimiento de la alta carga laboral. Con el apareamiento del pre y pos-test no se obtuvieron diferencias significativas, pero se infiere que la implementación de estrategias educativas son un importante soporte en la realización de los diferentes procedimientos para la prevención del evento adverso. Conclusión Se afirma que el cuidado de enfermería lleva implícito en su quehacer, la prevención de los eventos adversos, estos deben articularse a su vez con una disponibilidad de recursos Institucionales (humanos, de infraestructura y materiales, entre otros) que fortalezcan la política de seguridad del paciente, disminuyan el riesgo de incidentes y promuevan un cuidado de calidad y una atención segura.

Objective To determine the effect of an educational intervention on the knowledge and application of the patient safety policy by the nursing staff, for the prevention and reporting of medical errors in a second level Hospital in Cundinamarca. Methodology Quantitative, quasi-experimental study with pretest-posttest single group design. 40 participants within the nursing staff of the different services of the Hospital; this research considered the ethical considerations for health research. A pretest and posttest were elaborated based on the statistical report of the most frequent Medical Errors (ME) and the educational intervention, and a paired U Mann-Whitney test was applied. Results With this study it can be affirmed that the existence of ME's at the assistance level is caused by unsafe actions in care, executed by health professionals in the midst of the high workload. With the pairing of the pre- and post-test, no significant differences were obtained, but it can be inferred that the implementation of educational strategies is an important support in the performance of the different procedures for the prevention of ME. Conclusion It is affirmed that nursing care has implicit in their work, the prevention of medical errors, these must be articulated in turn with the availability of institutional resources (human, infrastructure, and materials, among others) that strengthen the patient safety policy, reduce the risk of incidents, and promote quality care and safe care.

Patient Safety Incidents and the second victim phenomenon among nursing students / Los incidentes de seguridad del paciente y el fenómeno de la segunda víctima entre estudiantes de enfermeira / Incidentes de segurança do paciente e o fenômeno da segunda vítima entre estudantes de enfermagem

ABSTRACT Objective: To map the factors involved in incidents that harm patient safety and contribute to the second victim phenomenon among nursing students. Method: Qualitative, exploratory-descriptive study addressing 23 nursing students attending a Federal University in the South of Brazil. The interviews were analyzed using text and discoursive analysis. The Iramuteq software supported the processing of texts. Results: Communication failures within the health staff, a lack of protocols and equipment that prioritize patient safety, and factors related to the teaching-learning process favor the occurrence of patient safety incidents and the second victim phenomenon among nursing students. Conclusion: Addressing the topic concerning patient safety in nursing programs can promote the patient safety culture by encouraging reporting and admitting the possibility of errors and learning from them, strategies that can mitigate second victim effects.

RESUMEN Objetivo: mapear los factores que participan en incidentes que fragilizan la seguridad de los pacientes y que colaboran para el fenómeno de la segunda víctima entre los estudiantes de enfermería. Método: estudio de abordaje cualitativo, de carácter exploratorio y descriptivo, realizado en 23 estudiantes de enfermería de una Universidad Federal del sur de Brasil. Las entrevistas fueron analizadas a través del análisis textual discursivo. El software Iramuteq auxilió en el procesamiento de los textos. Resultado: las fallas en la comunicación entre el equipo de la salud; la ausencia de protocolos y de equipamientos que den prioridad a la seguridad del paciente; y, los factores relacionados al proceso de enseñanza y aprendizaje, favorecen la ocurrencia de incidentes de seguridad del paciente y corroboran el fenómeno de la segunda víctima entre estudiantes de enfermería. Conclusión: la incorporación de la temática sobre seguridad del paciente, en el curso de enfermería, puede auxiliar a desarrollar una cultura de seguridad del paciente al incentivar la cultura del relato, admitir la posibilidad del error e incentivar el aprendizaje; y, partiendo de este, crear estrategias que puedan auxiliar a mitigar los efectos de la segunda víctima.

RESUMO Objetivo: mapear os fatores envolvidos em incidentes que fragilizam a segurança dos pacientes e que colaboram para o fenômeno da segunda vítima entre os estudantes de enfermagem. Método: estudo de abordagem qualitativa, de caráter exploratório-descritivo, realizado com 23 estudantes de enfermagem de uma Universidade Federal do Sul do Brasil. As entrevistas foram analisadas através da análise textual discursiva. O software Iramuteq auxiliou no processamento dos textos. Resultado: falhas na comunicação entre a equipe de saúde, ausência de protocolos e de equipamentos que priorizem a segurança do paciente e os fatores relacionados ao processo de ensino-aprendizagem favorecem a ocorrência de incidentes de segurança do paciente e corroboram para o fenômeno da segunda vítima entre estudantes de enfermagem. Conclusão a incorporação da temática sobre segurança do paciente no curso de enfermagem pode auxiliar o desenvolvimento de uma cultura de segurança do paciente, ao incentivar a cultura do relato, admitir a possibilidade do erro e o aprendizado a partir dele, estratégias que podem propiciar na mitigação dos efeitos da segunda vítima.

Nursing workload associated with neonatal mortality risk: a cross-sectional study / Carga de trabajo de enfermería relacionada al riesgo de mortalidad neonatal: un estudio transversal / Carga de trabalho de enfermagem associada ao risco de mortalidade neonatal: um estudo transversal

ABSTRACT Objectives: to analyze the association between nursing workload and neonatal mortality risk in newborns admitted to the Neonatal Intensive Care Unit. Methods: this is an observational, cross-sectional study conducted from January 2019 to January 2020. Results: the sample consisted of 399 newborns, 55.4% male, Nursing Activities Score mean of 67.5%, and Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension mean of 17.7, revealed itself as a predictor of the risk of death, while gestational age, length of hospitalization, and the first-minute Apgar established a protective relationship. The correlation between workload and neonatal mortality was low (r= 0.23, p=0.0009). Conclusions: the workload of the nursing team is not associated with the risk of mortality in the Neonatal Intensive Care Unit, as measured by the Nursing Activities Score.

RESUMEN Objetivos: analizar la relación entre la carga de trabajo de enfermería y el riesgo de mortalidad neonatal en recién nacidos internados en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. Métodos: estudio observacional, del tipo transversal, realizado en el período de enero de 2019 a enero de 2020. Resultados: la muestra se constituyó de 399 recién nacidos, siendo 55,4% del sexo masculino, Nursing Activities Score mediano de 67,5% y Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension mediano de 17,7, se mostró como pronosticador para riesgo de óbito, mientras la edad gestacional, tiempo de internación y Apgar del primero minuto establecieron una relación protectora. La correlación entre carga de trabajo y el riesgo de mortalidad neonatal fue baja (r= 0,23, p=0.0009). Conclusiones: la carga de trabajo del equipo de enfermería, mensurada por el Nursing Activities Score, no está relacionada al riesgo de mortalidad en el ámbito de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal.

RESUMO Objetivos: analisar a associação entre a carga de trabalho de enfermagem e o risco de mortalidade neonatal em recém-nascidos internados em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Métodos: trata-se de um estudo observacional, do tipo transversal, realizado no período de janeiro de 2019 a janeiro de 2020. Resultados: a amostra constituiu-se de 399 recém-nascidos, sendo 55,4% do sexo masculino, Nursing Activities Score médio de 67,5%, Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension médio de 17,7 e mostrou se como preditor para risco de óbito, enquanto a idade gestacional, tempo de internação e Apgar do primeiro minuto estabeleceram uma relação protetora. A correlação entre carga de trabalho e o risco de mortalidade neonatal, foi baixa (r= 0,23, p=0.0009). Conclusões: a carga de trabalho da equipe de enfermagem, mensurada pelo "Nursing Activities Score", não está associada ao risco de mortalidade no âmbito da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.

Segurança do paciente em tempos de pandemia: reflexão a partir dos atributos de qualidade do cuidado / Seguridad del paciente en tiempos de pandemia: reflexión basada en los atributos de la calidad de la atención / Patient Safety in pandemic times: A reflection based on the care quality attributes

Resumo Objetivo discutir a segurança do paciente sob um enfoque teórico e nos atributos de qualidade em saúde, no contexto da pandemia pelo novo coronavírus. Método reflexão desenvolvida com base nas dimensões estrutural, particular e singular, contidas na Teoria da Intervenção Práxica da Enfermagem em Saúde Coletiva e nos atributos da qualidade em saúde de Donabedian, e no Programa de Avaliação de Desempenho dos Serviços de Saúde. Resultados as mudanças drásticas e repentinas no cenário de assistência à saúde, ocasionadas pela pandemia, constituíram-se em risco adicional à oferta de uma assistência segura. Isto pode ser evidenciado por meio da ruptura dos atributos adequação, segurança, acesso/oportunidade, equidade e efetividade. Conclusão e implicações para a prática o contexto pandêmico atual representou uma séria ameaça à qualidade do cuidado e à segurança do paciente. O desafio é repensarmos a consolidação de boas práticas de saúde, a partir do investimento em organizações seguras, considerando os atributos/domínios da qualidade do cuidado em saúde. Contribui para a reflexão sobre a gestão responsável dos serviços de saúde fundamentada em conhecimentos científicos, e sobre a importância de persistir no fortalecimento do SUS, enquanto estratégia de efetivação dos atributos de qualidade do cuidado.

Resumen Objetivo debatir la seguridad del paciente desde un enfoque teórico y sobre la base los atributos de la calidad en salud, en el contexto de la pandemia provocada por el nuevo coronavirus. Método reflexión desarrollada a partir de las dimensiones estructural, particular y singular contenidas en la Teoría de la Intervención Práctica de Enfermería en Salud Pública y en los atributos de calidad en salud de Donabedian, al igual que en el Programa de Evaluación del Desempeño de los Servicios de Salud. Resultados los cambios drásticos y repentinos en el escenario de atención en salud provocados por la pandemia constituyen un riesgo adicional para la prestación de una atención segura. Esto puede evidenciarse a través de la ruptura de los atributos de adecuación, seguridad, acceso/oportunidad, equidad y eficacia. Conclusión e implicaciones para la práctica el actual contexto de la pandemia representó una grave amenaza para la calidad de la atención y la seguridad del paciente. El desafío es que podamos repensar la consolidación de buenas prácticas en salud, a partir de inversiones en organizaciones seguras, considerando los atributos/dominios de la calidad de la atención en salud. Al igual que contribuir a la reflexión sobre una gestión responsable de los servicios de salud basada en el conocimiento científico, al igual que sobre la importancia de persistir en el fortalecimiento del SUS, como estrategia para implementar los atributos de calidad de la atención.

Abstract Objective to discuss patient safety based on a theoretical approach and on the health quality attributes in the context of the new coronavirus pandemic. Method a reflection developed based on the structural, particular and singular dimensions contained in the Theory of Practical Intervention of Collective Health Nursing and in the Donabedian health quality attributes, as well as on the Program for Performance Evaluation of Health Services. Results the drastic and sudden changes in the health care scenario caused by the pandemic constitute an additional risk to the provision of safe care. This can be evidenced through non-compliance with the adequacy, safety, access/opportunity, equality and effectiveness attributes. Conclusion and implications for the practice the current pandemic context represented a serious threat to care quality and patient safety. The challenge is for us to rethink the consolidation of good health practices, based on investment in safe organizations, considering the health care quality attributes/domains. As well as to contribute to the reflection on responsible management of the health services based on scientific knowledge, and on the importance of persisting in strengthening the SUS, as a strategy for implementing the care quality attributes.

Risk management of adverse events in a maternity hospital / Gestión de riesgos de eventos adversos en una maternidad / Gestão de riscos dos eventos adversos em uma maternidade

ABSTRACT Objective: To investigate the root causes of adverse events in a maternity hospital through risk management. Method: Action research with seven nursing professionals given their expressive capillarity in the service. The study was conducted between January 2020 and February 2021. The field of study was a public maternity hospital, in which a situational diagnosis of adverse events was carried out, and a questionnaire was applied to employees. In the thematic seminars, quality improvement tools were applied to identify the root causes of adverse events. Similar reports were grouped and analyzed. Results: With risk management, the root causes for adverse events related to patient identification, falls and prescription, use and administration of medications were identified. Final considerations: Weaknesses were observed in many fields that support adverse events. The institution must adopt consistent investments and collective attention. The study is still ongoing.

RESUMEN Objetivo: Investigar las causas fundamentales de los eventos adversos en una maternidad mediante de la gestión de riesgos. Método: Investigación - acción con siete profesionales de enfermería dada su capilaridad expresiva en el servicio. El período de estudio fue de enero de 2020 a febrero de 2021. El campo de estudio fue una maternidad pública, en la que se realizó un diagnóstico situacional de eventos adversos y se aplicó un cuestionario a los empleados. En los talleres de trabajos temáticos, se aplicaron herramientas de mejora de la calidad para identificar las causas fundamentales de los eventos adversos. Se agruparon y analizaron informes similares. Resultados: Fueron identificados con la gestión de riesgos las causas fundamentales de los eventos adversos relacionados con la identificación de pacientes, caídas y prescripción, uso y administración de medicamentos. Consideraciones finales: Se observaron debilidades en muchos campos que apoyan los eventos adversos. La institución debe adoptar inversiones consistentes y atención colectiva. El estudio está en curso.

RESUMO Objetivo: Investigar as causas raízes dos eventos adversos em uma maternidade através da gestão de riscos. Método: Pesquisa-ação com sete profissionais de enfermagem dada sua expressiva capilaridade no serviço. O período do estudo foi de janeiro de 2020 a fevereiro de 2021. O campo do estudo foi uma maternidade pública, na qual partiu-se de um diagnóstico situacional dos eventos adversos e aplicação de questionário com os colaboradores. Nos seminários temáticos, aplicaram-se ferramentas de melhoria da qualidade para identificar as causas raízes dos eventos adversos. Os relatos semelhantes foram agrupados e analisados. Resultados: Identificou-se com a gestão de riscos causas raízes para os eventos adversos relacionados à identificação do paciente, quedas e prescrição, uso e administração de medicamentos. Considerações finais: Observaram-se fragilidades em muitos campos que sustentam os eventos adversos. Investimentos consistentes e atenção coletiva devem ser adotados pela instituição. O estudo continua em curso.

Segurança do profissional enfermeiro perante problemas éticos e bioéticos / Safety of nursing professionals before ethical and bioethical problems / Seguridad del profesional enfermero frente a problemas éticos y bioéticos

Resumo Teve como objetivo conhecer a produção científica sobre a segurança de enfermeiros da atenção primária à saúde perante problemas éticos e bioéticos. Trata-se da revisão de publicações indexadas entre janeiro/2013 e agosto/2018 nas bases de dados SciELO, Medline, LILACS, BDENF e Coleciona SUS; inclui as Portarias 529/2013 e 2.436/2017 do Ministério da Saúde. Foram identificados 26 artigos, divididos em quatro categorias temáticas: constructos de segurança do profissional e contextos de segurança; problemas éticos e bioéticos na atenção primária à saúde; educação ética e bioética: contribuições para tomada de decisão; e perspectivas e decisões na vivência de problemas éticos e bioéticos. Conclui-se que a segurança do profissional se relaciona com a capacidade da instituição em estabelecer uma cultura de segurança, e que, diante de fatores múltiplos e dinâmicos (pessoais, profissionais e ambientais), o enfermeiro se depara com problemas éticos e bioéticos que, quando não solucionados, podem resultar em sofrimento moral e insegurança.

Abstract The objective was to identify scientific production on the safety of primary health care nurses before ethical and bioethical issues. This is a review of papers published between January 2013 and August 2018 in the SciELO, Medline, LILACS, BDENF and Coleciona SUS databases, and Ordinances 2,436/2017 and 529/2013 of the Ministry of Health. Twenty-six articles were identified and divided into four thematic categories: occupational safety constructs and safety contexts; ethical and bioethical problems in primary health care; ethics and bioethics education: contributions to decision-making; and perspectives and decisions in experiences of ethical and bioethical problems. In conclusion, professional safety is related to the institution's ability to establish a culture of safety; and that, before multiple and dynamic factors (personal, professional, and environmental), nurses are faced with ethical and bioethical problems that, if left unresolved, can result in moral distress and insecurity.

Resumen El objetivo fue conocer la producción científica sobre la seguridad del enfermero en la atención primaria de salud ante problemas éticos y bioéticos. Esta es una revisión de publicaciones indexadas entre enero/2013 y agosto/2018 en las bases de datos SciELO, Medline, LILACS, BDENF y Coleciona SUS; incluye la Ordenanza 2.436/2017 y la Ordenanza 529/2013 del Ministerio de Salud. Se identificaron 26 artículos, divididos en cuatro categorías temáticas: constructos de seguridad profesional y contextos de seguridad; problemas éticos y bioéticos en la atención primaria de salud; educación en ética y bioética: contribuciones a la toma de decisiones; y perspectivas y decisiones en la experiencia de problemas éticos y bioéticos. Se concluye que la seguridad del profesional está relacionada con la capacidad de la institución para establecer una cultura de seguridad y que, ante múltiples y dinámicos factores (personales, profesionales y ambientales), el enfermero se enfrenta a problemas éticos y bioéticos que, si no se resuelven, pueden derivar en sufrimiento moral e inseguridad.

Intensidad del trabajo de conocimiento en la gestión de seguridad y salud en el trabajo / Intensity of the knowledge work in the occupational health and safety management activities

Introducción: La mejor gestión de seguridad y salud en el trabajo es la que practica la prevención; su eficacia se basa en conocimientos especializados para la evaluación de riesgos y la búsqueda de buenas soluciones. De ahí que el éxito dependa de la comprensión de la intensidad de conocimiento que requiere cada vez más esta tarea. Objetivo: Analizar la intensidad de trabajo de conocimiento que demanda la gestión de la seguridad y salud en el trabajo en una empresa. Métodos: El estudio se llevó a cabo en la Empresa Nacional de Análisis y Servicios Técnicos durante el periodo en que se realizó la investigación para la acreditación de su sistema de gestión de la seguridad y salud en el trabajo por la NC ISO 45001. Se evaluó la intensidad de trabajo de conocimiento a partir de la descomposición del trabajo en tareas, las que se evaluaron según las dimensiones de: calificación requerida, autonomía, innovación, intensidad de información, interdependencias y variabilidad de las situaciones. Se calculó la intensidad total, el aporte de cada tarea y de cada dimensión. Resultados: La dimensión más demandante fue la intensidad de información, tanto por lo referido a aspectos tecnológicos como a aspectos médicos y legales. Las tareas con más demanda de intensidad de conocimiento fueron la identificación de peligros y evaluación de riesgos, la capacitación de los trabajadores y la relacionada con la realización y análisis de chequeos médicos. Conclusiones: La efectividad de la gestión de la salud y seguridad en las empresas requiere de apoyos informáticos que respondan a sus necesidades e intercambios sistemáticos interdisciplinares entre ingenieros, psicólogos y médicos dedicados a la salud y seguridad ocupacional(AU)

Introduction: The best management of work safety and health is the practice of prevention; its efficiency is based in specialized knowledge for the assessment of risks and the search of good solutions. Therefore, the success depends on the comprehension of the knowledge intensity that this task requires. Objective: Analyze the intensity of the knowledge work that demands the management of safety and health in the functions of a company. Methods: The study was carried out in the National Company of Analysis and Technical Services during the period when it was performed the research for the accreditation of their Occupational health and safety management system by the NC ISO 45001. It was assessed the intensity of knowledge work from the division of the work in tasks, which were assessed according to the dimensions: required calification, autonomy, innovation, intensity of information, interdependencies and variability of the situations. It was calculated the overall intensity, the contribution of each task and of each dimension. Results: The most demanding dimension was the intensity of information, because of the technological aspects as well as due to the medical and legal aspects. The tasks with most demand of knowledge intensity were: the identification of dangers and assessment of risks, the training of workers, and the one related with the conduction and analysis of medical checkings. Conclusions: The effectiveness of health and safety's management in companies requires informatics supports that actually respond to their needs, and interdisciplinary systematic exchanges among engineers, psychologists and physicians devoted to occupational health and security(AU)