Continuous peritoneal lavage with vacuum peritoneostomy: an experimental study

OBJECTIVE: Despite advances in diffuse peritonitis treatment protocols, some cases develop unfavorably. With the advent of vacuum therapy, the use of laparostomy to treat peritonitis has gained traction. Another treatment modality is continuous peritoneal lavage. However, maintaining this technique is difficult and has been associated with controversial results. We propose a new model of continuous peritoneal lavage that takes advantage of the features and benefits of vacuum laparostomy. METHOD: Pigs (Landrace and Large White) under general anesthesia were submitted to laparostomy through which a multiperforated tube was placed along each flank and exteriorized in the left and lower right quadrants. A vacuum dressing was applied, and intermittent negative pressure was maintained. Peritoneal dialysis solution (PDS) was then infused through the tubes for 36 hours. The stability of peritoneostomy with intermittent infusion of fluids, the system resistance to obstruction and leakage, water balance, hemodynamic and biochemical parameters were evaluated. Fluid disposition in the abdominal cavity was analyzed through CT. RESULTS: Even when negative pressure was not applied, the dressing maintained the integrity of the system, and there were no leaks or blockage of the catheters during the procedure. The aspirated volume by vacuum laparostomy was similar to the infused volume (9073.5±1496.35 mL versus 10165±235.73 mL, p=0.25), and there were no major changes in hemodynamic or biochemical analysis. According to CT images, 60 ml/kg PDS was sufficient to occupy all intra-abdominal spaces. CONCLUSION: Continuous peritoneal lavage with negative pressure proved to be technically possible and may be an option in the treatment of diffuse peritonitis.

Curativo à vácuo para cobertura temporária de peritoneostomia / Vacuum dressing technique to temporary cover of laparostomy

INTRODUÇÃO: O avanço nos cuidados com pacientes traumatizados ou com infecções intra-abdominais graves, trouxe importante ganho na sobrevida com o aumento de peritoneostomias. O manejo dos pacientes apresentou um problema de difícil solução: o fechamento primário sem tensão da cavidade abdominal. OBJETIVO: Apresentar proposta para cobertura temporária das peritoneostomias em pacientes submetidos à laparotomias de controle de danos ou laparotomias descompressivas por síndrome compartimental abdominal. TÉCNICA: Realiza-se isolamento das alças intestinais das bordas da parede que são envolvidas por um filme de polietileno estéril multiperfurado com tesoura ou lâmina de bisturi, para impedir contato direto com a espuma. É colocado abaixo das bordas do defeito, entre o peritônio visceral e o parietal, e sobre ele uma espuma de poliuretano estéril fixada às bordas deixando o defeito livre de tensão quando o vácuo for aplicado. Ela é recoberta com um plástico adesivo de poliéster impregnado por iodo colado à pele e adicionada drenagem aspirativa contínua. O curativo é trocado entre três e cinco dias. Foi utilizado com sucesso em quatro pacientes onde foi possível o fechamento primário da cavidade abdominal após sete a 21dias. Destes, três tinham ficado com o abdome aberto após laparotomia por trauma (dois para controle de danos e um por impossibilidade de fechamento primário); o quarto tinha sido submetido à laparotomia descompressiva por síndrome compartimental abdominal. CONCLUSÃO: O curativo a vácuo mostrou ser boa opção para cobertura temporária de peritoneostomias permitindo fechamento mais rápido da ferida abdominal, reduzindo o número de reoperações e promovendo proteção das alças contra contaminação bacteriana.

BACKGROUND: The advances in patient care with trauma or severe intra-abdominal infections, brought important gains in survival with the use of peritoneostomies. But the management of patients brought a difficult problem: the primary closure without tension of the abdominal cavity. AIM: To present a proposal for temporary coverage of peritoneostomies in patients undergoing damage control laparotomy or decompressive laparotomy for abdominal compartment syndrome. TECHNIC: Isolation of the small intestine loops from abdominal internal; coverage of the intestinal surface with a polyethylene film multiperforated with sterile scissors or scalpel blade, to prevent direct contact with the foam. It is placed below the edges of the defect between the parietal and visceral peritoneum. Over it, a polyurethane sterile foam is fixed to the edges, leaving the defect tension free to the vacuum be applied. Another coverage with a plastic adhesive polyester impregnated with iodine stuck to skin is done, and, at the end, is added a drainage continuous aspiration system. The dressing is changed between three and five days. It was used successfully in four patients with primary closure of the abdominal cavity after seven to 21 days. Of these, three had open abdomen after laparotomy for trauma (two due to damage control and one for lack of primary closure); the fourth had been previously submitted to decompressive laparotomy for abdominal compartment syndrome. CONCLUSION: The vacuum dressing proved to be good choice for temporary coverage of peritoneostomies allowing faster closure of the abdominal wound, reducing the number of reoperations and providing protection against bacterial contamination of the intestinal loops.

Nova técnica para o fechamento dinâmico da parede abdominal / New technique for dynamic closure of the abdominal wall

Os avanços nos cuidados com o paciente traumatizado e com infecções abdominais graves são responsáveis por um número crescente de peritoneostomias. O manejo desta entidade é complexo e várias técnicas foram descritas para seu tratamento. Recentemente foi introduzido na literatura o conceito de fechamento dinâmico da parede abdominal, com elevadas taxas de sucesso. O objetivo deste trabalho é de servir como nota prévia de uma nova abordagem para o tratamento das peritoneostomias, desenvolvida no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. Trata-se de um procedimento simples e de baixo custo, facilmente realizado por cirurgião geral. O procedimento também foi utilizado como reforço em fechamentos abdominais tensos, de maneira profilática. O procedimento é descrito em detalhes, assim como os resultados nos primeiros pacientes. Apesar de promissora, refinamentos técnicos e estudos complementares são necessários para a validação da técnica.

Advances in care of trauma patients and severe abdominal infections are responsible for an increasing number of laparostomies. The management of this entity is complex and several techniques have been described for its treatment. Recently the concept of dynamic closure of the abdominal wall was introduced in the literature with high success rates. The objective of this report is to serve as a foreword for a new approach for the treatment of laparostomy developed at the University Hospital of the University of São Paulo. This is a simple and low cost method, easily performed by a general surgeon. The procedure was also used prophylactically as reinforcement in tight abdominal closures. It is described in detail as well as the results in the first patients. Although promising, refinements and further studies are needed to validate the technique.

Fechamento de laparostomia com descolamento cutâneo-adiposo: uma técnica simples e eficaz para um problema complexo / Skin-adipose tissue detachment for laparostomy closure: a simple and effective technique for a complex problem

OBJETIVO: Descrever uma técnica de fechamento de laparostomia através de descolamento cutâneo-adiposo e os resultados obtidos. MÉTODOS: Entre janeiro de 2003 a outubro de 2008 quarenta pacientes laparostomizados com silo plástico (bolsa de Bogotá) foram fechados usando-se a técnica descrita neste trabalho. Dados foram coletados dos prontuários e da busca ativa após alta hospitalar. RESULTADOS: A maioria dos pacientes eram homens (95 por cento), com trauma por arma de fogo (70 por cento). As médias de ISS e APACHE II foram de 28,78 e 20, respectivamente. Hérnia ventral ocorreu em 81,5 por cento dos pacientes, num intervalo médio de seguimento de 9,2 meses. Aproximadamente 1/3 dos pacientes apresentavam hérnias pequenas e não desejavam corrigi-las quando questionados. Somente dois pacientes estavam insatisfeitos com o procedimento em relação a atividades cotidianas e aspectos estéticos. Não houve óbitos ou fístulas intestinais em decorrência do fechamento. CONCLUSÃO: Embora não represente uma técnica de fechamento mioaponeurótico, o descolamento cutâneo-adiposo é simples, seguro e de baixo custo. É uma boa opção terapêutica para os pacientes laparostomizados, principalmente quando o fechamento da aponeurose não for possível nos primeiros 7 a 10 dias.

OBJECTIVE: To describe a technique of laparostomy closure through cutaneous-adipose tissues detachment and its results. METHODS: From January 2003 to october 2008 forty patients in laparostomy (Bogota bag) were engaged in surgical procedures for closing their open abdomens according to the technique described here. Data were collected from patient records and during active search. RESULTS: The majority of patients was men (95 percent) with gunshot wounds (70 percent). The average ISS and APACHE II scores were 28.78 and 20, respectively. Ventral hernias were found in 81.5 percent of patients with a mean follow-up time of 9.2 months. Approximately 1/3 of patients had small hernias and didn't want to have their hernias closed because they didn't feel any functional or anatomic impediment to support the closure at that time. Only two patients were dissatisfied in relation to daily activities and to the surgical procedure itself. There were neither deaths nor intestinal fistula with this type of closure. CONCLUSION: Although it doesn't represent a technique for fascial closure, it is simple to perform, safe, and with low cost. It is a therapeutic option for patients with open abdomen, especially if closure of the aponeurosis was not possible in the first 7 to 10 days.

Técnica de fechamento progressivo na laparostomia e descompressão abdominal / Progressive closure technique in laparostomy and decompressive management of abdomen

É apresentada uma técnica de controle da evisceração, empregada nos casos com indicação formal de laparostomia. Através da combinação de dupla prótese temporária (tela de polipropileno e película de poliamida), realizamos o "fechamento progressivo", o qual permite a síntese primária tardia da parede abdominal, sem o risco de fístula entérica. Os resultados da primeira série de 23 pacientes (1990-1994) são comparados a outro grupo (outras técnicas de laparostomia) do mesmo hospital. A mortalidade global foi de 39,1% em nossa série, contra 55,9% quando utilizadas outras técnicas (p = 0,003), não havendo diferença entre seus índices prognósticos (Apache II). Em todos os casos em que o fechamento progressivo foi concluído (22 pacientes), a síntese primária tardia da parede abdominal foi possível, mesmo que com longos períodos de laparostomia. O emprego da técnica não aumentou o tempo de internação. A reoperação programada e o controle dos focos sépticos foram mais efetivos, com uma média de revisões de cavidade igual a 6,8 contra 1,8 no outro grupo. Nenhuma fístula e nenhuma eventração decorreram do emprego da técnica. O recente emprego da técnica na Síndrome Compartimental do Abdome tem demonstrado grande benefício para estes pacientes críticos. Os novos conceitos sobre a laparostomia trouxeram importantes mudanças quanto aos seus critérios de indicação e novas exigências quanto ao seu refinamento técnico.

A new technique to preserve the abdominal wall in laparostomies will be presented. This technique proposes a different solution to minimize morbidity related to laparostomy using a double temporary prosthesis of polypropylene mesh and polyamide sheet. With the use of these prosthesis materials, a minimum parietal damage was shown and this technique allowed a delayed primary synthesis of the abdominal wall through progressive closure. Our results in the first 23 patient's group (1990-1994) will be show and compared to another group treated, at the same hospital by another laparostomy technique. In both groups the risk had being evaluated by Apache II score and there was no statistical difference between them, but the mortality rate was 39,1% in the first group and 55,9% in the second (p = 0,003). Even when there was a long time of "open abdomen" the delayed primary synthesis of the abdominal wall was accomplished (with the progressive closure technique). The scheduled operations to control septic focus were more easily performed. There was no fistula formation resulting from the use of the prosthesis and technique. The recent employment of this technique in patients with Compartimental Abdominal Syndrome, had shown good results. Newer understanding of laparostomy concepts had brought major alterations in its indication and technica improvement as well.