Aportes para la transformación del sistema de salud colombiano

El objetivo de este ensayo es aportar elementos para el debate sobre la crisis del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia, el derecho fundamental a la salud y sus implicaciones y, asimismo, proponer otros elementos para el nuevo sistema de salud que requiere el país, sin que se constituya este ensayo en un proyecto de reforma. El resultado del análisis muestra que la Ley 100 de 1993 no solo profundizó las inequidades, sino que además generó nuevas desigualdades evitables y regresivas, como la carencia de atención integral, el deterioro de la salud pública, la rentabilidad financiera por encima de los derechos de las personas, la negación de los servicios, la inadecuada regulación del Estado y la corrupción de la mayoría de sus actores. Las reformas a dicha ley, mediante las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011, y la promulgación del derecho fundamental a la salud en la Ley 1751 de 2015, no han logrado cambios significativos en el sistema de salud, a pesar de la emisión de nuevas normas regulatorias esperanzadoras, dado que el sistema actual se basa en el neoliberalismo. La salud es producto de la acción social y no un mero resultado de la atención médica; en consecuencia, el derecho a la salud debe transcender de la enfermedad al bienestar, como garantía proporcionada por el Estado. La base de un nuevo sistema de salud será, sin duda, la dignidad humana en sus elementos objetivos y subjetivos, como máxima expresión del cumplimiento de los derechos humanos.

The objective of this essay is to contribute elements for the debate on the crisis of the General System of Social Security in Health of Colombia, the fundamental right to health and its implications, and thus to propose other elements for the new health system required by this country, without this essay constituting a reform project. The result of the analysis shows that Law 100 of 1993 not only deepened inequities, but also generated new avoidable and regressive inequalities, such as the lack of comprehensive care, the deterioration of public health, placing financial profitability above the rights of the people, the denial of services, the inadequate Government regulation and the corruption of the majority of its actors. The amendments to said law (Laws 1122 of 2007 and 1438 of 2011) and the promulgation of the fundamental right to health in Law 1751 of 2015, have not achieved significant changes in the health system, despite the issuance of hopeful new regulatory norms, given that the current system is based on neoliberalism. Health is a product of social action and not a mere result of medical care. Consequently, the right to health must go beyond illness to well-being, as a guarantee provided by the Government. The foundation of a new health system will undoubtedly be human dignity in its objective and subjective elements, as the highest expression of compliance with human rights.

O objetivo deste ensaio é fornecer elementos para o debate sobre a crise do Sistema Geral de Segurança Social em Saúde da Colômbia, o direito fundamental à saúde e suas implicações e, igualmente, propor outros elementos para o novo sistema de saúde que o país requer, sem que este ensaio comporte um projeto de reforma. O resultado da análise mostra que a Lei 100 de 1993 não só aprofundou as assimetrias, mas gerou novas desigualdades evitáveis e regressivas, como a ausência de atenção integral, a degradação da saúde pública, a rentabilidade financeira por cima dos direitos das pessoas, a negação dos serviços, a inadequada regulação do Estado e a corrupção da maioria de seus atores. As reformas de tal lei, por meio das leis 1122 de 2007 e 1438 de 2011, e a promulgação do direito fundamental à saúde na Lei 1751 de 2015, não atingiram câmbios significativos no sistema de saúde, apesar da emissão de novas normas regulatórias esperançosas, pois o sistema atual se baseia no neoliberalismo. A saúde é produto da ação social e não um mero resultado da atenção médica; em consequência, o direito à saúde deve transcender da doença para o bem-estar, como garantia providenciada pelo Estado. A base de um novo sistema de saúde será, sem dúvida, a dignidade humana em seus elementos objetivos e subjetivos, como máxima expressão do cumprimento dos direitos humanos.

Autonomía profesional del odontólogo en instituciones prestadoras de servicios de salud públicas y privadas de Bogotá en el marco del sistema de salud colombiano / Professional Autonomy of Dentists in Public and Private Healthcare Providing Institutions (IPS) in Bogotá in the Framework of the Colombian Health System / Autonomia profissional do dentista em instituições prestadoras de serviços públicos e privados de saúde, em Bogotá, no âmbito do sistema de saúde colombiano

Resumen: Objetivo: Identificar la influencia del sistema de salud colombiano sobre la autonomía profesional de odontólogos que ejercen en IPS públicas y privadas de Bogotá. Metodología: Estudio cualitativo comprensivo, llevado a cabo con herramientas etnográficas como la entrevista semiestructurada. Las categorías de análisis fueron: autonomía profesional, modelos de atención, toma de decisiones y sistema contractual. La información se analizó de manera categorial, contextual y de contenido. Resultados: Se evidenció que la autonomía profesional está limitada por el tiempo de atención para los pacientes (veinte minutos). Otra limitante es la restricción en la realización de procedimientos y, en ocasiones, los protocolos de atención. Por estas limitaciones, el odontólogo pierde habilidades y conocimientos adquiridos en la academia, sus habilidades y la seguridad en sí mismo. Discusión: El sistema de salud colombiano limita la autonomía profesional de los odontólogos que ejercen en IPS públicas y privadas. La autonomía profesional, relacionada con la toma de decisiones, es un eje importante del ejercicio asistencial. Ejercer la autonomía profesional permite lograr razonamientos ético-clínicos, desarrollar destrezas y promover el bienestar de los pacientes, es decir, el compromiso bioético (beneficencia, no maleficencia y justicia), y el respeto.

Abstract: Objective: To identify the influence of the Colombian health system on the professional autonomy of dentists who practice in public and private IPS (healthcare providing institutions) in Bogotá. Methodology: Comprehensive qualitative study, carried out with ethnographic tools such as the semi-structured interview. The analysis categories were: professional autonomy, health care models, decision making and contract system. The information was analyzed according to its category, context and content. Results: It was found that professional autonomy is limited due to the time given per patient (twenty minutes). Another limitation is the restriction to carry out procedures and, sometimes, the care protocols. Due to these limitations, dentists lose the skills and knowledge acquired in the academia, their abilities and self-confidence. Discussion: The Colombian health system limits the professional autonomy of dentists who work in public and private IPS. Professional autonomy, related to decision making, is an important axis in the healthcare practice. Exercising professional autonomy allows achieving ethical-clinical reasonings, developing skills and promoting the patients' well-being, that is, the bioethical commitment (beneficence, non-maleficence and justice), and respect.

Resumo: Objetivo: Identificar a influência do sistema de saúde colombiano na autonomia profissional dos dentistas que atuam nas instituições prestadoras de serviços de saúde (IPS) públicas e privadas, em Bogotá. Metodologia: Estudo qualitativo compreensivo, realizado com ferramentas etnográficas, como a entrevista semiestruturada. As categorias de análise foram: autonomia profissional, modelos de atenção, tomada de decisão e sistema contratual. As informações foram analisadas de forma categórica, contextual e de conteúdo. Resultados: Evidenciou-se que a autonomia profissional é limitada pelo tempo de atendimento aos pacientes (vinte minutos). Outra limitação é a restrição na execução de procedimentos e, às vezes, nos protocolos de atenção. Devido a essas limitações, o dentista perde as habilidades e os conhecimentos acadêmicos que foram adquiridos, além de suas próprias habilidades e sua autoconfiança. Discussão: O sistema de saúde colombiano limita a autonomia profissional dos dentistas que atuam nas IPS públicas e privadas. A autonomia profissional, relacionada à tomada de decisão, é um importante eixo de atenção à saúde. O exercício da autonomia profissional nos permite alcançar o raciocínio ético-clínico, desenvolver habilidades e promover o bem-estar dos pacientes, ou seja, o compromisso bioético (beneficência, não maleficência e justiça) e o respeito.

Concepción de la participación social en salud: propuesta de resignificación / Proposal for the Reconceptualization of Social Participation in Health / Concepção da Participação social em saúde: Proposta de ressignificação

Resumen Introducción: El artículo presenta la reflexión sobre la concepción de la participación social en salud, que propone la autora a partir de sus prácticas para ampliar la comprensión de dicho concepto y realizar el análisis de la Política Distrital de Participación Social en Salud. Desarrollo: La temática de participación se abordó a través del análisis del contexto de la participación social en Colombia: el lugar de enunciación de la participación y su resignificación para la acción colectiva en salud; a partir de ellos se propone avanzar en el contenido de la participación como derecho y práctica social. Conclusiones: La política distrital vincula el concepto de participación con las nociones de poder y los derechos humanos; incluye el concepto de ciudadanía social en salud que instala un sujeto de poder y de derechos que va más allá de ser receptor de información o usuario de los servicios de salud. Se parte de la concepción de participación que subyace a la Ley 100, en la cual se evidencia una postura de participación decisoria; sin embargo, el peso de todos los mecanismos se enmarca en la representación y no en la decisión. En lo conceptual, se plantea el logro del bienestar humano y el desarrollo social, es decir, una visión de salud más allá de la enfermedad. No obstante, todos los mecanismos se centran en los servicios de atención que potencializan la idea de que la salud se restringe a la atención a la enfermedad, a un servicio y no a un derecho. En tal sentido se propone una reflexión para resignificar la participación social en salud desde tres conceptos: habitar, hablar e integrar en la perspectiva de desmarcar la participación de la lógica instrumental del sistema de salud.

Abstract Introduction: This article reflects on a conception of social participation in health proposed by the author on the basis of her practice, intended to increase an understanding of this concept in order to analyze the capital city's Policy for Social Participation in Health. Development: The concept of participation is addressed through an analysis of the context of social participation in Colombia and its practice in the country, and its reconceptualization to favor collective action on health, on the basis of which it is proposed to promote the practice of social participation as a right. Conclusions : City policy links the concept of participation with notions of power and human rights. It entails the concept of citizenship with respect to health, producing subjects that go beyond being recipients of information and users of health services. It is embedded in the conception of participation underlying Law 100, including participation in decision making. Nevertheless, the mechanisms of implementation are based on representation, rather than participation in the decisions produced. Conceptually, the goal is to achieve human well-being and social development, a broad vision of health beyond the absence of disease. Policy mechanisms focus on providing care, though, promoting the concept of health in the context of disease, and on receiving services rather than enjoying a right. We propose a perspective that entails unshackling participation from the instrumental logic of the health care system and reframing social participation in health.

Resumo Introdução: O artigo apresenta a reflexão sobre a concepção de participação social em saúde, que propõe a autora a partir das suas práticas, para ampliar a compreensão de dito conceito e desde ali, realizar a análise da Política Distrital de Participação Social em Saúde. Desenvolvimento: A temática de participação abordou-se através da análise do contexto da participação social na Colômbia, o lugar de enunciação da participação social e a sua ressignificação para a ação coletiva em saúde, a partir dos quais se propõe avançar no conteúdo da participação como direito e prática social. Conclusões: A Política Distrital vincula o conceito de participação com as noções de poder e os direitos humanos. Inclui o conceito de cidadania social em saúde, que instala um sujeito de poder e de direitos que vai mais para além de ser receptor de informação ou usuário dos serviços de saúde. Parte-se da concepção de participação que subjaze à Lei 100, na qual se evidencia uma postura de participação decisória, no entanto, o peso de todos os mecanismos, enquadra-se na representação e não na decisão. No conceitual apresenta-se o logro do bem-estar humano e o desenvolvimento social, é dizer uma visão de saúde ampla mais para além da doença, mas todos os mecanismos se centram nos serviços de atenção que potencializam a ideia de que a saúde é doença, um serviço e não um direito. Em tal sentido propõe-se uma reflexão para ressignificar a participação social em saúde desde três conceitos: habitar, falar e integrar na perspectiva de desmarcar a participação da lógica instrumental do sistema de Saúde.

Costos de los servicios de salud tutelados y del proceso legal de las tutelas en Medellín, 2009 / Costs of Denied Health Care Services and of the Lawsuits Filed to Obtain Them in Medellín, 2009

OBJETIVO: reconstruir la ruta jurídica de la tutela en salud y determinar los costos de este proceso y de los servicios de salud invocados en una muestra de tutelas de la ciudad de Medellín. METODOLOGIA: estudio descriptivo con enfoque cualitativo para la reconstrucción de la ruta jurídica y una orientación cuantitativa para la estimación de los costos; se utilizaron tarifas de Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito a precios de 2009 para la valoración de los servicios; para el costeo de los recuros del proceso jurídico se utilizó la perspectiva del micro-costeo incorporada en la metodología de costos Basados en Actividades y su valoración a precios de mercado de 2009. RESULTADOS: por cada $100 correspondiente al costo de los servicios negados por las entidades promotoras de salud, el sistema judicial de Medellín gastó $48 en el trámite de cada tutela. En más del 50% de los casos el costo de la acción jurídica resultó ser superior al costo de los servicios. DISCUSION: el costo del proceso jurídico de las tutelas en salud presentadas en el país en el período 1999-2009 podría estar representando el 2% de los dineros que circulan en todo el sistema de salud. Este costo constituye sólo parte de los costos de transacción que se derivan del incumplimiento de las EPS de un contrato social contemplado en la constitución política y en la mayoría de los casos del incumplimiento del contrato privado que ellas han sucrito con los usuarios afiliados al sistema de salud.

OBJECTIVE: to retrace the legal route of writs for the protection of constitutional rights involving health care services and to determine the cost of such processes and those of the health care services invoked in a sample of such writs taken in Medellín city. METHODOLOGY: a descriptive study with a qualitative focus for retracing the legal route of the writs, and a quantitative approach for the purpose of cost estimation. The 2009 SOAT (Mandatory Car Insurance) fees were used for assessing the cost of the health care services. As for the assessment of the legal costs, we used the micro-costing approach together with the activity-based costing methodology. RESULTS: for each $100 corresponding to the cost of the services denied by the health care services provider, the Medellín judicial system spent around $48 on each legal process. In more than half of the cases, the cost of the legal action was higher than the services' cost. DISCUSSION: the cost of the legal process involving the writs for the protection of constitutional rights regarding health care services that were filed in the country between 1999 and 2009 could represent 2% of the budget circulating throughout the entire health system. This cost is just a part of the transaction costs generated by the health care services providers' breach of the social contract established by the Colombian Constitution. Furthermore, in most cases there is also a breach of the private contract between these service providers and the health system users.

Reflexiones suspicaces a raíz de las nuevas propuestas de "Reforma a la Salud" / Suspicious thoughts on the new "Health reform" proposals in Colombia

Dada la reciente profusión de noticias, comentarios y propuestas acerca de una nueva ''Reforma a la salud'' se presentan unas breves reflexiones sobre algunos aspectos relacionados con el tema, en las que se incluyen: consideraciones sobre algunos asuntos semánticos de la Ley 100, la importancia que para mejorar la salud de la población tienen los determinantes sociales de la salud ajenos a la medicina, el escenario contradictorio y costoso que se instauró con el actual sistema y los inconvenientes derivados de la medicalización que caracteriza nuestro sistema de Seguridad Social, pues hacen que este descuide otros de sus componentes importantes.

In view of the overwhelming amount of news, statements and proposals concerning the new Colombian ''Health Reform'', some commentaries are presented in this article regarding conflictive semantic issues of the law that created the Colombian Social Security System, the impact of different social issues on public health, the contradictory and expensive scenario of the current Colombian health system, and the improvisation and difficulties in implementing such law, which have contributed to neglect in other important aspects of the Social Security System.

Ley 100: ¿Salud para todos? / Law 100: Health for all?

Hace algunos años, el filósofo alemán ErnstJünger nos hacía una seria advertencia a laque no le prestamos suficiente atención; decíaentonces Jünger: "la influencia cada vez mayorque el Estado está empezando a ejercer en los servicios médicos, casi siempre con pretextossociales, es algo que resulta sospechoso y que incita a la máxima cautela" (La emboscadura, 1988). Y unos cuantos años después, tristemente nos hemos dado cuenta de que sus inquietudes estaban plenamentejustificadas, pues la aprobación y puesta enmarcha de la Ley 100, nos han evidenciado los alcances de la ambición del Estado en relación con el aprovechamiento de nuestro trabajo, esgrimiendo precisamente pretextos sociales.

Expectativas de los médicos generales frente a la especialización Medellín, 2000 / Expectations of general practitioners toward specialization, in Medellín, Colombia, 2000

Durante el segundo semestre del año 2000 se realizó un estudio descriptivo de corte entre los médicos generales que laboran en la ciudad de Medellín, cuyos objetivos fueron: establecer sus expectativas respecto a especializarse, sus motivaciones para mantenerse en la práctica de la medicina general, sus condiciones laborales después de implantada la reforma a los servicios de salud y cómo perciben su formación con respecto a la realidad práctica de la profesión.Para el estudio poblacional se utilizó el número de médicos generales que laboran en cada una de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud registradas oficialmente. Encontramos que los médicos generales de Medellín se sienten técnicamente bien preparados para su labor, pero encuentran carencias en la formación en las áreas de la salud pública y sociales, así como en aspectos laborales y de la reforma en los servicios de salud. La mayoría no se ha especializado por razones económicas y una tercera parte de la población no considera necesaria la especialización. Hay un notorio señalamiento a la Ley 100 de 1993, como causante del desprestigio de la profesión y de las condiciones laborales desventajosas para el ejercicio médico en la actualidad.