Manejo clínico-terapéutico de la malaria grave

La malaria representa un grave problema de salud pública en el país, por su morbilidad y mortalidad. Es importante conocer la patogenia y las manifestaciones clínicas de la malaria grave, en especial revisar el ciclo biológico del parásito, ya que la enfermedad comienza con la ruptura del esquizonte maduro, siendo las primeras manifestaciones clínicas: fiebre y anemia. La infección por Plasmodium falciparum es más severa y es mediada por el fenómeno de secuestro en la microvasculatura venosa profunda, mientras que Plasmodium vivax causa una enfermedad debilitante, rara vez mortal, pero en oportunidades se presentan manifestaciones graves que causan la muerte del paciente. Malaria grave se define por la presencia de signos clínicos y de laboratorio de disfunción de órganos vitales como sistema nervioso central, riñón, gastrointestinal, vías respiratorias y alteraciones hemodinámicas; la cual requiere el rápido reconocimiento de la enfermedad y del grado de severidad. Se debe hacer un manejo de índole general y prestar especial atención a la terapia antimalárica oportuna con Artesunato, primera línea en malaria grave, o Arthemeter o Quinina con Clindamicina según los protocolos nacionales e internacionales, para lograr una evolución satisfactoria. En consecuencia, es un reto enfrentar esta entidad y obliga a la constante actualización en las diferentes opciones cónsonas con las diferentes especies de Plasmodium patógeno.

Malaria represents a serious public health problem in the country, due to its morbidity and mortality. It is of most importance to know the pathogenesis and clinical manifestations of severe malaria, particularly to review the biological cycle of the parasite. The disease begins with the rupture of the mature schizont, with the first clinical manifestations being fever and anemia. Plasmodium falciparum infection is more severe and is mediated by the phenomenon of sequestration in the deep venous microvasculature, while Plasmodium vivax causes a debilitating disease, rarely fatal, but sometimes serious manifestations occur that cause the death of the patient. Severe malaria is defined by the presence of clinical and laboratory signs of dysfunction of vital organs such as the central nervous system, kidney, gastrointestinal, respiratory tract, and pathological hemodynamic changes that requires rapid disease recognition and degree of severity. General management and timely antimalarial therapy with Artesunate, first line in severe malaria, or Arthemeter, or Quinine with Clindamycin following national and international protocols, achieve a favorable outcome. Consequently, it is a challenge to face this entity and requires constant updating in the different options consistent with the different species of pathogenic Plasmodium.

Malaria cerebral con pancitopenia por plasmodium vivax en la amazonía peruana: reporte de caso / Plasmodium vivax cerebral malaria with pancytopenia in the peruvian amazon: case report

RESUMEN Plasmodium vivax es la especie más común en la Amazonía peruana y ocasiona el 81% del total de casos de malaria. Presentamos el caso de un paciente adulto varón con malaria cerebral por Plasmodium vivax, que inicia con malestar general y fiebre, luego presenta convulsiones más de dos veces al día con pérdida de consciencia y limitación funcional motora. Se le realiza gota gruesa donde se observa trofozoítos de Plasmodium vivax y depresión de las tres series sanguíneas. Se inicia tratamiento con artesunato y clindamicina por cinco días, se le transfunde un paquete globular, y continua con primaquina por siete días. El paciente muestra mejoría clínica con secuela neurológica en extremidad inferior izquierda.

ABSTRACT Plasmodium vivax causes 81% of all malaria cases and is the most common species in the Peruvian Amazon. We present the case of a male patient with cerebral malaria caused by Plasmodium vivax, who had general malaise and fever, and then presented seizures more than twice a day with loss of consciousness and motor functional limitation. Plasmodium vivax trophozoites were detected by thick blood smear, besides, we also observed low counts of all three blood cell types. Treatment began with artesunate and clindamycin for five days, then one unit of packed red blood cells was transfused; treatment continued with primaquine for seven days. The patient showed clinical improvement with neurological sequelae in one lower limb.

Actividad antiplasmodial in vivo de las esponjas Mycale laxissima y Clathria echinata / In vivo antiplasmodial activity of Mycale laxissima and Clathria echinata sponges

Introducción: la búsqueda de nuevas sustancias antimaláricas incluye entre sus retos el desarrollo de alternativas para el tratamiento de la malaria cerebral, debido a la alta mortalidad y las deficiencias neurológicas persistentes después del tratamiento con los medicamentos recomendados actualmente. Objetivos: evaluar la actividad de fracciones orgánicas de Mycale laxissima y Clathria echinata en el modelo de malaria cerebral producida por la infección de ratones C57BL/6 con Plasmodium berghei ANKA. Métodos: se evaluaron fracciones orgánicas obtenidas mediante cromatografía flash en fase inversa a partir de los extractos crudos de las dos especies. Se realizó un análisis químico cualitativo para detectar la presencia de saponinas, triterpenos/esteroides y alcaloides en estas fracciones. El efecto esquizonticida de las fracciones se determinó mediante la prueba de supresión de la parasitemia al inicio de la infección. Se evaluaron la supervivencia, los síntomas neurológicos y la reducción del peso corporal en los días subsiguientes. Resultados: las fracciones orgánicas de Mycale laxissima a dosis de 200 mg/kg y Clathria echinata a100 mg/kg no mostraron una disminución sustancial del peso de los animales o muertes hasta el día 4; para las cuales se obtuvieron reducciones significativas de las medianas de la parasitemia de 45 % y 53 %, respectivamente. La fracción de Mycale laxissima a 200 mg/kg produjo un incremento significativo en el tiempo de supervivencia hasta 20 d, mientras los animales tratados con Clathria echinata a 100 mg/kg presentaron una mediana de tiempo de supervivencia de 16 d. Ambos incrementos fueron superiores a 7 d. En este período, los animales tratados con las fracciones orgánicas de Clathria echinata y Mycale laxissima no presentaron los síntomas neurológicos observados en los controles. Esta prolongación de la supervivencia fue similar a la observada en presencia de dosis de 7,5 mg/kg de cloroquina. Conclusiones: las fracciones orgánicas de Mycale laxissima y Clathria echinata mostraron actividades antimaláricas, promisorias en el modelo de infección de ratones C57BL/6 con Plasmodium berghei ANKA, que sugieren el estudio de sus constituyentes químicos activos.

Introduction: the search of new antimalarial compounds comprises, among its challenges, the development of therapeutic alternatives for cerebral malaria; due to the high mortality and neurological deficiencies that persist after treatment with recommended drugs. Objectives: to evaluate the activity of organic fractions of Mycale laxissima and Clathria echinata in the cerebral malaria model of infection of C57BL/6 mice with Plasmodium berghei ANKA. Methods: preparative fractions of both species were obtained by reverse-phase flash chromatography. In order to detect the presence of saponins, triterpenods/steroids and alkaloids, a qualitative chemical analysis was performed. The schyzontocidal effect of the extracts was determined by the suppression test at the beginning of the infection. Survival, neurological symptoms and body weight changes were evaluated in subsequent days. Results: the organic fractions of Mycale laxissima at 200 mg/kg and Clathria echinata at 100 mg/kg showed neither substantial reductions of body weights, nor deaths of animals until day 4; but caused significant reductions of median parasitemia of 45 % and 53 % respectively. The fraction of Mycale laxissima at 200 mg/kg caused a significant increase in the median survival time up to day 20, whereas animals treated with Clathria echinata at 100 mg/kg presented a survival of 16 days. Both increases the survival time 7 days. Neurological alterations were not observed in the groups treated with organic fractions when compared to the control group. This survival extension was similar to the effect of administration of 7.5 mg/kg of chloroquine. Conclusions: the organic fractions of Mycale laxissima and Clathria echinata exhibited promising antimalarial activities in the infection model of C57BL/6 mice with Plasmodium berghei ANKA. This indicates that their active chemical constituents should be studied.

Modelos animales para la malaria cerebral y su aplicabilidad para la investigación de nuevos fármacos / Models for cerebral malaria and their suitability fordrug research

La malaria cerebral es una de las complicaciones más importantes de la infección con Plasmodium falciparum. El 40% de la población mundial vive en áreas afectadas por la malaria, lo que ha resultado en aproximadamente 243 millones de casos clínicos y 863000 muertes en el 2008, la mayoría en niños menores de 5 años del África subsahariana. La malaria cerebral presenta un gran desafío en el esclarecimiento de su fisiopatología. Aunque no existe un modelo experimental que reproduzca todos los aspectos de la enfermedad en humanos, los modelos murinos han sido el instrumento más provechoso, entre ellos la infección de hospederos susceptibles con la cepa ANKA de Plasmodium berghei es el más generalizado. Los estudios de patogenia de la malaria cerebral experimental están fundamentados por más de 20 años de investigación. Este trabajo revisa los hallazgos recientes y selecciona los elementos cardinales que sustentan la relevancia y operatividad de estos modelos. Concluye que la caracterización conductual precisa y la descripción de los cambios histológicos, metabólicos e inmunológicos concomitantes en los modelos actuales pueden ser herramientas útiles para investigar las dianas y la efectividad de futuras intervenciones terapéuticas

Cerebral malaria is one of the most important complications of Plasmodium falciparum infections. Forty percent of the worldwide population is at risk of being infected of malaria. These infections produced approximately 243 millions of clinical cases and 863000 deaths in 2008, the majority of them are children under 5 years old from sub-Saharan Africa. Knowledge of the pathophysiology of cerebral malaria is a big task. At present, no model is capable to reproduce all aspects of the human disease, but murine models have been helpful tools. Among them, infection of susceptible hosts with the strain ANKA of Plasmodium berghei is the most widely used. Studies of experimental cerebral malaria are based on more than 20 years of research. This work reviewed the recent findings and selected the cardinal elements that support the relevance and operative performance of these models. In summary, it concludes that the use of precise behavioural characterization and description of concomitant histological, metabolic and immunological changes of existing models can become means for successful research on targets and efficacy of future therapeutic interventions.

Sintomas neurológicos agudos e residuais na malária / Acute and residual neurological symptoms in malaria

A malária é a principal e a mais grave doença parasitária no mundo. A infecção pelo Plasmodium falciparum é capaz de afetar diretamente o sistema nervoso central, causando déficits cognitivos e comportamentais que caracterizam a malária cerebral (MC). A MC é uma complicação decorrente da malária grave sendo responsável pela maioria dos casos de incapacidade e óbito. A ocorrência de seqüelas cognitivas e comportamentais após tratamento da MC tem sido descrita, principalmente em crianças. Adultos e crianças apresentam diferenças nas manifestações clínicas resultantes da MC. Geralmente, as crianças cursam com um espectro maior de alterações e apresentam déficits em vários domínios cognitivos após o tratamento da doença. Apesar da sua relevância clínica, os mecanismos patogênicos envolvidos no desenvolvimento das seqüelas resultantes da MC permanecem pouco elucidados. O entendimento desses mecanismos é fundamental para elaboração de intervenções terapêuticas adequadas que atuem na prevenção desses transtornos.

Malaria is the main and most serious parasitic disease in the world. Plasmodium falciparum infection can affect directly the central nervoussystem leading to cognitive and behavioral impairment which characterize cerebral malaria (CM). CM is a complication of severe malaria beingresponsible for almost all disability and death. The occurrence of cognitive and behavioral impairment after treatment has been reported, especially in children. Adults and children have differences in clinical manifestations related to CM. In general, children tend to present a greater spectrum of symptoms and impairment in almost all domains of cognition after infection treatment. Despite of its clinical relevance, pathogenic mechanisms involved in the development of CM sequelae remain poorly understood. A better understanding of these mechanisms is essential for the elaboration of appropriate therapeutic interventions which may contribute to the prevention of CM sequelae.

Malaria cerebral.: Uso de la quinina en infusión endovenosa continua en la Unidad de Cuidados Intensivos / Cerebral malaria.: Use of the quinine in continuous endovenous infusion in the intensive care unit

Fundamento: La temible malaria o paludismo cerebral es la responsable de alrededor de un millón de muertes anuales. Objetivo: Demostrar la eficacia del tratamiento con quinina en infusión endovenosa continua. Método: Se realizó un ensayo clínico fase II tardía en 78 pacientes con paludismo cerebral admitidos en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Docente Royal Victoria de Banjul, La Gambia, comparada con el tratamiento de infusión intermitente realizada en igual periodo en el 2006. Resultados: Se apreció una reducción de la letalidad en los pacientes con paludismo cerebral, con el empleo de la infusión continua de quinina estadísticamente significativa, de un 48,1 % en el 2006 a un 37,17 % en el 2007 (p <0.001). Conclusiones: Se encontró una reducción estadísticamente significativa de la letalidad, de la frecuencia de las complicaciones propias y asociadas a esta entidad y la mortalidad por estas, así como una recuperación más precoz, aunque con elevada frecuencia de reacciones adversas en más de la mitad de los enfermos.

Background: The dreadful malaria or cerebral malaria is the responsible for around a million annual deaths. Objective: To demonstrate the effectiveness of the treatment with quinine in continuous endovenous infusion. Method: A late II phase clinical trial was carried out in 78 patients with cerebral malaria admitted in the intensive care unit at the Royal Victory of Banjul Educational Hospital, The Gambia, compared with the treatment of intermittent infusion performed in equal period in the 2006. Results: A reduction of the deadliness in patients with cerebral malaria was appreciated, with the use of the continuous infusion of quinine statistically significant, of a 48.1% in the 2006 to a 37.17% in the 2007 (p <0.001). Conclusions: A statistically significant reduction of the deadliness was found, of the frequency of the associated and own complications to this entity and the mortality because of these, as well as a more premature recovery, although with high frequency of adverse reactions in more than the half of the sickpeople.

Imunopatogênese da malária cerebral / Immunopathogenesis of cerebral malaria

A malária cerebral é a mais grave manifestação ocasionada pela infecção pelo Plasmodium falciparum, sendo responsável por elevadas taxas de mortalidade no continente africano. Apresenta mecanismos imunopatogênicos complexos, ainda não totalmente elucidados. Devido às dificuldades em acompanhar casos humanos e a limitada possibilidade de examinar os processos patológicos, alguns modelos experimentais de MC foram desenvolvidos. O modelo experimental utilizando roedores é bem aceito no meio científico e a grande diversidade de linhagens de camundongos associada à infecção por diferentes espécies de Plasmodium tem contribuído para elucidar aspectos envolvidos na patogênese da doença. O entendimento dos mecanismos imunopatogênicos é um pré-requisito necessário para a elaboração de novas terapias para o tratamento seguro e efetivo desta manifestação.

The cerebral malaria is the most serious manifestation caused for the infection by Plasmodium falciparum, being responsible for high rates of mortality in the African continent. It presents a complex immunopathogenics mechanisms, still not total elucidated. Due to the difficulties in following human cases and the limited possibility to examine pathological processes, some experimental models of CM had been developed. The experimental model using rodents is well accepted in the scientific way and the great diversity of strains of mice associated to the infection by different species of Plasmodium has contributed to elucidate some aspects involved in pathogenesis of the illness. A better understanding of the immunopathogenics mechanisms is a prerequisite necessary for the elaboration of new therapies for a safe and effective treatment of this manifestation.

Comportamiento llínico-epidemiológico de la malria cerebral en la unidad de cuuidados intensivos / Clinical-epidemiological behaviour of the cerebral malaria in the intensive care unit

Se realizó un estudio descriptivo transversal sobre el comportamiento clínico-epidemiológico de la malaria cerebral en 79 pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Reina Victoria de Banjul, Gambia, desde enero a septiembre de 2006. Se estudiaron las variables grupos de edades, sexo, manifestaciones clínicas neurológicas, estados patológicos asociados y signos de mal pronóstico. Correspondieron al sexo femenino (56.9 %) y al grupo de edades de 15 a 29 años (43.03 %) los mayores porcentajes. El síntoma neurológico más común fue el deterioro de la conciencia (75.9 %) y el signo de mal pronóstico el coma profundo (60.7 %); la meningoencefalitis bacteriana (29.1%) y la neumonía nosocomial (25.3 %) constituyeron los procesos patológicos más asociados. La letalidad fue del 48.1%. Se concluyó que la letalidad fue elevada y se asociaron a esta, el coma profundo conjuntamente con las convulsiones recidivantes, la oligoanuria y el íctero, por lo que se requiere de protocolos actualizados de actuación, que conduzcan a la reducción de la mortalidad.

A cross-sectional descriptive study on clinical-epidemiological behavior of the cerebral malaria in 79 patients admitted in the Intensive Care Unit at Victoria Reina Hospital in Banjul, Gambia, from January to September 2006. The variables age groups, sex, neurological clinical manifestations, associated pathological states and signs of poor prognosis were studied. The (56.9%) were females and the age groups between 15 to 29 years (43.03%) the greater percentages. The most common neurological symptom was the deterioration of the consciousness (75.9%) and the sign of poor prognosis deep coma (60.7%); the bacterial meningoencephalitis (29.1%) and the nosocomial pneumonia (25.3%) constituted the most associated pathological processes. Deadliness was about the 48.1%. It was concluded that deadliness was high and were associated with it, deep coma jointly with recurrent convulsions, oligoanuria and jaundice, for which is required updated protocols of action that conduct to reduction of mortality.