Importância do diagnóstico por imagem em pacientes com sangramento uterino anormal / Importance of diagnostic imaging in patients with abnormal uterine bleeding

O sangramento uterino anormal é diagnóstico sindrômico comum no consultório do ginecologista e pode comprometer substancialmente a qualidade de vida. O objetivo no diagnóstico de sangramento uterino anormal é distinguir pacientes com causas estruturais (anatômicas), como pólipo, adenomiose, leiomioma, malignidade e hiperplasia, de pacientes que apresentam anatomia normal, nas quais o sangramento pode ser devido a alteração dos mecanismos de coagulação, distúrbios ovulatórios, distúrbios primários do endométrio, iatrogenia, ou ter outra causa não classificada. O diagnóstico se inicia a partir de anamnese detalhada e exame físico geral e ginecológico completos, seguidos da solicitação de exames complementares (laboratoriais e de imagem), conforme indicado. O exame de imagem de primeira linha para identificação das causas estruturais inclui a ultrassonografia pélvica. Histerossonografia, histeroscopia, ressonância magnética e amostragem endometrial para exame de anatomia patológica são opções que podem ser incluídas no diagnóstico a depender da necessidade. O objetivo deste artigo é apresentar a relevância dos exames de imagem na investigação das causas de sangramento uterino anormal.

Abnormal uterine bleeding is one of the commonest presenting complaints encountered in a gynecologist's office and may substantially affect quality of life. The aim in the diagnosis of abnormal uterine bleeding is to distinguish women with anatomic causes such as polyp, adenomyosis, leiomyoma, malignancy and hyperplasia from women with normal anatomy where the cause may be coagulopathy, ovulatory disorders, endometrial, iatrogenic and not otherwise classified. Diagnosis begins with a thorough history and physical examination followed by appropriate laboratory and imaging tests as indicated. The primary imaging test for the identification of anatomic causes include ultrasonography. Saline infusion sonohysterography, magnetic resonance, hysteroscopy, endometrial sampling are options that can be included in the diagnosis depending on the need. The aim of this article is to present the relevance of imaging exams in the investigation of the causes of abnormal uterine bleeding.

Intraventricular hemorrhage after dural fistula embolization / Hemorragia intraventricular após embolização de fístula dural

Abstract Background and objectives: Dural arteriovenous fistulas are anomalous shunts between dural arterial and venous channels whose nidus is located between the dural leaflets. For those circumstances when invasive treatment is mandatory, endovascular techniques have grown to become the mainstay of practice, choice attributable to their reported safety and effectiveness. We describe the unique and rare case of a dural arteriovenous fistula treated by transarterial embolization and complicated by an intraventricular hemorrhage. We aim to emphasize some central aspects of the perioperative management of these patients in order to help improving the future approach of similar cases. Case report: A 59-year-old woman with a previously diagnosed Cognard Type IV dural arteriovenous fistula presented for transarterial embolization, performed outside the operating room, under total intravenous anesthesia. The procedure underwent without complications and the intraoperative angiography revealed complete obliteration of the fistula. In the early postoperative period, the patient presented with clinical signs of raised intracranial pressure attributable to a later diagnosed intraventricular hemorrhage, which conditioned placement of a ventricular drain, admission to an intensive care unit, cerebral vasospasm and a prolonged hospital stay. Throughout the perioperative period, there were no changes in the cerebral brain oximetry. The patient was discharged without neurological sequelae. Conclusion: Intraventricular hemorrhage may be a serious complication after the endovascular treatment of dural arteriovenous fistula. A close postoperative surveillance and monitoring allow an early diagnosis and treatment which increases the odds for an improved outcome.

Resumo Justificativa e objetivos: Fístulas arteriovenosas durais (FAVD) são comunicações anômalas entre os canais venosos e arteriais da dura-máter cujo centro está localizado entre os folhetos da dura-máter. Para as circunstâncias nas quais o tratamento invasivo é obrigatório, as técnicas endovasculares se tornaram os pilares da prática, escolha atribuível a relatos de sua segurança e eficácia. Descrevemos o caso único e raro de uma FAVD tratada por embolização transarterial (ETA) e complicada por uma hemorragia intraventricular (HIV). Nosso objetivo foi destacar alguns aspectos centrais do manejo perioperatório desses pacientes para ajudar a melhorar uma futura abordagem de casos semelhantes. Relato de caso: Paciente do sexo feminino, 59 anos, com diagnóstico prévio de FAVD tipo IV (Cognard), apresentou-se para ETA, realizada fora da sala de cirurgia soBanestesia venosa total. O procedimento transcorreu sem complicações, e a angiografia intraoperatória revelou obliteração completa da fístula. No período pós-operatório imediato, a paciente apresentou sinais clínicos de aumento da pressão intracraniana (PIC) atribuíveis a uma HIV posteriormente diagnosticada, o que condicionou a colocação de um dreno ventricular, internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), vasoespasmo cerebral e internação hospitalar prolongada. Durante todo o período perioperatório, não houve alterações na oximetria cerebral. A paciente recebeu alta sem sequelas neurológicas. Conclusão: HIV pode ser uma complicação grave após o tratamento endovascular de FAVD. A observação e o monitoramento cuidadosos no pós-operatório permitem o diagnóstico precoce e o tratamento que aumenta as chances de um resultado melhor.

Arteriovenous malformation and dementia: A case report / Malformação arteriovenosa e demência: relato de caso

ABSTRACT Arteriovenous malformation (AVM) is a congenital lesion commonly associated with intracranial hemorrhage. We describe a woman with an AVM (Spetzler-Martin grade V) and presenile progressive dementia. The association between AVM and cognition is discussed.

RESUMO Malformação arteriovenosa (MAV) é uma lesão congênita comumente associada à hemorragia intracraniana. Nós descrevemos uma mulher com uma MAV (Spetzler-Martin grau V) com uma demência pré-senil progressiva. Será discutida a associação entre MAV e cognição.

Malformação arteriovenosa gástrica: tratamento por embolização / Gastric arteriovenous malformation: treatment by embolization

Sangramento digestivo é causa comum de internação nos serviços de emergência. Hemorragias originadas de malformações arteriovenosas no estômago foram raramente descritas na literatura. O tratamento por embolização oferece boa chance de controle do sangramento. Descrevemos caso de paciente com hematêmese e melena recorrentes, cuja angiografia identificou malformação arteriovenosa na grande curvatura do estômago. Foi realizado tratamento da hemorragia por meio de embolização arterial.

Gastrointestinal bleeding is a common cause of admission to emergency services. Hemorrhages originated from arteriovenous malformations in the stomach have been rarely described in the literature. Embolization offers a good chance for the control of bleeding. We describe the case of a patient with recurrent hematemesis and melena whose angiography identified arteriovenous malformations in the greater curvature of the stomach. The bleeding was treated by arterial embolization.

Cesárea en una paciente con gran malformación arteriovenosa cerebral: consideraciones anestésicas.

RESUMEN Se presenta el caso clínico de una paciente de 26 años, portadora de malformación arteriovenosa cerebral (MAV) gigante frontal izquierda diagnosticada hace 12 años por epilepsia sintomática secundaria, coordinada para cesárea de segunda gestación de 39 semanas, realizándose anestesia combinada raquídea peridural sin incidentes y con buenos resultados materno fetales.

SUMMARY We report the clinical case of a 26 years old, with cerebral arteriovenous malformation (AVM) giant left frontal diagnosed 12 years ago by symptomatic epilepsy secondary, cesarean coordinated second gestation of 39 weeks, performing combined spinal epidural anesthesia without incident and maternal fetal successfully.

RESUMO Apresenta-se o caso clinico de uma paciente de 26 anos, portadora de uma malformação arteriovenosa cerebral gigante frontal esquerda, diagnosticada por epilepsia sintomática á 12 anos prévio a esta situação e coordenada para cesariana com 39 semanas de gestação. Foi realizada anestesia combinada raqui-peridural sem incidente e com bons resultados materno-fetais.

Dural arteriovenous fistulas with direct cortical venous drainage treated with Onyx®: a case series / Fístulas arteriovenosas durais com drenagem cortical direta tratadas com Onyx®: casuística

Dural arteriovenous fistulas (DAVFs) may have aggressive symptoms, especially if there is direct cortical venous drainage. We report our preliminary experience in transarterial embolization of DAVFs with direct cortical venous drainage (CVR) using Onyx®. METHOD: Nine patients with DAVFs with direct cortical venous drainage were treated: eight type IV and one type III (Cognard). Treatment consisted of transarterial embolization using Onyx-18®. Immediate post treatment angiographies, clinical outcome and late follow-up angiographies were studied. RESULTS: Complete occlusion of the fistula was achieved in all patients with only one procedure and injection in only one arterial pedicle. On follow-up, eight patients became free from symptoms, one improved and no one deteriorated. Late angiographies showed no evidence of recurrent DAVF. CONCLUSION: We recommend that transarterial Onyx® embolization of DAVFs with direct cortical venous drainage be considered as a treatment option, while it showed to be feasible, safe and effective.

As fistulas arteriovenosas durais (FAVDs) podem se manifestar com sintomas agressivos, especialmente se existe drenagem cortical direta. Relatamos nossa experiência preliminar na embolização transarterial de FAVDs com drenagem cortical direta usando Onyx®. MÉTODO: Nove pacientes com FAVDs com drenagem cortical direta foram tratados: oito do tipo IV e uma do tipo III (Cognard). O tratamento consistiu na embolização transarterial usando Onyx-18®. Angiografias imediatas pós-tratamento, evolução clínica e angiografias de controle tardias foram estudadas. RESULTADOS: A oclusão completa da fístula foi alcançada em todos pacientes através de um só procedimento e injeção em apenas um pedículo arterial. No seguimento, oito pacientes ficaram livres de sintomas, um melhorou e nenhum deteriorou. Angiografias tardias de controle não mostraram evidência de FAVD recorrente. CONCLUSÃO: Nós recomendamos que a embolização transarterial com Onyx® das FAVDs com drenagem cortical direta, seja considerada como uma opção terapêutica, uma vez que mostrou ser factível, segura e efetiva.

Microsurgical approach of arteriovenous malformations in the central lobule / Abordagem microciúrgica para malformações arteriovenosas no lóbulo central

Arteriovenous malformations (AVM) are neurovascular disorders that occur mainly in young adults. Their clinical presentation is variable and depends on its location, size and occurrence of bleeding. They can represent incidental findings in neuro radiological exams. The treatment of these lesions when located in eloquent areas, namely around the central sulcus, is controversial, with different therapeutical approaches presented in the literature. We consider that surgical extirpation of many of these lesions is feasible in selected cases , when supported by profound anatomical knowledge and refined microsurgical technique, achieving cure with minimal aditional deficit. In the present article, we elaborate a surgical technique for the approach of AVMs located in the central sulcus, specially in finding the topographic lesion location and craniotomy.

Malformações arteriovenosas (MAV) são uma entidade patológica que ocorre mais frequentemente em adultos jovens. Sua manifestação clínica é variável e depende de sua localização, tamanho e ocorrência ou não de sangramento. Podem também ser diagnoticadas como achados incidentais em investigações neurorradiólogicas . O tratamento destas lesões, quando localizadas em áreas eloqüentes, em particular aquelas lesões localizadas próximas ao sulco central do cérebro, é controverso e diferentes abordagens terapêuticas são relatadas. Consideramos que a ressecção cirúrgica destas lesões é viável em casos selecionados, quando realizada sob profundo conhecimento anatômico e técnica microcirúrgica refinada, pois deste modo, as lesões podem ser curadas sem agregar morbidade ao paciente. No presente artigo, discutimos a técnica cirúrgica para MAVs localizadas nas adjacências do sulco central do cérebro, especialmente a localização topográfica da lesão e craniotomia.

Avaliação do acesso supratentorial infraoccipital no tratamento das lesões do espaço incisural posterior: estudo anatômico e clínico / Evaluation of the infraoccipital supratentorial approach in the treatment of lesions of the posterior incisural space: an anatomical and clinical study

Realizou-se estudo anatômico e clínico para avaliação da eficácia da operabilidade e ressecabilidade das lesões do espaço incisural posterior (EIP) através do acesso supratentorial infraoccipital (ASI). Este espaço se situa pósterolateralmente ao teto do mesencéfalo e abaixo do esplênio do corpo caloso, englobando o pulvinar do tálamo, a porção póstero-medial do giro parahipocampal e o istmo do giro do cíngulo. O estudo anatômico foi feito em cinco segmentos cefálicos, perfazendo dez acessos, de peças anatômicas preparadas e dissecadas no laboratório de neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Realizou-se análise morfométrica com medição da distância média da tórcula à diferentes estruturas do espaço incisural posterior: esplênio do corpo caloso, glândula pineal, origem da artéria calcarina, istmo do giro do cíngulo, pulvinar do tálamo, lâmina do teto do mesencéfalo e junção falcotentorial. Mediu-se também a distância entre a tórcula e pólo occipital que corresponde ao afastamento do lobo occipital da foice do cérebro. Calculou-se o ângulo de exposição do EIP por meio do ASI usando-se a função tangente, baseado no cálculo de triângulo retângulo criado com a retração do lobo occipital . A análise retrospectiva de vinte e dois pacientes com tumor ou malformação artério-venosa localizado no EIP e tratado pelo ASI foi realizada. Quinze pacientes apresentavam lesão tumoral (astrocitoma, oligodendroglioma, meninigioma e metástase de adenocarcionoma pulmonar), obtendo-se ressecção completa do tumor em seis pacientes, e parcial em nove. Sete pacientes apresentavam lesões vasculares (malformação artério-venosa e aneurisma), que foram tratados de maneira eficaz pelo ASI. Os resultados do estudo anatômico mostraram satisfatória operabilidade do ASI, com ângulo de exposição do EIP de 37,3 graus, e profundidade do campo cirúrgico de aproximadamente 50 mm. O estudo clínico evidenciou que o ASI permite boa ressecabilidade das lesões, com prejuízo funcional mínimo ou nulo

An anatomical and clinical study was performed to evaluate the surgical feasibility of the supratentorial infraoccipital approach (SIA) to treat lesions in the posterior incisural space (PIS). This space is located in the postero-lateral area of the quadrigeminal plate, below the splenium of corpus callosum, envolving the pulvinar of thalamus, postero-medial part of the parahipocampal gyrus and the isthmus of cingulate gyrus. Five cadaveric specimens, ten sides, were used for the anatomical study at the Federal University of Minas Gerais neurosurgery laboratory. A mathematical evaluation was done, measuring the distance from the torcula to the splenium of corpus callosum, pineal gland, calcarine artery, isthmus of cingulate gyrus, quadrigeminal plate, pulvinar of thalamus and the falcotentorial junction. The distance between the occipital pole and the falx cerebri, due to the occipital lobe retraction, was also measured. The exposure angle to reach the PIS was calculated. A retrospective analysis of twenty-two patients harboring tumors or arteriovenous malformations located at the PIS, operated by SIA, was done. There were 15 patients with tumors (astrocytomas, meningiomas and metastatic lesion) and seven with vascular lesions. Total resection was achieved in all five arteriovenous malformations patients as well as in six out of fifteen tumor patients. Nine patients had a partial tumor resection, and two a satisfactory aneurism exclusion. The anatomical and clinical results showed a good surgical feasibility when using the SIA to treat lesion at the PIS, with an exposing angle of 37.3 degrees of the target area, a surgical field deepness of approximately 50 mm, allowing good amount of lesion resection.

Malformação arteriovenosa dural do seio transverso-sigmóide causando neuralgia trigeminal / Transverse-sigmoid sinus dural arteriovenous malformation presenting as trigeminal neuralgia

Os autores relatam um caso raro de malformação arteriovenosa dural (MAVD) do seio transverso-sigmóide esquerdo, causando neuralgia do trigêmeo. O paciente foi submetido a cirurgia para esqueletização do seio transversosigmóide com ressecção dos dois terços distais do seio transverso e dos dois terços proximais do seio sigmóide. O procedimento cirúrgico foi suficiente para proporcionar a cura angiográfica e clínica, com um seguimento de oito meses. Foi realizada uma completa revisão bibliográfica encontrando-se apenas cinco casos descritos de pacientes com MAVD e neuralgia trigeminal.

The authors report a rare case of transverse-sigmoid dural arteriovenousmalformation (DAVM) presenting as trigeminal neuralgia in the distribution of left V3. The patient was treated surgically by the sinus skeletonization technique with the resection of the distal 2/3 of the transverse sinus and the proximal 2/3 of the sigmoid sinus. Clinical and angiographic cure was achieved in our patient with a folow-up of 8 months. Furthermore, a thorough review of the English language literature was carried out, compiling only five cases of trigeminal neuralgia due to DAVM.