Arquitectura de información para la gestión de la historia clínica digital en oftalmopediatría / Information architecture for the management of computerized medical records for pediatric-ophthalmological specialty

RESUMEN Introducción: la Historia Clínica es un instrumento que contiene la información del paciente que debe ser procesable, almacenada y trasmitida de forma segura y accesible, por lo que resulta necesario el empleo de recursos y estrategias para facilitar el cuidado de la salud, entre las que puede figurar un software. Objetivo: desarrollar la arquitectura de información para la gestión de una historia clínica electrónica para uso en la consulta de Oftalmopediatría del Hospital Pediátrico Provincial Docente "Pepe Portilla" de Pinar del Río. Métodos: estudio cuali-cuantitativo, con métodos teóricos y empíricos para analizar la evolución y desarrollo de la historia clínica de Oftalmopediatría, caracterizar la situación actual, así como la introducción de las tecnologías de la información y las comunicaciones en esta disciplina en Cuba. Resultados: se creó un prototipo de software de gestión de historia clínica electrónica en Oftalmopediatría, con un gran impacto social para las entidades donde se implemente el sistema, que beneficia tanto al paciente como a los profesionales. Conclusión: la implementación de una herramienta informática es una decisión estratégica que puede simplificar el trabajo, optimizar tiempo, recursos, y mejorar en organización, gestión y seguridad.

ABSTRACT Introduction: the Medical History is a tool that contains the information of patients, which should able to be processed, stored and transmitted in a safe and accessible way, thus it is necessary to use resources and strategies to facilitate healthcare services, among which software designs can be included. Objective: to develop the information architecture for the management of an computerized medical record to be used in the Pediatric Ophthalmology Office at Pepe Portilla Provincial Pediatric Teaching Hospital in Pinar del Rio. Methods: a qualitative-quantitative study was conducted, applying theoretical and empirical methods to analyze the evolution and development of a pediatric-ophthalmological history, to characterize the current situation, as well as the introduction of information and communication technologies into this specialty in Cuba. Results: the design of a prototype of software for the management of a computerized medical record in the Pediatric Ophthalmology Office, with a great social impact for the healthcare institutions where the system is implemented, which benefit both the patient and the professionals. Conclusion: the implementation of a computerized tool is a strategic decision that can simplify work, optimize time and resources, improving organizational process, management and safety.

Componente de software para el proceso de solicitudes de evaluación de estudios neurofisiológicos para el Sistema XAVIA HIS / Software component for the process of requests for evaluation of neurophysiological studies in the XAVIA HIS System

Introducción: la especialidad de neurofisiología se ocupa del estudio, la evaluación del sistema nervioso (central y periférico), su modificación funcional, de los órganos sensoriales y musculares, tanto en condiciones normales como patológicas. La normalización de la información sobre esta especialidad es compleja, porque cada institución hospitalaria cubana tiene sus propias fuentes de gestión. Esta situación dificulta la homogeneización de los datos, la recopilación de información estadística y su inclusión en el registro médico digital único del paciente cubano. Objetivo: presentar un componente de software que informatiza las solicitudes de estudios neurofisiológicos para las instituciones de salud cubanas, que utilizan el Sistema de Información Hospitalaria XAVIA HIS. Método: se entrevistaron a especialistas del Centro Cubano de Neurociencias CNEURO, para definir el proceso de gestión de las solicitudes de estudios neurofisiológicos. Se aplicó la entrevista semiestructurada, que permitió la adaptación a los entrevistados para aclarar términos, identificar ambigüedades y reducir los formalismos. Para el desarrollo se utilizaron herramientas de software libre (JBoss Developer Studio como entorno integrado de desarrollo, Java como lenguaje de programación orientado a objetos, JBoss como servidor de aplicaciones y PostgreSQL v9.4 como sistema de gestión de bases de datos), que garantizan las políticas de desarrollo de software y soberanía tecnológica de Cuba. Resultados: las solicitudes de estudios neurofisiológicos en el sistema XAVIA HIS, se informatizaron a partir de un componente de software, basado en el estándar HL7-CDA para documentos clínicos. Conclusiones: los especialistas en neurofisiología disponen de funcionalidades para la estandarización, almacenamiento y gestión de la información de la especialidad, lo cual conduce al enriquecimiento de la historia clínica digital del sistema XAVIA HIS(AU)

Introduction: The Neurophysiology specialty deals with the nervous system (central and peripheral) study and assessment and its functional modification and the sense and muscular organs, both in normal and pathological conditions. Information standardization on this specialty is complex because each Cuban hospital institution has its own management sources. This situation makes it difficult to homogenize the data, gather statistical information and include it in the Cuban patient unique digital medical record. Objective: Describe a software component that computerizes neurophysiological studies requests for Cuban health institutions that use the XAVIA HIS Hospital Information System. Method: Specialists from the Cuban Neuroscience Center CNEURO were interviewed to define the neurophysiological studies requests management process. The semi-structured interview was applied, which allowed the adaptation to the interviewees in order to clarify terms, identify ambiguities and reduce formalisms. Free software tools were used for development (JBoss Developer Studio as an integrated development environment, Java as an object-oriented programming language, JBoss as an application server and PostgreSQL v9.4 as a database management system) that guarantee the Cuban software development and technological sovereignty policies. Results: Neurophysiological studies requests in the XAVIA HIS system were computerized using a software component, based on the HL7-CDA standard for clinical documents. Conclusions: Neurophysiology specialists have functionalities for the specialty information standardization, storage, and management, which leads to the XAVIA HIS system digital medical record enrichment(AU)

An Electronic Health Record-Integrated Computerized Intravenous Insulin Infusion Protocol: Clinical Outcomes and in Silico Adjustment

BACKGROUND: We aimed to describe the outcome of a computerized intravenous insulin infusion (CII) protocol integrated to the electronic health record (EHR) system and to improve the CII protocol in silico using the EHR-based predictors of the outcome.METHODS: Clinical outcomes of the patients who underwent the CII protocol between July 2016 and February 2017 and their matched controls were evaluated. In the CII protocol group (n=91), multivariable binary logistic regression analysis models were used to determine the independent associates with a delayed response (taking ≥6.0 hours for entering a glucose range of 70 to 180 mg/dL). The CII protocol was adjusted in silico according to the EHR-based parameters obtained in the first 3 hours of CII.RESULTS: Use of the CII protocol was associated with fewer subjects with hypoglycemia alert values (P=0.003), earlier (P=0.002), and more stable (P=0.017) achievement of a glucose range of 70 to 180 mg/dL. Initial glucose level (P=0.001), change in glucose during the first 2 hours (P=0.026), and change in insulin infusion rate during the first 3 hours (P=0.029) were independently associated with delayed responses. Increasing the insulin infusion rate temporarily according to these parameters in silico significantly reduced delayed responses (P<0.0001) without hypoglycemia, especially in refractory patients.CONCLUSION: Our CII protocol enabled faster and more stable glycemic control than conventional care with minimized risk of hypoglycemia. An EHR-based adjustment was simulated to reduce delayed responses without increased incidence of hypoglycemia.

Medication errors in emergency departments: is electronic medical record an effective barrier? / Erros de medicação em unidades de pronto atendimento: prontuário eletrônico, barreira eficaz?

ABSTRACT Objective: To compare medication errors in two emergency departments with electronic medical record, to two departments that had conventional handwritten records at the same organization. Methods: A cross-sectional, retrospective, descriptive, comparative study of medication errors and their classification, according to the National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention, associated with the use of electronic and conventional medical records, in emergency departments of the same organization, during one year. Results: There were 88 events per million opportunities in the departments with electronic medical record and 164 events per million opportunities in the units with conventional medical records. There were more medication errors when using conventional medical record - in 9 of 14 categories of the National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Conclusion: The emergency departments using electronic medical records presented lower levels of medication errors, and contributed to a continuous improvement in patients´ safety.

RESUMO Objetivo: Comparar os erros de medicações de duas unidades de pronto atendimento que possuíam prontuário eletrônico aos de duas unidades que possuíam prontuário convencional manual em uma mesma instituição. Métodos: Estudo transversal, retrospectivo, descritivo, que comparou a incidência de erros de medicações e sua classificação, segundo o National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention, associado ao uso do prontuário eletrônico e do convencional, em unidades de pronto atendimento de uma mesma instituição por um ano. Resultados: Foram observados 88 eventos por milhão de oportunidades nas unidades com prontuário eletrônico e 164 por milhão de oportunidades nas unidades com prontuário convencional. Houve mais erros de medicações nas unidades com prontuário convencional − em 9 das 14 categorias da National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention analisadas. Conclusão: Com a utilização do prontuário eletrônico, as unidades de pronto atendimento apresentaram menores índices de erros de medicações, contribuindo para melhoria continuada na segurança do paciente.

EMR-based evaluation of medical care quality: status quo and trends / 中华医院管理杂志

An introduction is made to the experiences and trends of EMR-based evaluation of medical care quality in developed countries. The authors held that electronic medical records(EMR)are key technical means and supporting tool for medical care quality management, and quality data source for such evaluation. They recommended that China adapt to international standards in the design and choice of evaluation indicators of medical care quality and engage in international comparisons; integrate various data collection modalities to minimize workload of hospitals in data reporting, and keep elevating hospitals′informationization competence centering on electronic medical records.

Qualidade dos dados de assistência pré-natal na Atenção Básica em prontuário eletrônico e relação com apoio matricial, Vitória, Espírito Santo, 2013-2014: corte transversal / Quality of prenatal care data in Basic Care in electronic medical records and relationship with matrix support, Vitória, Espírito Santo, 2013-2014: cross-sectional / Calidad de los datos de asistencia prenatal en la Atención Básica en historia clínica electrónica y relación con apoyo matricial, Vitória, Espírito Santo, 2013-2014: corte transversal

Objetivo: Avaliar as dimensões de qualidade dos dados de prontuários eletrônicos de gestantes acompanhadas na Atenção Primária à Saúde de Vitória, Espírito Santo, e comparar sua completude por modelos de assistência em saúde (Unidades Básicas Tradicionais e Saúde da Família com e sem Apoio Matricial). Métodos: Estudo transversal, das dimensões de qualidade da ficha clínica de pré-natal do prontuário eletrônico de gestantes do município de Vitória, Espírito Santo, Brasil, no período de 1 de janeiro de 2013 a 31 de dezembro de 2014. Foram avaliadas: cobertura, não duplicidade, acessibilidade, oportunidade, clareza metodológica, completude, consistência e confiabilidade. Resultados: Excluídas as duplicidades de cadastro, foram analisados 690 prontuários. A cobertura pré-natal, considerando o início do pré-natal, foi de 80%. Mesmo com a restrição de acesso, de oportunidade e a falta de clareza metodológica, a ficha clínica apresentou consistência e completude excelentes nos campos de procedimentos obstétricos e exames laboratoriais. As variáveis raça materna, situação conjugal, planejamento da gravidez e risco gestacional apresentaram completude ruim, variando conforme modelo de assistência em saúde. A confiabilidade mostrou discordâncias com o Sistema de Informação de Nascidos Vivos. Conclusão: Há potencial do prontuário eletrônico como fonte de informação epidemiológica sobre a assistência pré-natal. Contudo, sua confiabilidade é prejudicada pela falta de integração dos dados com os demais níveis de atenção e sistemas de informação e sua completude é deficiente em alguns aspectos. Os dados sugerem que a presença do Apoio Matricial não influencia significativamente a completude do prontuário. Maior ênfase no preenchimento do prontuário e integração com outros níveis de atenção é necessária.

Objective: To evaluate the quality dimensions of the electronic medical records data of pregnant women followed in the Primary Health Care of Vitória, Espírito Santo, and to compare their completeness with health care models (Traditional Basic Units and Family Health with and without Matrix Support). Methods: Cross-sectional study of the dimensions of quality in the prenatal clinical records using the electronic medical record of pregnant women in the city of Vitória, Espírito Santo, Brazil from January 1, 2013 to December 31, 2014. The following were evaluated: coverage, non-duplicity, accessibility, opportunity, methodological clarity, completeness, consistency and reliability. Results: Excluding duplicate records, 690 medical records were analyzed. Prenatal coverage, considering the onset of prenatal care, was 80%. Even with the restriction of access, opportunity and lack of methodological clarity, the clinical record showed excellent consistency and completeness in the fields of obstetric procedures and laboratory tests. Variables as maternal race, marital status, pregnancy planning and gestational risk presented poor completeness, varying according to health assistance model. Reliability was not completely in agreement with the Live Births Information System. Conclusions: There is potential of the electronic medical record as a source of epidemiological information on prenatal care. However, its reliability is hampered by the lack of integration of data with other levels of attention and information systems and its completeness is deficient in some aspects. The data suggest that the presence of the Matrix Support does not significantly influence the completeness of the medical record. Greater emphasis on completing medical records and integrating with other levels of care is necessary.

Objetivo: Evaluar las dimensiones de calidad de los datos de historias clínicas electrónicas de gestantes acompañadas en la Atención Primaria a la Salud de Vitória, Espírito Santo, y comparar su completitud por modelos de asistencia en salud (Unidades Básicas Tradicionales y Salud de la Familia con y sin Apoyo Matricial). Métodos: Estudio transversal, con un enfoque cuantitativo, de las dimensiones de calidad de la ficha clínica de prenatal dela historia clínica electrónica de gestantes del municipio de Vitória, Espírito Santo, Brasil, en el período del 1 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2014. Se evaluaron: cobertura, no duplicidad, accesibilidad, oportunidad, claridad metodológica, completitud, consistencia y confiabilidad. Resultados: Excluidas las duplicidades de registro, se analizaron 690 historias clínicas. La cobertura prenatal, considerando el inicio del prenatal, fue del 80%. Incluso con la restricción de acceso, de oportunidad y la falta de claridad metodológica, la ficha clínica presentó consistencia y completitud excelentes en los campos de procedimientos obstétricos y exámenes de laboratorio. Las variables como raza materna, situación conyugal, planificación del embarazo y riesgo gestacional presentaron completitud mala, variando según modelo de asistencia en salud. La confiabilidad mostró desacuerdos con el Sistema de Información de los Nacidos Vivos. Conclusión: Hay potencial de la historia clínica electrónica como fuente de información epidemiológica sobre la asistencia prenatal. Sin embargo, su confiabilidad está perjudicada por la falta de integración de los datos con los demás niveles de atención y sistemas de información y su completitud es deficiente en algunos aspectos. Los datos sugieren que la presencia del Apoyo Matricial no influye significativamente en la completitud dela historia clínica. Mayor énfasis en el relleno de la historia clínica e integración con otros niveles de atención es necesario.

Usabilidade do prontuário eletrônico em unidades básicas de saúde / Usability of electronic medical records in primary healthcare units / Usabilidad de los registros médicos electrónicos en las unidades de atención primariadelasalud

A pesquisa teve como objetivo avaliar a usabilidade do prontuário eletrônico em unidades básicas de saúde municipais. Pesquisa qualitativa, descritiva, com coleta de dados por entrevista semiestruturada, nas cinco sedes das regionais de saúde de um município do sul do Brasil, com participação de 20 profissionais de saúde, no período de julho a agosto de 2013. As entrevistas foram gravadas e as falas transcritas para análise dos dados com utilização da técnica de análise de conteúdo. Como resultados, foram identificadas três categorias empíricas: utilização do prontuário eletrônico no processo de trabalho; acesso às informações ­ confiabilidade e qualidade dos dados; e, avaliação geral do prontuário eletrônico e seus instrumentos. O prontuário eletrônico é visto pelos profissionais como uma ferramenta que revolucionou a prática nas unidades, porém o sistema ainda precisa de ajustes para se adequar às necessidades dos profissionais que o utilizam nas ações diárias. [AU]

The research aimed to evaluate the usability of electronic medical records in primary healthcare units of a south Brazilian city-. Qualitative, descriptive study, with data collected by semi-structured interview in 05 head offices of the regional health from a southern city - Brazil, counting with 20 health professionals, in the period from July to August 2013. The interviews were recorded and transcribed the speeches for data analysis with use of the content analysis technique. As results were identified 03 empirical categories: use of electronic medical records in the work process; access to information - reliability and quality of data; and overall assessment of the electronic medical record and its instruments. The electronic medical record is seen by professionals as a tool that has revolutionized the practice in the units, but the system still needs adjustments to suit the needs of professionals who use it in their daily actions. [AU]

La investigación tuvo como objetivo evaluar la utilidad de la historia clínica electrónica en Unidades Básicas de Salud. Estudio cualitativo, descriptivo, con la recogida de datos a través de entrevistas semi-estructuradas, en cinco escaños de la regional de salud de una ciudad surbrasileña, con la participación de 20 profesionales de la salud, entre julio y agosto de 2013. Las entrevistas fueron grabadas y las líneas transcritas para el análisis de contenido. Como resultados, se identificaron trés categorías empíricas: uso de la historia clínica electrónica en el proceso de trabajo; el acceso a la información - la fiabilidad y la calidad de los datos; y la evaluación global de la historia clínica electrónica y sus instrumentos. La historia clínica electrónica es visto por los profesionales como una herramienta que ha revolucionado la práctica en las unidades, pero el sistema todavía tiene que someterse a ajustes para adaptarse a las necesidades de los profesionales que lo utilizan en sus acciones diarias. [AU]

Programa de educação permanente para o uso do prontuário eletrônico do paciente na enfermagem / Permanent education for the use of the electronic patient health record in nursing / Programa de educación continua para el uso de la historia clínica electrónica en enfermeira

Objetivo: O presente artigo teve como objetivo avaliar um Programa de Educação Permanente para equipe de enfermagem para o uso do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP). Método: Foi realizada análise retrospectiva de 95 testes e questionários preenchidos por novos colaboradores após o treinamento, no período de fevereiro a junho de 2014. Foi aplicado o teste de Mann-Whitney para avaliar a relação da nota dos testes com variáveis qualitativas. Resultados: Fatores como gênero, idade e ter experiência anterior com PEP não promoveram melhora no desempenho do uso do PEP. Possuir graduação e ter domínio em informática influenciaram na percepção de melhoria do desempenho. Conclusão: Assim, salienta-se a necessidade de as instituições da saúde adotarem políticas que contribuam para a qualificação de seus profissionais.

Objectives: This article aimed to evaluate a Permanent Education Program for nursing staff to use the Electronic Patient Record (EPR). Method: Retrospective analysis of 95 tests and questionnaires was conducted filled by new employees after training, from February to June 2014. The Mann -Whitney test was used to assess the relationship of note testing with qualitative variables. Results: Factors such as gender, age and previous experience with EPR did not promote improvement in the performance of EPR use. Graduation and expertise in computer influenced the perception of improved performance. Conclusion: Thus, we emphasize the need for hospitals to adopt policies that contribute to the qualification of its professionals.

Objetivo: Este estudio tuvo como objetivo evaluar un Programa de Educación Permanente para el personal de enfermería para utilizar el Registro Electrónico del Paciente (REP). Método: Análisis retrospectivo de 95 pruebas y cuestionarios llenadós por nuevos empleados después del entrenamiento, de febrero a junio de 2014. Se utilizó la prueba de Mann-Whitney para evaluar la relación de las pruebas de nota con las variables cualitativas. Resultados: Factores como el género, la edad y experiencia previa con el REP no promovió la mejora en el rendimiento del uso de REP. Ser graduado y tener el dominio em el uso de la informática influido en la percepción de un mejor desempeño. Conclusión: De este modo, se pone de relieve la necesidad de que las instituciones de salud adoptén políticas que contribuyan a la capacitación de sus profesionales.

Design and implementation of big data ad-hoc queries and statistics subsystem for miliary electronic health records / 军事医学

Objective To improve the analysis efficiency and interactive experience of the Military Electronic Health Records System(MEHRS)and to realize quick response of ad-hoc queries and statistics in the MEHRS with big data columnar storage and processing technologies.Methods We carried out requirement analysis and functional design of the ad-hoc queries and statistics subsystem of the MEHRS,proposed a three-tier architecture which included the archive storage layer,statistical pretreatment layer and statistical application layer.After the selection and evaluation of big data processing technologies,CarbonData columnar storage was used to store preprocessed data and executed statistics with Spark SQL on the basis of medical business data modeling and preprocessing.Results Five testing tasks were executed on two million archives in the following two subsystems:one with modeless and non-preprocessed MongoDB storage,the other with modeled and preprocessed CarbonData storage.The latter could finish these tasks within seconds and was dozens of times more efficient than the former statistically.Conclusion This study designs and implements a big data technology proposal that satisfies the quick response of ad-hoc queries and statistics in the MEHRS, providing powerful and flexible technical support for big data statistical analysis.

Management time for patients with acute cerebrovascular disease before and after re-accreditation of Grade Ⅲ Class A in a general hospital / 中华全科医师杂志

Objective To compare the change of management time for patients with acute cerebrovascular disease before and after re-accreditation of Grade Ⅲ Class A in a general hospital.Methods Electronic medical records of 490 patients diagnosed as acute cerebrovascular disease(215 cases of cerebral infarction,275 cases of cerebral hemorrhage) managed in Zhongnan Hospital of Wuhan University from June 2015 to July 2016 were collected,including 262 patients managed before re-accreditation (group A,June 2015 to December 2015) and 228 patients admitted after re-accreditation (group B,January 2016 to July 2016).In group A,there were 109 cases of cerebral infarction and 153 cases of cerebral hemorrhage(68 caused by trauma);in group B there were 106 cases of cerebral infarction and 122 cases of cerebral hemorrhage(54 caused by trauma).The time in emergency department (ED time),time waiting for admission (admission time) and the total management time (total time) were analyzed and compared between two groups.Results The ED time in group A and group B was 44.5 (30.0,71.5) and 39.0 (20.3,69.0) min (Z =-2.103,P =0.036) respectively;the admission time was 35.0 (25.8,50.0) and 39.0 (27.3,55.8) min(Z =-2.211,P=0.027);and total time was 85.0(62.8,120.0)and 82.5(61.0,119.0) min(Z =-0.356,P =0.722) in two groups respectively.For patients of cerebral infarction in group A and B the ED time was 49.0 (33.5,81.5) and 41.0 (29.8,74.3) min(Z =-1.872,P =0.061);the admission time was 37.0(27.0,52.0) and 36.0(25.0,52.3) min(Z =-0.516,P =0.606);and total timewas97.0(69.5,131.0)and 83.5(62.0,118.3) min(Z=-1.914,P=0.056).For patients of cerebral hemorrhage in group A and B,the ED time was 42.0 (28.0,64.0) and 35.0 (17.8,65.0) min (Z=-1.426,P =0.154);the admission time was 34.0(24.5,49.0)and 41.0(31.0,61.0) min (Z=-3.353,P =0.001);and total time was 79.0(58.0,108.0) and 82.0(60.0,120.8) min (Z =-1.052,P =0.293).Conclusions After re-accreditation of Grade Ⅲ Class A Hospital the total waiting time for patients of cerebral infarction is decreased significantly in emergency department,however,for patients of cerebral hemorrhage the waiting time for admission is longer.

Prototype of a computerized scale for the active search for potential organ donors / Protótipo de escala informatizada para busca ativa de potenciais doadores de órgãos / Prototipo de escala informatizada para la búsqueda activa de potenciales donantes de órganos

ABSTRACT Objective: to develop a prototype of a computerized scale for the active search for potential organ and tissue donors. Method: methodological study, with the analysis of 377 electronic medical records of patients who died due to encephalic death or cardiorespiratory arrest in the intensive care units of a tertiary hospital. Among the deaths due to cardiorespiratory arrest, the study aimed to identify factors indicating underreported encephalic death cases. The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II and Sepsis Related Organ Failure Assessment severity indexes were applied in the protocols. Based on this, a scale was built and sent to five experts for assessment of the scale content, and subsequently, it was computerized by using a prototyping model. Results: 34 underreported encephalic death cases were identified in the medical records of patients with cardiorespiratory arrest. Statistically significant differences were found in the Wilcoxon test between the scores of hospital admissions in the intensive care unit and the opening of the encephalic death protocol for both severity indexes. Conclusion: the prototype was effective for identifying potential organ donors, as well as for the identification of the degree of organ dysfunction in patients with encephalic death.

RESUMO Objetivo: desenvolver protótipo de escala informatizada para busca ativa de potenciais doadores de órgãos e tecidos. Método: pesquisa metodológica, com análise de 377 prontuários eletrônicos de pacientes que evoluíram a óbito, por morte encefálica, ou parada cardiorrespiratória, nas unidades de terapia intensiva de hospital terciário. Nos óbitos por parada cardiorrespiratória, buscou-se identificar fatores que indicassem subnotificação de morte encefálica. Nos protocolos, foram aplicados os índices de gravidade Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II e Sepsis Related Organ Failure Assessment. A partir disso, construiu-se a escala que foi encaminhada a cinco especialistas, para avaliação de conteúdo, e, posteriormente, foi informatizada por modelo de prototipação. Resultados: foram identificadas 34 subnotificações de morte encefálica nos prontuários dos casos de parada cardiorrespiratória. O teste de Wilcoxon demonstrou diferença estatisticamente significativa entre os escores de admissão em unidade de terapia intensiva e abertura do protocolo de morte encefálica, para ambos os índices de gravidade. Conclusão: o protótipo foi efetivo para identificação de potenciais doadores, bem como o grau de disfunção orgânica de pacientes em morte encefálica.

RESUMEN Objetivo: desarrollar un prototipo de escala informatizada para la búsqueda activa de potenciales donantes de órganos y tejidos. Método: investigación metodológica, con el análisis de 377 registros médicos electrónicos de pacientes, que fallecieron por muerte encefálica o paro cardiorrespiratorio, en las unidades de cuidados intensivos de un hospital terciario. Entre las muertes por paro cardiorrespiratorio, se buscó identificar los factores que indicasen subnotificación de muerte encefálica. Las puntuaciones de los índices de gravedad Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II y Sepsis Related Organ Failure Assessment se aplicaron en los protocolos. A partir de eso, la escala fue construida y enviada a cinco expertos para la evaluación del contenido, y posteriormente, fue informatizada mediante un modelo de prototipación. Resultados: se identificaron 34 casos de subnotificación de muerte encefálica en los registros médicos de los casos de paro cardiorrespiratorio. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la prueba de Wilcoxon, entre las puntuaciones de los ingresos hospitalarios en unidad de cuidados intensivos y apertura del protocolo de muerte encefálica para ambos índices de gravedad. Conclusión: el prototipo fue eficaz para la identificación de potenciales donantes, así como para la identificación del grado de disfunción orgánica en pacientes con muerte encefálica.

Modelagem de Processos de Negócios usando BPMN para Desenvolvimento de um Prontuário Eletrônico de Pacientes / Business Process Modeling using BPMN for Development of an Electronic Health Record Patient / Modelaje de Procesos de Negocios usando BPMN para Implementación de un Prontuario Electrónico de Pacientes

O desenvolvimento de sistemas de informação em saúde é uma atividade complexa, entre outros fatores, pela necessidade de explicitar problemas do domínio em consonância com o processo de desenvolvimento do sistema. A modelagem de processos de negócios é uma atividade usada em diversas áreas para melhoria do entendimento do problema a ser resolvido, mas ainda incipiente no desenvolvimento de sistemas de informação em saúde. Neste artigo, é descrito como a modelagem de processos de negócios usando a linguagem BPMN pode ajudar no estabelecimento dos requisitos, características, processos e fluxos de dados entre diferentes sistemas de informações legados no projeto de uma aplicação de Prontuário Eletrônico de Paciente. A vantagem da modelagem dos processos de negócios é o mapeamento de tarefas efetivamente necessárias para o desenvolvimento, implantação e uso eficiente da aplicação.

Developing health information systems is a complex activity for many reasons, including the necessity of explaining domain problems according to the system development process. Business process modeling is an activity often applied in many domains to improve understanding of the problem to be solved. In this article, business process modeling is considered by using BPMN language to help in requirements documentation, characteristics, processes and data flow between different legacy information systems in the design of an Electronic Health Record application. The advantage of process modeling is the mapping of activities effectively necessary to develop, deploy and operate the application.

EL desarrollo de sistemas de información en salud es una actividad compleja, entre otros factores, por la necesidad de explicitar problemas del dominio en consonancia con el proceso de desarrollo del sistema. El modelaje de procesos de negocios es una actividad usada en diversas áreas para la mejoría del entendimiento del problema a ser resuelto, aún más incipiente en el desarrollo de sistemas de información en salud. En este artículo es descrito como el modelaje de procesos de negocios, usando el lenguaje BPMN, puede ayudar en el establecimiento de los requisitos, características, procesos y flujos de datos entre diferentes sistemas de informaciones legados de la institución em ló projecto de un Prontuario Electrónico de Paciente. La ventaja del modelaje de los procesos de negocios es el mapeado de tareas efectivamente necesarias para el desarrollo, implantación y uso eficiente de la applicacion.

Prontuário eletrônico em cenário de prática: percepção dos graduandos e profissionais de fonoaudiologia / Electronic medical records: perceptions from speech-language-hearing pathology undergraduate students and professionals

RESUMO Objetivo: investigar a percepção de graduandos e profissionais de Fonoaudiologia de um serviço de baixa e média complexidade em relação à utilização de prontuário eletrônico na prática clínica. Métodos: participaram 51 usuários do prontuário, dos quais, 45 graduandos do 6° e 8° período e seis fonoaudiólogos. Todos responderam a um questionário dirigido. Para a análise estatística, utilizou-se o teste exato de Fisher e o cálculo das frequências absoluta e relativa das respostas. Resultados: a utilização do Prontuário enquanto ferramenta eletrônica padronizada e institucional foi considerada por estudantes e fonoaudiólogos, respectivamente como, organizada e dinâmica (60,00% e 33,33%), de fácil manuseio (80,00% e 83,33%) e eficaz em relação ao prontuário físico (60,00% e 66,67%). Quanto ao uso/benefício, foi considerado um facilitador para o atendimento clínico por 82,22% dos estudantes e; 100,00% dos fonoaudiólogos, trazendo beneficiando usuários e profissionais (G1=80,00%; G2= 100,00%), com redução do tempo de espera pelo atendimento (G1=42,22%; G2= 50%). Conclusão: os participantes consideraram o Prontuário Eletrônico como uma ferramenta eletrônica padronizada e institucional adequada, mais eficaz em relação ao prontuário físico e que beneficiou o atendimento clínico fonoaudiológico no serviço de baixa e média complexidade. Verificou-se que houve diferença na forma que os usuários percebem o Prontuário Eletrônico. Os profissionais mostraram-se mais satisfeitos à adequação desta ferramenta às necessidades do atendimento para registrar a evolução clínica e ao conteúdo dos dados inseridos neste registro e menos satisfeitos com a existência de falhas, comparado aos graduandos.

ABSTRACT Purpose: to investigate the perception of Speech Therapy professionals and graduating of a low and medium complexity's service regarding the use of electronic Medical Records in clinical practice. Methods: 51 users participated of PE, of which, 45 graduating of 6th and 8th period (G1) and 6 speech therapists (G2). All answered a survey directed. For the statistical analysis, it was used the Fisher's exact test and the calculation of absolute and relative frequencies of the answers. Results: the use of Medical Records as standardized and institutional electronic tool was considered by students and speech therapists, respectively as organized and dynamic (60,00% and 33,33%), of an easy handling (80,00% and 83,33%) and efficient regarding the physical medical records (60,00% and 66,67%). As for the use/benefit, it was considered a facilitator for clinical care (G1=82,22%; G2=100,00%), benefiting users and professionals (G1=80,00%; G2= 100,00%). Conclusion: the participants considered the Medical Records as an appropriate institutional and standardized electronic tool, more effective compared to physical medical records and that benefited the clinical attendance of speech therapy in the service of low and medium complexity. It was verified that there were differences in the way users perceive the Medical Records. The professionals were more satisfied the appropriateness of this tool to the needs of care to register the clinical course and content of the data entered in this record and less satisfied with the existence of faults, compared to graduates.

Prontuário eletrônico do paciente: mapeamento dos fluxos de trabalho / Electronic patient record: mapping workflows

OBJETIVO: mapear os fluxos de trabalho (processos) da FO-UFG relativos ao atendimento ao paciente, incluindo aspectos administrativos, atendimento clínico, ensino, pesquisa e extensão, identificando onde e quais recursos computacionais seriam introduzidos. MÉTODO: Entrevistas exploratórias/ouvidoria com informantes-chave foram realizadas. Essas informações foram registradas utilizando a notação BPMN (Bussines Process Modeling Notation). RESULTADOS: Foram obtidos 15 fluxos de trabalho, distribuídos em 4 categorias: disponibilização de vagas, agendamento, movimentação de prontuários e faturamento. Três módulos de um sistema computacional do Hospital das Clínicas-UFG foram adaptados e utilizados para otimizar a realização dos fluxos mapeados, bem como o sistema de regulação da Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia-GO. CONCLUSÃO: Apesar da incipiente implementação desses processos não permitir uma avaliação dos impactos, acreditamos num aprimoramento da gestão da informação, integração com SUS, melhoria da qualidade da assistência à saúde e reorientação da formação do estudante da FO-UFG, segundo as Diretrizes Curriculares Nacionais.

OBJECTIVE: to map the workflows (processes) of the FO-UFG relating to patient care, including administrative aspects, clinical care, teaching, research and extension, identifying where and what computer resources would be introduced. METLHOD: Exploratory interviews / ombudsman with key informants was held. These data were recordedusing BPMN (Bussines Process Modeling Notation). RESULTS: We obtained 15 workflows, distributed in four categories: availability of jobs, scheduling, handling of patient records and billing. Three modules of a computer system at the Hospital das Clinicas-UFG have been adapted and used to optimize the performance of flows mapped, and the systemof regulation of the Secretariat of Health of Goiânia-GO. CONCLUSION: Despite the incipient implementation of these processes do not allow an assessment of impacts, we believe in improvement of information management, integration with SUS, improving the quality of health care, reorientation of the educational experience of the FO-UFG, accordingto National Curriculum Guidelines.

Direct and indirect nursing care time in an Intensive Care Unit / Tempo de assistência direta e indireta de enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva / Tiempo de asistencia directa e indirecta de enfermeira en Unidad de Terapia Intensiva

OBJECTIVE: to identify the direct and indirect nursing care time in an Intensive Care Unit. METHOD: a descriptive/exploratory study conducted at a private hospital. The Nursing Activities Score classification system was used to estimate the direct care time, and electronic health records were used to estimate the indirect care time. The data were collected from March to June 2011. RESULTS: the findings indicate that the average nursing care time was 29.5 hours, consisting of 27.4 hours of direct care and 2.1 hours of indirect care per patient/day. The nursing care time was higher on weekends and holidays, with predominant use of electronic medical records at night. CONCLUSION: ascertaining nursing care times will contribute to a quantitative evaluation of human resources, assisting in the determination of workloads and workforce size. .

OBJETIVO: identificar o tempo de assistência direta e indireta de enfermagem em uma Unidade de Terapia Intensiva. MÉTODO: estudo descritivo/exploratório, desenvolvido em um hospital privado. Utilizou-se o sistema de classificação Nursing Activities Score, para estimar o tempo de assistência direta e o Prontuário Eletrônico do Paciente, para a assistência indireta. Os dados foram coletados no período de março a junho de 2011. RESULTADOS: os achados mostraram que o tempo médio de assistência de enfermagem foi de 29,5 horas, sendo 27,4 horas na assistência direta e 2,1 horas na assistência indireta por paciente/dia. O tempo de assistência de enfermagem foi maior nos finais de semana e feriados, com maior predomínio do uso do prontuário eletrônico no período noturno. CONCLUSÃO: a identificação do tempo de assistência de enfermagem contribuirá para a avaliação quantitativa dos recursos humanos, auxiliando na determinação da carga de trabalho e no dimensionamento de pessoal. .

OBJETIVO: identificar el tiempo de asistencia directa e indirecta de enfermería en una Unidad de Terapia Intensiva. MÉTODO: estudio descriptivo/exploratorio, efectuado en un hospital privado. Se utilizó el sistema de clasificación Nursing Activities Score (NAS) para estimar el tiempo de asistencia directa y la Ficha Electrónica del Paciente (FEP) para estimar la asistencia indirecta. Los datos fueron recolectados en el período de marzo a junio de 2011. RESULTADOS: los hallazgos mostraron que el tiempo promedio de asistencia de enfermería fue de 29,5 horas, siendo 27,4 horas en la asistencia directa y 2,1 horas en la asistencia indirecta, por paciente/día. El tiempo de asistencia de enfermería fue mayor en los finales de semana y días festivos, con mayor predominio del uso de la ficha electrónica en el período nocturno. CONCLUSIÓN: la identificación del tiempo de asistencia de enfermería contribuirá para la evaluación cuantitativa de los recursos humanos, auxiliando en la determinación de la carga de trabajo y en el tamaño del cuadro de personal. .

Validação do prontuário eletrônico do paciente em uma instituição de ensino superior em saúde: relato da experiência no módulo Anamnese / Validation of the electronic patient record in an institution of higher education in health: report of the experience with Anamnesis module / Validación de la historia clínica electrónica en una institución de educación superior en salud: informe de la experiencia con Anamnesis módulo

Este estudo teve como objetivo descrever uma experiência de participação coletiva no processo de validação de um módulo do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) em uma Faculdade pública de Odontologia e analisar a qualidade em uso do software. O PEP-Piloto é um software composto por informações de saúde em Odontologia, que contempla até o presente momento a Anamnese. O módulo Anamnese do PEP-Piloto foi validado por docentes e discentes da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás, implantado em duas clínicas modelo da referida instituição. A metodologia de desenvolvimento e validação incluiu as seguintes etapas: mapeamento dos workflows, estruturação da coordenação de tecnologia da informação, identificação e homologação de requisitos do software, elaboração do instrumento de validação e a validação propriamente dita. O relato dessa experiência pode contribuir para outras iniciativas semelhantes no contexto da saúde no que dizem respeito à aceitação (satisfação) e familiarização com o software.

This study aimed to describe an experience of collective participation in the validation process of a module of the Electronic Health Record (EHR) in a public School of Dentistry. The EHR-Pilot is a software composed of health information in dentistry, which so far includes the Anamnesis. The module Anamnesis of the EHR-Pilot was validated by teachers and students of the School of Dentistry at Federal University of Goiás and implemented in two clinical-model of this institution. The development and validation methodology included the following steps: mapping of workflows, structuring the coordination of information technology, identification and approval of software requirements, preparation of instrument validation and validation itself. The account of this experience can contribute to other similar initiatives in the health context in which they relate to the acceptance (satisfaction) and familiarization with the software.

Este estudio tuvo como objetivo describir la experiencia de la participación colectiva en el proceso de validación de un módulo de lo Registro Electrónico de Pacientes (REP) en una escuela pública de Odontología. El REP-Piloto es un software integrado de información de salud en odontología, que hasta ahora incluye la anamnesis. La Anamnesis módulo REP-Piloto fue validado por los profesores y alumnos de la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Goiás, establecido en dos modelo clínico de esa institución. El desarrollo y la validación de la metodología incluyó los siguientes pasos: mapeo de flujos de trabajo, la estructuración de la coordinación de las tecnologías de la información, la identificación y aprobación de los requisitos de software, preparación de la validación del instrumento y validación en sí. El relato de esta experiencia puede contribuir a otras iniciativas similares en el contexto de la salud en los cuales se refieren a la aceptación (satisfacción) y la familiarización con el software.

Análise da estrutura categorial da Norma ISO 18104 na documentação em Enfermagem / Categorical structure analysis of ISO 18104 standard in nursing documentation

OBJETIVO: Verificar se a estrutura categorial da Norma ISO 18104 é adequada para apoiar a documentação eletrônica de diagnósticos e ações de enfermagem e auxiliar na formação de expressões diagnósticas e ações de enfermagem. MÉTODOS: Desenho transversal com dois casos de uso nos registros eletrônicos de dois hospitais universitários que utilizam diferentes terminologias de Enfermagem. RESULTADO: O caso de uso A forneceu 40 expressões diagnósticas e 97 intervenções. Todos os registros para diagnósticos de enfermagem continham foco, julgamento ou achado clínico. As intervenções foram registradas usando verbo de ação e alvo. Os demais qualificadores foram pouco empregados. O caso de uso B forneceu dois diagnósticos e 371 expressões para ações de enfermagem. Os diagnósticos possuíam foco e julgamento. Todas as intervenções, exceto uma, foram documentadas usando verbos de ação e alvo. CONCLUSÃO: A Norma ISO18104 mostrou-se adequada para apoiar a documentação de expressões diagnósticas e de ação de enfermagem.

OBJECTIVE: To verify whether categorical structure of the ISO 18104 standard is adequate to support electronic documentation of nursing actions and nursing diagnoses and to facilitate the development of nursing diagnoses and nursing actions expressions. METHODS: A cross-sectional design with two use cases in electronic records from two teaching hospitals that employ different nursing terminologies. RESULT: Case A included 40 diagnostic expressions and 97 interventions. All records for nursing diagnoses included focus, judgment, or clinical finding. All interventions were recorded using action verbs and targets. Few other qualifiers were used. Case B provided two diagnoses and 371 expressions for nursing actions. Diagnoses included focus and judgment. All interventions, except one, were documented using action verbs and targets. CONCLUSION: ISO 18104 was adequate to support documentation of nursing actions and diagnoses expressions.

Desafio da implantação do prontuário eletrônico do paciente / Challenge of implementing the electronic patient record / Desafío de la aplicación del registro electrónico del paciente

Objetivo: Descrever o processo de implantação do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP). Metodologia: Consiste na pesquisa de Estudo de Caso em um Complexo Hospitalar, no qual foi implantado o PEP. Como fonte de dados para a construção da história utilizou-se registros existentes desde a preparação até a implantação. Resultados: Seguiram-se as fases: Planejamento - iniciou em 2002; Análise funcional - determinando a reestruturação das rotinas, protocolos e processos operacionais; Determinação de requisito - avaliando continuamente as necessidades; Desenho e desenvolvimento - desenvolvido pela equipe técnica da empresa; Implementação - iniciou após a seleção do produto. Conclusão: A implantação do PEP foi um grande desafio e tornou-se possível graças à dedicação e entusiasmo dos próprios funcionários...

Objective: To describe the process of implementing the electronic health record (EHR). Methodology: Consists of the research case study in a hospital complex, which was implemented in the PEP. The data source for the construction of the story we used existing records from preparation to implementation. Results: This was followed by phases: Planning - began in 2002; Functional analysis - determining the restructuring of routines, protocols and operational procedures; Determination of requirement - continuously assessing the needs, design and development - developed by the company?s technical staff; Implementation - began after product selection. Conclusion: The implementation of PEP was a great challenge and made possible by the dedication and enthusiasm of the employees themselves...

Objetivo: Describir el proceso de implementación de la historia clínica electrónica (EHR). Metodología: Consiste en el estudio del caso de investigación en un complejo hospitalario, que se llevó a cabo en el PEP. La fuente de datos para la construcción de la historia que utiliza los registros existentes desde la preparación hasta la ejecución. Resultados: Esto fue seguido por fases: planificación-se inició en 2002; Análisis funcional - la determinación de la reestructuración de las rutinas, protocolos y procedimientos operativos; Determinación de las necesidades - evaluación continua de las necesidades, diseño y desarrollo ? desarrollado por el personal técnico de la empresa, la aplicación - comenzó después de la selección de productos. Conclusión: La implementación de la PPE fue un gran reto y hecha posible por la dedicación y el entusiasmo de los propios empleados...