Kummel's disease

Kummel's disease is a crush fracture of a vertebral body caused by a minor trauma, with the most accepted etiology being avascular necrosis. It is more frequent in individuals with risk factors such as osteoporosis or prolonged treatment with corticosteroids. Initially, it usually has normal radiological tests and an asymptomatic period, followed by a progressive onset of pain along with probable kyphosis and a sign of void or fluid abscess on radiological tests, which may create nerve/spinal involvement. The case is presented of a 76-year-old man, who was admitted to this center for the differential diagnosis of a single vertebral lesion. After imaging tests and biopsy, the definitive diagnosis of Kummel's disease was reached. The confirmatory diagnosis was reached by vertebral biopsy, but given its invasive nature, imaging techniques can play a significant role. As regards metabolic imaging tests, bone scintigraphy has shown to be one of the most sensitive tools to detect ischemia in earlier stages or to determine if it affects other locations. The whole body scan with diphosphonates shows an increase in activity in relation to bone remodeling activity in this condition. The 3-phase study makes it possible to differentiate whether it is an acute/subacute or chronic process, and can influence the therapeutic decision. Knowledge of this disease is important to make a differential diagnosis with tumour or infectious pathology, with emphasis on performing imaging tests in the event of persistent pain with a normal initial plaque.

La enfermedad de Kummel es una fractura-aplastamiento de un cuerpo vertebral precedida por un traumatismo menor, cuya etiología más aceptada es la necrosis avascular. Es más frecuente en individuos con factores de riesgo como osteoporosis o tratamiento prolongado con corticoides. Inicialmente, suele presentar pruebas radiológicas normales y un periodo asintomático, con aparición progresiva del dolor junto a probable cifosis y signo del vacío o absceso líquido en las pruebas radiológicas, pudiendo llegar a crear compromiso nervioso/medular. Presentamos el caso de un varón de 76 arios que ingresa en nuestro centro para el diagnóstico diferencial de una lesión única vertebral; tras la realización de las pruebas de imagen y biopsia se llega al diagnóstico definitivo de enfermedad de Kummel. El diagnóstico de confirmación de esta enfermedad se alcanza mediante la biopsia vertebral, pero dada su naturaleza invasiva, las técnicas de imagen toman un papel relevante. En relación con las pruebas de imagen metabólicas, la gammagrafía ósea ha demostrado ser una de las herramientas más sensibles para detectar isquemia en fases más tempranas o para conocer si afecta a otras localizaciones. El rastreo corporal de cuerpo completo con difosfonatos muestra un aumento de actividad en relación con la actividad ósea remodelativa en este cuadro. El estudio de tres fases permite diferenciar si se trata de un proceso agudo/subagudo o crónico, lo que influye en la decisión terapéutica. Es importante el conocimiento de esta enfermedad para realizar diagnóstico diferencial con patología tumoral o infecciosa e insistir en la realización de pruebas de imagen ante la persistencia del dolor con una placa inicial normal.

Osteoporosis and osteonecrosis in systemic lupus erythematosus / Osteoporosis y osteonecrosis en el lupus eritematoso sistémico

ABSTRACT Half of the patients with systemic lupus erythematosus (SLE) will have a reduced bone density and more than one in ten will develop osteoporosis (OP) prematurely. Multiple risk factors have been related to loss of bone mass, but just a few are modifiable, such as adequate vitamin D and calcium intakes, weight bearing exercise, controlling SLE activity and limiting the use of glucocorticoids (GC). GC have also been strongly associated to osteonecrosis or avascular necrosis (AVN). The main consequences of OP and AVN are fractures, which lead to significant functional limitation, loss of quality of life and increased morbidity. OP-related fractures can be reduced by performing appropriate screening with bone densitometries and providing prophylactic treatment when long-term or high dose GC are needed. No formal screening is available for AVN; but diagnosis is made by imaging (X-ray, bone scan or advanced imaging where appropriate). Aiming for the lowest dose possible of GC in combination with immunosuppression as well as an early recognition of the symptoms will prevent further complications. This manuscript is a practical review of the epidemiology, pathophysiology, and management of OP and AVN in patients with SLE, based on the available evidence and guidelines.

RESUMEN La mitad de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) tendrá una densidad ósea disminuida, y más de uno de cada 10 desarrollará osteoporosis (OP) prematuramente. Son múltiples los factores de riesgo que se han relacionado con la pérdida de la masa ósea, pero solo unos pocos son modificables, tales como la ingesta de niveles adecuados de vitamina D y de calcio, ejercicio con pesas, controlar la actividad del LES, y limitar el uso de glucocorticoides (GC). También se ha encontrado una estrecha relación entre el uso de GC y osteonecrosis o a necrosis avascular (NAV). Las principales consecuencias de la OP y de la NAV son fracturas, que generan una limitación funcional importante, pérdida de la calidad de vida y aumento de la morbilidad. Las fracturas por osteoporosis se pueden reducir mediante un tamizaje adecuado con densitometría ósea y administrando tratamiento profiláctico cuando se requieren GC de largo plazo o a altas dosis. No existe un tamizaje formal para la NAV, pero su diagnóstico se realiza con imágenes (radiografía, gammagrafía ósea o imágenes avanzadas cuando corresponda). El apuntar a la menor dosis posible de GC, en combinación con inmunosupresión, además de la temprana identificación de los síntomas, ayudará a prevenir otras complicaciones. El presente artículo es una revisión práctica de la epidemiología, la fisiopatología y el manejo de la OP y la NAV en pacientes con LES, en función de la evidencia y de las guías disponibles.

Enfermedad de Dieterich: reporte de un caso de una enfermedad muy poco frecuente / Dieterich's disease: a case report of a very rare disease

RESUMEN La enfermedad de Dieterich o necrosis avascular de la cabeza de los metacarpianos es una enfermedad muy poco frecuente, con poco más de 50 casos reportados en la literatura. De etiología desconocida, clínicamente se puede manifestar de forma variable, desde asintomática hasta con evidente inflamación y limitación funcional dolorosa de la articulación metacarpofalángica afectada. Presentamos el caso de un paciente de 82 anos que presentaba dolor a nivel de la articulación metacarpofalángica del tercer dedo de la mano derecha, de un año de evolución, sin causa aparente. La exploración física no evidenciaba limitación funcional, ni dolor; tampoco se objetivó eritema, tumefacción o efecto masa. Se realizó un estudio radiológico con diagnóstico de enfermedad de Dieterich avanzada, estableciendo tratamiento conservador con antiinflamatorios no esteroideos con mejoría clínica significativa.

ABSTRACT Dieterich's disease, or avascular necrosis of the metacarpal head, is a very rare disease, with just over 50 cases reported in the literature. Of unknown aetiology, it can manifest clinically in a variable way, from asymptomatic to obvious inflammation and painful functional limitation of the affected metacarpophalangeal joint. The case is presented of an 82-yearold patient who presented with pain at the level of the metacarpophalangeal joint of the third finger of the right hand of 1 year of duration without apparent cause. The physical examination showed no functional limitation or pain. Furthermore, no erythema, swelling, or mass effect was observed. A radiological study was carried out, leading to a diagnosis of advanced Dieterich's disease. Conservative treatment was started with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, with a significant clinical improvement.

Necrosis avascular: complicación en un paciente joven / Avascular Necrosis: Complication in a Young Patient

Resumen: La presentación de una fractura de fémur proximal es totalmente diferente en pacientes jóvenes que en pacientes adultos. A diferencia de la fractura cerrada de fémur proximal, la incidencia de fracturas expuestas se encuentra en la población joven de entre 15 y 30 años de edad. Dentro de las complicaciones que podemos observar en estas fracturas se encuentra la osteonecrosis avascular (NAV) de la cabeza femoral, la cual se define como la interrupción del aporte sanguíneo a la cabeza femoral, ya sea por trauma, infección, alcoholismo o uso de esteroides, ocasionando necrosis ósea, colapso articular y osteoartrosis. El tratamiento dependerá de la presentación del caso, la edad del paciente y el tiempo en hacer el diagnostico. Se presenta el caso clínico de un paciente de 16 años de edad el cual ingresa al servicio de urgencias con diagnóstico de herida por arma de fuego a nivel de cadera izquierda. Se realiza lavado quirúrgico y reducción cerrada más fijación interna con clavo centro medular. Se da un seguimiento clínico y radiográfico por 3 años observando la evolución de la fractura y la subsecuente necrosis avascular que presenta el paciente.

Abstract: The clinical presentation of a proximal femoral fracture is completely different between young and adult patients. Unlike closed proximal femoral fractures, the incidence of exposed fractures is found in the young population between 15 and 30 years of age. Osteonecrosis of the femoral head is one the complications we can find in this type of fractures. Avascular necrosis (AVN or osteonecrosis) is defined as the interruption of blood supply to the femoral head due to trauma, infection, alcohol or steroid use, resulting in bone necrosis, joint collapse and osteoarthrosis. The treatment will depend on the clinical presentation, age of the patient and when the diagnosis is made. This is a case report of a 16-year-old patient with a gunshot wound on the hip. Surgical cleansing and closed reduction plus internal fixation with a nail in the center of the spine were performed. A 3-year clinical and radiographic follow up was made, observing the evolution of the fracture and the subsequent avascular necrosis that the patient presented.

Osteonecrosis disbárica de cabeza humeral en buzo pesquero tratado con artroplastia de superficie / Dysbaric osteonecrosis of humeral head in a diver treated with resurfacing arthroplasty

Describir osteonecrosis disbárica (ODB) en buzo pesquero y exponer la experiencia inédita de tratamiento con artroplastia de superficie (AS). Introducción ODB, forma de necrosis avascular secundaria a enfermedad por descompresión (EDC), cuyo tratamiento gold standard para estadios avanzados continúa siendo la artroplastia total (AT). Presentación de caso: Paciente de 49 años, buzo pesquero, antecedentes de EDC tratada el 2008 en cámara hiperbárica, con diagnóstico compatible con ODB de cabeza humeral derecha de 6 años de evolución; Constant score=29. Se realiza AS del hombro derecho, y luego de 18 meses de seguimiento se reporta una adecuada evolución clínica con remisión de la sintomatología; Constant score a 18 meses=72. Discusión: El uso de AT en el paciente joven es limitado, por lo que surge la necesidad de implementar nuevas técnicas quirúrgicas en este grupo de pacientes. Conclusión: La AS constituye una alternativa terapéutica en adultos jóvenes y activos con ODB...

Introduce and describe Dysbaric Osteonecrosis (DON) in a fishing diver patient, emphasising clinical features, use of imaging methods, and present a new experience of treatment with Resurfacing Arthroplasty (RA). Introduction: DON, a form of avascular necrosis secondary to Decompression Sickness (DCS). Total Arthroplasty (AT) remains the reference treatment for advanced stages. Case report: Male, 49 years old, fishing diver, with a history of DCS treated in a hyperbaric chamber (2008). Right humeral head DON Compatible with 6 years of onset. Constant Score=29. RA performed on right shoulder. Clinical remission of symptoms was observed after 18 months of follow-up. Constant Score at 18 months=72. Discussion: TA use in young patients is limited, so there is a need to implement new surgical techniques in this group of patients. Conclusion: RA is a therapeutic alternative in young and active subjects with DON...

Prevalência de necrose avascular da cabeça femoral na doença falciforme / Prevalence of avascular necrosis of the femoral head in sickle cell disease / Prevalencia de necrosis avascular de la cabeza femoral en la enfermedad falciforme

Introdução A osteonecrose da cabeça femoral ONCF apresenta fatores de risco que exigem cuidados especiais em pacientes portadores de anemia falciforme. Objetivo Verificar a prevalência de ONCF em pacientes portadores de anemia falciforme, enfatizando a análise de alguns fatores de risco associados a esta condição. Métodos Trata se de um estudo de corte transversal descritivo e analítico, baseado em entrevistas por avaliação clínica e radiográfica realizadas em Centro de Hematologia e Hemoterapia. Foram avaliados 100 pacientes, sendo 8 excluídos por idade maior que 21 anos. Portanto, o estudo foi realizado com 92 pacientes com idades entre 6 e 21 anos. Após a verificação da prevalência de ONCF no grupo total de 92 pacientes, este grupo foi subdividido da seguinte maneira: os indivíduos portadores de ONCF compuseram o subgrupo denominado Estudo e os sem ONCF compuseram o subgrupo denominado Comparação. Estes subgrupos foram utilizados para verificação dos fatores de riscos associados à ONCF. Resultados Foi evidenciada prevalência de 8,7por cento de ONCF. Houve significância em relação aos seguintes fatores de risco avaliados peso p igual 0,040, idade p igual 0,042 e níveis de hemoglobina p igual 0,048. Conclusão A prevalência de ONCF apresenta índice de 8,77por cento em pacientes menores de 21 anos portadores de anemia falciforme. A prevalência aumentada de ONCF associou-se a indivíduos com maior idade, maior peso e menor nível de hemoglobina.

Introduction Osteonecrosis of the femoral head ONFH presents risk factors that require special care in patients with sickle cell anemia. Objective To investigate the prevalence of ONFH in patients with sickle cell disease, emphasizing the analysis of some risk factors associated with this condition. Methods This is a descriptive and analytical cross sectional study, based on interviews by clinical and radiographic evaluation performed at the Center of Hematology and Hemotherapy. We evaluated 100 patients, and excluded 8 because they were older than 21 years. Therefore, the study was conducted with 92 patients aged 6 to 21 years. After checking the prevalence of ONFH in the total group of 92 patients, this group was subdivided as follows individuals with ONFH comprised the subgroup called Study and those without ONFH comprised the subgroup called Comparison . These subgroups were used for determining the risk factors associated with ONFH. Results This study shows a prevalence of 8.7percent ONFH. There was significance in relation to the following risk factors evaluated: weight p equals 0.040, age p equals 0.042 and hemoglobin p equals 0.048. Conclusion The prevalence of ONFH index shows 8.7 percent in patients younger than 21 years with sickle cell anemia. The increased prevalence of ONFH was linked to individuals with higher age, higher weight and lower hemoglobin level.

Introducción La osteonecrosis de la cabeza femoral ONCF presenta factores de riesgo que exigen cuidados especiales en pacientes portadores de anemia falciforme. Objetivo Verificar la prevalencia de ONCF en pacientes portadores de anemia falciforme, enfatizando el análisis de algunos factores de riesgo asociados a esta condición. Métodos Se trata de un estudio de corte transversal descriptivo y analítico, basado en entrevistas por evaluación clínica y radiográfica realizadas en el Centro de Hematología y Hemoterapia. Fueron evaluados 100 pacientes, siendo 8 excluidos por edad mayor a 21 años. Por lo tanto, el estudio fue realizado con 92 pacientes con edad entre 6 y 21 años. Después de la verificación de la prevalencia de ONCF en el grupo total de 92 pacientes, este grupo fue subdividido de la siguiente manera: los individuos portadores de ONCF compusieron el subgrupo denominado Estudio y los sin ONCF compusieron el subgrupo denominado Comparación. Estos subgrupos fueron utilizados para verificación de los factores de riesgos asociados a la ONCF. Resultados Fue evidenciada la prevalencia de 8,7por ciento de ONCF. Hubo significancia en relación a los siguientes factores de riesgo evaluados: peso p igual 0,040, edad p igual 0,042 y niveles de hemoglobina p igual0,048. Conclusión La prevalencia de ONCF presenta índice de 8,7por ciento en pacientes menores de 21 años portadores de anemia falciforme. La prevalencia aumentada de ONCF se asoció a individuos con mayor edad, mayor peso y menor nivel de hemoglobina.

Necrose avascular óssea na terapia imunossupressora em transplantados renais / Bone avascular necrosis in immunosuppressive therapy in kidney transplantation / Necrosis avascular ósea en la terapia inmunosupresora en transplantados renales

Introdução: Necrose avascular óssea NAV é a maior e mais debilitante complicação músculo-esquelética pós-transplante renal. A alta incidência de NAV no pós transplante renal tem sido historicamente associada a dosagens elevadas de corticosteroide. A introdução da terapia imunossupressora com ciclosporina A e tacrolimus permitiu a redução da dosagem de corticosteroide no pós-transplante renal e a incidência de NAV. Diversos estudos mostraram diferenças ainda não totalmente esclarecidas entre os fármacos imunossupressores a respeito do risco de desenvolvimento de NAV como efeito adverso. Objetivo Comparar o risco de NAV em pacientes transplantados renais que fizeram uso de tacrolimus ou ciclosporina A. Metodologia Realizou-se meta análise e, para a busca bibliográfica, foram utilizadas as bases de dados MedLine e Scielo. Resultados Os estudos incluídos foram dois ensaios clínicos randomizados controlados e um estudo de coorte retrospectivo. A análise dos três estudos incluídos na meta análise evidenciou que os pacientes tratados com ciclosporina A apresentavam maior frequência de NAV. A análise isolada do risco relativo de cada estudo mostrou uma redução do risco de desenvolvimento de necrose avascular no grupo tacrolimus, no entanto em apenas um dos estudos essa redução foi significativa. Conclusão A meta análise evidenciou que o uso de tacrolimus diminui o risco de desenvolvimento de osteonecrose avascular na terapia imunossupressora em transplantados renais.

Introduction: Bone avascular necrosis (BAN) is the largest and most debilitating musculoskeletal complication after renal transplantation. The high incidence of BAN in the post-kidney transplantation has been historically associated with high doses of corticosteroids. The introduction of immunosuppressive therapy with cyclosporin A and tacrolimus allowed a reduction in the dosage of corticosteroids after renal transplantation and in the incidence of BAN. Several studies have shown differences not yet fully understood among immunosuppressive drugs regarding the risk of BAN as adverse effects. Objective: To compare the risk of BAN in renal transplant patients who used tacrolimus or cyclosporine A. Methods: We conducted a meta-analysis, and for the literature search, we used the Medline and Scielo databases. Results: The two included studies were randomized controlled trials and a retrospective cohort study. The analysis of the three studies included in the meta-analysis showed that patients treated with cyclosporine A had higher frequency of BAN. A separate analysis of the relative risk of each study showed a reduced risk of developing avascular necrosis in the tacrolimus group, however in only one study this reduction was significant. Conclusion: The meta-analysis showed that the use of tacrolimus decreases the risk of avascular osteonecrosis in immunosuppressive therapy in kidney transplant patients.

Introducción: La Necrosis Avascular Ósea (NAV) es la mayor y más debilitante complicación músculo-esquelética post-transplante renal. La alta incidencia de NAV en el post-transplante renal ha sido historicamente asociada a dosajes elevados de corticosteroide. La introducción de la terapia imunosupresora con ciclosporina A y tacrolimus permitió la reducción del dosaje de corticosteroide en el post-transplante renal y la incidencia de NAV. Diversos estudios mostraron diferencias aún no totalmente esclarecidas entre los fármacos imunosupresores a respecto del riesgo de desarrollo de NAV como efecto adverso. Objetivo: Comparar el riesgo de NAV en pacientes transplantados renales que hicieron uso de tacrolimus o ciclosporina A. Metodología: Se realizó meta-análisis y, para la busca bibliográfica, fueron utilizadas las bases de datos MedLine y Scielo. Resultados: Los estudios incluidos fueron dos ensayos clínicos randomizados controlados y un estudio de corte retrospectivo. El análisis de los tres estudios incluidos en el meta-análisis evidenció que los pacientes tratados con ciclosporina A presentaban mayor frecuencia de NAV. El análisis aislado del riesgo relativo de cada estudio mostró una reducción del riesgo de desarrollo de necrosis avascular en el grupo tacrolimus, sin embargo, en apenas uno de los estudios esa reducción fue significativa. Conclusión: El meta-análisis evidenció que el uso de tacrolimus disminuyó el riesgo de desarrollo de osteonecrosis avascular en la terapia imunosupresora en transplantados renales.

Luxación subtalar medial: reporte de un caso clínico / Medial subtalar dislocation

Subtalar dislocation is the simultaneous dislocation of the distal articulations of the talus, of the level the talocalcaneal and talonavicular joints. They can happen in any direction and they produce deformity in the foot. Most common is the medial dislocation. Less common are lateral, anterior and posterior dislocations. These dislocations are associated with osteochondral fractures. Closed reduction and immobilization continue being the pillars of the treatment. The x- Rays and CT scan of the ankle and affected foot confirms the post-reduction stability of subtalar joints and exclude fracture. The RNM is a good alternative to evaluate avascular necrosis at level of the talus in the follow of these patients. The case of a medial subtalar dislocation is presented in a 20 year-old patient. Together with the revision of the literature, the diagnostic methods and the carried out treatment are exhibited, as well as their clinical results and imagens.

La luxación subtalar es una luxación simultánea de las articulaciones del talus, a nivel talocalcáneo y talonavicular. Pueden ocurrir en cualquier dirección y producen deformidad en el pie. La más común es la luxación medial. Menos comunes son la luxación lateral, anterior y posterior. Estas luxaciones están asociadas a fracturas osteocondrales. La reducción cerrada y la inmovilización siguen siendo los pilares del tratamiento. Las radiografías y el TAC del tobillo y pie afectados confirman la congruencia de la articulación subtalar post reducción y descartan fracturas. La RNM es una buena alternativa para evaluar necrosis vascular a nivel del talus en el seguimiento de estos pacientes. Se presenta el caso de una luxación subtalar medial en un paciente de 20 años. Junto con la revisión de la literatura, se exhiben los métodos diagnósticos y el tratamiento realizado, así como sus resultados clínicos e imagenológicos.

Enfermedad de Legg-calvé-perthes: revisión bibliográfica / Legg-Calve-Perthes disease: bibliographic review

El dolor es uno de los síntomas más frecuentes que refieren los pacientes pediátricos en la consulta ortopédica, ya sea producto de traumatismos al realizar actividades propias de la edad, por patologías osteoarticulares, infecciones o por enfermedades de otros órganos y sistemas como trombofilia, linfomas, leucemia, talasemia, elevación plasmática de tiroxina libre y triyodotironina entre las más frecuentes, en las cuales se menosprecia el dolor óseo confinando su manejo a aliviar el dolor y no a reconocer su causa; de esta manera la enfermedad evoluciona y para el momento de su diagnóstico se encuentran en etapas irreversibles donde la limitación funcional y secuelas son permanentes pudiendo haber sido evitadas si se hubiera hecho un diagnóstico y manejo precoz. La Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes debe ser sospechada en todo paciente pediátrico entre tres a nueve años que consulta por cojera, dolor de cadera, de ingle o rodilla unilateral; siendo, incluso, su primera radiografía normal debe ser valorado periódicamente ya que el dejar pasar por alto estos signos y síntomas en etapas incipientes se expone al paciente a secuelas que pueden comprometer su desarrollo sicomotor y la necesidad de implantar una prótesis de cadera, en la edad adulta.

Pain is one of the most frequent symptoms pediatric patients complain of in Orthopedics consultation, either as a result of traumatism doing activities age suited, osteoarticular pathologies, infections, or other organs or systems illnesses such as thrombophilia, lynphomas, leukemia, free thyroxine and triiodothyronine plasmatic increasing, among the most frequent. In all of those bony pain is underestimated limiting its handling to relieve pain, not recognizing its cause; this is why the disease continues and for when it is diagnosed it is in an irreversible stage in which functional limitations and sequels are permanent, when it was possible to avoid them provided diagnosis and handling would have been done earlier. Legg-Calvé-Perthes disease must be suspected in all pediatric patients whose age be between 3 and 9 years old consulting by lameness, one sided pain in the hip, groin or knee, even if his (her) first x-ray is normal, the patient should be evaluated on a regular basis, since overlooking these signs and symptoms in the initial stages is to expose the patient to sequels that will affect his (her) psycho-motor development and make necessary the use of a hip prosthesis when adult.