El nodo sinusal normal: Lo que ahora sabemos / The normal sinus node: What we know now

RESUMEN El nodo sinusal constituye el marcapasos fisiológico del corazón. Diferentes estados fisiopatológicos conducen a una reducción de su función, lo que es llamado en la clínica, disfunción sinusal. Sin embargo, para la mejor comprensión de su estado de enfermedad se requiere dilucidar cómo opera en condiciones normales. Las nuevas evidencias señalan que el automatismo del nodo sinusal se produce por la interacción del reloj de membrana y el reloj de calcio, lo que le confiere un fuerte carácter que lo protege contra fallas de funcionamiento. Se presentan las evidencias actuales sobre la sincronía celular dentro del nodo sinusal, así como la forma de propagación eléctrica y el acoplamiento fuente-sumidero. Además, se describen recientes hallazgos anatómicos e histológicos.

ABSTRACT The sinus node is the physiological pacemaker of the heart. Different pathophysiological conditions lead to a reduction of its function, which is clinically called sinus dysfunction. However, for a better understanding of its disease state, it is necessary to elucidate how it works under normal conditions. New evidences indicate that the automatism of the sinus node is produced by the interaction of the membrane clock and the calcium clock, which gives it a strong character that protects it against malfunctions. Current evidences on cell synchrony within the sinus node are presented, as well as the form of electrical propagation and the source-sink coupling. In addition, recent anatomical and histological findings are described.

Efecto del cilostazol en la enfermedad del nodo sinusal / Cilostazol and sick sinus syndrome

Resumen Se presenta el caso de una paciente de 60 años con enfermedad del nodo sinusal (ENS), sintomática con mareos y ángor, con electrocardiograma que evidenciaba episodios de pausas sinusales con escapes nodales. Durante la internación, a la espera de colocación de marcapaso definitivo, se indicó cilostazol (100 mg cada 12 h vía oral), observando a las 48 horas del inicio un incremento en la frecuencia cardíaca y la desaparición de las pausas sinusales en Holter de 24 horas. Nuestro objetivo ha sido demostrar que el cilostazol puede ser útil en pacientes con ENS, aunque es necesario evaluar los efectos cronotrópicos a largo plazo de este tratamiento.

Abstract Here we present the case of a 60-year-old patient with sinus node disease (NSS), symptomatic with dizziness and angor. The electrocardiogram showed episodes of sinus pauses with nodal escapes. During hospitalization, pending the placement of a definitive pacemaker, cilostazol (100 mg every 12 hours orally) was indicated, observing an increase in heart rate 48 hours after starting the medication, and the disappearance of sinus pauses in the 24 hours Holter. Our objective has been to show that cilostazol can be useful in patients with SNN, although long-term chronotropic effects of this treatment has yet to be evaluated.

Caracterización clínico epidemiológica de pacientes con implante de marcapasos permanente / Clinical and epidemiological characterization of patients with permanent pacemaker implants

RESUMEN Introducción: el implante de marcapasos permanente sigue una tendencia al alza en los últimos años. El aumento de la esperanza de vida implica una mayor incidencia de enfermedades degenerativas, que implican la mayoría de los implantes. Objetivo: caracterizar clínica y epidemiológicamente a los pacientes con implantación de marcapasos permanente en el servicio de Cardiología del Hospital General Docente o Clínico Quirúrgico Docente "Celia Sánchez Manduley", de enero 2017 - diciembre 2018. Métodos: se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo en pacientes a los cuales se les realizó implantación de marcapasos. La población en estudio la constituyeron los 132 pacientes sometidos al proceder. Se calculó la frecuencia absoluta, media aritmética con desviación estándar y cálculo porcentual. Resultados: el grupo etario más afectado fue el de 81 - 90 (38,6 %) y el sexo masculino (52,2 %). Se realizó por vena cefálica el 52,2 %, en tiempo quirúrgico predominante de una a dos horas (60,5 %). Prevalecieron los pacientes con síncope, (58,3 %). El 31,8% de las indicaciones fue por bloqueo auriculoventricular de tercer grado. La complicación más frecuente fue la infección (52,2 %). Conclusiones: la implantación de marcapasos fue más frecuente en hombres y en pacientes con edad entre 81 y 90 años. La vía más empleada fue la vena cefálica. Se emplearon de una a dos horas en el proceder. La mayoría de los pacientes acudieron por síncope. La principal indicación fue el bloqueo auriculoventricular de tercer grado. La infección fue la más frecuente de las complicaciones.

ABSTRACT Introduction: the implantation of permanent pacemakers follows an upward trend in recent years. The increase in life expectancy implies a higher incidence of degenerative diseases, which cause most implants. Objective: to characterize clinical and epidemiologically patients with permanent pacemaker implantation in Cardiology Service at Celia Sánchez Manduley Hospital from January 2017 - December 2018. Methods: a descriptive, cross-sectional and retrospective study in patients with permanent pacemakers implantations in the Cardiology Service at Celia Sánchez Manduley Hospital from January 2017 to December 2018. The study population comprised 132 patients who underwent this procedure. Absolute frequency, arithmetic mean with standard deviation and percentage calculation were performed. Results: the most affected age group was 81-90 (38,6 %) and male sex (52,2 %). The most used route was cephalic vein dissection (52,2 %) and the predominant surgical time was 1 to 2 hours in 60,5 %. There was a prevalence of patients with syncope (58,3%). Thirty-one percent of the indications were for third-degree atrioventricular block. The most frequent complication was infection. Conclusions: permanent pacemakers was more frequent implanted in men and in patients between 81 and 90 years old. The most used route was the cephalic vein. The procedure lasted one to two hours. The most frequent cause for admission was syncope. The main indication was in the third degree atrioventricular block. Infection was the most frequent of the complications.

Imagen de Flúter Atrial en una Paciente con Marcapasos Bicameral: ¿Cuál es el Mecanismo? / Atrial Flutter in a Patient with a Two-chamber Pacemaker. What is the mechanism?

Se presenta el caso de una paciente portadora de un marcapasos bicameral implantado por enfermedad del nodo sinusal. En su primer control postoperatorio presentó un electrocardiograma sugestivo de flúter atrial. Se discuten los mecanismos posibles que resultan de la interacción entre el ritmo propio del paciente y la función del marcapasos y sus manifes taciones electrocardiográficas.

Atrial Flutter in a Patient with a Two-chamber Pacemaker. What is the mechanism? We present the case of a female patient patient in whom a dual-chamber pacemaker was implanted due to sick sinus syndrome. During her first postoperative follow-up visit, her electrocardiogram showed an atrial flutter pattern. The mechanisms of interaction between the patient´s intrinsic rhythm and the pacemaker functions as well as the main electrocardiographic findings are discussed.

«Las otras¼ bradicardias / Those "other" bradycardias

La bradicardia es un hallazgo frecuente en el contexto de pacientes hospitalizados. Algunas veces se detecta de manera incidental y se minimizan sus implicaciones clínicas. No obstante, en ocasiones se asocia con la presencia de síntomas o compromiso hemodinámico en los pacientes que ameritan una intervención adicional. La etiología de la bradicardia no siempre es fácil de determinar y no es extraño que se inicien múltiples estudios con el fin de aclarar el porqué de la situación. Los clínicos estamos familiarizados con el efecto farmacológico y los efectos adversos de variados medicamentos que usamos cotidianamente. A pesar de esto, existen múltiples medicamentos con potencial para desarrollar la bradicardia como respuesta a una propiedad farmacológica menos conocida o en relación con efectos adversos infrecuentes, pero sin duda significativos. El objetivo de la presente revisión es repasar las propiedades farmacológicas y el impacto clínico de algunas sustancias que se han relacionado con la bradicardia, más allá de los que todos conocemos, con el fin de orientar las intervenciones a realizar en los pacientes con causas farmacológicas y reversibles de la bradicardia.

Bradycardia is a common finding in the context of hospitalized patients. Sometimes it is incidentally detected and its clinical implications are minimized. But sometimes it is associated with the presence of symptoms or hemodynamic compromise in patients who warrant further intervention. The etiology of the bradycardia is not always easy to determine and it is not surprising that many studies are initiated in order to clarify the reason for the situation. Clinicians are familiar with the pharmacological and adverse effects of various drugs we use every day. Despite this, there are many drugs with potential to develop bradycardia in response to a less known pharmacological properties or effects related to rare but certainly significant effects. The aim of this review is to explain the pharmacological properties and clinical impact of some substances that have been associated with bradycardia, beyond which we all know, in order to target interventions to be performed in patients with pharmacological and reversible causes of bradycardia.

Arritmias intraoperatorias: nodo sinusal enfermo manifestado durante anestesia general / Intra-operative arrhythmias: sick sinus syndrome manifested during general anesthesia

Dentro de la práctica diaria de la anestesiología las arritmias representan un trastorno bastante habitual, y existen varios factores implicados en su aparición, incluidos los fármacos utilizados para la inducción y el mantenimiento anestésico. Se expone en el presente estudio el caso de un paciente masculino de 38 años, previamente sano, quien presenta un síndrome del nodo sinusal, como ritmo nodal acelerado durante la administración de anestesia general, y el cual revierte a ritmo sinusal, sin ninguna intervención específica. Esta condición se asocia a múltiples etiologías, y sus manifestaciones electrocardiográficas pueden también ser diversas. Es importante reconocer las arritmias intraquirúrgicas, así como identificar sus posibles causas y tratarlas cuando sea pertinente.

Arrhythmias are a frequent occurrence in the daily practice of anesthesia and there are several factors implicated, including the drugs used for induction and maintenance of anesthesia. Acase is presented of a 38-year old male patient, previously healthy, who developed a sick sinus syndrome manifested in the form of an acceleratednodal rhythm during general anesthesia,which reverted to sinus rhythm without requiring specific management. This condition is associated with multiple etiologies and its electrocardiographicmanifestations may be diverse. It is important to recognize intra-operative arrhythmias, identify their possible causes, and treat them when necessary.

Implante de marcapasos a través de la vena cava superior izquierda persistente. Reporte de un caso / Pacemaker lead implant via the persistent left superior vena cava

Antecedentes: La persistencia de la vena cava superior izquierda (VCSIP) es una anomalía estructural infrecuente y asintomática, presente en el 0.5% de la población general. Habitualmente se descubre de forma incidental, y es durante el implante de marcapasos cuando adquiere relevancia anatómica. La vía de abordaje venoso para el implante de marcapasos definitivos más utilizada en la actualidad es a través de la subclavia izquierda; la VCSIP dificulta, aunque no imposibilita el implante del o los electrodos para la estimulación eléctrica auricular o ventricular. El presente reporte está enfocado como referencia práctica para el diagnóstico y consideraciones técnicas durante el implante. Presentación del caso: Mujer de 26 años de edad en quien se documentó enfermedad intrínseca del nodo sinusal sintomática, variedad paros sinusales. Durante el abordaje venoso, la clave diagnóstica que hizo sospechar la anomalía fue la trayectoria medial del electrodo, corroborándose por venografía la desembocadura de la VCSIP en el seno coronario y su drenaje al atrio derecho. Se avanzó sin dificultad un electrodo de fijación activa implantándolo en la pared libre anterosuperior de la aurícula derecha. Tras 24 meses de seguimiento no se han presentado complicaciones y la paciente cursa asintomática. Discusión: La VCSIP es una anomalia congénita rara. Además de relacionarse con otras malformaciones congénitas, podría tener implicaciones desde el punto de vista de su desarrollo morfológico en los trastornos de la formación y conducción del impulso cardíaco. La falta de regresión de la vena cardinal izquierda puede influir en gran medida en el desarrollo ontogénico del nodo sinusal, el nodo auriculoventricular y el haz de His, relacionándose por lo tanto con diversos trastornos del ritmo. En casos de difícil manipulación del electrodo a través del seno coronario, se recomienda el abordaje venoso derecho después de visualizar la vena cava por venografía o ecocardiografía pues su ausencia o hipolasia (defecto que se reporta hasta en el 10% de los casos) representa un obstáculo aún mayor y que debiera sugerir el implante epicárdico. Conclusión: Ahora que la mayoría de implantes de marcapasos definitivos se abordan vía vena subclavia izquierda, el operador debe conocer esta anomalía venosa, que puede plantear dificultades técnicas en el implante de los electrodos. El conocimiento de esta anomalía puede ser de utilidad para otras especialidades que requieran el implante de catéteres vasculares permanentes a través de la vena subclavia izquierda.

Background: Persistent left superiorvena cava (PLSVC) is a structural, asymptomatic and infrequent anomaly, present in 0.5% of the general population. Typically the diagnosis reveals itself unexpectedly at the time of pacemaker implantation, when it acquires anatomic relevancy. Several techniques are used forthetransvenous approach to enter the central venous circulation; the left subclavian vein has become a common access site for electrode implantation and, occasionally, one can find an anomalous venous structure such as a PLSVC. Placement of electrodes through this anomalous venous structure can prove challenging, if not impossible. The present report tries to explore aspects of transimplantation diagnosis from a practical point of view. It also address the knowledge of anatomy, implant technique and radiographic orientation. Case presentation: Twenty-six-year-old woman with confirmed Symptomatic Sick Sinus Syndrome variety Sinus Arrest. The diagnosis of PLSVC was discovered unexpectedly at the time of the transvenous approach. The tip for the diagnosis was the "unusually medial" position of the lead, and the venogram showed the venous traject towards the coronary sinus and drainage into the right atrium. An active-fixation screw-in electrode was positioned in the antero-superior margin of the free wall of the right atrium. After 24 months of successful placement of the pacemaker, the patient is asymptomatic. Discussion: PLSVC is a rare congenital vascular abnormality. Besides its association with congenital anomalies, its most relevant clinical implication is the association with disturbances of cardiac rhythm, impulse formation and conduction. The ontogenetic development of the sinus node, the atrioventricular node, and the His bundle might be heavily influenced by the lack of regression of the left cardinal vein. When isolated, the PLSVC is usually not recognized until left superior approach to the heart is required, when it becomes ...