A PREDICTIVE MODEL FOR AXILLARY LYMPH NODE PATHOLOGIC COMPLETE RESPONSE IN PREMENOPAUSAL BREAST CANCER PATIENTS AFTER NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY: A CROSS-SECTIONAL STUDY IN A L ATIN-AMERICAN POPULATION / Um modelo preditivo para a resposta patológica completa axilar em pacientes com câncer de mama premenopausal após quimioterapia adjuvante: estudo transversal em uma população latino-americana

Introduction: A large group of lymph node-positive breast cancer patients receive neoadjuvant chemotherapy and subsequently undergo axillary lymph node dissection. It has been previously proposed that axillary lymph node dissection may be avoided ­ and it's associated reduced morbidity ­ in patients showing pathologic complete response. Therefore, the purpose of this study was to develop a nomogram to predict axillary node pathologic response to neoadjuvant chemotherapy in breast cancer patients in order to guide the surgical treatment decision-making process for this group of patients. Methods: A cross-sectional, secondary data study was carried out between 2013-2016 on 222 lymph node-positive breast cancer patients who received neoadjuvant chemotherapy followed by locoregional management, including axillary lymph node dissection. Logistic regression analysis was performed to determine the association of the axillary pathologic complete response with the different clinical and pathological variables. Variables found to be statistically significantly associated with axillary pCR (pathologic complete response) were used to create the logistic regression model and the nomogram in pre-menopausal patients. Axillary pCR was defined as absence of residual disease in the breast and of micro-metastasis in axillary lymph nodes. Samples with isolated tumor cells were considered as positive for residual disease. Results: a total of 222 patients were included, of which 131 were premenopausal at the time of diagnosis. Axillary pathologic complete response was observed in 55.7% (73 of 131) of patients, and was significantly associated with estrogen receptor (ER) negative tumors (OR 2.59, 95%CI 1.21-5.53), progesterone receptor (PR) negative tumors (OR 2.63, 95%CI 1.28-5.38), and Her2 positive tumors (OR 0.40, 95%CI 0.19-0.84), for which a significant correlation with increased probability of achieving axillary pathologic complete response was evidenced. Conclusion: The performance of this model to predict axillary pCR in pre-menopausal patients was weak, and therefore the decision to avoid surgical axillary dissection should not be based solely on the developed nomogram. However, further studies may lead to validation of this model

Introdução: Um grande grupo de pacientes com câncer de mama linfonodo-positivo recebe quimioterapia neoadjuvante, que subsequentemente são submetidos a dissecção de linfonodos axilares. Foi proposto anteriormente que a dissecção de linfonodos axilares pode ser evitada ­ assim como a redução de sua morbidade - em pacientes que apresentam resposta patológica completa. Portanto, o objetivo deste estudo foi desenvolver um nomograma para prever a resposta patológica do linfonodo axilar à quimioterapia neoadjuvante em pacientes com câncer de mama, a fim de orientar o processo de decisão do tratamento cirúrgico para este grupo de pacientes. Metodologia: Foi realizado um estudo transversal, de dados secundários, entre os anos de 2013-2016 em 222 pacientes com câncer de mama linfonodo-positivo, que receberam quimioterapia neoadjuvante seguida de tratamento locorregional, incluindo dissecção de linfonodos axilares. A análise de regressão logística foi realizada para determinar a associação da resposta completa patológica axilar com as diferentes variáveis clínicas e patológicas. Variáveis estatisticamente associadas à pCR axilar (resposta completa patológica) foram usadas para criar o modelo de regressão logística e nomograma em pacientes na pré-menopausa. A pCR axilar foi definida como ausência de doença residual na mama e de micro-metástase nos linfonodos axilares. Amostras com células tumorais isoladas foram consideradas positivas para doença residual. Resultados: foram incluídos 222 pacientes, dos quais 131 estavam na prémenopausa no momento do diagnóstico. A resposta patológica axilar completa foi observada em 55,7% (73 de 131) dos pacientes, e foi significativamente associada a tumores negativos para receptores de estrogênio(RE) (OR 2,59; IC 95% 1,21-5,53) e negativos para receptores de progesterona (RP) (OR 2.63, IC 95% 1.28-5.38), e Her2 positivos (OR 0.40, IC 95% 0.19-0.84), para o qual foi evidenciada uma correlação significativa com o aumento da probabilidade de atingir resposta completa patológica axilar. Conclusão: O desempenho deste modelo para prever a pCR axilar em pacientes na pré-menopausa era fraco e, portanto, a decisão de evitar a dissecção axilar cirúrgica não deve ser baseada apenas no nomograma desenvolvido. No entanto, estudos posteriores podem levar à validação desse modelo

Linfonodo sentinela intramamário comprometido e axila livre: esvaziamento axilar ou conduta conservadora? / Intramammary lymph node sentinel metastasis without metastasis in axilla: axillary lymph node dissection or conservative surgery?

A pesquisa do linfonodo sentinela constitui tratamento padrão para pacientes portadoras de câncer de mama e axila clinicamente negativa. A presença do linfonodo sentinela (LS) extra-axilar e intramamário (IM) ocorre em até 2,6% dos casos, e na presença do LS IM metastático, a positividade axilar pode alcançar até 81%. Na associação do LS IM metastático ao LS axilar não metastático, não há conduta padronizada, visto um limitado número de casos descritos. Adicionamos dois casos à literatura, observando, em um deles, a presença de doença metastática axilar na linfadenectomia complementar. A utilização de nomograma demonstrou que o risco de doença metastática axilar era inferior a 10%, e a adição destes casos à literatura mostrou que, nesta situação, a taxa de doença metastática axilar é de 6,25%. Discutimos os prós e contras da linfadenectomia axilar complementar nesta situação.

The sentinel lymph node biopsy is a standard treatment for patients with breast cancer and clinically negative axilla lymph node. The presence of an extra-axillary and intra-axillary (IM) sentinel lymph node (SLN) occurs in up to 2.6% of cases. In the presence of a metastatic IM SLN, axillary positivity may occur in up to 81% of cases. Due to the limited number of cases reported, there is no standard treatment for the association of metastatic SLN IM and non-metastatic axillary SLN . We add here two cases to the literature, one of them with metastatic disease in the axilla. The use of a nomogram demonstrated that the risk of axillary metastasis was less than 10% and the addition of these cases to the literature showed that in this situation the rate of axillary metastasis is 6.25%. We discuss the pros and cons of further axillary dissection in this situation.

Correlação entre a idade e a contagem dos folículos antrais em mulheres inférteis / Correlation between age and antral follicles count in infertile women

OBJETIVO: Construir um nomograma correlacionando a idade com diferentes valores dos percentis da contagem dos folículos antrais (CFA) em mulheres inférteis. MÉTODOS: Foi feito um estudo transversal de todas as pacientes atendidas, no centro de reprodução assistida Fêmina, no período de 1º de março de 2010 a 1º de outubro de 2011. As pacientes foram submetidas à ultrassonografia transvaginal do 2º ao 4º dias de seu ciclo menstrual. Foram incluídas as pacientes de 21 a 45 anos, com ciclos regulares, dois ovários íntegros, sem evidência de endocrinopatias e que assinaram o consentimento. Foram excluídas as tabagistas, portadoras de galactosemia, cistos ovarianos, com antecedente de hepatopatia, cirurgia ginecológico-ovariana e tratamento com quimioterapia ou radioterapia. Com o intuito de se verificar a correlação da CFA com a idade das pacientes, foram utilizados os percentis 5, 25, 50, 75 e 95. Com o uso dos percentis foi feita uma regressão linear que possibilitasse perceber o efeito da idade sobre a CFA. Foi utilizado como nível de significância o valor de 5% (p<0,05). RESULTADOS: Cento e setenta e duas pacientes foram incluídas no estudo e a média de idade foi de 32,7 anos. Dentre as causas de infertilidade, os fatores masculino e tubário foram as principais etiologias, contribuindo com 65% dos casos. O nomograma correlacionando a idade com os percentis 5, 25, 50, 75 e 95 da CFA foi melhor ajustado por uma função linear. Os percentis que apresentaram as correlações mais altas foram o P25 (r=-0,9; p<0,001), o P50 (r=-0,9; p<0,001) e o P75 (r=-0,9; p<0,001). CONCLUSÃO: Construiu-se um nomograma correlacionando a idade com os diferentes valores dos percentis da CFA em mulheres inférteis sem endocrinopatias. Esse apresentou um padrão linear de redução da CFA com a idade, em todos os percentis. Esse nomograma pode ser uma referência para o clínico; no entanto, uma validação futura, com dados longitudinais, ainda é necessária.

PURPOSE: To produce age-related nomograms for ovarian antral follicle count (AFC) in infertile women. METHODS: It was done a cross-sectional study of patients attended in the center of assisted reproduction Fêmina, from March 2010 to October 2011. The patients were submitted to transvaginal ultrasonography from day 2 to day 4 of their menstrual period. Patients included were between 21 to 45 years old, with regular menses, two healthy ovaries, without any evidence of endocrinopathies and who gave written informed consent. Patients excluded were smokers, with galactosemia or ovarian cysts, with antecedents of liver disease, ovarian surgeries or who were treated with chemotherapy or radiotherapy. In order to check the evolution of the AFC in relation to patient age, we used the 5th, 25th, 50th, 75th and 95th percentiles. Linear regression was carried out using these percentiles, permitting us to determine the effect of age on the CFA. RESULTS: A total of 172 patients with a mean age of 32.7 years were included in the trial. The male and tubal factors were the main causes of infertility, accounting for 65% of cases. The age-related nomogram for the 5th, 25th, 50th, 75th and 95th percentiles of AFC revealed that changes were best fitted by a linear function. The percentiles that showed the highest correlations were 25 (r=-0.9; p<0.001), 50 (r=-0.9; p<0.001) and 75 (r=-0.9; p<0.001). CONCLUSION: A nomogram was constructed correlating age with the different AFC percentiles in infertile women without endocrinopathies. This showed a linear pattern of decline in AFC with age in all percentiles. These nomograms could provide a reference guide for the clinician. However, future validation, with longitudinal data, still is needed.

Linfonodo sentinela positivo e dissecção axilar: são os nomogramas úteis na decisão? / Positive sentinel lymph node and axillary dissection: are nomograms useful in the decision?

Os objetivos deste estudo foram: determinar a taxa de comprometimento axilar adicional em pacientescom câncer de mama inicial, as quais foram submetidas à biópsia do linfonodo sentinelacom resultado positivo; identificar fatores que possam predizer este acometimento e, principalmente,determinar a aplicabilidade dos principais nomogramas desenvolvidos com a intenção depredizer a chance de acometimento axilar além do linfonodo sentinela. Estudo retrospectivo queenvolveu 49 pacientes com câncer de mama inicial e axila clinicamente negativa, as quais foramsubmetidas à biópsia de linfonodo sentinela com resultado positivo, sendo então submetidas àdissecção axilar, no período de 01 de janeiro de 2009 a 31 de dezembro de 2011. A análise dasvariáveis estudadas ocorreu de maneira descritiva, as probabilidades de predizerem o acometimentodos linfonodos axilares adicionais foram calculadas pelos nomogramas do MSKCC,Stanford e Tenon, que tiveram acurácia calculada por meio de área sob a curva receiver operatingcharacteristic. Das 49 pacientes com linfonodo sentinela positivo, 18 (36,73%) apresentaram metástasesadicionais na linfadenectomia axilar. Nenhuma das características analisadas foi capazde identificar quais pacientes apresentaram comprometimento linfonodal além do sentinela. Osnomogramas MSKCC, Stanford e Tenon apresentaram, respectivamente, 64,6, 62,7 e 46,0% deacurácia. Concluiu-se que a linfadenectomia axilar foi desnecessária em 63% dos casos, nenhumavariável isoladamente foi capaz de predizer o cometimento axilar além do linfonodo sentinela eos nomogramas Stanford e MSKCC foram capazes de reconhecer, em torno de 63% das vezes,pacientes com ou sem doença em linfonodos adicionais.

curacy calculated using area under the receiver operating characteristic curve. Of the 49 patients with positive sentinel lymph node, 18 (36.73%) had additional metastases in the axillary dissection. None of the analyzed characteristics alone was able to identify which patients had lymph node involvement beyond the sentinel. The nomograms MSKCC, Stanford and Tenon were respectively 64.6, 62.7, and 46.0% of accuracy. We concluded that the axillary dissection was unnecessary in 63% of the cases, no variable was able to predict the axillary involvement beyond the sentinel, and MSKCC and Stanford nomograms were able to recognize around 63% of the times patients with or without additional disease in lymph nodes.

Anestesia total intravenosa: de la farmacéutica a la farmacocinética / Total intravenous anesthesia: from pharmaceutics to pharmacokinetics

Introducción. En la actualidad, la disponibilidad de medicamentos como el remifentanilo y el propofol, ha creado la necesidad en los anestesiólogos de tener conceptos básicos sobre la anestesia total intravenosa. Más allá de conocer cómo se construye un modelo farmacocinético, es fundamental entender la diferencia entre administrar un medicamento de forma farmacéutica, farmacocinética o farmacodinámica. Objetivo. Reflexionar sobre los conceptos básicos que le permitan al anestesiólogo moderno la administración de los medicamentos utilizados en la anestesia intravenosa de una forma farmacocinética. Metodología. Se realizó una búsqueda en la literatura indexada para obtener artículos didácticos e ilustrativos en los conceptos de anestesia total intravenosa y farmacocinética. Se seleccionaron aquellos que se consideraron más relevantes y se complementaron con textos guía en anestesia en lo concerniente a farmacocinética y anestesia total intravenosa. Resultados. Se obtuvieron 51 artículos y 5 capítulos de texto guía en anestesia. Independientemente de cuál de estos instrumentos utilicemos o qué tan exactos sean, lo realmente importante es saber que contamos con herramientas que nos permiten adecuar, con base en la estimación de los niveles plasmáticos, la anestesia en los diferentes momentos de la cirugía y, en el caso del remifentanilo, a condiciones particulares como la edad. Se trata de la evolución del anestesiólogo a la par con la de los fármacos cada vez más predecibles con los que contamos en la actualidad y de la posibilidad de obtener una anestesia más segura, más predecible, más costo-eficiente y con mayor control por parte del profesional.

Introduction. The availability of medications such as remifentanyl and propofol has made anesthesiologists feel the need to understand the basics of total intravenous anesthesia (TIVA). In fact. beyond knowing how to develop a pharmacokinetic model, it is essential to differentiate among the pharmaceutical, pharmacokinetic and pharmacodynamic approach for administering a particular drug. Objective. To review the basic concepts the modern anesthesiologist needs for the pharmacokinetic administration of the drugs used for intravenous anesthesia. Methodology. A search of the indexed literature was done to identify educational and illustrative articles about total intravenous anesthesia concepts and pharmacokinetics. The most relevant articles were selected for this review and it was supplemented with anesthesia textbooks in the gueareaof pharmacokinetics and total intravenous anesthesia. Results. 51 articles and 5 chapters from textbooks on anesthesia were selected. Regardless of the instruments used or how accurate they may be, what is really important is knowing that we have the tools available and based on the estimated plasma levels, we can adjust the anesthesia to the different stages of the surgical procedure; in the case of remifentanyl, it can be adjusted to the specific conditions such as the age of the patient. The point is that the anesthesiologist has to evolve keeping pace with the increasingly more predictable drugs now available and with the possibility of achieving a safer, more predictable and cost-effective anesthesia with greater control both by the experienced professional and the trainee.

Nomogramas de ecuaciones de referencia espirométrica SER 2009 / Spirometric nomograms for Chilean normal adults

As a result of the availability of programmes to detect and treat respiratory disease in Chile there has been a greater use of spirometry in diagnosis. To be able to correctly interpret spirometry results there must be reference patterns which, ideally come from the same population in which they will be used. In order to facilitate the use and application of new spirometric reference equations recently calculated for the adult population, there follows a series of nomograms. These nomograms have been designed for each of the following parameters: gender, age, and size of subjects between 19 and 50 years old and also for subjects over 51 years old. These equations are taken from 5 national studies. These studies included a population which complied with universal criteria to determine reference values ( 1.174 subjects, between 19 and 94 years old), spirometries were carried out on this population following international recommendations (ATS).

La actual disponibilidad de programas de detección y tratamiento de enfermedades respiratorias en Chile ha determinado una mayor utilización de la espirometría en el diagnóstico de dichas enfermedades. La adecuada interpretación de los resultados de la espirometría requiere disponer de patrones de referencia idealmente originados en la misma población en la cual se utilizarón. Para facilitar el uso y aplicación de nuevas ecuaciones de referencia espirométricas recientemente modeladas en población adulta chilena, se presentan nomogramas diseñados para cada uno de los parámetros en base al género, edad y talla para sujetos entre 19 y 50 años y en mayores de 51 años. Estas ecuaciones derivan de 5 estudios nacionales que incluyeron población que cumplió criterios universales para determinar valores de referencia, (1.174 sujetos, 19 a 94 años), que efectuaron espirometrías siguiendo recomendaciones internacionales (ATS).

Validación de nomogramas de remifentanil y propofol para la administración de anestesia total endovenosa / Remifentanyl and propofol nomograph validation for the administration of total intravenous anesthesia

Objetivo: Establecer la concordancia en cuanto al cálculo de la concentración plasmática, entre los nomogramas (Remifentanil-Propofol) y los sistemas computarizados. Métodos: Se diseñaron nomogramas de remifentanil y propofol basados en los modelos farmacocinéticos de Marsh y Minto respectivamente. Se realizó un estudio analítico de corte transversal de la siguiente forma: Se tomaron 66 muestras en 11 pacientes a quienes se les administró TIVA. A las muestras se les cálculo la concentración plasmática (CP) por medio del simulador Rugloop®. Luego, un observador ciego con la tasa de infusión, los nomogramas y las variables de peso y talla, calculó la CP. Posteriormente se evaluó la concordancia entre los dos métodos. Métodos estadísticos: Análisis de correlación y regresión lineal. Análisis de varianza para probar la bondad de ajuste del modelo de regresión. Nivel de significación estadística α=0.01. Resultados: El coeficiente de correlación de Pearson entre los sistemas computarizados (SC) y los nomogramas es de 0.96 [IC 95% (0.87-1) y 0,87 [IC 95% (0,75-1)] para el remifentanil y el propofol respectivamente, valor_p<0.001. Conclusiones: La correlación entre los nomogramas y los sistemas computarizados es significantemente alta. Los nomogramas que hemos diseñado son una herramienta adecuada para estimar la concentración plasmática de remifentanil y propofol de una manera precisa, fácil y económica.

Objective: To stablish the concordance of the Plasma Concentration obtained using nomograms for Remifentanil and Propofol vs. Computerized systems.Methods: Using the pharmacokinetic models of Marsh and Minto, we designed nomograms for remifentanil and porpofol respectively. We conducted a cross sectional analytic study as follows: we obtained Sixty-six samples from eleven patients who underwent procedures under total intravenous anesthesia (TIVA). Using the Rugloop software we calculated the plasma concentration from the samples. A blind observer also calculated the plasma concentrations using the data from the infusion rate, the nomograms and the height and weight of each patient. Later the concordance between the two methods was evaluated. Statistical Methods: Linear regression – correlation analysis. We used analysis of variance in order to test the goodness of adjustment of the regression model. Level of statistical significance α = 0.01.Results. Pearson’s correlation coefficient between the computerized systems and nomograms is 0.96 [CI 95% (0.87-1)] y 0.87 [CI 95% (0.75-1)] for remifentanil and propofol respectively (p value < 0.001). Conclusions. There’s a significantly high correlation between the nomograms and the computerized systems.