Atenção Primária à Saúde em municípios rurais remotos brasileiros: contexto, organização e acesso à atenção integral no Sistema Único de Saúde / Primary Health Care in remote rural municipalities: context, organization, and access to integral care in the Brazilian National Health System

Resumo A despeito da diversidade socioespacial, localidades rurais remotas têm em comum pequenos povoados dispersos em um vasto território, populações isoladas e longas distâncias em relação aos centros urbanos. O objetivo do estudo é analisar as especificidades da organização e do acesso à atenção primária à saúde (APS) no Sistema Único de Saúde (SUS) em municípios rurais remotos (MRR) brasileiros. Para tanto, realizou-se um estudo de abordagem qualitativa, com base em estudo de casos múltiplos em 27 MRR. Foi feita uma análise de conteúdo temática de 211 entrevistas semiestruturadas com gestores e profissionais de saúde, e uma triangulação de informações para explorar e reconhecer as formas de organização, estratégias e desafios para o acesso à saúde. Os resultados indicam que: as características dos contextos rurais remotos condicionam a provisão da APS; há diferenças nas formas de ofertar ações de saúde e maiores falhas de cobertura assistencial nas áreas mais rarefeitas e remotas dos municípios; existem contradições entre o financiamento da APS nacional e as características dos territórios marcado por rarefação populacional e longas distâncias; e a escassez da força de trabalho é um desafio comum nos municípios estudados. É necessário, portanto, considerar as características territoriais, sociais e de acesso aos serviços de saúde para a proposição de políticas públicas que atendam às necessidades dos MRR.

Abstract Despite the socio-spatial diversity, remote rural locations have in common small villages dispersed over a vast territory, isolated populations, and long distances from urban centers. The objective of the study is to analyze the specificities of the organization and access to primary health care (PHC) in the Brazilian National Health System (SUS) in remote rural municipalities (MRR). To that end a study with a qualitative approach, based on a multiple case study in 27 MRR was carried out. Thematic content analysis of 211 semi-structured interviews with managers and health professionals and a triangulation of information to explore and recognize the forms of organization, strategies, and challenges for the access to health were performed. The results indicate that: the characteristics of remote rural contexts condition the provision of PHC; there are differences in the ways of offering health actions and greater gaps in care coverage in the most rarefied and remote areas of the municipalities; there are contradictions between national PHC funding and the characteristics of territories marked by sparcely populated areas and long distances; and the shortage of the workforce is a common challenge among the cities studied. It is, thus, necessary to consider the territorial, social, and access characteristics to health services to propose public policies that meet the needs of the MRR.

Cidadãos peregrinos: os "usuários" do SUS e os significados de sua demanda a prontos-socorros e hospitais no contexto de um processo de reorientação do modelo assistencial / Travelling citizens: the “users” of the Brazilian Unified Health Systemand the meanings of its demand to the health care emergency servicesin the context of a process of assistential model reorientation

Apesar da ênfase dada à lógica territorial no processo de reorientação do modelo assistencial e da definição da atenção básica como porta de entrada do sistema, os usuários do SUS, em sua busca por assistência médica, vêm demonstrando historicamente preferência por prontos-socorros e hospitais. Para tentar entender esse comportamento, realizou-se pesquisa com grupos focais de usuários, em que se verificou que a imagem que o usuário faz dos serviços de saúde se relaciona com a acessibilidade, a confiabilidade e a resolubilidade do serviço buscado. Os usuários se referem à organização dos serviços básicos de saúde com o significado de barreiras ao acesso e demonstram ter em relação às UBS uma imagem de grande limitação de recursos humanos e materiais. Por outro lado, prontos-socorros e hospitais se apresentam para eles, por várias razões, como espaços de maior resolubilidade. A partir de sua necessidade de acesso, os usuários apreendem determinadas "regras sociais" vigentes nos serviços de saúde e constroem diversas estratégias que visam lhe abrir as portas do sistema.

Despite the emphasis of the territorial logic on the first level of the public health services network, the users of this health system come demonstrating a historical preference by emergency services. In order to try to understand this behavior, a Qualitative Research was developed, by means of interviews with "Foci Groups" of public health services users, where it was searched to know their experiences, perceptions and opinions, looking for understanding how do they choose during their search for assistance. The users reject the "norm" that defines the basic health care services of their territorial reference as their "entrance door", in favor of other parameters that were more significant for them. The arrangements of the health care organization have the meaning of barriers to the access. Moreover, the user's image in relation to the UBS is of great limitation. On the other hand, the emergency services present for them as spaces characterized by bigger capacity. The users demonstrate a significant indifference about the public health services. Besides, the uncertainty's images prevail in the SUS. But, according to its access necessity, the users learn social rules in the services and construct several strategies with the aim to open the doors of the health system.

As interfaces entre a clínica, o complexo econômico-industrial da saúde e a organização dos serviços no âmbito do Sistema Único de Saúde: o caso da fase pré-clínica do câncer do colo do útero / The interfaces between the clinic, the economic-industrial complex and the organization of health services under the National Health System: the case of preclinical cancer of the cervix

O presente estudo teve como objetivo contribuir na formulação da política de controle do câncer do colo do útero junto ao INCA no Brasil e teve como foco a análise das interfaces existentes entre a clínica, o complexo econômico-industrial da saúde (CEIS) e a organização dos serviços no SUS, utilizando como caso a fase pré-clínica do câncer do colo do útero, com ênfase ao tratamento e acompanhamento das lesões precursoras. As justificativas foram: a magnitude epidemiológica, econômica, social e política do câncer de colo do útero no Brasil; o papel estratégico do INCA na formulação da política nacional de câncer e a inserção das ações de controle do câncer do colo do úterono CEIS. O estudo consistiu em uma pesquisa exploratória de cunho descritivo, em que foram privilegiadas as técnicas de coleta e análise quantitativa de dados secundários. O material e método utilizados envolveram dados de sistemas de informações de domínio público divulgados na internet. Os resultados encontrados foram que os aspectos e recursos críticos envolvidos nessa fase pré-clínica estão relacionados às dificuldades de acesso ao rastreamento, à fragmentação da atenção especializada de média complexidade – interferindo sobre o ciclo de atendimento que envolve o tratamento e acompanhamento das lesões precursoras e, por fim, ao tipo de financiamento do SUS para a atenção especializada que não contempla um ciclo de atendimento. O número de municípios com registro de produção no SUS (colposcopia, biópsia do colo do útero e CAF) mostrou uma evolução discreta entre os anos de 2000 e 2007, com predomínio do prestador público municipal em colposcopia e biópsia e uma migração para o prestador privado para CAF. Embora os procedimentos ocorram no mesmo município, isso não significa que eles ocorram na mesma unidade. ...

The present study aimed at the contribution to INCA on the formulation of the policy on the control of uterine cervical neoplasms in Brazil. It focused on the analysis of the existinginterfaces among clinic, health industrial and economic complex (CEIS) and health services organization and administration at SUS by using the preclinical phase of uterine cervical neoplasms with emphasis on the treatment and precursor lesions followup. The justifications were the epidemiological, economical, social and political magnitude of uterine cervical neoplasms in Brazil; the strategic role of INCA in the formulation of cancer national policy and the insertion of control actions of uterine cervical neoplasms in CEIS.The study consisted of an exploratory research withdescriptive content, which priviledged the collection techiniques and quantitative analysis of secondary data. The material and the method used in the research involved data of information systems of public dominion available on the internet. The results were that the aspects and critical resources involved in this preclinical phase are relatedto the access dificulty to tracking of the illness, to the fragmented specialized attention of medium complexity – which interfers on the care cycle that involves the treatment and precursor lesions follow-up – and finally to the sort of SUS financial support to the specialized attention that does not embraces a care cycle. The number of municipalitieswith a production registration at SUS (colposcopy, uterine cervical biopsy and CAF) showed a slight evolution between years 2000 and 2007 with predominance of municipal public supplier in colposcopy and biopsy. In relation to CAF it was observed a migration to the private supplier. Although the procedures occur in the same municipality it does not mean that they occur at the same unit. This fact causes a fragmentation of the actions related to the care cycle...

Organização de serviços de saúde na eliminação da Hanseníase em municípios do Estado de São Paulo / La organización de los servicios de salud en la eliminación de la Lepra en municipios del Estado de São Paulo / Health services organization on the elimination of Leprosy in municipalities of São Paulo State

Este trabalho tem como objetivo analisar as ações de controle da hanseníase desenvolvidas em nove municípios do Estado de São Paulo e uma coordenadoria de saúde da Capital, selecionados a partir de sua população, localização geográfica e coeficientes de prevalência. Foi aprovado pelo Comitê de Ética nº 514/05 e foram aplicados instrumentos por meio de entrevistas em 59 profissionais e 17 interlocutores. Os dados foram analisados utilizando o programa SPSS (Statistical Package for Social Scientists). Verificou-se que a prevalência apresenta declínio e a detecção permanece estável. As ações de prevenção de incapacidade física, educação em saúde e a busca ativa são pouco desenvolvidas. Os profissionais mais capacitados encontram-se nas unidades de referência, há fragilidade quanto ao trabalho em equipe.

The present study aims to analyze actions to control Hansen's disease developed in nine municipalities of the State of São Paulo and one of the health authorities of the city of São Paulo, selected based on their population, geographic location and prevalence coefficients. The study was approved by the Ethics Committee nº 514/05 and instruments were administered by means of interviews to 59 professionals, 17 interlocutors and 9 managers. Data were analyzed using the program SPSS (Statistical Package for Social Scientists). It was verified that prevalence is on the decline and detection remains stable. The physical incapacity prevention actions, health education and active search have not been satisfactorily developed. The most qualified professionals are in the reference units and teamwork is fragile.

El objetivo de este trabajo fue analizar las acciones de control de la Lepra realizadas en nueve Municipios del Estado de Sao Paulo y en una coordinación de salud de la capital, seleccionados a partir de su población, localización geográfica y coeficientes de prevalencia. Este estudio recibió aprobación del Comité de Ética nº 514/05. Se entrevistaron 59 profesionales y 17 coordinadores de área. Para el análisis de los datos se utilizó el programa SPSS (Statistical Package for Social Scientists). Se verificó un declive en la prevalencia, pero la detección permaneció estable; las acciones de prevención de incapacidad física, educación en salud y la busca activa fueron poco ejecutadas; los profesionales más capacitados pertenecían a las unidades de referencia. Hubo fragilidad en cuanto al trabajo en equipo.

Tendências gerenciais que podem levar a enfermagem a percorrer novos caminhos / Management trends that may lead nursing to new paths / Tendencias gerenciales que pueden llevar a la enfermería a recorrer nuevos caminos

As mudanças no contexto econômico e social têm determinado a necessidade de novas estratégias de gestão para as organizações. Na área de serviços, as instituições de Saúde e a Enfermagem têm sofrido o impacto dessas mudanças dentro dos seus processos de trabalho. Buscamos refletir sobre as novas tendências gerenciais e como elas podem influenciar a organização do trabalho de Enfermagem nos serviços de Saúde e as ações dos enfermeiros gerentes em estratégias que atendam aos desafios da profissão, num contexto social em transformação. Essas novas tendências têm apontado para a ênfase no desenvolvimento de organizações de aprendizagem, investimento no capital humano, na incorporação de novos conhecimentos e habilidades, buscando uma prática administrativa aberta, flexível e participativa, fundamentada na razão, na criatividade, sensibilidade e intuição.

The changes in the economic and social context have led to the need of new management strategies for organizations. In the area of services, healthcare and nursing organizations have suffered the impact of these changes within their work processes. Our goal was to reflect on the new management trends and how they could influence the nursing work organization in healthcare services and the actions by managing nurses in strategies that meet the challenges of the profession in a changing social context. These new trends have pointed to the emphasis on the development or learning organizations, investment on human capital, inclusion of new knowledge and skills, searching for an open, flexible and participatory administrative practice, based on reason, creativity, sensitivity and intuition.

Las modificaciones en el contexto económico y social han determinado la necesidad de nuevas estrategias de gestión para las organizaciones. En el área de servicios, las instituciones de salud y la enfermería han sufrido el impacto de esas modificaciones dentro de sus procesos de trabajo. Buscamos reflexionar sobre las nuevas tendencias gerenciales y sobre la forma como las mismas pueden influenciar en la organización del trabajo de enfermería en servicios de salud y en las acciones de los enfermeros gerentes en estrategias que enfrenten los desafíos de la profesión en un contexto social en transformación. Esas nuevas tendencias han apuntado hacia el énfasis en el desarrollo de organizaciones de aprendizaje, inversión en capital humano, incorporación de nuevos conocimientos y habilidades en la búsqueda de una práctica administrativa abierta, flexible y participativa, fundamentada en la razón, en la creatividad, en la sensibilidad y en la intuición.