El difícil camino de los péptidos natriuréticos en la insuficiencia cardiaca

Esta es una revisión sobre el papel de los péptidos natriuréticos y los intentos de utilizarlos como diana terapéutica a medida que se iba comprendiendo mejor su papel en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca con función sistólica deprimida. Se hace un recuento de su participación en sucesivos estudios fallidos y se explican los motivos de sus fracasos, hasta lograr el éxito deseado con la combinación del sacubitrilo/valsartan, lo que produjo un cambio de paradigma en el manejo de la insuficiencia cardíaca.

This review is conducted on the role of natriuretic peptides and the attempts to use them as a treatment as their role in the pathophysiology of heart failure with depressed systolic function was better understood. A recount of their participation in successive failed studies is provided, explaining the reasons for their failures, until achieving the desired success with the combination of sacubitril/valsartan. This produced a paradigm shift in the management of heart failure.

Uso de NT-proBNP en el seguimiento ambulatorio de pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida en una unidad multidisciplinaria de insuficiencia cardiaca

Introducción: La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico prevalente a nivel mundial, que se beneficia del abordaje multidisciplinario, pero su seguimiento ambulatorio sigue siendo un reto. La utilidad diagnóstica y pronóstica del NT-proBNP está apoyada en la evidencia actual; pero su uso en el seguimiento aún no ha sido definido. En el presente estudio se busca determinar si la variación en el tiempo del valor de NT-proBNP se relacionó con modificación en el tratamiento farmacológico de pacientes ambulatorios con IC y fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (FEVI ≤ 40%) de una unidad multidisciplinaria de insuficiencia cardíaca (UMIC). Metodología: Estudio cohorte retrospectivo, de pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión: 2 o más cuantificaciones de NT-proBNP en 12 meses y un seguimiento mínimo de 2 años entre los años 2013 y 2017. Resultados: De un total de 566 sujetos integrantes de cohorte activa de UMIC se incluyeron 107 que cumplieron criterios de inclusión; la mayoría hombres (58%), edad mediana de 63 años (Q1;Q3: 55,9;71,2 años), la principal comorbilidad fue hipertensión arterial (71%). En 56% de la población la etiología de IC fue no isquémica y el 50% tenía una clase funcional - NYHA I. La mediana de NT-proBNP basal fue de 698 pg/ml (Q1;Q3: (218;1564 pg/ml), con FEVI basal mediana de 30% (Q1;Q3: 27%;40%). En 55% de los pacientes la variación del valor de NT-proBNP durante el seguimiento se relacionó con modificaciones en el tratamiento farmacológico. Conclusiones: En la mitad de la población de nuestra cohorte se evidenció que los valores de NT-proBNP se relacionaron con cambios en el tratamiento farmacológico, independientemente de la situación clínica.

Introduction: Heart failure (HF) is a prevalent clinical syndrome worldwide, which benefits from a multidisciplinary approach, but its outpatient follow-up remains a challenge. The diagnostic and prognostic utility of NT-proBNP is supported by current evidence, but its use in monitoring has not yet been defined. The present study sought to determine whether the variation over time in the value of NT-proBNP was related to changes in the pharmacological treatment of outpatients with HF and reduced left ventricular ejection fraction (LVEF ≤ 40%) in a multidisciplinary heart failure unit. (MHFU). Methodology: Retrospective cohort study of patients, who met the inclusion criteria: 2 or more quantifications of NT-proBNP in 12 months and a minimum follow-up of 2 years between 2013 and 2017. Results: Of 566 members of the MHFU active cohort, 107 met the inclusion criteria; most men (58%), median age 63 years (Q1;Q3: 55.9;71.2), the main comorbidity was arterial hypertension (71%). The etiology of HF was non-ischemic in 56% of the population, and 50% had a functional class - NYHA I. Median baseline NT-proBNP was 698 pg/ml (Q1;Q3: (218;1564), with median baseline LVEF of 30% (Q1;Q3: 27;40). In 55% of the patients, the variation in the NT-proBNP value during follow-up was related to changes in pharmacological treatment. Conclusions: In half of the population of our cohort, it was shown that NT-proBNP values were related to changes in pharmacological treatment, regardless of the clinical situation.

Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica prevalente em todo o mundo, que se beneficia de uma abordagem multidisciplinar, mas seu acompanhamento ambulatorial continua sendo um desafio. A utilidade diagnóstica e prognóstica do NT-proBNP é suportada pelas evidências atuais, mas seu uso no monitoramento ainda não foi definido. O presente estudo procurou determinar se a variação ao longo do tempo no valor do NT-proBNP estava relacionada a mudanças no tratamento farmacológico de pacientes ambulatoriais com IC e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE ≤ 40%) reduzida em uma unidade multidisciplinar de insuficiência cardíaca. (UMIC). Metodologia: Estudo de coorte retrospectivo de pacientes que preencheram os critérios de inclusão: 2 ou mais quantificações de NT-proBNP em 12 meses e seguimento mínimo de 2 anos entre 2013 e 2017. Resultados: Dos 566 membros da coorte ativa do UMIC, 107 preencheram os critérios de inclusão; maioria dos homens (58%), idade mediana 63 anos (Q1;Q3: 55,9;71,2), a principal comorbidade foi hipertensão arterial (71%). A etiologia da IC foi não-isquêmica em 56% da população, e 50% tinham classe funcional - NYHA I. A mediana basal do NT-proBNP foi de 698 pg/ml (Q1;Q3: (218;1564), com mediana basal FEVE de 30% (Q1;Q3: 27;40). Em 55% dos pacientes, a variação do valor de NT-proBNP durante o seguimento esteve relacionada a mudanças no tratamento farmacológico. Conclusões: Em metade da população do nosso coorte, foi demonstrado que os valores de NT-proBNP estavam relacionados a mudanças no tratamento farmacológico, independentemente da situação clínica.

Rol de los péptidos natriuréticos en insuficiencia cardíaca: El fino equilibrio entre la medicina de precisión y la optimización de los recursos

La insuficiencia cardíaca constituye la fase final de la mayoría de las patologías cardiovasculares. Si bien el interrogatorio, el conocimiento de los antecedentes personales y familiares del paciente, sumados al examen físico detallado, contribuyen en sobremanera al diagnóstico; muchas veces el diagnóstico diferencial del síndrome de insuficiencia cardíaca no nos permite diferenciar entre los cuadros compensados de aquellos portadores de insuficiencia cardíaca en las primeras fases de la descompensación o nos llevan a la duda entre diagnósticos diferenciales. La falta de disponibilidad de camas de hospitalización, problemas de cobertura médica o incluso problemas sociales o psicológicos, obligan muchas veces a la determinación de altas precoces con el riesgo presente de descompensaciones e internaciones reiteradas. Evitar descompensaciones frecuentes es el trabajo silencioso que debe realizar el médico para tratar de detectar precozmente con la finalidad de enlentecer o detener el progreso de la enfermedad cardiovascular, evitando estudios e internaciones costosas. Entre el armamento necesario para cumplir con esta finalidad se encuentra el dosaje de péptidos natriuréticos. La presente revisión trata de resumir los datos disponibles que valoran el control de los niveles de péptidos natriuréticos en nuestra asistencia de los pacientes con insuficiencia cardíaca.

Heart failure constitutes the final stage of most cardiovascular diseases. Although the questioning, the knowledge of the patient s personal and family history, added to the detailed physical examination, greatly contribute to the diagnosis; Many times the differential diagnosis of heart failure syndrome does not allow us to differentiate between the compensated conditions of those with heart failure in the early stages of decompensation or leads us to doubt between differential diagnoses. The lack of availability of hospital beds, problems of medical coverage or even social or psychological problems, often force the determination of early discharges with the present risk of decompensation and repeated hospitalizations. Avoiding frequent decompensations is the silent work that the physician must do to try to detect it early in order to slow down or stop the progress of cardiovascular disease, avoiding expensive studies and hospitalizations. Among the weapons necessary to fulfill this purpose is the dosage of natriuretic peptides. This review attempts to summarize the available data that assess the control of natriuretic peptide levels in our care of patients with heart failure.

A insuficiência cardíaca constitui o estágio final da maioria das doenças cardiovasculares. Apesar do questionamento, o conhecimento da história pessoal e familiar do paciente, somado ao exame físico detalhado, contribuem muito para o diagnóstico; Muitas vezes, o diagnóstico diferencial da síndrome da insuficiência cardíaca não nos permite diferenciar as condições compensadas dos portadores de insuficiência cardíaca nos estágios iniciais de descompensação ou nos leva à dúvida entre os diagnósticos diferenciais. A falta de disponibilidade de leitos hospitalares, problemas de cobertura médica ou mesmo problemas sociais ou psicológicos, muitas vezes obrigam à determinação de altas precoces com o risco atual de descompensação e hospitalizações repetidas. Evitar descompensações frequentes é o trabalho silencioso que o médico deve fazer para tentar detectá-la precocemente, a fim de retardar ou interromper o progresso das doenças cardiovasculares, evitando estudos e internações dispendiosas. Entre as armas necessárias para cumprir esse propósito está a dosagem de peptídeos natriuréticos. Esta revisão tenta resumir os dados disponíveis que avaliam o controle dos níveis de peptídeo natriurético em nosso tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca.

Péptidos natriuréticos en la detección de disfunción ventricular izquierda en población de alto riesgo. Metaanálisis de pruebas diagnósticas / Natriuretic peptides in the detection of left ventricular dysfunction in a high risk population. A meta-analysis of diagnostic tests

Resumen Introducción: Las concentraciones de los péptidos natriuréticos en el plasma se han propuesto como un método de tamización para disfunción ventricular temprana. Objetivo: Comparar las características operativas del péptido natriurético tipo B (BNP) y de la fracción N-terminal (NT-proBNP) en población con factores de riesgo. Método: Metaanálisis de pruebas diagnósticas. Resultados: Se aplicó una estrategia de búsqueda mediante la cual se encontraron 86 referencias, de las cuales se seleccionaron 12 por criterios de inclusión. En 8 de estos estudios se evaluó el desempeño del BNP, en 3 el NT-proBNP y en uno ambas pruebas. Los puntos de corte para el BNP oscilaron entre 8 y 169,5 pg/ml, con una sensibilidad agrupada de 82,1% (IC 95%, 76,7-86,4%), una especificidad agrupada de 69% (IC 95%, 61,5-75,6%), un LR+ 2,65 (IC 95%, 2,17-3,23) y un LR( 0,26 (IC 95%, 0,21-0,32). Cuando solo se analizaron los datos para puntos de corte por debajo de 50 pg/ml la sensibilidad agrupada mejoró a 89,2% (IC 95%, 82,6-94%) y el LR( fue 0,23 (IC 95%, 0,14-0,40). Solo se analizaron 3 estudios sobre NT-proBNP, con puntos de corte entre 125 y 902 pg/ml, con sensibilidad agrupada del 97,2% (IC 95%, 90,2-99,7%), especificidad agrupada del 76,9% (IC 95%, 74,5-79,1%), LR+ 3,39 (IC 95%, 1,67-6,85) y LR( 0,07 (IC 95%, 0,02-0,23). Conclusión: El BNP y el NT-proBNP pueden ser útiles para descartar disfunción ventricular izquierda asintomática en pacientes en riesgo.

Abstract Introduction: The concentration of natriuretic peptides in plasma has been proposed as a screening method for early ventricular dysfunction. Objective: To compare the operative characteristics of B-type natriuretic peptide (BNP) and N-terminal pro b-type natriuretic peptide (NT-proBNP) fraction in a population with risk factors. Method: A meta-analysis of diagnostic tests. Results: A search strategy was applied that found 86 references, of which 12 were selected according to the inclusion criteria. The role of BNP was evaluated in 8 of these studies, that of NT-proBNP in 3, and both tests in one of them. The cut-off points for BNP varied between 8 and 169.5 pg/mL, with a grouped sensitivity of 82.1% (95% CI; 76.7-86.4%), a grouped specificity of 69% (95%CI; 61.5-75.6%), a positive likelihood ratio (LR+) of 2.65 (95% CI; 2.17-3.23) and a negative likelihood ratio (LR() of 0.26 (95% CI; 0.21-0.32). When the data were only analysed for cut-off points below 50 pg/mL, the grouped sensitivity improved to 89.2% (95% CI; 82.6-94%), and the LR( was 0.23 (95% CI; 0.14-0.40). Only 3 studies on NT-proBNP were analysed, with cut-off points between 125 and 902 pg/mL, a grouped specificity of 97.2% (95% CI; 90.2-99.7%), a grouped sensitivity of 76.9% (95% CI; 74.5-79.1%), LR+ 3.39 (95% CI; 1.67-6.85), and LR( 0.07 (95% CI; 0.02-0.23). Conclusion: BNP and NT-proBNP can be useful in ruling out asymptomatic left ventricular dysfunction in patients at risk.

Glutamine supplementation influences the secretory apparatus in the right atrial cardiomyocytes of resistance trained aged rats / A suplementação de glutamina influencia o aparelho secretor dos cardiomiócitos do átrio direito de ratos idosos submetidos a treinamento de resistência / La suplementación de glutamina influye en el aparato secretor de los cardiomiocitos de la aurícula derecha de ratones viejos sometidos a entrenamiento de resistencia

Abstract We investigated the effects of glutamine supplementation on the secretory apparatus of natriuretic peptides in atrial cardiomyocytes of aged rats undergoing resistance training. Two groups of resistance-trained rats were studied: resistance trained, and resistance trained and supplemented with glutamine group. Both groups of rats were trained to climb a 1.1 m vertical ladder with weights tied to their tail. The cardiomyocytes from resistance trained and supplemented rats showed increased density and sectional area of natriuretic peptides granules, higher relative volumes of the mitochondria, endoplasmic reticulum, Golgi complex and nuclear euchromatin, and nuclear pore density compared with resistance trained rats. In conclusion, glutamine supplementation caused hypertrophy of the secretory apparatus in the cardiomyocytes of aged rats undergoing resistance training.

Resumo Foi investigado o efeito da suplementação de glutamina no aparelho secretor de peptídeos natriuréticos dos cardiomiócitos do átrio de ratos idosos submetidos a treinamento de resistencia. Foram estudados dois grupos: grupo de treinamento de resistência e grupo de treinamento de resistência suplementado com glutamina. Os ratos de ambos os grupos escalaram uma escada vertical de 1,1 m com pesos progressivamente maiores atrelados à cauda. Os resultados mostraram que os cardiomiócitos de ratos do grupo treinado e suplementado apresentaram maior densidade e maior área de seção de grânulos de peptideos natriuréticos, maiores volumes relativos de mitocôndrias, retículo endoplasmático, complexo de Golgi e eucromatina nuclear e maior densidade de poros nucleares em comparação com ratos do grupo de treinamento de resistência. Em conclusão, a suplementação com glutamina causou hipertrofia do aparelho secretor dos cardiomiócitos de ratos idosos submetidos ao treinamento de resistência.

Resumen Se investigó la influência de la suplementación de glutamina en el aparato secretor de péptidos natriuréticos de cardiomiocitos auriculares de ratones viejos sometidos a entrenamiento de resistencia. Se formaron dos grupos: grupo de entrenamiento de resistencia y grupo de entrenamiento de resistencia suplementado con glutamina. Los ratones escalaron una escalera vertical de 1,1 m con pesos atados a la cola. Los resultados mostraron que los cardiomiocitos de ratones del grupo de entrenamiento de resistência suplementado presentaron mayor densidad y área de sección de gránulos de péptidos natriuréticos, mayores volúmenes relativos de mitocondrias y de eucromatina nuclear y mayor densidad de poros nucleares en comparación con los ratones del grupo de entrenamiento de resistencia. En conclusión, la suplementación de glutamina causó hipertrofia del aparato secretor en los cardiomiocitos de ratones viejos sometidos al entrenamiento de resistencia.

Papel del tejido adiposo en la obesidad y en la insuficiencia cardíaca

Introducción. La obesidad, un factor de riesgo importante para el desarrollo de la insuficiencia cardíaca (IC), es un factor pronóstico protector. Esta paradoja puede explicarse por el papel protector del tejido adiposo marrón (BAT), las adipocinas antiinflamatorias y la interferencia entre el tejido adiposo y el corazón mediado por péptidos natriuréticos (NP). Material y métodos. Se discuten las evidencias de estos tres mecanismos. Resultados. En los modelos de animales y humanos, tanto en pacientes obesos como en pacientes con IC, hay un aumento en las BAT; pero es menos activo, con una menor expresión de proteína desacopladora del tipo 1 (UCP1), limitando su potencial protector. El efecto antiinflamatorio de algunas adipocinas está asociado con la regeneración del miocardio, la producción de nuevos vasos sanguíneos, la reducción de la poscarga y la mejora de los procesos metabólicos en los cardiomiocitos. Recientemente, se ha demostrado que las NP, además de su papel en la homeostasis circulatoria, desempeñan un papel en la regulación del consumo energético y del tejido adiposo, interfiriendo con la liberación de adipocinas. Se sabe que las NP disminuyen en la obesidad, debido a una mayor depuración o una menor secreción. Conclusión. El papel de las adipocinas antiinflamatorias y la conexión entre el tejido adiposo y el corazón mediado por NP son mecanismos prometedores para explicar la paradoja de la obesidad en la IC. Encontramos solo dos estudios sobre el papel antiinflamatorio de las adipocinas, con evidencia directa. A pesar de la existencia de numerosos estudios sobre NP, la evidencia es menos consistente. Esta área merece ser seguida en un intento por comprender la paradoja de la obesidad en la IC, que podría permitir una mejor atención al paciente afectado.

Actualización en insuficiencia cardiáca: nuevas gías terapéuticas / Update in Hearth Failure: New Treatment Guidelines

Antecedentes: En los últimos dos años se han publicado recientes Guias europeas y americanas para el diagnóstico y manejo de Insuiciencia cardiaca, destaca la evidencia a favor de marcadores séricos (péptidos natriureticos) y se publica un nuevo fármaco con acción dual en receptores de neprilisina y angiotensina que ha mostrado beneicio en morbilidad y mortalidad. Fuente: Se realizó una revisión de las Guias 2016 de la ESC (European Society of Cardiology), las Guias 2017 de la ACC/AHA (American College of Cardiology/American Hearth Asociation) y el Consenso de Centro América y el Caribe (2015) sobre Insuiciencia cardíaca; se complementó información en revisiones sistemáticas, metaanálisis y artículos de revisión en bases de revistas PUBMED, EMBASE e Hinari entre 2001 y 2017. Desarrollo: Se presenta al lector una síntesis de la actualidad en cuanto al uso de métodos convencionales y marcadores séricos en el diagnóstico y pronóstico de falla cardíaca; se exponen los fármacos e intervenciones indicados con mayor evidencia para su tratamiento. Conclusiones: La medición de Peptido Natriuretico B es útil para establecer el pronóstico y severidad de la IC crónica; se recomienda la inhibición del sistema renina angiotensina aldosterona mediante los IECAs, ARAII, ARNI en conjunto con betabloqueadores y mineralocorticoides en pacientes con IC con FE reducida para reducción de morbilidad y mortalidad. En pacientes con IC crónica clase funcional II o III que toleran los IECA o ARAII se recomienda cambio a ARNI para mayor beneicio...(AU)

Examen clínico y maniobra de valsalva en la insuficiencia cardíaca / Clinical examination and the Valsalva maneuver in heart failure

La evaluación de la congestión en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida (ICFEr) resulta relevante y estrechamente vinculada al curso clínico. El agregado del comportamiento de la presión arterial durante la maniobra de Valsalva en la cabecera del paciente (VAL) podría mejorar la evaluación clínica de congestión cuando la comparamos con los niveles de NT-proBNP y la estimación de la presión media en la aurícula izquierda por Doppler cardíaco, como subrogantes de congestión. Se realizó un examen clínico con el VAL, un examen de laboratorio y un Doppler cardíaco en 69 pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección ≤ 40% en ritmo sinusal. El score de Framingham ≥ 2 (SFr ≥ 2) se empleó para evaluar congestión clínica. VAL fue clasificado como normal o anormal, el NT-proBNP como bajo (< 1000 pg/ml) o alto (≥ 1000 pg/ml) y la relación entre la velocidad del llenado ventricular rápido y la velocidad del Doppler tisular (E/e') como baja < 15 o alta ≥ 15. Se halló que 13/27 pacientes con SFr ≥ 2 tenían NT-proBNP alto (sensibilidad 62%, especificidad 70% y razón de verosimilitud positiva [LR+] de 2.08, p = 0.01). El agregado del VAL al SFr ≥ 2 mejoró la exactitud diagnóstica (sensibilidad 100%, especificidad 64% y LR+ 2.8 p = 0.0004). Comparado con la E/e', SFr ≥ 2 con VAL anormal mostró sensibilidad 86%, especificidad 56% y LR + 1.86 (p = 0.03). En conclusión, el agregado del comportamiento de la presión durante la maniobra de Valsalva podría mejorar la evaluación clínica de la congestión en la insuficiencia cardíaca.

Congestion in heart failure patients with reduced ejection fraction (HFrEF) is relevant and closely linked to the clinical course. Bedside blood pressure measurement during the Valsalva maneuver (Val) added to clinical examination may improve the assessment of congestion when compared to NT-proBNP levels and left atrial pressure (LAP) estimation by Doppler echocardiography, as surrogate markers of congestion in HFrEF. A clinical examination, LAP and blood tests were performed in 69 HFrEF ambulatory patients with left ventricular ejection fraction ≤ 40% and sinus rhythm. Framingham Heart Failure Score (HFS) was used to evaluate clinical congestion; Val was classified as normal or abnormal, NT-proBNP was classified as low (< 1000 pg/ml) or high (≥ 1000 pg/ml) and the ratio between Doppler early mitral inflow and tissue diastolic velocity was used to estimate LAP and was classified as low (E/e'< 15) or high (E/e' ≥ 15). A total of 69 patients with HFrEF were included; 27 had a HFS ≥ 2 and 13 of them had high NT-proBNP. HFS ≥ 2 had a 62% sensitivity, 70% specificity and a positive likelihood ratio of 2.08 (p=0.01) to detect congestion. When Val was added to clinical examination, the presence of a HFS ≥ 2 and abnormal Val showed a 100% sensitivity, 64% specificity and a positive likelihood ratio of 2.8 (p = 0.0004). Compared with LAP, the presence of HFS ≥ 2 and abnormal Val had 86% sensitivity, 54% specificity and a positive likelihood ratio of 1.86 (p = 0.03). In conclusion, an integrated clinical examination with the addition Valsalva maneuver may improve the assessment of congestion in patients with HFrEF.

Registro nacional de insuficiencia cardíaca de Costa Rica. El estudio RENAIC CR / National registry of heart failure in Costa Rica. The RENAIC CR study

Resumen Objetivo: Determinar las características clínicas y el manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) en Costa Rica. Métodos: El RENAIC CR es un registro observacional y prospectivo en curso que actualmente incluye pacientes con IC atendidos en Costa Rica. Resultados: Se incluyeron 695 pacientes (68,3% ≥63,5 años de edad; 57,7% de sexo masculino). La causa más frecuente de IC era cardiopatía isquémica (58,0%). La mayoría de los pacientes tenía clase funcional II (33,1%) o III (35,2%) de acuer do con la NYHA. En todos los pacientes con IC se realizó un ecocardiograma, aunque en la mitad de estos pacientes no se determinaron los niveles de péptidos natriuréticos. Muchos pacientes no recibían tratamiento para la IC basado en la evidencia. Conclusión: Este registro puede ser valioso para desarrollar estrategias que mejoren el manejo de los pacientes con IC en Costa Rica y en países similares.

Abstract National registry of heart failure in Costa Rica. The RENAIC CR study Objective: To determine the clinical features and management of patients with heart failure (HF) in Costa Rica. Methods: The RENAIC CR is an ongoing, observational and prospective registry that is currently including HF patients attended at Costa Rica. Results: 695 patients (68.3% ≥63.5 years; 57.7% male) were included. The most common cause of HF was ischemic heart disease (58.0%). Most patients were on NYHA functional class II (33.1%) or III (35.2%). In all HF patients an echocardiogram was performed, but in half of these patients natriuretic peptides were not determined. Many patients were not taking evidence-based HF therapies. Conclusion: This registry may be helpful for developing strategies to improve the management of patients with HF in Costa Rica and similar countries.

Inhibición dual de la neprilisina y del receptor de la angiotensina (ARNI): una alternativa en los pacientes con falla cardiaca / Dual angiotensin receptor and neprilysin inhibition (ARNI): an alternative for patients with cardiac failure

La falla cardiaca (FC) es la causa más común de admisión hospitalaria en adultos en el mundo. Además, de su importante prevalencia la FC tiene un alta tasa de mortalidad, se estima que aproximadamente el 50% de los pacientes con FC mueren a los 5 años posterior al egreso hospitalario. Esto ha motivado el desarrollo de nuevas terapias seguras y efectivas para el manejo de esta entidad. El LCZ696 es un inhibidor dual de la neprilisina y del receptor de angiotensina II que demostró en estudios de fase III disminuir el desenlace primario de muerte cardiovascular y hospitalización por empeoramiento de la FC y muerte global. Probablemente el LCZ696 se convertirá en la piedra angular del manejo en pacientes con FC con fracción de eyección deprimida.

Cardiac failure (CF) is the most common cause of hospital admission in adults all over the world. In addition to its important prevalence, CF presents a high mortality rate. It is estimated that approximately 59% of patients with CF die within 5 years after the admission. This has been the motivation for the development of new, safe and effective therapies aimed at the management of this disease. LCZ696 is an angiotensin II receptor-neprilysin inhibitor; phase III studies have shown it decreases the primary outcome of cardiovascular death and admission due to worsening of the CF and global death. LCZ696 could probably become the cornerstone of the management of patients with CF with depressed ejection fraction.

Biomarcadores de lesión miocárdica y edema pulmonar de las alturas / Biological markers of myocardial damage and high-altitude pulmonary edema

El edema pulmonar de las alturas es una entidad potencialmente fatal que se presenta en individuos que ascienden rápidamente por encima de 2.500 msnm. La hipoxia, el deterioro de la clase funcional y la dificultad respiratoria son el resultado de un edema pulmonar no cardiogénico. En este caso clínico de edema pulmonar de las alturas se encontró elevación de biomarcadores de lesión miocárdica y de sobrecarga de presión, sin compromiso estructural cardiaco o coronario, hallazgo que no ha sido ampliamente documentado. En observaciones recientes se ha evidenciado la elevación del péptido natriurético cerebral (BNP por su sigla en Inglés) en pacientes con enfermedad de las alturas y edema pulmonar de las alturas, con solo un caso clínico publicado que reportó elevación de la troponina asociado a edema pulmonar de las alturas.

The high-altitude pulmonary edema is a potentially fatal condition that occurs in people who rapidly ascend above 2,500 m. Hypoxia, functional class deterioration, and breathing difficulty are due to a non-carcinogenic pulmonary edema. In this case report of high-altitude pulmonary edema, we found an elevation of biomarkers of myocardial damage without myocardial or coronary compromise. This finding has not been widely documented. Recent observations have shown the elevation of brain natriuretic peptide, and even a case with positive troponin associated with high-altitude pulmonary edema has been found.

Inhibición dual de la neprilisina y el receptor de angiotensina II: nueva estrategia prometedora en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular / Dual inhibition of neprilysin and angiotensin II receptor: promising new strategy in the treatment of cardiovascular disease

La inhibición de neprilisina y el bloqueo de los receptores de angiotensina II, ofrecen beneficios potenciales para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. El compuesto LCZ696 es el primer fármaco en fase de estudio como inhibidor de la neprilisina y de los receptores de angiotensina. El aumento de la concentración de los péptidos natriuréticos a través de la inhibición de la neprilisina, representa un enfoque terapéutico que tiene el potencial de conferir protección cardiaca, renal y vascular. Sin embargo, diversos estudios demuestran que los beneficios clínicos de la inhibición de la neprilisina pueden ser mejor aprovechados si se inhibe simultáneamente el sistema renina-angiotensina. Esta revisión realizada en PubMed, tiene como objetivo presentar los avances prometedores en el mecanismo dual de inhibición de la neprilisina y el receptor de angiotensina II para el tratamiento de la hipertensión y la insuficiencia cardiaca.

Neprilysin inhibition and angiotensin II receptor blockade offer potential benefits for the treatment of cardiovascular diseases. The compound LCZ696 is the first drug under study phase as an inhibitor of neprilysin and angiotensin receptors . The increase of the concentration of the natriuretic peptides through the inhibition of neprilysin represents a therapeutic approach which has the potential of conferring cardiac, renal and vascular protection. However, several studies show that the clinical benefits of neprilysin inhibition can be better utilized if the renin-angiotensin system is simultaneously inhibited. This review realized in PubMed aims to present the promising advances in the dual mechanism of inhibition of neprilysin and angiotensin II receptor for the treatment of hypertension and heart failure.

NT-ProBNP: marcador biológico útil para monitorización del estado clínico y como factor pronóstico en pacientes ambulatorios portadores de insuficiencia cardíaca sistólica / NT-Pro BNP: biomarker for monitoring of clinical status and as a prognostic marker in ambulatory patients with systolic heart failure / NT-proBNP: biomarcador útil para monitorização do estado clínico e como um fator de prognóstico em pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca sistólica

Resumen Introducción. Los péptidos natriuréticos (BNP y NT-proBNP) representan una herramienta de notable valor en el contexto de la insuficiencia cardíaca. El objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad del NT-proBNP para la monitorización del estado clínico y como marcador pronóstico en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca sistólica (ICS), estableciendo un valor de corte de dicho marcador que permitiese predecir el riesgo de presentar eventos adversos. Material y métodos. Se realizó un estudio longitudinal prospectivo y analítico, de una cohorte de 74 pacientes con ICS (fracción de eyección del ventrículo izquierdo, FEVI < 40%) pertenecientes a la Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC). El estudio constó de dos etapas analíticas separadas por un período de seguimiento de 18 meses. En cada consulta un médico del área asistencial consignó el estado clínico del paciente, la determinación de los valores de NT-proBNP y el cálculo de la FEVI por ecocardiografía en la primera consulta (t0) y en la evolución (t1). Se analizaron las variables: clase funcional (CF), FEVI y concentración de NT-proBNP al inicio del estudio (t0) y en la evolución (t1), así como la relación entre las mismas, y el desarrollo de eventos adversos durante el seguimiento. Para la determinación del punto de corte se calcularon medidas de sensibilidad y especificidad mediante la utilización de curvas ROC. Resultados. Se objetivó una relación entre los valores de NT-proBNP y la CF con valores progresivamente mayores de NT-proBNP en pacientes con peor CF. La media de NT-proBNP (pg/ml) para los pacientes con FEVI 35% fue de 492,6 ± 105,7 (t0) y 607,4± 107,9 (t1), con valores de p=0,000 y 0,001, respectivamente. El 50% de los pacientes presentó un evento adverso durante la evolución. Para la ausencia de eventos adversos la media de NT-proBNP fue de 411,6 ± 89,6 (t0) y 368,6± 59,2 (t1), mientras que para la presencia de eventos adversos fue de 1716,6 ± 62,0 (t0) y 1382,1 ± 152,3 (t1), con valores de p=0,000. Respecto al punto de corte de NT-proBNP, se evidenció que el valor de 1000 pg/ml es estadísticamente significativo como predictor de eventos adversos en pacientes con similar CF y FEVI, con una sensibilidad del 91,9%y una especificidad del 78,4%, un coeficiente falso negativo del 8,1% y un coeficiente falso positivo del 21,6%. Conclusión. Este análisis confirma la evidencia de la eficacia del NT-proBNP como parámetro para la monitorización del estado clínico en pacientes con ICS, destacando el hallazgo de un valor de corte (1000 pg/ml) como predictor de eventos adversos con sensibilidad y especificidad aceptables.

Introduction. The natriuretic peptides (BNP and NT-proBNP) represent a tool of considerable value in the context of heart failure (HF). The aim of this study was to evaluate the utility of NT-proBNP for monitoring of clinical status and as a prognostic biomarker in ambulatory patients with systolic heart failure (SHF) setting a cutoff value that enable us to predict the risk of adverse events. Methods. An analytic and prospective longitudinal study of a cohort of 74 patients with SHF (left ventricular ejection fraction, LVEF < 40%) from the Multidisciplinary Heart Failure Unit was performed. The study was carried out in two different analytic stages separated by a 18 month-follow-up period. At each visit a doctor's care area appropriated the patient's clinical status, the determination of NT-proBNP blood values and the calculation of LVEF by echocardiography at the first visit (t0) and evolution (t1). Variables were analyzed: functional class (FC), LVEF and concentration of NT-proBNP at baseline (t0) and evolution (t1), and the relationship between them, and the development of adverse events during the follow-up. To determine the cutoff point were calculated measures of sensitivity and specificity by using ROC curves. Results. A relationship between progressively higher NT-proBNP values and the degree CF was observed. The mean value of NT-proBNP (pg/ml) for patients with LVEF 35% was 492.6 ± 105.7 pg/ml (t0) and 607.4 ± 107.9 pg/ml (t1), with value of p=0.000 and 0.001, respectively. The 50% of patients presented an adverse event during the followup. To the absence of adverse events mean NT-proBNP was 411.6 ± 89.6 pg/ml (t0) and 368.6 ± 59.2 pg/ml (t1), whereas the presence of adverse events was 1716.6 ± 62.0 (t0) and 1382.1 ± 152.3 (t1), with values of p = 0.000. Regarding the cutoff of NT-proBNP, it was shown that the value of 1000 pg/ml is statistically significant as a predictor of adverse events in patients with similar degree of HF and LVEF, with a sensibility of 91.9%, specificity of 78.4%, and false negative rate of 8.1% and false positive rate of 21.6%. Conclusion. This study confirms the evidence of the efficacy of NT-proBNP as a parameter for monitoring of clinical status in patients with SHF, highlighting the finding of a cut-off value of 1000 pg/ml as a predictor of adverse events with an acceptable sensibility and specificity.

Introdução. Os peptídeos natriuréticos (BNP e NT-proBNP) representam uma ferramenta de valor considerável no quadro de insuficiência cardíaca. O objetivo deste estudo foi avaliar a utilidade de NT-proBNP para monitorização do estado clínico e como um biomarcador de prognóstico em pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca sistólica (ICS), estabelecendo um valor de corte deste marcador, que permitiria predizer o risco de eventos efeitos. Material e métodos. Foi realizado um estudo longitudinal prospectivo e analítico de uma coorte de 74 pacientes com ICS (fração de ejeção do ventrículo esquerdo, FEVE < 40%), pertencentes à Unidade Multidisciplinar de Insuficiência Cardíaca (UMIC). O estudo consistiu em duas etapas analíticas separadas por um período de seguimento de 18 meses. Em cada visita, um médico da área de assistência corroborou o estado clínico do paciente, a determinação dos valores de NT-proBNP e o cálculo da FEVE pela ecocardiografia na primeira visita (t0) e evolução (t1). Foram analisadas as variáveis: classe funcional (CF), FEVE e concentração de NT-proBNP no início do estudo (t0) e evolução (t1), e a relação entre eles, e no desenvolvimento de eventos adversos durante o seguimento. Para determinar o ponto de corte foram calculadas as medidas de sensibilidade e especificidade, utilizando curvas ROC. Resultados. Observou-se uma relação entre os valores de NT-proBNP e CF com valores progressivamente mais elevados de NT-proBNP em pacientes com uma pior CF. O valor médio de NT-proBNP (pg/ml) para os pacientes com FEVE 35% foi 492,6 ± 105,7 pg/ml (t0) e 607,4 ± 107,9 pg/ml (t1), com valores de p=0,000 e 0,001, respectivamente.O 50% dos pacientes apresentou um evento adverso durante a evolução. O valor médio de NT-proBNP (pg/ml) para a ausência de eventos adversos foi de 411,6 ± 89,6 pg/ml (t0) e 368,6 ± 59,2 pg/ml (t1), enquanto a presença de eventos adversos foi de 1716,6 ± 62,0 (t0) e 1382,1 ± 152,3 (t1), com valores de p=0,000. Em relação ao ponto de corte de NT-proBNP, demonstrou-se que o valor de 1000 pg/ml é estatisticamente significativa como um preditor de eventos adversos em pacientes com grau semelhante de CF e FEVE, com uma sensibilidade do 91,9% e especificidade do 78,4% , taxa de falso negativo do 8,1% e taxa de falso positivo do 21,6%. Conclusão. Este estudo confirma a evidência da eficácia de NT-proBNP como parâmetro para a monitorização do estado clínico em pacientes com ICS, destacando um valor de corte de 1000 pg/ml como preditor de eventos adversos com uma sensibilidade e especificidade aceitável.

Selective mastoporan inhibition of muscarinic activation of bovine tracheal smooth muscle

Muscarinic activation of bovine tracheal smooth muscle (BTSM) leading to smooth muscle contraction involves the generation of two cGMP signals (20 and 60 s), being 20s peak associated with soluble (sGC) and the second (60s) to membrane-bound Natriuretic Peptide- receptor-Guanylylcy clases (NPR-GC). In this study, we showed that pre-incubation of isolated BTSM strips with mastoparan and superactive mastoparan (mastoparan 7) decreased significantly the muscarinic dependent contractile smooth muscle responses in dose-dependent and non-competitive manner. Moreover, mastoparan (50 nM) inhibited completely the BTSM-muscarinic contractile responses and affected dramatically the carbachol-dependent cGMP signals being the first cGMP signal inhibited in a 63 ± 5%, whereas the second signal disappeared. Mastoparan inhibition of muscarinic activation is specific since other spasmogens as serotonin and histamine fully contracted these BTSM strips under mastoparan treatment. Cyclic GMP levels were evaluated by exposing BTSM strips to activators of NO-sensitive sGC as Sodium Nitroprussiate (SNP) and Natriuretic Peptides as CNP-53 for membrane-bound NPR-GC. Thus, SNP and CNP increased in a binary way, in more than 20 fold cGMP levels at 30-40 s being both increments inhibited by mastoparan. Furthermore, the Gi/o-protein involvement on mastoparan inhibition of cGMP elevations induced by CNP and SNP is suggested by Pertussis toxin pre-treatment, which reversed mastoparan effects. These results indicate that muscarinic signal transduction cascades leading to airway smooth muscle contractions involved two different guanylyl cyclases being both regulated by mastoparan-sensitive G-proteins. ANP, Natriuretic Peptide type A; ASM, Airway Smooth Muscle; BTSM, Bovine Tracheal Smooth Muscle; CNP-53, Natriuretic Peptide type C-53; GPCR, G-Protein Coupled Receptor; Gq16, Heterotrimeric G protein subtype 16; Gi/o, Heterotrimeric G protein subtype...

La activación muscarínica del músculo liso de las vías aéreasrelacionada a la contracción de dicho músculo liso esta asociada a la generación de dos señales de GMPc (20 y 60 s), siendo la señal de los 20s relacionado a la activación de la guanililciclasa soluble mientras que el pico de los 60s a la guanililciclasa unida membranas y sensible a péptidos natriuréticos (NPR-GC). En este trabajo, nosotros mostramos que la pre-incubación de fragmentos del músculo liso traqueal de bovino (BTSM) con mastoparan y su análogo superactivo (mastoparan 7), en una forma dosis dependiente, son capaces de disminuir de manera significativa la actividad contráctil dependiente de agentes muscarinicos. Adicionalmente, mastoparan (50 nM) inhibió completamente la respuesta contráctil muscarinica del BTSM y afectó dramáticamente los picos de GMPc asociados a la activación muscarinica siendola primera señal inhibida en un 63 ± 5%, mientras que la segunda señal desapareció completamente. Esta inhibición del mastoparan de la activación muscarínica es especifica ya que otros espamogenos como la serotonina y la histamina fueron capaces de inducir respuestas máximas en presencia del mastoparan y su análogos. Este efecto del mastoparan sobre los niveles del GMPc fue evaluado en presencia de otros agentes generadores de este segundo mensajero como son el nitroprusiato de sodio (SNP) que activa la guanililciclasa soluble sensible a NO y los péptidos natriureticos como el CNP-53 (CNP) activador de la NPR-GC asociada a membranas plasmáticas. Tanto, el SNP como el CNP aumentaronen mas de 50 veces los niveles de GMPc a los 30-40 s en forma bifasica, siendo estos incrementos inhibidos de manera significativa por el mastoparan. Ademas, se sugiere la participación de proteínas Gi/o en los efectos inhibitoriosdel mastoparan, porque la Toxina pertussis revertió los efectos inhibitorios. Estos resultados indican que la cascada de activación muscarinica que conduce...

Perfiles de síntesis y secreción de los péptidos natriuréticos durante la evolución de la hipertrofia cardíaca en ratas hipertensas DOCA-sal / Natriuretic Peptides Synthesis and Secretion Profiles during the Evolution of Cardiac Hypertrophy in DOCA-Salt Hypertensive Rats / Natriuretic Peptides Synthesis and Secretion Profiles during the Evolution of Cardiac Hypertrophy in DOCASalt Hypertensive Rats

Durante el desarrollo de la hipertensión arterial, las interacciones entre las sobrecargas de presión y de volumen conducen a diferentes patrones de hipertrofia cardíaca y a un aumento de los péptidos natriuréticos (PN). Los perfiles de síntesis y secreción de ANP y BNP se han investigado en modelos de hipertensión arterial; sin embargo, aún no se ha estudiado la evolución diferencial de estos perfiles durante períodos agudos y crónicos de la hipertrofia cardíaca producida por sobrecarga de volumen. Por este motivo estudiamos ratas Sprague- Dawley con el modelo DOCA-sal a las 2, 4, 6 y 12 semanas, correlacionando la evolución de dichos perfiles con la hipertrofia cardíaca y la hipertensión arterial. El grado de hipertrofia cardíaca se correlacionó positivamente con la expresión del ANP en el ventrículo izquierdo y con los niveles de ANP en plasma. La expresión del ANP aumentó a las 4 semanas de tratamiento, mientras que la de BNP se incrementó recién a las 6 semanas. Asimismo, el BNP plasmático se incrementó sólo en el grupo con 12 semanas de tratamiento, mientras que el ANP plasmático mostró un aumento a partir de las 2 semanas de tratamiento. Durante el desarrollo de la hipertrofia cardíaca producida en el modelo DOCA-sal, la síntesis y la secreción de los PN responden en forma diferencial, con incremento precoz del ANP. Además, el aumento de éste superó al de BNP en todos los grupos DOCA-sal, lo que permitiría considerar al ANP como un marcador más específico de la sobrecarga de volumen.

The interactions between pressure and volume overload that occur in hypertension lead to different patterns of cardiac hypertrophy and to increase in natriuretic peptides (NPs). The profiles of ANP and BNP synthesis and secretion have been investigated in models of hypertension; however, the different evolution of these profiles during the acute and chronic periods of pressure overload-induced cardiac hypertrophy is still unknown. For this reason, we studied DOCA-salt treated Sprague-Dawley rats at weeks 2, 4, 6 and 12 and correlated the evolution of these profiles with cardiac hypertrophy and hypertension. Cardiac hypertrophy had a positive correlation with ANP expression in the left ventricle and with ANP plasma levels. BNP expression increased after 4 weeks of treatment while ANP increased significantly after 6 weeks. In addition, BNP plasma levels increased only in the group treated for 12 weeks, while ANP plasma levels increased from week 2. NP secretion has a differential response in the early stages of the development of cardiac hypertrophy induced by the DOCA-salt model, with an early increase in ANP. As ANP levels were exceeded to those of BNP in all the DOCA-salt groups, ANP might be considered a more specific marker of volume overload.

Dessincronia ventricular e aumento dos níveis de BNP na estimulação apical do ventrículo direito / Ventricular dyssynchrony and increased BNP levels in right ventricular apical pacing / Disincronía ventricular y aumento de los niveles de BNP en la estimulación apical del ventrículo derecho

FUNDAMENTO: A estimulação apical crônica do ventrículo direito pode ocasionar dessincronia ventricular e, secundariamente, alterações neuro-humorais e aumento da morbimortalidade cardíaca. OBJETIVO: Pesquisar dessincronia ventricular e seus efeitos sobre os níveis de BNP em pacientes com marca-passo estimulados cronicamente no ápice do ventrículo direito (VD). MÉTODOS: Estudo transversal com 85 pacientes com marca-passo uni ou bicameral, em classe funcional I e II da NYHA e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) > 35 por cento. A avaliação de dessincronia foi realizada utilizando-se várias técnicas ecocardiográficas, incluindo o Tissue Synchronization Imaging (TSI), com análise dos 12 segmentos. O BNP foi dosado junto com o ecocardiograma, porém com o examinador cego. RESULTADOS: Quarenta e seis mulheres e 39 homens, com idade de 58 ± 12 anos, chagásicos (56 por cento) e hipertensos controlados (62 por cento), foram incluídos. A fração de ejeção do VE foi 52 ± 8 por cento e a duração média do QRS de 139 ms (120-180 ms). O BNP mostrou-se alterado em 36,5 por cento da amostra (ponto de corte de 60 pg/ml). Na análise multivariada de regressão linear, o BNP correlacionou-se com a idade (p = 0,024), FEVE (p < 0,0001) e tempo pré-ejetivo do VE (p = 0,009), que é índice de dessincronia intraventricular. CONCLUSÃO: Em pacientes com estimulação cardíaca convencional, estáveis clinicamente, a dessincronia intraventricular foi um preditor independente do aumento dos níveis de BNP, após ajuste pela idade e FEVE.

BACKGROUND: Long-term right ventricular apical pacing can cause ventricular dyssynchrony and, secondarily, neurohumoral alterations and increase in cardiac morbimortality. OBJECTIVE: To analyze ventricular dyssynchrony and its effects on BNP levels in patients with pacemakers and long-term right ventricular (RV) apex pacing. METHODS: Cross-sectional study of 85 patients with single or dual chamber pacemaker, NYHA functional class I or II and left ventricular ejection fraction (LVEF) > 35 percent. The dyssynchrony assessment was carried out using several echocardiographic techniques, including Tissue Synchronization Imaging (TSI), with the analysis of the 12 segments. BNP was measured at the same time when the echocardiogram was performed, but the examiner was blinded to the results. RESULTS: Forty-six women and 39 men, aged 58 ± 12 years, with Chagas' disease (56 percent) and controlled hypertensive individuals (62 percent), were included in the study. LVEF was 52 ± 8 percent and the mean QRS duration was 139 ms (120-180 ms). BNP levels were altered in 36.5 percent of the sample (cutoff = 60 pg/ml). At the multivariate linear regression analysis, BNP was correlated with age (p = 0.024), LVEF (p < 0.0001) and left ventricular (LV) pre-ejection time (p = 0.009), which is an intraventricular dyssynchrony index. CONCLUSION: In clinically stable patients receiving conventional cardiac pacing, the intraventricular dyssynchrony was an independent predictor of BNP level increase after adjusted for age and LVEF.

FUNDAMENTO: La estimulación apical crónica del ventrículo derecho puede ocasionar disincronía ventricular y, secundariamente, alteraciones neurohumorales y aumento de la morbimortalidad cardíaca. OBJETIVO: Investigar disincronía ventricular y sus efectos sobre los niveles de BNP en pacientes con marcapasos estimulados crónicamente en el ápice del ventrículo derecho (VD). MÉTODOS: Estudio transversal con 85 pacientes con marcapasos uni o bicameral, en clase funcional I y II de la NYHA y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) > 35 por ciento. La evaluación de disincronía fue realizada utilizando varias técnicas ecocardiográficas, incluyendo el Tissue Synchronization Imaging (TSI), con análisis de los 12 segmentos. El BNP fue dosado junto con el ecocardiograma, aunque con el examinador ciego. RESULTADOS: Cuarenta y seis mujeres y 39 hombres, con edad de 58 ± 12 años, chagásicos (56 por ciento) e hipertensos controlados (62 por ciento), fueron incluidos. La fracción de eyección del VI fue 52 ± 8 por ciento y la duración media del QRS de 139 ms (120-180 ms). El BNP se mostró alterado en 36,5 por ciento de la muestra (punto de corte de 60 pg/ml). En el análisis multivariado de regresión lineal, el BNP se correlacionó con la edad (p = 0,024), FEVI (p < 0,0001) y tiempo pre-eyectivo del VI (p = 0,009), que es índice de disincronía intraventricular. CONCLUSIÓN: En pacientes con estimulación cardíaca convencional, estables clínicamente, la disincronía intraventricular fue un predictor independiente del aumento de los niveles de BNP, después de ajuste por edad y FEVI.

Relação entre depressão, nível de BNP e comprometimento ventricular na insuficiência cardíaca / Relationship between depression, BNP levels and ventricular impairment in heart failure / Relación entre depresión, nivel de bnp y compromiso ventricular en la insuficiencia cardíaca

FUNDAMENTO: A depressão é uma comorbidade frequente na insuficiência cardíaca (IC), mas os mecanismos relacionados a pior evolução de pacientes deprimidos com IC ainda não estão esclarecidos. OBJETIVO: Avaliar o papel da depressão grave na evolução dos pacientes com IC descompensada. MÉTODOS: Estudamos consecutivamente 43 pacientes com IC avançada e FE < 40,0 por cento, hospitalizados para compensação cardíaca. Os pacientes, após história e exame físico, foram submetidos a exames laboratoriais, incluindo a dosagem de BNP. Após o diagnóstico de depressão, aplicou-se a escala de Hamilton-D. Depressão grave foi definida por escore igual ou maior que 18. As variáveis clínico-laboratoriais, segundo a presença ou não de depressão grave, foram analisadas pela regressão logística. A curva ROC definiu o ponto de corte para o BNP. RESULTADOS: Depressão grave ou muito grave foi identificada em 24 (55,8 por cento) pacientes. Os pacientes deprimidos graves não diferiram dos não deprimidos quanto à idade, sexo e função renal, mas apresentaram menor comprometimento cardíaco (FE 23,4 ± 7,2 por cento vs 19,5 ± 5,2 por cento; p = 0,046) e valores mais elevados do BNP (2.582,8 ± 1.596,6 pg/ml vs 1.206,6 ± 587,0 pg/ml; p < 0,001). Entretanto, os pacientes com BNP maior que 1.100 pg/ml tiveram 12,0 (odds ratio [IC 95 por cento] = 2,61 - 55,26) vezes mais chance de desenvolverem quadros de depressão grave. CONCLUSÃO: Os pacientes com depressão grave apresentaram maior grau de estimulação neuro-hormonal, apesar do grau de disfunção ventricular ser menor. As alterações fisiopatológicas relacionadas à depressão, aumentando a estimulação neuro-hormonal e as citocinas, provavelmente contribuíram para essa maior manifestação clínica, mesmo em presença de menor dano cardíaco.

BACKGROUND: Depression is a common comorbidity in heart failure (HF); however, the mechanisms related to a poorer outcome of depressed patients with HF remain unclear. OBJECTIVE: To evaluate the role of severe depression in the outcome of patients with decompensated HF. METHODS: A total of 43 patients with advanced HF, EF < 40.0 percent, and hospitalized for cardiac compensation were consecutively studied. After history taking and physical examination, the patients underwent laboratory tests including BNP determination. After the diagnosis of depression was made, the Hamilton-D scale was applied. Severe depression was defined by a score equal to or greater than 18. The clinical and laboratory variables according to the presence or absence of severe depression were analyzed using logistic regression. The ROC curve defined the cut-off point for BNP. RESULTS: Severe or very severe depression was identified in 24 (55.8 percent) patients. Severely depressed patients did not differ from non-depressed patients as regards age, gender and renal function, but showed less cardiac impairment (EF 23.4 ± 7.2 percent vs 19.5 ± 5.2 percent; p = 0.046) and higher BNP levels (2,582.8 ± 1,596.6 pg/ml vs 1,206.6 ± 587.0 pg/ml; p < 0.001). However, patients with BNP levels higher than 1,100 pg/ml had a 12.0-fold higher chance (odds ratio [95 percent CI] = 2.61 - 55.26) of developing severe depression. CONCLUSION: Patients with severe depression showed a higher degree of neurohormonal stimulation despite their lower degree of ventricular dysfunction. The pathophysiological changes related to depression, leading to increased neurohormonal stimulation and cytokines, probably contributed to this more intense clinical manifestation even in the presence of less cardiac damage.

FUNDAMENTO: La depresión es una comorbilidad frecuente en la insuficiencia cardíaca (IC), pero los mecanismos relacionados a peor evolución de pacientes deprimidos con IC aun no están aclarados. OBJETIVO: Evaluar el papel de la depresión grave en la evolución de los pacientes con IC descompensada. MÉTODOS: Estudiamos consecutivamente 43 pacientes con IC avanzada y FE < 40,0 por ciento, hospitalizados para compensación cardíaca. Los pacientes, después de historia y examen físico, fueron sometidos a exámenes de laboratorio, incluyendo el dosaje de BNP. Después del diagnóstico de depresión, se aplicó la escala de Hamilton-D. Depresión grave fue definida por escore igual o mayor que 18. Las variables clínicas-de laboratorio, según la presencia o no de depresión grave, fueron analizadas por la regresión logística. La curva ROC definió el punto de corte para el BNP. RESULTADOS: Depresión grave o muy grave fue identificada en 24 (55,8 por ciento) pacientes. Los pacientes deprimidos graves no difirieron de los no deprimidos en cuanto a la edad, sexo y función renal, pero presentaron menor compromiso cardíaco (FE 23,4 ± 7,2 por ciento vs. 19,5 ± 5,2 por ciento; p = 0,046) y valores más elevados del BNP (2.582,8 ± 1.596,6 pg/ml vs. 1.206,6 ± 587,0 pg/ml; p < 0,001). Mientras tanto, los pacientes con BNP mayor que 1.100 pg/ml tuvieron 12,0 (odds ratio [IC 95 por ciento] = 2,61 - 55,26) veces más chance de desarrollar cuadros de depresión grave. CONCLUSÍON: Los pacientes con depresión grave presentaron mayor grado de estimulación neurohormonal, a pesar del grado de disfunción ventricular ser menor. Las alteraciones fisiopatológicas relacionadas a la depresión, aumentando la estimulación neurohormonal y las citocinas, probablemente contribuyeron a esa mayor manifestación clínica, aun en presencia de menor daño cardíaco.