Terapia medico nutricional en pacientes que reciben terapia de oxigenación por membrana extracorpórea: conocimiento en progreso / Medical nutrition therapy in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation: knowledge in progress

Resumen El soporte nutricional (SN) en pacientes adultos que reciben terapia de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, extracorporeal membrane oxygenation) es controvertido. Si bien existen guías para el SN en pacientes pediátricos con ECMO, en adultos no se cuenta con estos lineamientos para el uso, tipo, ruta y momento de la terapia nutricional. En pacientes críticamente enfermos es bien sabido que la nutrición enteral (NE) temprana es beneficiosa, no obstante existe la posibilidad de que en pacientes con ECMO la NE temprana condicione complicaciones gastrointestinales. Asimismo, no se han establecido metas calóricas, proteicas y dosis o tipos de micronutrimentos que usar para esta población en específico, siendo un reto para el clínico encargado de brindar el SN. Aunado a esto los pacientes con ECMO son algunos de los más gravemente enfermos en las unidades de cuidados intensivos, donde la desnutrición se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad. En cuanto al uso de nutrición parenteral (NP), no se tiene descrito si implica riesgo de falla en el circuito al momento de introducir lípidos al oxigenador. Por lo anterior es imperativa una correcta evaluación e intervención nutricional específica, realizada por expertos en el tema para mejorar el pronóstico y la calidad de vida en esta población, siendo un objetivo primordial en los cuidados de los pacientes adultos que reciben terapia de ECMO.

Abstract Nutritional support in adult patients receiving extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) therapy is controversial. Although there are guidelines for the NS (Nutritional support) in pediatric patients with ECMO, in adults these guidelines are not available for the use, type, route and timing of nutritional therapy. In critically ill patients it is well known that early enteral nutrition is beneficial, however there is the possibility that in patients with ECMO early enteral nutrition leads to gastrointestinal complications. Likewise, there have not been established caloric targets, proteins and doses or types of micronutrients to use for this specific population being a challenge for the clinician. In addition, patients with ECMO are some of the most seriously ill in intensive care units, where malnutrition is associated with increased morbidity and mortality. Regarding the use of parenteral nutrition (NP) it has not been described if it implies a risk of circuit failure at the time of introducing lipids to the oxygenator. Therefore, a correct evaluation and specific nutritional intervention by experts in the field is imperative to improve the prognosis and quality of life in this population, which is a primary goal in the care of adult patients receiving extracorporeal membrane oxygen.

Supervivencia a mediano plazo de pacientes críticamente enfermos con función renal normal, lesión renal aguda y enfermedad renal crónica / Medium-term survival of critically ill patients with normal renal function, acute kidney injury and chronic kidney disease / Sobrevivência a médio prazo de pacientes criticamente doentes com função renal normal, lesão renal aguda e doença renal crônica

Resumen: Introducción: La falla renal es la tercera disfunción orgánica más frecuente en pacientes ingresados al hospital y la Unidad de Cuidados Intensivos; la supervivencia de pacientes críticamente enfermos con lesión renal aguda es aproximadamente 70%, pero los datos en pacientes críticamente enfermos con enfermedad renal crónica son escasos. Objetivo: Contrastar la supervivencia a mediano plazo de pacientes críticamente enfermos con función renal normal, lesión renal aguda y enfermedad renal crónica. Material y métodos: Se eligieron todos los pacientes ingresados de forma consecutiva a la Unidad de Cuidados Intensivos de enero 01 a diciembre 31 de 2018, se diagnosticó la función renal al ingreso, fueron seguidos a 90 días y se contrastó la supervivencia entre los tres grupos. Resultados: De los 355 pacientes para el análisis final, a 184 (51.8%) se les diagnosticó función renal normal, 96 (27.1%) lesión renal aguda y 75 (21.1%) enfermedad renal crónica al ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos. La edad fue mayor en los grupos de lesión renal aguda y enfermedad renal crónica que en el grupo de función renal normal (64.0 ± 17.6 y 67.8 ± 16.3 vs 56.7 ± 18.5 años, p = 0.000), el porcentaje de mujeres fue menor en el grupo de lesión renal aguda y enfermedad renal crónica que en el grupo de función renal normal (46/96 [47.9%] y 25/75 [47.6% vs 122//184 [63.3%], p = 0.001). La supervivencia fue menor en los grupos de lesión renal aguda y enfermedad renal crónica contrastada con el grupo de función renal normal (66/96 [68.75%] y 49/75 [65.33%] vs 150/184 [81.5%], Logrank test = 0.007). Conclusiones: La supervivencia a mediano plazo de pacientes críticamente enfermos con lesión renal aguda y enfermedad renal crónica al ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos es baja contrastada con el grupo de función renal normal.

Abstract: Introduction: Renal failure is the third most frequent organ dysfunction in patients admitted to the hospital and Intensive Care Unit; survival of critically ill patients with acute kidney injury is approximately 70%, but data in critically ill patients with chronic kidney disease are scarce. Objective: To contrast the medium-term survival of critically ill patients with normal renal function, acute kidney injury and chronic kidney disease. Material and methods: All patients consecutively admitted to the Intensive Care Unit from January 01 to December 31, 2018, were chosen, renal function was diagnosed on admission, they were followed up for 90 days and survival between the three groups was contrasted. Results: Of the 355 patients for the final analysis, 184 (51.8%) were diagnosed with normal renal function, 96 (27.1%) acute kidney injury, and 75 (21.1%) chronic kidney disease on admission to the Intensive Care Unit. Age was higher in the acute kidney injury and chronic kidney disease groups than in the normal renal function group (64.0 ± 17.6 and 67.8 ± 16.3 vs 56.7 ± 18.5 years, p = 0.000), the percentage of women was lower in the group acute kidney injury and chronic kidney disease than in the normal renal function group (46/96 [47.9%] y 25/75 [47.6% vs 122//184 [63.3%], p = 0.001). Survival was lower in the acute kidney injury and chronic kidney disease groups compared to the normal kidney function group (66/96 [68.75%] and 49/75 [65.33%] vs 150/184 [81.5%], Logrank test = 0.007). Conclusions: The medium-term survival of critically ill patients with acute kidney injury and chronic kidney disease on admission to the intensive care unit is low compared to the group with normal kidney function.

Resumo: Introdução: A insuficiência renal é a terceira disfunção orgânica mais frequente em pacientes internados no hospital e na Unidade de Terapia Intensiva; a sobrevivência de pacientes críticos com lesão renal aguda é de aproximadamente 70%, mas os dados em pacientes críticos com doença renal crônica são escassos. Objetivo: Compare a sobrevivência a médio prazo de pacientes críticos com função renal normal, lesão renal aguda e doença renal crônica. Material e métodos: Todos os pacientes admitidos consecutivamente na Unidade de Cuidados Intensivos de 1º de Janeiro a 31 de Dezembro de 2018 foram escolhidos, a função renal foi diagnosticada na admissão, foram acompanhados por 90 dias e a sobrevivência entre os 3 grupos foi contrastada. Resultados: Dos 355 pacientes para a análise final, 184 (51.8%) foram diagnosticados com função renal normal, 96 (27.1%) lesão renal aguda e 75 (21.1%) doença renal crônica na admissão na unidade de terapia intensiva. A idade foi maior nos grupos lesão renal aguda e doença renal crônica do que no grupo função renal normal (64.0 ± 17.6 e 67.8 ± 16.3 vs 56.7 ± 18.5 anos, p = 0.000), o percentual de mulheres foi menor no grupo agudo lesão renal e doença renal crônica do que no grupo com função renal normal (46/96 [47.9%] y 25/75 [47.6% vs 122//184 [63.3%], p = 0.001). A sobrevivência foi menor nos grupos de lesão renal aguda e doença renal crônica em comparação com o grupo de função renal normal (66/96 [68.75%] e 49/75 [65.33%] vs 150/184 [81.5%], teste Logrank = 0.007). Conclusões: A sobrevivência em médio prazo de pacientes críticos com lesão renal aguda e doença renal crônica na admissão na unidade de terapia intensiva é baixa em comparação com o grupo com função renal normal.

Soluciones balanceadas: cloro el «nuevo villano¼ / Balanced solutions: chlorine the «new villain¼ / Soluções equilibradas: cloro «o novo vilão¼

Resumen: Las consecuencias de la reanimación con líquidos por lo regular se han minimizado y aceptado como un «mal necesario¼. En la mayoría de los casos su origen es iatrogénico. En años recientes se ha prestado mucha atención a las soluciones balanceadas, las cuales poseen una cantidad de electrolitos más parecida al plasma humano que otro tipo de soluciones. El objetivo de esta revisión es conocer aspectos fisiopatológicos y la evidencia actual respecto al uso de soluciones balanceadas en los pacientes críticamente enfermos, resaltar los efectos deletéreos de la hipercloremia y su asociación a malos resultados. Para comprender cómo funcionan las soluciones balanceadas debe conocerse el modelo de Stewart para las alteraciones ácido-base. El interés por la hipercloremia se debe a que la administración de soluciones es la maniobra más común en medicina crítica y a su vez la solución salina al 0.9% es el líquido que principalmente se administra. La solución salina al 0.9% puede convertirse en un «problema¼ y no en una «solución¼ si no se selecciona al paciente correcto. Las soluciones balanceadas son una opción, pero no la misma solución para los diferentes casos de pacientes críticamente enfermos.

Abstract: The consequences of resuscitation with liquids are usually minimized and accepted as a «necessary evil¼, in most cases their origin is iatrogenic. Recently much attention has been paid to balanced solutions which have a quantity of electrolytes more similar to human plasma than other types of solutions. The objective of this review is to know the pathophysiological aspects and current evidence regarding the use of balanced solutions in critically ill patients. Highlight the deleterious effects of hyperchloremia and its association with poor results. To understand how balanced solutions work we must know the Stewart Model for acid-base alterations. The interest in hyperchloremia is due to the fact that the administration of solutions is the most common maneuver in acute medicine and in turn the saline solution 0.9% the liquid mostly administered. The saline solution 0.9% can become a «problem¼ and not a «solution¼ if we do not select the right patient. Balanced solutions are an option, but not a solution in different populations of critically ill patients.

Resumo: As consequências da reanimação com líquidos são normalmente minimizadas e aceitas como um «mal necessário¼, na maioria dos casos é de origem iatrogênica. Recentemente se presta muita atenção nas soluções equilibradas que possuem uma quantidade de eletrólitos mais similares ao plasma humano do que outras soluções. O objetivo desta revisão é conhecer aspectos fisiopatológicos e a evidência atual sobre o uso de soluções equilibradas em pacientes em estado crítico. Destacar os efeitos deletérios da hipercloremia e sua associação com resultados desfavoráveis. Para compreeder como funcionam as soluções equilibradas devemos conhecer o modelo de Stewart para as alterações ácido-base. O interesse pela hipercloremia é pelo fato de que a administração de soluções é o procedimento mais comum na medicina aguda e a solução salina a 0.9% é o liquido mais administrado. A solução salina 0.9% pode se tornar um «problema¼ e não uma «solução¼ se não selecionamos o paciente correto. As soluções equilibradas são uma opção, mas não uma mesma solução para os diferentes casos de pacientes em estado crítico.

Costos hospitalarios directos de la neumonía asociada al ventilador / Hospital direct costs of ventilator-associated pneumonia

Objetivo: el objetivo del estudio fue determinar los costos directos de tratar a los pacientes mecánicamente ventilados que desarrollan un episodio de neumonía asociada al ventilador desde la perspectiva del hospital. Diseño: entre junio 1° de 2011 y junio 1° de 2012, 90 pacientes en ventilación mecánica por más de 48 horas en tres unidades de cuidados intensivos medicoquirúrgicas fueron evaluados para la presencia de neumonía asociada al ventilador. Se determinaron los costos de estancia en la unidad, antibióticos, estudios imagenológicos y microbiológicos. Se determinó el costo total en ventilación mecánica con neumonía asociada al ventilador y sin neumonía. Se estableció el costo incremental de un episodio de neumonía. Los costos se tasaron en pesos colombianos del año 2011 y se convirtieron a dólares 2012. Resultados: 90 pacientes, 33 pacientes tuvieron neumonía asociada al ventilador. El costo promedio por paciente en ventilación mecánica fue 7950 dólares. El costo promedio por paciente en ventilación mecánica con neumonía asociada al ventilador fue 21 217 dólares. El costo incremental fue 14 328 dólares (p<0.001). La fuente de los costos fue 69% en estancia, 21% en el tratamiento antibiótico, 6% en estudios de laboratorio e imagenológicos, y 1% en estudios microbiológicos. En el análisis multivariado por regresión lineal múltiple la presencia de neumonía asociada al ventilador se asoció significativamente con los costos totales (p=0.0001). Conclusiones: la neumonía asociada al ventilador incrementó los costos totales. Los pacientes conneumonía asociada al ventilador tuvieron un costo adicional de 14 328 dólares.

Objective: the aim of the study was to determine the direct costs of treating mechanically ventilated patients who develop an episode of ventilator-associated pneumonia from the hospital perspective. Design: between June 1, 2011 and June 1, 2012, 90 patients on mechanical ventilation for more than 48 hours in 3 medical-surgical units of intensive care were evaluated for the presence of ventilator-associated pneumonia. Costs of unit stay, antibiotics, imaging and microbiological studies were determined. The total cost of mechanical ventilation with ventilator-associated pneumonia and without pneumonia was determined. The incremental cost of an episode of pneumonia was established. Costs were calculated according to the value of Colombian pesos in 2011 and converted to dollars valued in 2012. Results: from a total of 90 patients, 33 had ventilator-associated pneumonia. The average cost per patient on mechanical ventilation was $ 7950. The average cost per patient on mechanical ventilation with ventilator-associated pneumonia was $ 21 217. The incremental cost was $ 14 328 (p < 0.001). The source of the costs was 69% in hospital stay, 21% in antibiotic treatment, 6% in laboratory studies and imaging, and 1% in microbiological studies. In the multivariate analysis by multiple linear regression, the presence of ventilator-associated pneumonia was significantly associated with the total costs (p = 0.0001). Conclusions: ventilator-associated pneumonia increased total costs. Patients with ventilator-associated pneumonia had an additional cost of $ 14 328.

Afrontamiento y adaptación en pacientes egresados de unidades de cuidado intensivo / Coping and Adaptation in Patients Discharged from Intensive Care Units / Enfrentamento e adaptação em pacientes dados de alta de unidades de cuidados intensivos

Objetivo: describir la capacidad de afrontamiento y adaptación en pacientes egresados de unidades de cuidado intensivo de la ciudad de Cartagena, Colombia. Método: estudio descriptivo, realizado en 171 pacientes egresados de unidades de cuidados intensivos durante el segundo semestre de 2009. Se empleó la Escala de medición del proceso de afrontamiento y adaptación de Callista Roy. Para valorar los factores que miden las estrategias y los recursos de afrontamiento para la adaptación se utilizaron medidas de tendencia central y coeficiente de variación. Resultados: el 50,3 % de los participantes fueron mujeres y 49,7 % hombres. La capacidad de afrontamiento y adaptación fue del 63,2 %, el 19,9 % presentó mediana capacidad. La baja capacidad reportó 1,2 %. Por factores, el proceso de alerta presentó una mayor puntuación, con 46,2 %, en alta capacidad en las estrategias de afrontamiento, y en el procesamiento sistemático, el 45,0% se ubicó en muy alta capacidad en cuanto a los recursos utilizados para la adaptación. Conclusión: los pacientes reflejaron un estilo de afrontamiento activo con estrategias centradas en el problema tanto cognitivas como comportamentales, percibiendo la situación como controlable. El Modelo de Roy permite a las enfermeras identificar en los pacientes estrategias adecuadas o inefectivas y orientar el cuidado.

Objective: Describe the capacity for coping and adaptation among patients released from intensive care units in the city of Cartagena (Colombia). Method: A descriptive study of 171 patients who were released from intensive care units in the second half of 2009. Callista Roy's coping and adaptation measurement scale was used. Measures of the central tendency and coefficient of variation were employed to assess the factors that gauge coping strategies and resources for adaptation. Results: 50.3% of the participants were women and 49.7% were men. The capacity to cope and adapt was in 63.2% of the patients studied, while 19.9% showed medium or average capacity, and 1.2% reported low capacity. By factors, the warning process scored highest, with 46.2% of the patients being quite capable in terms of their coping strategies. As for systematic processing, 45.0% showed extremely good capacity with respect to the resources used to adapt. Conclusion: The patients in question displayed an active coping style with cognitive and behavioral strategies centered on the problem and with the situation being perceived as controllable. The Roy model allows nurses to identify adequate or ineffective strategies in patients and to orient care accordingly.

Objetivo: descrever o enfrentamento e a adaptação em pacientes que receberam alta da unidade de terapia intensiva na cidade de Cartagena, Colômbia. Método: estudo descritivo em 171 pacientes que receberam alta da unidade de cuidados intensivos durante o segundo semestre de 2009. Utilizou-se a Escala de Callista Roy para medir o processo de enfrentamento e adaptação. Para avaliar os fatores que medem as estratégias e os recursos de enfrentamento; para a adaptação se utilizaram medidas de tendência central e coeficiente de variação. Resultados: 50,3% dos participantes eram mulheres e 49,7% homens. A capacidade de enfrentar e adaptar-se foi em 63,2% dos pacientes. O 19,9% mostrou capacidade média. O 1,2% apresentou baixa capacidade. Pelos fatores, o processo de alerta alcançou maior pontuação (46,2%) com alta capacidade nas estratégias de enfrentamento e no processamento, O 45,0% se situou en muita alta capacidade em termos de recursos utilizados para a adaptação. Conclusão: os pacientes apresentaram um estilo ativo de enfrentamento com estratégias cognitivas e comportamentais focalizadas no problemas, percebendo a situação controlável. O modelo de Roy permite as enfermeiras identificarem estratégias adequadas o inefeticazes nos pacientes e orientarem o cuidado.

Recursos utilizados y calidad de vida de los pacientes críticamente enfermos egresados de la unidad de cuidados intensivos / Expenditure of resources and quality of life in critically ill patients discharged from the intensive care unit

Objetivo: determinar la magnitud del cambio en la calidad de vida percibida, relacionada con la salud y los recursos administrados en los pacientes egresados de las unidades de cuidado intensivo. Material y métodos: se realizó un estudio multicéntrico de cohorte concurrente en pacientes críticamente enfermos en las unidades de cuidado intensivo (UCI) del Hospital Universitario Clínica San Rafael, Hospital Militar Central, Hospital de San José, Fundación Santa Fe de Bogotá y Clínica del Country, de Bogotá, y la Fundación Valle de Lilly, de Cali. Durante el periodo comprendido entre noviembre de 2004 y octubre de 2006, se enrolaron 291 pacientes, a quienes se les realizaron mediciones de severidad mediante el APACHE II, evaluación de las intervenciones en los primeros tres días mediante el TISS 28, aplicación del SF36 con un recordatorio de cuatro semanas para determinar la calidad de vida relacionada con la salud previa al ingreso a la unidad y posteriormente, a los seis meses de egreso de la unidad, para evaluar el cambio en la calidad de vida relacionada con la salud en cada una de las ocho dimensiones que evalúa el SF36 V.2, determinación de la mortalidad a los 28 días y a los seis meses de egreso de la unidad. El cálculo de tamaño de muestra se efectuó para encontrar diferencias de cinco puntos en cualquiera de las dimensiones, para muestras dependientes y con unas pérdidas por seguimiento y mortalidad estimadas en un 15%. Resultados: la mortalidad al egreso de UCI se situó en un 11,8%, a los 28 días en un 17,1% y finalmente, a los seis meses en un 25%; 176 pacientes contestaron a los seis meses nuevamente la encuesta del SF36. En los tres grupos de pacientes se observó un deterioro tanto clínico como estadísticamente significativo en el rol físico; sin embargo, en la estratificación por grupos de enfermedades por la cual se había ingresado al paciente, se observó que los pacientes de trauma deterioran la calidad de vida en todas las dimensiones con las siguientes diferencias: función física: 33.6, p (0.001); rol físico: 54.5, p <(0.001); dolor corporal: 47.5, p <(0.001); salud general: 32.4, p <(0.001); vitalidad: 32.5, p <(0.001); función social: 42, p <(0.001); rol emocional: 34.4, p <(0.001) y salud mental: 29.1, p <(0.001). En cuanto a los recursos administrados evaluados por la puntuación del TISS 28 y promedios de estancia, se observaron diferencias significativas en los pacientes con trauma, cuando se compararon con los pacientes ingresados por enfermedades de tipo médico y de tipo quirúrgico, teniendo los pacientes de trauma mayor intervención, y por ende mayores costos de atención, pero menores estancias; no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la severidad entre los pacientes con enfermedades de tipo médico, de tipo quirúrgico y de trauma. Conclusiones: en nuestro medio, los pacientes de trauma que ingresan a las unidades de cuidado intensivo presentan un significativo deterioro clínico en la calidad de vida relacionada con la salud, en las ocho dimensiones evaluadas seis meses después del egreso, tiempo suficiente en el cual su condición física y mental se ha estabilizado; adicionalmente, estos pacientes consumen de manera significativa mayores recursos cuando se les compara con los pacientes con enfermedades de tipo médico y quirúrgico, lo que demuestra que el trauma en nuestro medio resulta costoso en todos los sentidos: en la atención inicial, demandando mayor uso de recursos, en los resultados obtenidos a largo plazo, en lo referente a la calidad de vida relacionada con la salud y en el tipo de pacientes afectados, quienes por lo general, son pacientes jóvenes con capacidad productiva.

Objective: to determine the magnitude of the change in the perceived quality of life related with health conditions and with the administered resources, in patients discharged from the intensive care units. Methods and material: a multicentric, concurrent cohort study was made in critically ill patients at the intensive care units (ICU) of the Hospital Universitario Clinica San Rafael, Hospital Militar Central, Hospital de San Jose, Fundacion Santa Fe de Bogotá, and Clinica del Country of Bogota, and La Fundacion Valle de Lilly of Cali, Colombia. During the period between November 2004 and October 2006, 291 patients were enrolled. The severity of their condition was assessed by means of APACHE II. The interventions performed during the first three days were assessed by means of TISS 28. The SF36 was applied with a reminder of 4 weeks in order to determine the quality of life with regard to the health condition prior to admission into the unit. It was also applied six months after discharge from the unit, in order to evaluate changes in the quality of life with regard to health in each one of eight dimensions assessed by SF36 V.2. Mortality was determined at 28 days and six months after discharge from the unit. Calculation of the sample size was made to find differences of 5 points in any of the dimensions, for dependent samples and with losses due to follow-up and mortality estimated at 15%. Results: mortality was 11,8% at discharge from the ICU, 17,1% at 28 days, and 25% at six months. 176 patients answered the SF36 survey at six months. Clinical and statistically significant deterioration of the physical role was observed. Nevertheless, when stratification was performed according to the type of disease due to which the patient had been admitted into the ICU, it was found that the quality of life of patients with trauma worsened with regard to all dimensions: physical function: 33.6, p (0.001); physical role: 54.5, p<(0.001); corporal pain: 47.5, p <(0.001); general health: 32.4, p < (0.001); vitality: 32.5, p <(0.001); social function: 42, p<(0.001); emotional role: 34.4 p<(0.001) and mental health: 29.1, p <(0.001). With regard to the administered resources evaluated by the TISS 28 score and averages of stay, significant differences in patients with trauma were observedwith regard to patients admitted due to diseases of medical and surgical type. Trauma patients received more intervention and therefore were more costly, but had shorter ICU stays. There were no significant differences with regard to severity between patients with diseases of medical type, surgical type and trauma. Conclusions: In our milieu, trauma patients admitted into intensive care units show a significant clinical deterioration in their quality of life related with health, in the eight dimensions assessed six months after discharge. This period of time is considered to be enough for the stabilization of their physical and mental condition. Moreover, utilization of resources by these patients is significantly greater than that of patients with diseases of medical of surgical type. This demonstrates that, in our milieu, trauma is expensive in every sense: its initial attention demands greater use of resources; its long-term consequences with regard to quality of life are more serious, taking into account the fact that these patients are generally young people with productive capacity.