Paliación endoscópica con stent duodenal en cáncer gástrico estadio IV complicado con estenosis gastroduodenal / Endoscopic stenting for palliation of Stage IV gastric cancer with malignant gastric outlet obstruction. A clinical case / Paliação endoscópica com stent duodenal em câncer gástrico estágio IV complicado por estenose gastroduodenal. Caso clínico

Resumen: Introducción: el cáncer gástrico es la quinta neoplasia en frecuencia a nivel mundial. Su diagnóstico suele ser tardío. La estenosis gastroduodenal es una complicación frecuente, que condiciona el pronóstico y el tratamiento. Contamos con varias modalidades en cuanto a la paliación de esta complicación. Destacamos el tratamiento quirúrgico mediante derivación digestiva (gastroenteroanastomosis), y el tratamiento endoscópico, mediante colocación de un stent o prótesis metalica autoexpandible (PMA). El objetivo es exponer el caso clínico de una paciente portadora de un cáncer gástrico avanzado complicado con estenosis gastroduodenal en la cual se optó por la colocación de una PMA. La bibliografía comparativa entre ambas técnicas es controvertida. Existen estudios importantes que recomiendan la técnica quirúrgica frente a la endoscópica, y viceversa. Con este fin se han realizado múltiples trabajos. Los posibles beneficios de la paliación endoscópica son: menor estadía hospitalaria, rápido reintegro a la vía oral. El caso clínico expuesto por el contrario no se benefició de la menor estadía hospitalaria, en parte, por ser necesaria su internación por comorbilidades médicas. No presentó complicaciones posteriores relacionadas al procedimiento. Conclusiones: la elección de la técnica a utilizar deberá ser individualizada, teniendo en cuenta el paciente, sus comorbilidades, recursos técnicos, experiencia del personal, y recursos económicos. Se necesitan más estudios para demostrar beneficio de la técnica paliativa más adecuada.

Abstract: Introduction: gastric cancer is the fifth neoplasm in terms of global incidence and its diagnosis often comes late. Gastric outlet obstruction is a frequent complication that influences prognosis and treatment. Among the various modalities available for palliation of this complication, we stand out two: surgical treatment by means of a digestive derivation: gastrojejunostomy and endoscopic treatment, by placing a stent or a steel mesh self-expanding endoprosthesis (EMP). The study aims to present the clinical case of a patient carrier of advanced gastric cancer with gastric outlet obstruction, who was treated by placing a self-expandable metallic stent. Comparative bibliography of both techniques is controversial. A number of important studies recomend the surgical technique instead of endoscopic treatment, and viceversa. For this reason, several studies have been conducted. The potential benefits of endoscopic palliation are the following: shorter hospital stay, fast return to oral intake. However the clinical case presented did not benefit from a shorter hospital stay, since it required longer hospitalization, partly due to medical comorbilities. There were no complications after the procedure. Conclusions: the specific technique to treat the condition needs to be chosen for each individual case, considering the particular patient and his or her comorbilities, technical resources, the experience of the medical staff and economic resources. More studies are necessary to prove the benefits of the most appropriate palliative technique.

Resumo: Introdução: o câncer gástrico é a quinta neoplasia em frequência no mundo. Seu diagnóstico costuma ser tardio. A estenose gastroduodenal é uma complicação frequente, que determina o prognóstico e o tratamento. Existem várias modalidades quanto à paliação desta complicação entre os quais destacamos o tratamento cirúrgico por derivação digestiva: gastro enteroanastomose e o tratamento endoscópico, com colocação de Stent ou Prótese Metálica Autoexpansível (PMA). O objetivo deste trabalho é apresentar o caso clínico de um paciente com câncer gástrico avançado complicado por estenose gastroduodenal em que se optou pela colocação de PMA. A bibliografia comparativa entre as duas técnicas é controversa. Existem estudos importantes que preconizam a técnica cirúrgica em detrimento da endoscópica e vice-versa. Para isso, vários trabalhos foram realizados. Os possíveis benefícios da paliação endoscópica são: menor tempo de internação, rápida reintrodução à via oral. Neste caso o paciente não se beneficiou do menor tempo de internação, em parte, porque a internação foi necessária por comorbidades médicas. Não foram observadas complicações subsequentes relacionadas ao procedimento. Conclusões: a escolha da técnica a ser utilizada deve ser individualizada, levando em consideração o paciente, suas comorbidades, os recursos técnicos, a experiência da equipe e os recursos econômicos. Mais estudos são necessários para demonstrar o benefício da técnica paliativa mais adequada.

Processo de perdas e morte em cuidados paliativos: paciente, família e equipe assistente / Loss and death in palliative care: patient, family and healthcare staff

Introdução: Os cuidados de pacientes cronicamente doentes, sem a perspectiva de terapias curativas, trazem consigo diversas perdas e sofrimentos. O desafio de enfrentar a terminalidade é debatido nesta revisão pelo ponto de vista do paciente, da família e da equipe assistente. O objetivo desta revisão narrativa é servir de reflexão sobre os conceitos bioéticos relacionados aos cuidados paliativos em oncologia. Métodos: Foi realizada uma revisão conceitual e narrativa da literatura nas bases de referências PubMed e SciELO, além de livros-texto referência na área de Cuidados Paliativos. Resultados: Foi realizado um sumário dos achados da literatura em relação a aspectos bioéticos relacionados a paliação; alterações do processo normal de luto; e a carga emocional e física da terminalidade no paciente, sua família e equipe assistente. Conclusão: Aceitar a condição de terminalidade é um desafio para todas as partes envolvidas no cuidado médico. Compreender os processos de luto e os sofrimentos como partes normais do cotidiano médico é fundamental para o enfrentamento da terminalidade de maneira saudável.

Introduction: The care of chronically ill patients brings different kinds of losses and suffering. The challenge of facing terminality is discussed from the point of view of the three main actors in these situations: patient, family and healthcare staff. The goals of this narrative review are: to be a reflection on the basic bioethical concepts of palliative care in the oncology setting; and to discuss the emotional and physical toll that the absence of curative treatments brings to the patient, to his family and to the staff that cares for him. Methods: Conceptual, narrative literature review using textbooks and databases PubMed and SciELO. Results: An overview of the literature is presented focusing on bioethical aspects of palliative care; disorders of the grieving process; and the emotional and physical toll of terminality on the patient, his family and healthcare staff. Conclusion: Accepting terminality is a challenge for all the actors involved with medical care. Understanding grief and suffering as normal and expected parts of the medical routine is fundamental for facing terminality in a healthy manner.

The Illness Experience: Palliative Care Given the impossibility of Healing / La experiencia de la enfermedad: Cuidados Paliativos Dada la imposibilidad de curación / A Experiência do Adoecer: Os Cuidados Paliativos diante da Impossibilidade da Cura

This paper presents a reflection about being terminally ill and the various ways that the subject has at its disposal to deal with this event. The objective is to understand the experience of palliation for patients undergoing no therapeutic possibilities of cure. The methodology of this study has the instruments to semi-structured interview, the participant observation and the field diary, and the Descriptive Analysis of Foucault’s inspiration how the narratives of the subjects were perceived. The Results of paper there was the possibility of looking at the experience of illness through the eyes of a subject position assumed by the very sick. As conclusion we have than when choosing palliative care, the terminally ill opts for a way to feel more comfortable and resists the impositions of the medical model of prolonging life.

Este artículo presenta una reflexión acerca de ser un enfermo terminal y las diversas formas que el sujeto tiene a su disposición para hacer frente a este evento. Nuestro objetivo fue comprender la experiencia de pacientes sin posibilidad terapéuticas de cura, sometidos a los cuidados paliativos. La metodología de este estudio cuenta con los instrumentos de entrevista semiestructurada, la observación participante y el diario de campo. Las narrativas de los sujetos han sido analizadas bajo la analítica descriptiva de inspiración foucaultiana. Os Resultados nos dicen que la posibilidad de ver la experiencia de la enfermedad a través de la óptica de una posición de sujeto asumida por el propio enfermo. La conclusión es que es posible el sujeto enfermo terminal elegir los cuidados paliativos como una manera de sentirse más cómodo y para resistir a las imposiciones del modelo médico de la prolongación de la vida.

O presente trabalho traz uma reflexão a respeito do ser um doente terminal e das várias maneiras que o sujeito tem a seu dispor para lidar com esse acontecimento. Nosso objetivo foi compreender a experiência da paliação por sujeitos doentes sem possibilidades terapêuticas de cura. A metodologia deste estudo teve como instrumentos a Entrevista Narrativa, a Observação Participante e o Diário de Campo, sendo a Análise Descritiva de inspiração foucaultiana o modo como as narrativas dos sujeitos foram percebidas. O resultado do estudo mostrou a possibilidade de olhar a experiência do adoecer através da ótica de uma posição de sujeito assumida pelo próprio enfermo. E concluímos que ao escolher os cuidados paliativos, o doente terminal opta por um modo de se sentir mais confortável e resiste às imposições do modelo médico de prolongamento da vida.

EUS-guided biliary drainage in distal malignant biliary obstruction: a new tool when ERCP fails / Drenagem biliar ecoguiada no câncer biliar distal: uma nova ferramenta na falha da CPRE

Introduction: most of patients with biliary tract cancer are diagnosed at an advanced stage. EUS-guided biliary drainage (EBD) is an alternative to percutaneous transhepatic or surgical drainage techniques after failure at conventional access by endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Objectives: to evaluate EBD efficacy and safety in patients with malignant biliary obstruction at the Gastrointestinal Endoscopy Department from Hospital das Clínicas of São Paulo University. Methods: there were included in our study patients that had a clinical history of obstructive jaundice and failure at biliary drainage by ERCP. EBD was performed under radioscopic control. The efficacy was analyzed according to clinical outcome and improvement in quality of life after the procedure, which was assessed by the application of a quality of life measurement test, and an evaluation of laboratory tests, signs, symptoms and procedure-related complications. Results: from April 2010 to September 2011, 32 patients with advanced biliary tract cancer were included in our study. Three (9.4%) patients had technical failure at EBD procedure. Technical success was achieved in 90.6% (29/32) and clinical improvement occurred in 100% (29/29). EUS-guided choledochoduodenostomy was the most common drainage procedure (58.62%). Duodenal self-expandable metallic stents were placed in 7 (21.85%) cases. There were a significant ecrease in bilirubin levels (p <0.001) and patients had improvement in quality of life after the procedure (p < 0.05). Complications occurred in 6 (18.75%) patients and the median survival was 90 days. Conclusion: EBD was an effective and safe procedure with acceptable complication rates, providing significant improvement in quality of life.

Introdução: a maioria dos pacientes com câncer biliar é diagnosticada em estágio avançado. A drenagem biliar ecoguiada é uma alternativa à drenagem percutânea e à cirurgia derivativa. Objetivos: avaliar a eficácia e a segurança do método em pacientes com necessidade de drenagem biliar e falha da CPRE prévia. Método: foram incluídos pacientes com obstrução biliar maligna e falha do acesso por CPRE convencional. A eficácia foi avaliada pelo sucesso clínico e pela avaliação da qualidade de vida. Avaliação laboratorial e clínica foram estudadas e computadas por teste estatístico. Resultados: entre abril e setembro, 32 pacientes foram incluídos no protocolo. Em três verificou-se insucesso do acesso ecoguiado. O sucesso técnico ocorreu em 90,6% (29/32) e o sucesso clínico em 100% dos casos. Coledocoduodenostomia ocorreu em 58,6% e foi o acesso mais frequente da casuística apresentada. A melhora da bilirrubina em 7 dias foi significante (p <0,001) e a qualidade de vida foi melhor no seguimento de 30 dias (p <0,05). Complicações ocorreram em 6 (18,75%) e sobrevida média foi de 90 dias. Conclusões: a drenagem biliar ecoguiada é uma ferramenta importante na falha da CPRE prévia e com índices de complicações aceitáveis.

EUS-guided biliary drainage: a Latin American experience / Drenagem biliar eco-guiada: experiência latino-americana

Our team was the firstly to perform an EUS biliary and pancreatic drainage in Latin america. When distal biliary obstruction (pancreatic and papillary lesions) occurs, EUS-guided fistulization between the common bile duct and duodenal bulb is an efficient and feasible strategy on achieving resolution of jaundice with low morbidity and mortality rates under experienced hands. EUS-guided hepaticogastrostomy and coledochoduodenostomy are advanced procedures on biliary and pancreatic endoscopy and together make up the echo-guided biliary drainage. Hepaticogastrostomy is indicated in cases of hilar obstruction, while the procedure of choice is coledochoduodenostomy in distal lesions. Both procedures must be done only after unsucessfull ERCP. The indication of these procedures must be made under a multidisciplinary view while sharing information with the patient or legal guardian. This study was conducted from june 2007 until march 2010.

Nossa equipe foi a primeira a realizar drenagem pancreáticobiliar na América Latina. Na ocasião de obstrução distal (massas em cabeça de pâncreas e papila duodenal maior), a fistulização eco-guiada entre o colédoco médio e o bulbo duodenal é uma estratégia factível no alívio da icterícia e com baixa morbimortalidade em equipes experientes. A hepaticogastrostomia e coledocoduodenostomia ecoguiadas são procedimentos avançados na endoscopia bilio-pancreática e compõe em conjunto a drenagem biliar eco-guiada. A hepaticogastrostomia é indicada nos casos de obstrução hilar, enquanto a coledocoduodenostomia é procedimento de escolha nas lesões distais. Convém lembrar que a drenagem biliar eco-guiada deve ser a segunda opção depois da falha da colangiografia endoscópica retrógrada. A indicação destes procedimentos deve ter alcance multidisciplinar e compartilhar a informação com o paciente ou responsável legal. Este estudo foi realizado entre junho de 2007 até março de 2010.

Medicina moderna: rumo à prevenção, à cura, ao bem-estar e à longevidade / Modern medicine: towards prevention, cure, well-being and longevity / La médecine moderne: vers la prévention, la guérison, le bien-être et la longévité / Medicina moderna: en direción a la prevención, a la cura, al bienestar y a la longevidad

A medicina moderna tem realizado muitas coisas nos campos de doenças infecciosas e de emergências para assistir a cura. Na maior parte dos outros campos, ela visa, sobretudo, ao controle, que é outro nome para o tratamento paliativo. A farmacologia, na qual se inclui a psicofarmacologia, é igualmente dirigida ao controle e ao alívio. Está na hora de profissionais da área e pesquisadores voltarem-se decisivamente para a prevenção e para a cura. Ademais, o outro grande desafio da medicina moderna é a longevidade aliada ao bem-estar. Avanços em vacinas contra hipertensão, diabetes, câncer etc. merecem atenção, bem como o papel da meditação, yoga, espiritualidade etc. na prevenção de doenças em vários níveis. Pesquisas sobre longevidade, mudanças no estilo de vida e centenários saudáveis merecem um exame especialmente minucioso na busca dos fatores que contribuem para a longevidade com bem-estar. Um olhar de perto para a medicina complementar e alternativa é necessário para encontrar modelos apropriados que esta possa vir a ter, à parte seus grandes discursos ou sua hostilidade para com o cuidado médico tradicional. A medicina é uma manifestação do Eros humano, e não deve tornar-se instrumento de seu Tanatos. Ela deve realizar seu verdadeiro potencial, de forma que Eros prevaleça, e Tanatos prevaleça apenas finalmente, não prematuramente.

Modern medicine has done much in the fields of infectious diseases and emergencies to aid cure. In most other fields, it is mostly control that it aims for, which is another name for palliation. Pharmacology, psychopharmacology included, is mostly directed towards such control and palliation too. The thrust, both of clinicians and research, must now turn decisively towards prevention and cure. Also, longevity with well-being is modern medicine's other big challenge. Advances in vaccines for hypertension, diabetes, cancers etc, deserve attention; as also, the role of meditation, yoga, spirituality etc in preventing disease at various levels. Studies on longevity, life style changes and healthy centenarians deserve special scrutiny to find what aids longevity with wellbeing. A close look at complementary and alternative medicine is needed to find any suitable models they may have, cutting aside their big talk and/or hostility towards mainstream medical care. Medicine is a manifestation of the human eros, and should not become a means of its thanatos. It must realise its true potential, so that eros prevails, and thanatos prevails only ultimately, not prematurely.

La médecine moderne a fait de grands progrès dans les domaines des maladies infectieuses et des secours médicaux. Par contre, dans la plupart des autres domaines, y compris la pharmacologie et la psychopharmacologie, elle vise surtout les soins palliatifs. Dorénavant, les cliniciens et chercheurs devront se concentrer sur la prévention et la guérison, ainsi que sur le vieillissement en bonne santé. Les progrès dans les domaines des vaccins contre l'hypertension, le diabète, le cancer, etc. méritent une attention particulière ainsi que le rôle de la méditation, due yoga et de la spiritualité dans la prévention des maladies à différents niveaux. Les études sur la longévité, les changements de style de vie et les centenaires en bonne santé sont essentielles pour découvrir les facteurs qui influencent le vieillissement en bonne santé. Les médecines complémentaires et alternatives doivent être examinées en détail pour trouver des modèles appropriés. La médecine est une manifestation de l'éros humain et ne doit pas passer au service du thanatos. Elle doit réaliser son véritable potentiel, de sorte que éros puisse prévaloir et que thanatos ne l'emporte qu'en dernière instance, et non pas de façon prématurée.

La medicina moderna ha dado mucho para ayudar a curar en el campo de las enfermedades infecciosas y de emergencias. En la mayor parte de los otros campos, ella visa, sobretodo, el control, que é otro nombre para el tratamiento paliativo. La farmacología, dentro de la cual se incluye la psicofarmacología, es igualmente dirigida al controle y al alivio. Es tiempo de profesionales del área e investigadores volcarse decisivamente para la prevención y la cura. Además, el otro grande desafío de la medicina moderna es la longevidad aliada al bienestar. Adelantos en vacunas contra la hipertensión, diabetes, cáncer etc. merecen atención, tanto como el papel de la meditación, yoga, espiritualidad etc., en la prevención de enfermedades en varios niveles. Investigaciones sobre longevidad, mudanzas en el estilo de vida y la existencia de centenarios saludables merecen un examen especialmente minucioso en la búsqueda de los factores que contribuyen para la longevidad con bienestar. Una mirada más próxima para la medicina complementaria y alternativa es necesaria para encontrar modelos apropiados que esta pueda llegar a tener, dejando de lado los grandes discursos y/o su hostilidad para con el cuidado médico tradicional. La medicina es una manifestación del Eros humano, y no debe tornar-se instrumento de su Tánatos. Ella debe realizar su verdadero potencial, de forma a que Eros prevalezca y Tánatos prevalezca apenas finalmente, no prematuramente.