Experiencia del manejo por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica de las fístulas biliares poscolecistectomía en un hospital de referencia en Colombia / Experience in endoscopic retrograde cholangiopancreatography management of postcholecystectomy biliary leak in a Colombian referral hospital

Resumen Introducción: la fistula biliar poscolecistectomía es poco frecuente. El manejo principalmente es endoscópico, pero en la literatura no hay consenso en la técnica de primera línea entre papilotomía, prótesis biliar o su combinación. Metodología: se realizó un estudio observacional tipo serie de casos en el que se incluyeron todas las CPRE realizadas en el Hospital Universitario San Ignacio en Bogotá, Colombia, entre enero de 2010 y marzo del 2021 por fistula biliar posterior a colecistectomía. Se registraron las características demográficas, manifestaciones clínicas, resolución, eventos adversos y estancia hospitalaria según la técnica endoscópica. Resultados: se incluyeron 24 pacientes con fistula biliar poscolecistectomía que se manejaron con CPRE. La mediana de edad fue de 59 años (rango intercuartílico [RIC]: 53,5-67). En el 75% el tipo de cirugía fue laparoscópica. La manifestación clínica más frecuente fue aumento del drenaje biliar > 150 mL/24 horas (50%), seguido de dolor abdominal (39%). La principal localización fue el conducto cístico en el 40%. El manejo con papilotomía fue del 25%; con prótesis biliar, 8,4%, y combinado, 66%; la resolución de la fístula ocurrió en el 100%, 50% y 87%, respectivamente, con menor estancia hospitalaria en el manejo combinado de 3,5 días frente a 4 días en papilotomía. Solo se presentó 1 evento adverso de hemorragia en el grupo de papilotomía. Conclusión: la papilotomía y la terapia combinada son opciones terapéuticas con buenas tasas de resolución y baja estancia hospitalaria para el manejo de las fistulas biliares poscolecistectomía. Se requerirán estudios prospectivos, aleatorizados y multicéntricos para definir la técnica con mejores desenlaces clínicos.

Abstract Introduction: Postcholecystectomy biliary leak is rare. Management is mainly endoscopic, but in the literature, there is no consensus on the first-line technique between sphincterotomy, biliary stent, or combination. Materials and methods: A case series study was conducted that included all ERCP performed at the San Ignacio University Hospital in Bogotá, Colombia, between January 2010 and March 2021 due to biliary leak after cholecystectomy. Demographic characteristics, clinical manifestations, resolution, adverse events, and hospital length stay were recorded according to the endoscopic technique. Results: 24 patients with postcholecystectomy biliary leak managed with ERCP were included. The median age was 59 years (interquartile range [IQR]: 53.5-67). In 75% the surgery was laparoscopic. The most frequent clinical manifestation was increased biliary drainage > 150 mL/24 hours (50%), followed by abdominal pain (39%). The main fistula's location was the cystic duct in 40%. Management with sphincterotomy was 25%, with a biliary stent, 8.4%, and combined, 66%; leak resolution occurred in 100%, 50%, and 87%, respectively, with a shorter hospital length stay in the combined management of 3.5 days compared to four days in sphincterotomy. Only one adverse bleeding event occurred in the sphincterotomy group. Conclusion: Sphincterotomy and combined therapy are options with reasonable resolution rates and low hospital length stay for managing postcholecystectomy biliary leak. Prospective, randomized, and multicenter trials will be required to define the best technique.

Éxito de CPRE 72 horas después de precorte / ERCP success after 72 hours of pre-cut

Introducción A pesar de los avances en las técnicas para canalizar la vía biliar no se puede asegurar su éxito. Se han publicado pocos estudios que soporten un segundo intento de CPRE que, sin embargo, reportan un aumento en la tasa de canalización. Objetivo: Determinar si una CPRE 72 horas después de realizarse una papilotomía por precorte permite la canalización de la vía biliar. Materiales y métodos: Se realizó un estudio de cohorte descriptiva, se incluyeron todos los pacientes llevados a CPRE más papilotomía por precorte sin lograr el ingreso a la vía biliar y que 72 horas después fueron programados para una nueva CPRE entre septiembre de 2015 y septiembre de 2016.Los pacientes en quienes no se logró canalizar la via biliar a pesar de la papilotomia por precorte no tenían ninguna característica de edad, género o anatómica que se asocie con fracaso en la canalización respecto a la población general. Se analizó el porcentaje de éxito en la canalización a las 72 horas y las complicaciones asociadas a la papilotomía por precorte en el procedimiento inicial. Resultados: Ingresaron al estudio 16 pacientes, con edad promedio de 61.3 años (DE: 10.6), se logró canalizar la vía biliar en 14 de los casos que se llevaron a una CPRE 72 horas después de una papilotomía por precorte. No se presentaron complicaciones después de la papilotomía por precorte. En los dos pacientes no canalizados se indicó cirugía: Conclusiones: La experiencia reportada en este estudio sobre el éxito de canalización de la vía biliar 72 horas después de la realización de una papilotomía por precorte en un 87% sin complicaciones nos permite sugerirla como una alternativa de manejo antes de una exploración quirúrgica.

Introduction: Despite the advances of bile duct catheterization, its success is still not guaranteed. Few studies have been published regarding a second ERCP attempt, however those reports enhance the catheterization success Objective: To determine whether an ERCP performed 72 hours after a first precut papillotomy enhances the bile duct catheterization. Material and methods: A cohort study was performed including all patients that had ERCP with precut papilotomy without catheterization of the bile duct and 72 hours later were programmed to a new ERCP between September 2015 and September 2016. These patients did not have any distinctive characteristic such as age, gender or anatomy that were associated with the failure to catheterize the bile duct, compared to the general population. Result: 16 patients were included with a mean age of 61,3 years (SD: 10,6), bile duct catheterization was successful in 14 cases. No complications presented after precut papilotomy. Both failures went to surgery. Conclusions: Our experience about an 87% successful bile duct catheterization, 72 hours after precut papillotomy allows us to suggest it as an alternative before considering surgery

¿Tiene el páncreas divisum un rol determinante en la pancreatitis aguda? / Does Pancreas divisum have any determinant role in acute pancreatitis?

Resumen Objetivo: Las anomalías pancreáticas del desarrollo son un espectro de variaciones anatómicas, entre las que se destaca el páncreas divisum; su asociación con la pancreatitis aguda continúa siendo controversial. Materiales y métodos: En primer término se realizó una investigación no experimental de corte transversal sobre 100 piezas duodenopancreáticas cadavéricas y en segunda instancia se analizó el reporte de caso de un paciente con colestasis extrahepática y pancreatitis aguda asociadas a la portación de páncreas divisum. El objetivo fue determinar la prevalencia del sistema descompresivo pancreático. Resultados: Existe diferencia estadísticamente significativa entre las dimensiones del conducto pancreático accesorio y su relación con la permeabilidad. En cuanto a la volumetría pancreática, la sección correspondiente al tercio superior cefálico, cuello, cuerpo y cola del órgano registró una dimensión media de 21,99 cm3, mientras que la sección de los dos tercios cefálicos restantes fue de 8,17 cm3. Simultáneamente, el paciente reportado presentó cuadro clínico de pancreatitis con amilasa de 280 UI/l y lipasa de 173 UI/l asociado a colestasis. Al segundo día de internación se realizó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con papilotomía duodenal mayor y extracción de múltiples cálculos coledocianos, evidenciando un páncreas divisum completo. Discusión: El caso expuesto exhibe que la pancreatitis, en presencia de páncreas divisum, tendría la denominación de una pancreatitis ventral subclínica. Conclusión: El páncreas divisum sería un predictor determinante de pancreatitis aguda al perder el mecanismo descompresivo protector pancreático.

Abstract Purpose: Pancreatic developmental anomalies are a spectrum of anatomical variations, including the pancreas divisum, where its association with acute pancreatitis continues being controversial. Materials and methods: Firstly, a non-experimental cross-sectional study was carried out on one hundred cadaveric duodenpancreatic pieces, and secondly was analyzed the case report of a patient with extrahepatic cholestasis and acute pancreatitis associated with pancreas divisum. The objective was to determinate the prevalence of the decompressive pancreatic system. Results: There is a statistically significant difference between the dimensions of the accessory pancreatic duct and its relation with the permeability. In terms of pancreatic volumetry, the section corresponding to the upper third cephalic, neck, body and tail of the organ registers an average dimension of 21.99 cm3, while the section of the last two thirds cephalic was 8.17 cm3. Simultaneously, the patient reported presented a pancreatitis with amylase 280 UI/l, lipase 173 UI/l, associated with cholestasis. On the second day of hospitalization, endoscopic retrograde cholangiopancreatography was performed with a greater duodenal papillotomy and extraction of multiple common bile duct stones, evidencing a complete pancreas divisum. Discussion: The exposed case shows that pancreatitis, in presence of pancreas divisum, would have the denomination of a subclinical ventral pancreatitis. Conclusion: The pancreas divisum would be a predictor of acute pancreatitis by losing the decompressive pancreatic protective mechanism.

Morbilidad postoperatoria por colangiografía endoscópica retrógrada con o sin papilotomía ulterior: serie de casos / Postoperative morbidity by endoscopic retrograde cholangiography with or without ulterior papillotomy: series of cases

La patología biliar litiásica es frecuente en nuestro país, con prevalencias entre 30% y 50%; y la ictericia obstructiva secundaria a coledocolitiasis (IOC), constituye un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencia. Por otra parte, la papilotomía endoscópica (PE) post colangiografía retrógrada endoscópica (CRE), constituye el tratamiento de elección en estos casos; sin embargo, es un procedimiento no exento de complicaciones. El objetivo de este estudio, es describir la MPO e identificar posibles factores de riesgo (FR) asociados a MPO, en pacientes con IOC, sometidos a PE. Serie de casos retrospectiva, de pacientes con IOC, a quienes se les realizó CRE y ulterior PE. La variable resultado fue desarrollo de MPO (hemorragia, perforación y pancreatitis). Otras variables de interés fueron canulación, dificultad de ésta, desarrollo de PE, uso de pre corte y mortalidad. La recolección de datos se realizó mediante una pauta ad-hoc, en la que se registraron las variables extraídas desde el protocolo operatorio y la ficha clínica. Se aplicó estadística descriptiva y analítica (Chi2 de Pearson y exacto de Fisher) para estimar fuerza de asociación. Se intervinieron 200 pacientes. La Media de edad fue de 60±18 años; 62% eran mujeres (n= 124). Se registró MPO en 32 casos (16,0%): Perforación (0,5%), pancreatitis (2,0%) y hemorragia (13,5%). La serie no registró mortalidad. No se logró objetivar asociación entre la variable "canulación difícil" y las variables hemorragia (p= 0,214); pancreatitis (p= 0,519); ni perforación (p= 1). Sin embargo, se verificó asociación entre el desarrollo de hemorragia y la realización de PE (p= 0,017). La hemorragia es la MPO más frecuente en esta serie; y la PE es un FR para el desarrollo de hemorragia.

Bileduct stones is prevalent in our country, with prevalences between 30% and 50%; and obstructive jaundice secondary to choledocholithiasis (OJC), is a frequent reason of consultation in emergency services. Furthermore, endoscopic papillotomy (EP) post ERCP is the treatment of choice in these cases; however, it is not free of complications (POM). The aim of this study is to describe POM and identify potential risk factors (RF) associated with POM in patients with OJC, underwent PE. Retrospective case series of patients with OJC, who underwent ERCP and subsequent PE. Outcome variable was the development of POM (bleeding, perforation, and pancreatitis). Other variables of interest were cannulation, difficulty of this, developing PE, using precut and mortality. Data collection was performed by an ad-hoc pattern in which the variables extracted from surgical protocols and clinical data were recorded. Descriptive and analytical statistics (Pearson Chi2 and Fisher's exact test) were applied to assess strength of association. 200 patients were operated. The mean age was 60±18 years; 62% were women (n = 124). MPO was recorded in 32 cases (16.0%): perforation (0.5%), pancreatitis (2.0%) and bleeding (13.5%). The series does not record mortality. It was not possible to objectify association between "difficult cannulation" and the variables bleeding (p= 0.214); pancreatitis (p= 0.519); and perforation (p= 1). However, association between bleeding and performing PE (p= 0.017) was observed. Hemorrhage is the most common cause of MPO in this series; and PE is a RF for the development of bleeding.

Difficult cannulation: what should I do before EUS guided access? / Canulación difícil: ¿qué hacer antes de acceso guiado por EUS?

Selective cannulation of the common bile duct can be difficult, so multiple strategies have been developed to overcome the situation. In this review we analize the different strategies that can be used like different papillotome instead of the standard catheter, precut papillotomy using precut needle knives or precut papillotome, transpancreatic papillary septotomy, and stenting of the pancreatic duct. Bile duct cannulation remains an important benchmark of successful ERCP. Alternative biliary access indication and its use is very important If biliary cannulation remains unsuccessful.The suprapapillary puncture is a promissory technique. It´s important to have in mind that the goal of all techniques is to provide acute pancreatitis decrease.

La canulación selectiva del conducto biliar común puede ser difícil por eso se han desarrollado diferentes estrategias para disminuir esta dificultad. La presente revisión analiza el uso de papilótomos diferentes en lugar del catéter estándar, la papilotomía con pre corte usando cuchillos o papilótomos, la septotomía papilar transpancreática y el uso de stents. La canulación biliar sigue siendo el factor más importante para considerar una ERCP como exitosa. Las indicaciones de accesos biliares alternativos y su uso es muy importante si esta falla. La punción suprapapilar es una técnica promisoria. Es importante tener en cuenta que la meta de todas las técnicas es disminuir la ocurrencia de pancreatitis aguda.

Manejo médico y endoscópico de pancreatitis ascaridiana aguda en niños / Medical and endoscopic managment of acute pancreatitis ascariasis in children

La migración errática de los áscaris hacia vías biliares, vesícula biliar y conducto pancreático puede ocasionar la obstrucción de esas estructuras, manifestándose como cólico biliar, colecistitis alitiásica, colangitis, pancreatitis aguda y absceso hepático. Objetivo: reportar el manejo clínico y endoscópico de pacientes con pancreatitis ascaridiana. Pacientes y Método: estudio descriptivo, retrospectivo, de pacientes con Pancreatitis Aguda, se revisa cuadro clínico, datos epidemiológicos, etiología, exámenes paraclínicos, ultrasonido y terapia médica. Resultados: 10/34 (29,41%) con Pancreatitis Aguda por Áscaris lumbricoides; edad promedio 6,3 años, antecedente de expulsión de vermes por boca (60,00%). El dolor abdominal y vómitos en el 100%, con elevación de amilasa y lipasa. Ecografía abdominal: aumento de volumen de páncreas, vermes en vías biliares y colédoco en 100%, 4/10 (40,00%) absceso hepático y 1/10 (10,00%) pseudoquiste pancreático. Se realizo la remoción de ovillo de áscaris en duodeno por endoscopia a 5/10(50,00%), utilizando pinza de cuerpos extraño y 3/5(60,00%) para vermes impactado en papila, papilotomía mínima con extracción. Se indico Albendazol por 5 días. Conclusión: en todo niño con dolor abdominal y vómitos, se deben realizar pruebas de funcionalismo pancreático y ultrasonido abdominal para descartar pancreatitis. En la pancreatitis ascaridiana el Albendazol resulto ser una terapia satisfactoria.

The migration of Ascaris erratic to bile ducts, gallbladder and pancreatic duct can cause obstruction of these structures, manifesting as biliary colic, acalculous cholecystitis, cholangitis, acute pancreatitis and liver abscesses. Objective: To report the clinical and endoscopic ascariasis pancreatitis. Patients and Methods: A descriptive and retrospective study of patients with acute pancreatitis, we review the clinical, epidemiological, etiology, laboratory test results, ultrasound and medical therapy. Results: 10/34 (29.41%) with acute pancreatitis caused by Ascaris lumbricoides, mean age 6.3 years, history of expulsion of worms by mouth (60.00%). Abdominal pain and vomiting in 100%, with elevation of amylase and lipase. Abdominal ultrasound enlargement of the pancreas, worms in bile ducts and bile duct in 100%,%), 4/10 (40.00%), hepatic abscess and 1/10 (10.00%) pancreatic pseudocyst. Removal was performed ascaris ball of the duodenum by endoscopy at 5/10 (50.00%), using foreign body forceps and 3/5 (60.00%) for worms impacted papilla use papillotomy minimum. Albendazole is indicated for 5 days. Conclusion: In all children with abdominal pain and vomiting, should be performed pancreatic function tests and abdominal ultrasound to rule out pancreatitis. In pancreatitis ascariasis Albendazole therapy was found to be satisfactory.