Tumors of the broad ligament: what and when to suspect such rare location / Tumores do ligamento largo: o que e quando suspeitar tão rara localização

Abstract Although secondary involvement of the broad ligament by malignant tumors arising elsewhere in the abdomen and pelvis is common, primary tumors in this location are rare. Tumors of the broad ligament can be of mesenchymal and mixed nature, such as leiomyoma, the most common neoplasm; epithelial tumors of Müllerian type, imposing a challenge to differentiate them from other adnexal masses; unique tumors from mesonephric origin; and tumor-like lesions. Most neoplasms in this region, whether benign or malignant, usually present clinically with vague symptoms and are often discovered during a routine gynecological examination. Suspicion of such location and knowledge of the potential range of lesions of this region may allow for planning minimally invasive surgical interventions. To be considered tumor from the broad ligament, it should not be connected with either the uterus or the ovary. Thus, the imaging approach to establish the differential diagnosis includes excluding an ovarian, uterine, or tubal origin by recognizing these separately and by rebutting imaging clues pointing to these origins. This pictorial essay reviews some of the imaging findings that may suggest such location and presents some of the possible differential diagnoses by means of illustrative confirmed cases.

Resumo Embora o envolvimento secundário do ligamento largo por tumores malignos abdominais e pélvicos seja comum, os tumores primários são raros. Os tumores do ligamento largo podem ser de natureza mesenquimal e mista, como o leiomioma, que é a neoplasia mais comum; tumores epiteliais do tipo mülleriano, constituindo um desafio diferenciá-los de outras massas anexiais; tumores únicos de origem mesonéfrica; e lesões tumor-like. A maioria das neoplasias nessa região, seja benigna ou maligna, geralmente apresenta-se com sintomas clínicos vagos, sendo frequentemente apenas descobertos durante exame ginecológico de rotina. A suspeita de tal localização e o conhecimento do potencial de lesões dessa região podem permitir o planejamento de intervenções cirúrgicas minimamente invasivas. Para ser considerado tumor do ligamento largo, este não deve de forma alguma estar relacionado com o útero, o ovário ou a trompa e, portanto, a abordagem radiológica do diagnóstico diferencial inclui excluir uma origem ovariana, uterina ou tubária, reconhecendo-os separadamente e refutando os sinais radiológicos apontando para essas origens. Este ensaio iconográfico revisa alguns dos achados radiológicos que podem sugerir tal localização e apresenta alguns dos possíveis diagnósticos diferenciais, por meio de casos ilustrativos confirmados.

Evaluation of the indications for performing magnetic resonance imaging of the female pelvis at a referral center for cancer, according to the American College of Radiology criteria / Avaliação das indicações de ressonância magnética da pelve feminina em um centro de referência oncológico, segundo os critérios do Colégio Americano de Radiologia

Abstract Objective: To evaluate the indications for performing magnetic resonance imaging of the female pelvis at a referral center for cancer. Materials and Methods: This was a retrospective, single-center study, conducted by reviewing medical records and imaging reports. We included 1060 female patients who underwent magnetic resonance imaging of the pelvis at a cancer center between January 2013 and June 2014. The indications for performing the examination were classified according to the American College of Radiology (ACR) criteria. Results: The mean age of the patients was 52.6 ± 14.8 years, and 49.8% were perimenopausal or postmenopausal. The majority (63.9%) had a history of cancer, which was gynecologic in 29.5% and nongynecologic in 34.4%. Of the patients evaluated, 44.0% had clinical complaints, the most common being pelvic pain (in 11.5%) and bleeding (in 9.8%), and 34.7% of patients had previously had abnormal findings on ultrasound. Most (76.7%) of the patients met the criteria for undergoing magnetic resonance imaging, according to the ACR guidelines. The main indications were evaluation of tumor recurrence after surgical resection (in 25.9%); detection and staging of gynecologic neoplasms (in 23.3%); and evaluation of pelvic pain or of a mass (in 17.1%). Conclusion: In the majority of the cases evaluated, magnetic resonance imaging was clearly indicated according to the ACR criteria. The main indication was local recurrence after surgical treatment of pelvic malignancies, which is consistent with the routine protocols at cancer centers.

Resumo Objetivo: Comparar as indicações de ressonância magnética da pelve feminina num centro de referência oncológico. Materiais e Métodos: Estudo retrospectivo, unicêntrico, realizado por revisão de prontuários e laudos de exames de imagem. Foram incluídas 1060 pacientes que realizaram ressonância magnética da pelve, de janeiro de 2013 a junho de 2014, num centro oncológico. As indicações dos exames foram classificadas segundo os critérios do American College of Radiology (ACR). Resultados: A idade média das pacientes foi 52,6 ± 14,8 anos, com 49,8% na perimenopausa ou pós-menopausa. A maioria (63,9%) apresentava antecedente de câncer, sendo 29,5% ginecológicos e 34,4% não ginecológicos. Das pacientes com queixa clínica (44%), os sintomas mais relatados foram dor pélvica (11,5%) e sangramento (9,8%). Em 34,7% das pacientes havia alteração ultrassonográfica prévia. A maioria das pacientes (76,7%) apresentou indicação adequada para o exame, segundo os critérios do ACR. As principais indicações foram: avaliação da recorrência tumoral após ressecção (25,9%), detecção e estadiamento de neoplasias ginecológicas (23,3%) e avaliação de dor ou massa pélvica (17,1%). Conclusão: A maioria dos exames avaliados apresentou indicação adequada segundo os critérios do ACR. A principal indicação foi a pesquisa de recidiva local após tratamento cirúrgico de neoplasias pélvicas, compatível com a rotina num centro oncológico.

Ressonância magnética na endometriose pélvica profunda: ensaio iconográfico / Magnetic resonance imaging in deep pelvic endometriosis: iconographic essay

A endometriose caracteriza-se pela presença de tecido endometrial funcionante heterotópico. Em pacientes com endometriose pélvica profunda pode haver acometimento dos ligamentos útero-sacros, reto, septo retovaginal, vagina ou bexiga. Os sintomas podem ser variados e incluem dor pélvica, dismenorréia, dispareunia, sintomas urinários e infertilidade. O padrão-ouro para o tratamento é a ressecção completa dessas lesões. Assim, é muito importante a avaliação pré-operatória dessas pacientes, sendo esta avaliação, em geral, limitada em relação aos dados clínicos e ultra-sonográficos. A ressonância magnética tem grande importância no diagnóstico da endometriose, principalmente por permitir a identificação das lesões de permeio a aderências e a avaliação da extensão das lesões subperitoneais. Neste estudo são ilustrados, na forma de ensaio iconográfico, os principais achados da endometriose pélvica profunda à ressonância magnética.

Endometriosis is characterized by the presence of normal endometrial tissue outside the uterine cavity. In patients with deep pelvic endometriosis, uterosacral ligaments, rectum, rectovaginal septum, vagina or bladder may be involved. Clinical manifestations may be variable, including pelvic pain, dysmenorrhea, dyspareunia, urinary symptoms and infertility. Complete surgical excision is the gold standard for treating this disease, and hence the importance of the preoperative work-up that usually is limited to an evaluation of sonographic and clinical data. Magnetic resonance imaging is of paramount importance in the diagnosis of endometriosis, considering its high accuracy in the identification of lesions intermingled with adhesions, and in the determination of peritoneal lesions extent. The present pictorial review describes the main magnetic resonance imaging findings in deep pelvic endometriosis.