Treinamento Físico Reduz a Inflamação e a Fibrose e Preserva a Função e a Perfusão Miocárdica em um Modelo de Cardiomiopatia Chagásica Crônica / Exercise Training Reduces Inflammation and Fibrosis and Preserves Myocardial Function and Perfusion in a Model of Chronic Chagas Cardiomyopathy

Resumo Fundamento: A Cardiomiopatia Chagásica Crônica (CCC) é causada por um processo inflamatório induzido pelo Trypanosoma cruzi, que leva à miocardite com fibrose reativa e reparativa. A CCC progride com alterações de perfusão miocárdica e eventos histopatológicos que afetam a Aptidão Cardiorrespiratória (ACR). Objetivos: Avaliamos os efeitos do Treinamento Físico Aeróbico (TFA) na perfusão miocárdica e nos comprometimentos morfológicos e funcionais relacionados à inflamação e fibrose em hamsters sírios com CCC. Como objetivo secundário, analisamos as áreas de secção transversa do músculo esquelético. Métodos: Hamsters com CCC e seus respectivos controles foram divididos em quatro grupos: CCC sedentário, CCC-TFA, controle sedentário e controle TFA. Sete meses após a infecção, os animais foram submetidos à ecocardiografia, à cintilografia de perfusão miocárdica e ao teste de esforço cardiopulmonar. TFA de intensidade moderada foi realizado durante cinquenta minutos, cinco vezes por semana, por oito semanas. Posteriormente, os animais foram reavaliados. A análise histopatológica foi realizada após os procedimentos acima mencionados. O nível de significância foi estabelecido em 5% em todas as análises (p<0,05). Resultados: Animais com CCC sedentários apresentaram piores Defeitos de Perfusão Miocárdica (DPM) ao longo do tempo, Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) reduzida, e apresentaram mais inflamação e fibrose quando comparados aos demais grupos (análise ANOVA mista). Por outro lado, o TFA foi capaz de mitigar a progressão do DPM, atenuar a inflamação e a fibrose e melhorar a eficiência da ACR em animais CCC-TFA. Conclusão: Nosso estudo demonstrou que o TFA melhorou a disfunção cardíaca, DPM e reduziu a inflamação e a fibrose em modelos de hamster com CCC. Além disso, os animais CCC-SED apresentaram atrofia do músculo esquelético, enquanto os animais CCC-TFA apresentaram a AST do músculo esquelético preservada. Compreender os efeitos da TFA nas dimensões fisiopatológicas da CCC é crucial para futuras pesquisas e intervenções terapêuticas.

Abstract Background: Chronic Chagas cardiomyopathy (CCC) is caused by an inflammatory process induced by Trypanosoma cruzi, which leads to myocarditis with reactive and reparative fibrosis. CCC progresses with myocardial perfusion abnormalities and histopathological events that affect cardiorespiratory fitness (CRF). Objectives: We evaluated the effects of aerobic physical training (APT) on myocardial perfusion and on morphological and functional impairments related with inflammation and fibrosis in Syrian hamsters with CCC. As a secondary objective, we analyzed the cross-sectional areas of the skeletal muscle. Methods: Hamsters with CCC and their respective controls were divided into four groups: CCC sedentary, CCC-APT, sedentary control and APT control. Seven months after infection, the animals underwent echocardiography, myocardial perfusion scintigraphy and cardiopulmonary exercise testing. Moderate-intensity APT was performed for fifty minutes, five times a week, for eight weeks. Subsequently, the animals were reassessed. Histopathological analysis was conducted after the above-mentioned procedures. The level of significance was set at 5% in all analyses (p<0.05). Results: CCC sedentary animals presented worse myocardial perfusion defects (MPD) over time, reduced left ventricle ejection fraction (LVEF) and showed more inflammation and fibrosis when compared to other groups (mixed ANOVA analysis). Conversely, APT was able to mitigate the progression of MPD, ameliorate inflammation and fibrosis and improve CRF efficiency in CCC-APT animals. Conclusions: Our study demonstrated that APT ameliorated cardiac dysfunction, MPD, and reduced inflammation and fibrosis in CCC hamster models. Additionally, CCC-SED animals presented skeletal muscle atrophy while CCC-APT animals showed preserved skeletal muscle CSA. Understanding APT's effects on CCC's pathophysiological dimensions is crucial for future research and therapeutic interventions.

Associação de Nível de Renda e Doença Isquêmica do Coração: Papel Potencial da Caminhabilidade / Association of Income Level and Ischemic Heart Disease: Potential Role of Walkability

Resumo Fundamento O nível socioeconômico tem sido associado à doença isquêmica do coração (DIC). Bairros de alta renda podem expor os indivíduos a um ambiente construído que promova caminhadas para atividades diárias (caminhabilidade). Faltam dados sobre a associação entre renda e DIC em países de renda média. Também é incerto se a caminhabilidade medeia essa associação. Objetivos Investigar se a renda está associada à DIC em um país de renda média e se a caminhabilidade dos bairros medeia a associação entre renda e DIC. Métodos O presente estudo transversal avaliou 44.589 pacientes encaminhados para imagem de perfusão miocárdica (SPECT-MPI). A renda e a caminhabilidade foram derivadas do setor censitário residencial dos participantes. A pontuação quantitativa da caminhabilidade combinou as seguintes 4 variáveis: conectividade viária, densidade residencial, densidade comercial e uso misto do solo. A DIC foi definida pela presença de perfusão miocárdica anormal durante um estudo SPECT-MPI. Utilizamos modelos ajustados com efeitos mistos para avaliar a associação entre nível de renda e DIC e realizamos uma análise de mediação para medir o percentual da associação entre renda e DIC mediada pela caminhabilidade. Consideramos valores de p abaixo de 0,01 como estatisticamente significativos. Resultados Dos 26.415 participantes, aqueles que residiam no setor censitário do tercil de menor renda eram mais fisicamente inativos (79,1% versus 75,8% versus 72,7%) quando comparados aos setores censitários do tercil de maior renda (p < 0,001). A renda foi associada à DIC (odds ratio: 0,91 [intervalo de confiança de 95%: 0,87 a 0,96] para cada aumento de 1000,00 dólares internacionais na renda), para homens e mulheres igualmente (p para interação = 0,47). Os setores censitários com maior renda estiveram associados a uma melhor caminhabilidade (p < 0,001); no entanto, a caminhabilidade não mediou a associação entre renda e DIC (porcentagem mediada = −0,3%). Conclusões A renda foi independentemente associada a maior prevalência de DIC em um país de renda média, independentemente de gênero. Embora a caminhabilidade tenha sido associada à renda do setor censitário, ela não mediou a associação entre renda e DIC.

Abstract Background Socioeconomic status has been linked to ischemic heart disease (IHD). High-income neighborhoods may expose individuals to a walking-promoting built environment for daily activities (walkability). Data from the association between income and IHD is lacking in middle-income countries. It is also uncertain whether walkability mediates this association. Objectives To investigate whether income is associated with IHD in a middle-income country and whether neighborhood walkability mediates the income-IHD association. Methods This cross-sectional study evaluated 44,589 patients referred for myocardial perfusion imaging (SPECT-MPI). Income and walkability were derived from participants' residential census tract. Walkability quantitative score combined 4 variables: street connectivity, residential density, commercial density, and mixed land use. IHD was defined by abnormal myocardial perfusion during a SPECT-MPI study. We used adjusted mixed effects models to evaluate the association between income level and IHD, and we performed a mediation analysis to measure the percentage of the income-IHD association mediated by walkability. We considered p values below 0.01 as statistically significant. Results From 26,415 participants, those living in the lowest-income tertile census tract were more physically inactive (79.1% versus 75.8% versus 72.7%) when compared to higher-income tertile census tracts (p < 0.001). Income was associated with IHD (odds ratio: 0.91 [95% confidence interval: 0.87 to 0.96] for each 1,000.00 international dollars increase in income) for both men and women equally (p for interaction = 0.47). Census tracts with a higher income were associated with better walkability (p < 0.001); however, walkability did not mediate the income-IHD association (percent mediated = −0.3%). Conclusions Income was independently associated with higher prevalence of IHD in a middle-income country irrespective of gender. Although walkability was associated with census tract income, it did not mediate the income-IHD association.

Myocardial Perfusion by Coronary Computed Tomography in the Evaluation of Myocardial Ischemia: Simultaneous Stress Protocol with SPECT / Perfusão Miocárdica por Angiotomografia de Coronárias na Avaliação da Isquemia Miocárdica: Protocolo de Estresse Simultâneo com SPECT

Abstract Background: Functional assessment to rule out myocardial ischemia using coronary computed tomography angiography (CCTA) is extremely important and data on the Brazilian population are still limited. Objective: To assess the diagnostic performance of myocardial perfusion by CCTA in the detection of severe obstructive coronary artery disease (CAD) compared with single-photon emission computerized tomography (SPECT). To analyze the importance of anatomical knowledge to understand the presence of myocardial perfusion defects on SPECT imaging that is not identified on computed tomography (CT) scan. Method: A total of 35 patients were evaluated by a simultaneous pharmacologic stress protocol. Fisher's exact test was used to compare proportions. The patients were grouped according to the presence or absence of significant CAD. The area under the ROC curve was used to identify the diagnostic performance of CCTA and SPECT in perfusion assessment. P < 0.05 values were considered statistically significant. Results: For detection of obstructive CAD, CT myocardial perfusion analysis yielded an area under the ROC curve of 0.84 [a 95% confidence interval (CI95%): 0.67-0.94, p < 0.001]. SPECT myocardial perfusion imaging, on the other hand, showed an AUC of 0.58 (95% CI 0.40 - 0.74, p < 0.001). In this study, false-positive results with SPECT are described. Conclusion: Myocardial perfusion analysis by CTA displays satisfactory results compared to SPECT in the detection of obstructive CAD. CCTA can rule out false-positive results of SPECT.

Resumo Fundamento: A avaliação funcional para descartar a isquemia miocárdica utilizando a angiotomografia computadorizada (angio-TC) de coronárias é de extrema importância e dados na população brasileira ainda são escassos. Objetivo: Avaliar o desempenho diagnóstico da perfusão miocárdica pela angio-TC de coronárias na detecção de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva significativa em comparação com a tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT; do inglês, single photon emission computerized tomography). Analisar a importância do conhecimento anatômico para entender a presença de defeito de perfusão miocárdica pela SPECT que não é identificado pela tomografia computadorizada (TC). Método: Trinta e cinco pacientes foram avaliados por um protocolo de estresse farmacológico simultâneo. O teste exato de Fisher foi utilizado para comparação entre as proporções. Os pacientes foram agrupados de acordo com a presença ou não de DAC significativa. A área sob a curva foi utilizada para identificar o desempenho diagnóstico da avaliação da perfusão pela angio-TC de coronárias e pela SPECT. Os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Resultados: Para detecção de DAC obstrutiva a avaliação da perfusão miocárdica pela TC teve uma área sob a curva de 0,84 [intervalo de confiança de 95% (IC95%): 0,67 a 0,94, p < 0,001]. Já o estudo da perfusão miocárdica pela SPECT foi de 0,58 (IC95%: 0,40 a 0,74, p < 0,001). Neste estudo, foram descritos falso-positivos pela SPECT. Conclusão: A avaliação da perfusão miocárdica pela angio-TC apresenta resultados satisfatórios em comparação com os da SPECT na detecção de DAC obstrutiva. A angio-TC de coronárias tem capacidade de afastar falso-positivos da SPECT.

Dados Preliminares do Valor Prognóstico de um Novo Protocolo deCintilografia Miocárdica Ultrarrápido e com Menos Radiação emGamacâmara CZT / Preliminary Data on the Prognostic Value of a New Protocol of Ultra-fast Myocardial Scintigraphy with Less Radiation in CZT Gamma Camera

A cintilografia miocárdica de perfusão (CMP) é um dos métodos mais utilizados na avaliação de pacientes com suspeita de coronariopatia por seu valor diagnóstico e prognóstico. Duas de suas maiores limitações são o uso de radiação e a duração prolongada dosexames. Entretanto, novas Gamacâmaras de CZT (GC-CZT) têm permitido reduzir as doses dos radiotraçadores empregadas e o tempo de aquisição. O valor prognóstico desses novos protocolos não é conhecido.Objetivo: Determinar o valor prognóstico de um novo protocolo de CMP ultrarrápido e de baixa radiação numa GC-CZT. População: Pacientes com suspeita de coronariopatia consecutivamente submetidos a CMP numa GC-CZT no período de novembro de 2011 a junho de 2012.Metodologia: Foi utilizado protocolo de mesmo dia, iniciado pela fase de repouso com dose de 5 mCi e posterior estresse com dose de 15 mCi de Tc-99m sestamibi. Os tempos de aquisição foram de 6 e 3 minutos, respectivamente. Os exames foram classificados como normais ou anormais e escores de perfusão (SSS, SRS e SDS) foram calculados. Pacientes foram acompanhados mediante contato telefônico semestral. Os eventos avaliados foram morte, infarto não fatal e revascularização tardia (> 60 dias após CMP). Foi utilizado método de Coxpara identificar os preditores.Resultados: Setecentos e noventa e dois pacientes foram acompanhados por 21,3 ± 3,7 meses. A idade média foi de 65,2 ± 12,7 anos, sendo 50,3% do sexo masculino e o IMC médio de 26,9 ± 4,7. Hipertensão arterial foi o fator de risco mais frequente (59,5%), seguidode dislipidemia (51,9%) e diabetes (23,3%). Estresse físico foi empregado em 438 (55,3%) pacientes; 618 (78%) CMP foram normais. A dosimetria média dos exames foi 6 mSv e a duração média, de 48 ± 11 minutos. Durante o seguimentos ocorreram 12 óbitos, 4 infartos não fatais...

Myocardial perfusion scintigraphy (MPS) is one of the most used imaging methods for the evaluation of patients for coronary artery disease (CAD) due to its diagnostic and prognostic value. Two of its main limitations are radiation use and scan duration. However, CZT cameras (CZT-C) have allowed tracer dose and scan time reductions. However, the prognostic value of these new protocols is not known. Objective: To determine the prognostic value of a new, ultrafast, low dose protocol in a CZT-C. Population: Patients with suspect CAD undergoing MPS from 11/2011 to 6/2012 were studied. Methods: They had a 1-day Tc-99m sestamibi protocol starting with rest study (5 mCi dose) followed by stress (15 mCi). Acquisition times were 6 and 3 minutes respectively. MPS studied were classified as normal or abnormal and perfusion scores (SSS, SRS and SDS) were calculated. Patients were accompanied by 6-month phone calls. Events were defined as death, nonfatal myocardial infarction and late revascularization (> 60 days after MPS) and analyzed with the Cox method.Results: 792 patients were followed for 21.3 ± 3.7 months. Age was 65.2 ± 12.7 years, 50.3% were male and body mass index was 26.9 ± 4.7. Hypertension was the most frequent risk factor (59.5%), followed by hypercholesterolemia (51.9%) and diabetes (23.3%). Exercise was used in 438 (55.3%); 618 (78%) MPS studies were normal. Mean dosimetry was 6 mSv and mean scan time, 48 ± 11 minutes. During follow-up, there were 12 deaths...

The Benefits of Prone SPECT Myocardial Perfusion Imaging in Reducing Both Artifact Defects and Patient Radiation Exposure / Benefício da Aquisição de Imagem na Posição Prona em Perfusão Miocárdica com SPECT para Redução de Artefatos e Exposição do Paciente à Radiação

AbstractBackground:Prone imaging has been demonstrated to minimize diaphragmatic and breast tissue attenuation.Objectives:To determine the role of prone imaging on the reduction of unnecessary rest perfusion studies and coronary angiographies performed, thus decreasing investigation time and radiation exposure.Methods:We examined 139 patients, 120 with an inferior wall and 19 with an anterior wall perfusion defect that might represented attenuation artifact. Post-stress images were acquired in both the supine and prone position. Coronary angiography was used as the “gold standard” for evaluating coronary artery patency. The study was terminated and rest imaging was obviated in the presence of complete improvement of the defect in the prone position. Quantitative interpretation was performed. Results were compared with clinical data and coronary angiographic findings.Results:Prone acquisition correctly revealed defect improvement in 89 patients (89/120) with inferior wall and 12 patients (12/19) with anterior wall attenuation artifact. Quantitative analysis demonstrated statistically significant difference in the mean summed stress scores (SSS) of supine and mean SSS of prone studies in patients with disappearing inferior wall defect in the prone position and patent right coronary artery (true negative results). The mean difference between SSS in supine and in prone position was higher with disappearing than with remaining defects.Conclusion:Technetium-99m (Tc-99m) tetrofosmin myocardial perfusion imaging with the patient in the prone position overcomes soft tissue attenuation; moreover it provides an inexpensive, accurate approach to limit the number of unnecessary rest perfusion studies and coronary angiographies performed.

ResumoFundamento:Já foi demonstrado que a imagem na posição prona minimiza a atenuação dos tecidos diafragmáticos e da mama.Objetivos:Determinar o papel da imagem na posição prona na redução de estudos de perfusão em repouso e angiografias coronárias realizadas de forma desnecessária, assim diminuindo o tempo de investigação e exposição à radiação.Métodos:Foram examinados 139 pacientes, 120 com um defeito de perfusão da parede inferior e 19 com defeito de perfusão da parede anterior que pudessem representar um artefato de atenuação. Imagens pós-estresse foram adquiridas nas posições supina e prona. A angiografia coronária foi usada como o “padrão ouro” para avaliar a patência da artéria coronária. O estudo foi encerrado e a imagem em repouso não foi necessária na presença de melhoria completa do defeito na posição prona. Uma interpretação quantitativa foi realizada. Os resultados foram comparados com os dados clínicos e achados angiográficos.Resultados:A aquisição de imagem na posição prona revelou corretamente a melhoria do defeito em 89 pacientes (89/120) com artefato de atenuação na parede inferior e 12 pacientes (19/12) na parede anterior. A análise quantitativa demonstrou diferença estatisticamente significante nas somas dos escores de estresse (SSS) médios nos estudos da posição supina e SSS médios dos estudos na posição prona em pacientes com desaparecimento do defeito da parede inferior na posição prona e artéria coronária patente (resultados negativos verdadeiros). A diferença média dos SSS nas posições supina e prona foi maior com os defeitos desaparecidos do que com os que permaneceram.Conclusão:A cintilografia de perfusão miocárdica com Tecnécio-99m (Tc-99m) tetrofosmin com o paciente na posição prona supera a atenuação de tecidos moles; Além disso, oferece uma abordagem precisa e de baixo custo para limitar o número de estudos de perfusão em repouso e realização de angiografias coronárias desnecessárias.

Optimization of OSEM parameters in myocardial perfusion imaging reconstruction as a function of body mass index: a clinical approach / Otimização de parâmetros OSEM na reconstrução de cintilografias de perfusão do miocárdio em função do índice de massa corporal: uma escolha clínica

AbstractObjective:The present study is aimed at contributing to identify the most appropriate OSEM parameters to generate myocardial perfusion imaging reconstructions with the best diagnostic quality, correlating them with patients' body mass index.Materials and Methods:The present study included 28 adult patients submitted to myocardial perfusion imaging in a public hospital. The OSEM method was utilized in the images reconstruction with six different combinations of iterations and subsets numbers. The images were analyzed by nuclear cardiology specialists taking their diagnostic value into consideration and indicating the most appropriate images in terms of diagnostic quality.Results:An overall scoring analysis demonstrated that the combination of four iterations and four subsets has generated the most appropriate images in terms of diagnostic quality for all the classes of body mass index; however, the role played by the combination of six iterations and four subsets is highlighted in relation to the higher body mass index classes.Conclusion:The use of optimized parameters seems to play a relevant role in the generation of images with better diagnostic quality, ensuring the diagnosis and consequential appropriate and effective treatment for the patient.

ResumoObjetivo:O presente trabalho visa contribuir para identificar quais os parâmetros OSEM que geram as reconstruções na cintilografia de perfusão do miocárdio com o maior valor clínico de diagnóstico, relacionando-os com as classificações de índice de massa corporal.Materiais e Métodos:Foram selecionados 28 pacientes adultos que realizaram cintilografia de perfusão do miocárdio em um hospital público. Cada paciente teve seu exame processado com o método OSEM em seis combinações diferentes de número de iterações e subsets. As imagens foram analisadas por especialistas em cardiologia nuclear, que consideraram o valor clínico de diagnóstico delas e indicaram quais as imagens que mais se adequavam à qualidade diagnóstica.Resultados:Em análise global da pontuação conforme as avaliações médicas, o arranjo de quatro iterações e quatro subsets gerou as imagens com melhor qualidade diagnóstica em todas as classes de índice de massa corporal, porém o arranjo com seis iterações e quatro subsets se destacou nas classes de maiores índices de massa corporal.Conclusão:A utilização de parâmetros otimizados parece ter papel importante em proporcionar reconstruções de melhor qualidade diagnóstica, garantindo-se assim que o paciente tenha o seu diagnóstico e consequente terapêutica encaminhados de forma mais adequada e eficaz.

New Exercise-Dipyridamole Combined Test for Nuclear Cardiology in Insufficient Effort: Appropriate Diagnostic Sensitivity Keeping Exercise Prognosis / Novo Teste Combinado Exercício-Dipiridamol para Cardiologia Nuclear no Esforço Insuficiente: Adequada Sensibilidade Diagnóstica Mantendo Prognóstico do Exercício

AbstractBackground:Myocardial perfusion scintigraphy (MPS) in patients not reaching 85% of the maximum predicted heart rate (MPHR) has reduced sensitivity.Objectives:In an attempt to maintain diagnostic sensitivity without losing functional exercise data, a new exercise and dipyridamole combined protocol (EDCP) was developed. Our aim was to evaluate the feasibility and safety of this protocol and to compare its diagnostic sensitivity against standard exercise and dipyridamole protocols.Methods:In patients not reaching a sufficient exercise (SE) test and with no contraindications, 0.56 mg/kg of dipyridamole were IV administered over 1 minute simultaneously with exercise, followed by 99mTc-MIBI injection.Results:Of 155 patients, 41 had MPS with EDCP, 47 had a SE test (≥ 85% MPHR) and 67 underwent the dipyridamole alone test (DIP). They all underwent coronary angiography within 3 months. The three stress methods for diagnosis of coronary lesions had their sensitivity compared. For stenosis ≥ 70%, EDCP yielded 97% sensitivity, SE 90% and DIP 95% (p = 0.43). For lesions ≥ 50%, the sensitivities were 94%, 88% and 95%, respectively (p = 0.35). Side effects of EDCP were present in only 12% of the patients, significantly less than with DIP (p < 0.001).Conclusions:The proposed combined protocol is a valid and safe method that yields adequate diagnostic sensitivity, keeping exercise prognostic information in patients unable to reach target heart rate, with fewer side effects than the DIP.

ResumoFundamento:A cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) em pacientes que não alcançam 85% da frequência cardíaca máxima prevista (FCMP) no teste de esforço apresenta reduzida sensibilidade.Objetivos:Na tentativa de manter a sensibilidade diagnóstica sem perder os dados funcionais ergométricos, desenvolveu‑se um novo protocolo combinado de exercício e dipiridamol (PCED). O objetivo deste estudo foi avaliar a viabilidade e segurança desse protocolo e comparar sua sensibilidade diagnóstica com os de protocolos convencionais de exercício e dipiridamol.Métodos:Pacientes que não atingiram um teste de esforço suficiente (TES) e sem contraindicações receberam por via intravenosa 0,56 mg/kg de dipiridamol por 1 minuto ao mesmo tempo em que se exercitavam. Seguiu-se injeção de99mTc-metoxi-isobutil-isonitrila.Resultados:Dos 155 pacientes incluídos, 41 foram submetidos a CPM com PCED, 47 a TES (≥ 85% FCMP) e 67 ao teste convencional apenas com dipiridamol (DIP). Todos foram submetidos a coronariografia até três meses depois. Compararam-se as sensibilidades dos três métodos para diagnosticar lesões coronarianas. Para estenose ≥ 70%, as sensibilidades foram: no PCED 97%; no TES, 90%; e no DIP, 95% (p = 0,43). Para lesões ≥ 50%, as sensibilidades foram 94%, 88% e 95%, respectivamente (p = 0,35). Efeitos colaterais foram observados em apenas 12% dos pacientes submetidos ao PCED, significativamente menos do que no DIP (p < 0,001).Conclusões:O PCED é um método válido e seguro, com adequada sensibilidade diagnóstica, que mantém a informação prognóstica do teste de esforço nos pacientes que não conseguem atingir a frequência cardíaca alvo, com menos efeitos colaterais do que o DIP.

Applicability of the Appropriate use Criteria for Myocardial Perfusion Scintigraphy / Aplicabilidade dos Critérios de Adequação em Cintilografia Miocárdica

Background: Appropriateness Criteria for nuclear imaging exams were created by American College of Cardiology (ACC) e American Society of Nuclear Cardiology (ASNC) to allow the rational use of tests. Little is known whether these criteria have been followed in clinical practice. Objective: To evaluate whether the medical applications of myocardial perfusion scintigraphy (MPS) in a private nuclear medicine service of a tertiary cardiology hospital were suitable to the criteria of indications proposed by the American medical societies in 2005 and 2009 and compare the level of indication of both. Methods: We included records of 383 patients that underwent MPS, November 2008 up to February 2009. Demographic characteristics, patient's origin, coronary risk factors, time of medical graduation and appropriateness criteria of medical applications were studied. The criteria were evaluated by two independent physicians and, in doubtful cases, defined by a medical expert in MPS. Results: Mean age was 65 ± 12 years. Of the 367 records reviewed, 236 (64.3%) studies were performed in men and 75 (20.4%) were internee. To ACC 2005, 255 (69.5%) were considered appropriate indication and 13 (3.5%) inappropriate. With ACC 2009, 249 (67.8%) were considered appropriate indications and 13 (5.2%) inappropriate. Conclusions: We observed a high rate of adequacy of medical indications for MPS. Compared to the 2005 version, 2009 did not change the results. .

Fundamento: Os critérios de adequação para os exames de imagem nuclear foram criados pelo American College of Cardiology (ACC) e pela American Society of Nuclear Cardiology (ASNC) com o objetivo de permitir o uso racional dos exames. Pouco se sabe se esses critérios têm sido seguidos nas indicações da prática clínica. Objetivo: Avaliar se os pedidos médicos de cintilografia de perfusão miocárdica (CPM), em serviço privado de medicina nuclear de um hospital cardiológico terciário, adequavam-se aos critérios de indicações propostos pelas sociedades médicas americanas em 2005 e 2009 e comparar o grau de indicação entre ambos. Métodos: Foram incluídos 383 prontuários de pacientes submetidos à CPM de novembro de 2008 a fevereiro de 2009. As características demográficas, a origem do paciente, os fatores de risco coronariano, o tempo de formatura do médico e os critérios de adequação dos pedidos foram considerados. Os critérios foram avaliados por dois médicos independentes e, nos casos duvidosos, definidos por um especialista em CPM. Resultados: A média de idade foi de 65 ± 12 anos. Dos 367 prontuários analisados, 236 (64,3%) exames foram realizados em homens e 75 (20,4%) foram em pacientes internados. Aplicando-se os critérios do ACC de 2005, 255 (69,5%) das indicações foram consideradas adequadas e 13 (3,5%) inadequadas. Aplicando-se os critérios do ACC de 2009, 249 (67,8%) das indicações foram consideradas adequadas e 13 (5,2%) inadequadas. Conclusões: Foi observada uma elevada taxa de adequação das indicações médicas de CPM. Comparada com a edição de 2005, a versão de 2009 não alterou a taxa de exames adequados ou inadequados. .

Angiografia coronariana e perfusão miocárdica de estresse por tomografia computadorizada de 64 colunas de detectores na avaliação luminal intra-stent / Coronary angiography and stress myocardial perfusion by 64-row computed tomography in evaluation of stents

A angiografia coronariana por tomografia computadorizada (ACTC) é um exame bem estabelecido no diagnóstico da doença arterial coronariana. Entretanto, segmentos coronarianos submetidos a implante de stent podem apresentar limitação na avaliação luminal. O objetivo deste estudo é avaliar o valor adicional da perfusão miocárdica por tomografia computadorizada (PMTC) à avaliação anatômica isolada pela ACTC em portadores de stent, tendo o cateterismo (CATE) como referência. Quarenta e seis pacientes (56,9±7,2 anos, 28 homens) com indicação clínica de CATE em até 60 dias foram submetidos à avaliação combinada de ACTC e PMTC, por meio de tomógrafo de 64 detectores (Aquillion 64, Toshiba). A aquisição foi iniciada com a fase de estresse (PMTC) usando-se dipiridamol a 0,56mg/kg/4min e 60ml de contraste a 3ml/s, seguido de reversão com aminofilina 240mg e metoprolol (até 20mg). Em seguida, realizou-se a ACTC com 80-90ml de constraste a 5ml/s. Os dados da PMTC, da ACTC, e do CATE foram analisados por dois observadores independentes, sem informações clínicas dos pacientes. Primariamente analisou-se a ACTC, seguida da avaliação da PMTC. Concluída esta fase, os observadores tinham a possibilidade de reclassificar os segmentos coronarianos submetidos a stent cuja avaliação estivesse limitada ou inadequada por artefatos. A dose total média de radiação foi 15,83±4,93 mSv e todos os exames foram adequados. Um total de 129 segmentos coronarianos foi avaliado na ACTC, bem como os respectivos territórios miocárdicos pela PMTC. Destes, 54 territórios (42%) eram relacionados à presença de stents, sendo 19 com stents de avaliação adequada e 23 com avaliação luminal limitada, porém possível, e 12 segmentos de avaliação inadequada (sem possibilidade de avaliação luminal). Os valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia para a ACTC isolada nos territórios com stents foram de, respectivamente: 85%, 76%, 85%, 76% e 81%, e...

Coronary computed tomography angiography (coronary CTA) is a well established examination in the diagnosis of coronary artery disease (CAD). However, the segments with prior coronary stent implantation may have limited luminal evaluation. The aim of this study is to assess the incremental value of myocardial computed tomography perfusion (myocardial CTP) to the anatomical assessment by coronary CTA alone in patients with stents, using catheterization (CAT) as a reference method. Forty-six patients (56.9 ± 7.2 years, 28 men) referred to CAT by clinical indication within 60 days, were evaluated with combined evaluation of coronary CTA and myocardial CTP through 64-detector CT scanner (Aquillion 64, Toshiba). The acquisition protocol began with the stress phase (myocardial CTP), using dipyridamole to 0.56 mg/kg/4min and 60ml of contrast (3ml/s), followed by a bolus of aminophylline 240 mg and metoprolol (up to 20mg). After, it was performed the coronary CTA wih 80-90ml of contrast (5 ml/s). Data from the myocardial CTP, coronary CTA and CAT were analyzed by two independent observers, with no knowledge to clinical information. The observers reviewed the coronary CTA findings, and in a second time performed the evaluation of myocardial CTP. So, they had the possibility to reclassify segments with coronary stent that were considered with limited or inadequate assessment due to artifacts. Mean total dose of radiation was 15.83 ± 4.93 mSv, and all examinations were interpretable. A total of 129 coronary segments were evaluated by coronary CTA, and also were their correspondent myocardial territories by myocardial CTP. Of these, 54 territories (42%) were related to the presence of stents, 19 stents with adequate evaluation, 23 with limited evaluation, but possible, and 12 with inadequate evaluation (no luminal assessment possible). The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy for the coronary CTA in territories...

Efeito da cafeína na detecção de isquemia à cintilografia de perfusão miocárdica associada ao estresse com adenosina / Effects of caffeine on ischemia detection in myocardial perfusion scyntigraphy induced by adenosine stress

A utilização da cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) estava limitada a pacientes que podiam realizar algum tipo de exercício, para ampliarmos a disponibilidade clínica da CPM, vários protocolos com estresses farmacológicos foram desenvolvidos. A adenosina fármaco amplamente utilizado, potente vasodilatador coronariano, apresenta uma importante interação com outras substâncias que anatagonizam seus efeitos, o dipiridamol, alimentos com cafeína e derivados de xantinas. O tempo de suspensão de cafeína da dieta para o uso exógeno da adenosina na realização da CPM ainda não está definido. Para testar essa hipótese avaliamos a influência da abstinência de cafeína em 24h, 12h e 1h, através de sua dosagem sérica, antes do estresse farmacológico com adenosina e sua possível repercussão nas imagens da CPM e o efeito vasodilatador no sistema cardiovascular. Definimos como objetivo primário: comparar a presença e a extensão dos defeitos reversíveis da CPM verificados em pacientes com abstinência de café por 24 horas (E1) com as imagens da randomização com 1 hora e 12 horas (E2) sem cafeína e como objetivos secundários: avaliar a presença e intensidade dos paraefeitos, comportamento da frequência cardíaca e da pressão arterial sistêmica. Foram submetidos ao estresse farmacológico com adenosina 194 pacientes para a realização da CPM, dos quais 43 pacientes preencheram os critérios para a randomização (defeitos perfusionais transitórios na CPM com adenosina). Excluímos seis pacientes (13,9%), três (6,9%) se recusaram a realizar a fase da randomização e os outros três (6,9%) nos quais não houve consenso entre os observadores em relação aos defeitos de perfusionais transitórios. A média de idade dos 37 pacientes analisados foi de 61,4 ± 8,3 anos, sendo 21 pacientes do sexo masculino (56,8%). Na avaliação das imagens da CPM, não houve diferença entre as imagens obtidas no grupo E1 comparadas as imagens de 1 (2,0 ± 1,5) hora ou 12 (12,6 ± 3,1) horas sem cafeína (E2)...

Myocardial perfusion imaging (MPI) in the past was only available to patients who were able to perform some type of exercise. Many protocols were developed with pharmacologic stress in order to enlarge the clinical availability of myocardial perfusion imaging (MPI). Adenosine is widely used and a potent coronary vasodilator, exhibits a significant interaction with other substances which antagonize its effects, such as dipyridamole, food products containing caffeine and xanthine derivatives. We found no clear consensus as to the time between caffeine ingestion and a cardiovascular adenosine stress test. To test this hypothesis we evaluated the influence of 24-hour, 12-hour and 1-hour caffeine abstinence, by assessing plasma caffeine levels before adenosine pharmacological stress, the possible repercussions on MPI images and vasodilatory effects on the cardiovascular system. The primary endpoint was to compare the presence and extent of reversible myocardial perfusion defects found in patients with 24-hour abstinence from coffee (E1), with images from patients randomized to 1-hour or 12-hour caffeine abstinence (E2). As secondary endpoints we evaluated the presence and intensity of paraeffects, as well as heart rate and systemic arterial blood pressure behavior. For this purpose, 194 patients underwent pharmacological stress with adenosine for MPI, 43 of whom fulfilled criteria for randomization (patients with transient perfusion defects detected on adenosine MPI). Six patients were excluded (13.9%), three patients (6.9%) who refused to undergo randomization, and other three (6.9%) in whom the observers could not reach consensus regarding transient perfusion defects. Mean age for the 37 patients analyzed was 61.4 ± 8.3 years, 21 patients male (56.8%). In the evaluation of myocardial perfusion images, no differences were detected between images obtained in the 24-hour E1 arm, and those from 1 (2.0 ± 1.5) hour or 12 (12.6 ± 3.1) hours...

Comparação das alterações da motilidade segmentar e da perfusão miocárdica durante o estresse pela dobutamina-atropina, pela ecocardiografia com contraste e pela ressonância magnética, na detecção de doença arterial coronária obstrutiva / Comparison of wall motion and myocardial perfusion abnormalities during dobutamine-atropine stress with myocardial contrast echocardiography and magnetic resonance imaging for the detection of obstructive coronary artery disease

A detecção de alterações da motilidade segmentar do ventrículo esquerdo (VE) induzidas por um estresse farmacológico ou físico tem seu papel bem estabelecido na determinação não-invasiva de isquemia miocárdica. Entretanto, em sequência temporal, vários eventos secundários à isquemia ocorrem no miocárdio, sendo a heterogeneidade de perfusão um dos mais precoces a aparecer. Associação de parâmetros a serem analisados durante exames indutores de isquemia para diagnóstico de doença arterial coronária (DAC) tem sido amplamente estudada nos últimos anos. Ecocardiografia sob estresse pela dobutamina-atropina quando associada a contraste de microbolhas permite melhor visibilização dos segmentos do VE e análise da perfusão miocárdica. Ressonância magnética cardiovascular (RMC) é uma técnica que vem sendo amplamente utilizada na investigação de DAC tanto pela análise motilidade segmentar quanto pela análise da perfusão miocárdica, embora a combinação destes parâmetros tenha sido pouco estudada. Os objetivos deste estudo foram: determinar o valor incremental da análise de perfusão miocárdica sobre a análise da motilidade segmentar pela ecocardiografia com perfusão miocárdica em tempo real (EPMTR) e pela RMC e comparar, em um mesmo grupo de pacientes, a acurácia diagnóstica da EPMTR e RMC utilizando o mesmo protocolo sob estresse pela dobutamina-atropina, para detecção de DAC angiograficamente significativa. Estudamos 42 pacientes (média etária de 59 ± 7anos, 20 homens) com suspeita clinica de DAC e indicação de angiografia coronária. Todos os pacientes foram submetidos ao protocolo de estresse pela dobutamina-atropina na EPMTR e na RMC com intervalo de três dias a três meses. Para a obtenção da perfusão foi utilizado o contraste ecocardiográfico perflutreno na EPMTR e o contraste paramagnético baseado em gadolínio na RMC. Análise da motilidade segmentar e perfusão miocárdica foram realizadas, tanto na EPMTR quanto na RMC, por análise visual...

The detection of left ventricular (LV) wall motion abnormalities induced by pharmacological or physical stress has a well established role in the non-invasive determination of myocardial ischemia. However, following the temporal sequence of events in the ischemic cascate, perfusion heterogeneity is one of the earliest and may occur before wall motion abnormalities. In the last years, association between parameters has been demonstrated to improve the diagnoses of coronary artery disease (CAD) during cardiac stress tests. Microbubble-based contrast agent allows for better LV endocardial border delineation and analysis of myocardial perfusion during stress echocardiography. Cardiac magnetic resonance imaging (CMRI) is a technique that has been extensively used to investigate CAD, both for the analysis of wall motion and myocardial perfusion. However, the combination of these parameters has not been completely defined in the literature. The objectives of this study were: to determine the additional value of myocardial perfusion over wall motion analysis with real-time myocardial perfusion echocardiography (RTMPE) and CMRI and to compare, in the same group of patients, the diagnostic accuracy of RTMPE and CMRI using the same dobutamine-atropine stress protocol for detection of angiographically significant CAD. A total of 42 patients were studied (mean age of 59±7 years, 20 men) with clinical suspicion of CAD and indication of coronary angiography. All patients underwent dobutamine-atropine stress protocol during RTMPE and CMRI, with intervals of three days to three months apart. Perflutren contrast agent was used for perfusion analysis by RTMPE, and paramagnetic gadolinium-based contrast was used by CMRI, both injected intravenously. Wall motion and myocardial perfusion were determined by visual analysis both in RTMPE and CMRI using the 17-segment model of the Joint Committee of the American Heart Association. All patients underwent invasive coronary angiography...