Incidence of epidural spread after Chayens approach to lumbar plexus block: a retrospective study / Incidência de dispersão peridural após bloqueio do plexo lumbar com técnica de Chayen: estudo retrospectivo

Abstract Background and objectives: The lumbar plexus block (LPB) is a key technique for lower limb surgery. All approaches to the LPB involve a number of complications. We hypothesized that Chayen's approach, which involves a more caudal and more lateral needle entry point than the major techniques described in the literature, would be associated with a lower rate of epidural spread. Method: We reviewed the electronic medical records and chart of all adult patients who underwent orthopedic surgery for Total Hip Arthroplasty (THA) and hip hemiarthroplasty due to osteoarthritis and femoral neck fracture with LPB and Sciatic Nerve Block (SNB) between January 1, 2002, and December 31, 2017, in our institute. The LPB was performed according to Chayen's technique using a mixture of mepivacaine and levobupivacaine (total volume, 25 mL) and a SNB by the parasacral approach. The sensory and motor block was evaluated bilaterally during intraoperative and postoperative period. Results: A total number of 700 patients with American Society of Anesthesiologists (ASA) physical status I to IV who underwent LPB met the inclusion criteria. The LPB and SNB was successfully performed in all patients. Epidural spread was reported in a single patient (0.14%;p < 0.05), accounting for an 8.30% reduction compared with the other approaches described in the literature. No other complications were recorded. Conclusions: This retrospective study indicates that more caudal and more lateral approach to the LPB, such as the Chayen's approach, is characterized by a lower epidural spread than the other approach to the LPB.

Resumo Justificativa e objetivos: O bloqueio do plexo lombar (BPL) é uma técnica fundamental para a cirurgia de membros inferiores. Todas as abordagens do BPL são associadas a uma série de complicações. Nossa hipótese foi de que a abordagem de Chayen, que envolve um ponto de entrada da agulha mais caudal e mais lateral do que as principais técnicas descritas na literatura, estaria associada a menor incidência de dispersão peridural. Método: Revisamos os prontuários médicos eletrônicos e em papel de todos os pacientes adultos submetidos à artroplastia total do quadril (ATQ) e hemiartroplastia do quadril devido a osteoartrite ou fratura do colo do fêmur empregando-se BPL associado ao bloqueio do nervo ciático (BNC), entre 1 de janeiro de 2002 e 31 de dezembro de 2017 em nossa instituição. Realizamos o BPL usando a técnica de Chayen e uma mistura de mepivacaína e levobupivacaína (volume total de 25 mL) e o BNC pela abordagem parassacral. Testes sensorial e motor bilaterais foram realizados no intra e pós-operatório. Resultados: Os critérios de inclusão foram obedecidos pelo total de 700 pacientes classe ASA I a IV submetidos ao BPL. Os BPL e BNC foram realizados com sucesso em todos os pacientes. A dispersão peridural foi relatada em um único paciente (0,14%; p < 0,05), representando uma redução de 8,30% quando comparada às outras abordagens descritas na literatura. Nenhuma outra complicação foi registrada. Conclusões: Este estudo retrospectivo indica que a abordagem mais caudal e mais lateral do BPL, como a técnica de Chayen, é caracterizada por menor dispersão peridural do que outras abordagens do BPL.

Perioperative lumbar plexus block and cardiac ischemia in patients with hip fracture: randomized clinical trial / Bloqueio perioperatório do plexo lombar e isquemia cardíaca em pacientes com fratura de quadril: ensaio clínico randomizado

Abstract Background Perioperative myocardial ischemia is common among patients undergoing hip fracture surgery. Our aim is to evaluate the efficacy of perioperative continuous lumbar plexus block in reducing the risk of cardiac ischemic events of elderly patients undergoing surgery for hip fractures, expressed as a reduction of ischemic events per subject. Methods Patients older than 60 years, ASA II-III, with risk factors for or known coronary artery disease were enrolled in this randomized controlled study. Patients were randomized to conventional analgesia using opioid intravenous patient-controlled analgesia or continuous lumbar plexus block analgesia, both started preoperatively and maintained until postoperative day three. Continuous electrocardiogram monitoring with ST segment analysis was recorded. Serial cardiac enzymes and pain scores were registered during the entire period. We measured the incidence of ischemic events per subject registered by a continuous ST-segment Holter monitoring. Results Thirty-one patients (intravenous patient-controlled analgesia 14, lumbar plexus 17) were enrolled. There were no major cardiac events during the observation period. The number of ischemic events recorded by subject during the observation period was 6 in the lumbar plexus group and 3 in the intravenous patient-controlled analgesia group. This difference was not statistically significant (p = 0.618). There were no statistically significant differences in the number of cases with increased perioperative troponin values (3 cases in the lumbar plexus group and 1 case in the intravenous patient-controlled analgesia group) or in terms of pain scores. Conclusions Using continuous perineural analgesia, compared with conventional systemic analgesia, does not modify the incidence of perioperative cardiac ischemic events of elderly patients with hip fracture.

Resumo Justificativa A isquemia miocárdica perioperatória é comum em pacientes submetidos à cirurgia de fratura de quadril. Nosso objetivo foi avaliar a eficácia do bloqueio perioperatório contínuo do plexo lombar na redução do risco de eventos cardíacos isquêmicos em pacientes idosos submetidos à cirurgia para fraturas de quadril, expresso como uma redução de eventos isquêmicos por indivíduo. Métodos Pacientes com mais de 60 anos de idade, ASA II-III com fatores de risco para ou com doença coronariana conhecida foram incluídos neste estudo controlado e randomizado. Os pacientes foram aleatorizados para analgesia convencional usando analgésicos opioides para administração de analgesia intravenosa controlada pelo paciente (Intravenous Patient-Controlled Analgesia - IVPCA) ou analgesia contínua com o bloqueio do Plexo Lombar (PL), ambas iniciadas no pré-operatório e mantidas até o terceiro dia de pós-operatório. Monitoração contínua de ECG com análise do segmento ST foi registrada. Enzimas cardíacas seriadas e escores de dor foram registrados durante todo o período. Medimos a incidência de eventos isquêmicos por indivíduo registrados com monitoração contínua do segmento ST via Holter. Resultados Trinta e um pacientes (IVPCA 14, PL 17) foram incluídos. Não houve eventos cardíacos sérios durante o período de observação. O número de eventos isquêmicos registrados por sujeito durante o período de observação foi de seis no grupo PL e três no grupo IVPCA. Essa diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,618). Não houve diferenças estatisticamente significativas no número de casos com aumento dos valores de troponina no perioperatório (três casos no grupo LP e um caso no grupo IVPCA) ou em termos de escores de dor. Conclusões O uso da analgesia perineural contínua comparado ao da analgesia sistêmica convencional não modifica a incidência de eventos isquêmicos cardíacos no período perioperatório de pacientes idosos com fratura de quadril.

Analgesia pós-operatória da artroplastia do quadril: comparação do bloqueio de plexo lombar contínuo com a analgesia peridural / Postoperative analgesia for hip arthroplasty: comparison of continuous lumbar plexus block and epidural analgesia

RESUMO JUSTIFICATICA E OBJETIVOS: A dor pós-operatória da artroplastia total do quadril tem intensidade moderada a intensa, exigindo a realização de técnicas analgésicas eficazes. O objetivo deste estudo foi comparar o bloqueio do plexo lombar contínuo com a analgesia peridural em pacientes submetidos à artroplastia de quadril. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, observacional e analítico dos pacientes submetidos à artroplastia de quadril durante dois anos, sob analgesia pós-operatória por bloqueios do plexo lombar contínuo e peridural. Os pacientes foram divididos de acordo com a técnica analgésica escolhida pelo anestesiologista. O protocolo consiste em infusão contínua de ropivacaína a 0,2% (5mL/h) via cateter de bloqueio do plexo lombar contínuo ou em ropivacaína a 0,1% e fentanil 3µg/mL (5mL/h) via cateter peridural. Recorrendo aos registos da Unidade de Dor Aguda, foram comparados os três dias pós-operatórios dos grupos bloqueio do plexo lombar contínuo e peridural em relação à intensidade da dor, analgesia de resgate, complicações e tempo de internação hospitalar. RESULTADOS: Foram incluídos 162 pacientes. A maioria de ambos os grupos não apresentou queixas de dor no primeiro dia pós-operatório (77,6% bloqueio do plexo lombar contínuo versus 79,2% peridural). Ambos os grupos não diferiram em relação à intensidade de dor nem à incidência de necessidade de analgesia de resgate (23,5% bloqueio do plexo lombar contínuo versus 22,1% peridural). O grupo bloqueio do plexo lombar contínuo registrou menos complicações (4,7% versus 23,4%), nomeadamente bloqueio motor, náuseas, vômitos e prurido. A rara ocorrência de complicações não permite detectar diferenças significativas entre as técnicas. A maioria dos pacientes de ambos os grupos obteve alta hospitalar no 3º dia pós-operatório. CONCLUSÃO: Em relação à analgesia peridural, o bloqueio do plexo lombar contínuo proporcionou analgesia semelhante com menos complicações.

ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: Postoperative pain after total hip arthroplasty is moderate to severe and requires effective analgesic techniques. This study aimed at comparing continuous lumbar plexus block and epidural analgesia in patients submitted to hip arthroplasty. METHODS: This is a prospective, observational and analytical study of patients submitted to hip arthroplasty in a two-year period, under postoperative analgesia with continuous lumbar plexus block and epidural analgesia. Patients were divided according to the analgesic technique chosen by the anesthesiologist. The protocol consists in continuous perfusion of 0.2% ropivacaine (5mL/h) via continuous lumbar plexus block catheter or 0.1% ropivacaine and fentanil (3μg/mL) (5mL/h) via epidural catheter. Using Acute Pain Unit records, three postoperative days were compared between continuous lumbar plexus block and epidural analgesia with regard to pain intensity, rescue analgesia, complications and hospital stay. RESULTS: Participated in the study 162 patients. Most patients of both groups had no pain in the first postoperative day (77.6% continuous lumbar plexus block versus 79.2% epidural). Both groups were not different with regard to pain intensity and need for rescue analgesia (23.5% continuous lumbar plexus block versus 22.1% epidural). Continuous lumbar plexus block group had fewer complications (4.7% versus 23.4%), namely motor block, nausea, vomiting and itching. The low number of complications does not allow the detection of significant differences between techniques. Most patients of both groups were discharged in the third postoperative day. CONCLUSION: As compared to epidural analgesia, continuous lumbar plexus block has provided similar analgesia with fewer complications.

Raquianestesia total após bloqueio do plexo lombar: relato de caso / Total spinal block after lumbar plexus block: a case report / Raquianestesia total posterior al bloqueo del plexo lumbar: relato de caso

O bloqueio do plexo lombar (BPL) é um método adequado para uso em pacientes idosos e cirurgias na extremidade inferior. Muitas complicações podem ser observadas durante o BPL, mas não tanto quanto no bloqueio central. Neste relato de caso, nosso objetivo foi relatar uma raquianestesia total, uma complicação incomum. BPL com bloqueio ciático foi planejado para um paciente do sexo masculino, 76 anos, programado para artroplastia total do joelho por causa de gonartrose. O paciente ficou inconsciente após o bloqueio do compartimento do psoas com a técnica de Chayen para BPL. A operação terminou em 145 minutos. O paciente foi internado em unidade de terapia intensiva até o segundo dia pós-operatório e recebeu alta hospitalar no quinto dia pós-cirúrgico. A principal preocupação da monitoração do paciente deve ser a presença do anestesiologista. Dessa forma, conclui-se que o contato com o paciente deve ser garantido durante esses procedimentos.

Lumbar plexus block (LPB) is a suitable method for elder patients for lower extremity surgery. Many complications could be seen during LPB, but not as many as central block. In this case report, we aimed to report a total spinal block, an unusual complication. LPB with sciatic block was planned for a male patient, 76 years old, scheduled for total knee replacement due to gonarthrosis. The patient became unconscious after psoas compartment block with Chayen technique for LPB. The operation ended at 145th minute. The patient was admitted to intensive care unit until postoperative second day and discharged to home on fifth day of surgery. Main concern of patient monitorization should be an anesthesiologist. In this manner, we conclude that contacting to the patient should be ensured during these procedures.

El bloqueo del plexo lumbar (BPL) es un método adecuado para usarlo en pacientes ancianos sometidos a cirugía de la extremidad inferior. Durante el BPL pueden observarse muchas complicaciones, pero no tantas como en el bloqueo central. En este relato de caso, nuestro objetivo fue exponer una raquianestesia total, una complicación no común. Se planificó un BPL con bloqueo ciático para un paciente del sexo masculino, de 76 años de edad, programado para artroplastia total de la rodilla debida a gonartrosis. El paciente quedó inconsciente después del bloqueo del compartimento del psoas con la técnica de Chayen para BPL. La operación terminó en 145 min. El paciente fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos hasta el segundo día del postoperatorio y tuvo alta hospitalaria al quinto día poscirugía. La principal preocupación de la monitorización del paciente debe ser la presencia del anestesiólogo. Así se concluye que el contacto con el paciente debe estar garantizado durante esos procedimientos.

Critical analysis of extra peritoneal antero-lateral approach for lumbar plexus / Análise crítica do acesso anterolateral retroperitoneal ao plexo lombar

Lesions of lumbar plexus are uncommon and descriptions of surgical access are derived from vertebral spine approaches. METHOD: The extraperitoneal anterolateral approach to the lumbar plexus was performed in six adult fresh cadavers. The difficulties on dissection were related. RESULTS: An exposure of all distal elements of lumbar plexus was possible, but a cranial extension of the incision was needed to reach the iliohypogastric nerve in all cases. Ligation of vessels derived from common iliac artery was necessary for genitofemoral and obturator nerves exposure in two cases. The most proximal part of the lumbar roots could be identified only after dissection and clipping of most lumbar vessels. CONCLUSION: The extraperitoneal anterolateral approach allows appropriate exposure of terminal nerves of lumbar plexus laterallly to psoas major muscle. Cranial extension of the cutaneous incision may be necessary for exposure of iliohypogastric nerve. Roots exposure increases the risk of vascular damage.

As lesões do plexo lombar são incomuns e as descrições dos acessos cirúrgicos são derivadas de vias de acesso à coluna vertebral. MÉTODO: A via extraperitoneal anterolateral foi realizada em seis cadáveres para o acesso ao plexo lombar. Eventuais dificuldades na dissecção foram relatadas. RESULTADOS: Tal acesso permitiu a exposição dos elementos distais do plexo lombar, mas uma extensão cranial da incisão foi necessária para a exposição do nervo iliohipogástrico. Para a exposição dos nervos genitofemoral e obturador houve a necessidade da ligadura de vasos originados da artéria ilíaca comum em 2 casos. As raízes foram identificadas somente após dissecção e ligadura dos vasos lombares. CONCLUSÃO: O acesso anterolateral extraperitoneal permite uma exposição adequada dos nervos terminais do plexo lombar lateralmente ao músculo psoas maior. Uma extensão cranial da incisão pode ser necessária para exposição do nervo iliohipogástrico. A exposição das raízes implica em maior risco de lesão vascular.