Pediatric palliative medicine in Brazil: an ethical reflection of medical practice

The ethical barriers involved in the practice of pediatric palliative medicine remain high and challenging. In terms of medical ethics, attention should be paid to culture, religion and family values, in order to promote adequate care for caregivers, even in case of loss of a patient, promoting a bereavement process with less suffering. The data were qualitatively analyzed by IRAMUTEQ software, with a high degree of significance of essay responses on ethics related to palliative care in pediatrics. Discussions about prognosis, goals of care, and treatment options can be very difficult, as legally supported palliative care alternatives may diverge from the wishes of the family. We conclude that divergences exist between the application of palliative medicine and ethics regarding acceptance and end-of-life management of pediatric patients. Ethical challenges are constantly complex situations in which palliative physicians must relate legal concepts, knowledge and family values, which often conflict. The quality of palliative care depends initially on the ability of specialized professionals to identify and explain the ethical issues that generate conflict or uncertainty, in addition to raising discussions with the family about the medical, moral and legal issues surrounding the difficult situation.

Las barreras éticas involucradas en la práctica de la medicina paliativa pediátrica siguen siendo altas y desafiantes. En términos de ética médica, se debe prestar atención a la cultura, la religión y los valores familiares, con el fin de promover una atención adecuada a los cuidadores, incluso en caso de pérdida de un paciente, promoviendo un proceso de duelo con menos sufrimiento. Los datos fueron analizados cualitativamente por el software IRAMUTEQ, con un alto grado de significación de las respuestas de los ensayos sobre la ética relacionada con los cuidados paliativos en pediatría. Las discusiones sobre el pronóstico, los objetivos de los cuidados y las opciones de tratamiento pueden ser muy difíciles, ya que las alternativas de cuidados paliativos legalmente respaldadas pueden divergir de los deseos de la familia. Se concluye que existen divergencias entre la aplicación de la medicina paliativa y la ética en relación con la aceptación y la gestión del final de la vida de los pacientes pediátricos. Los retos éticos son situaciones constantemente complejas en las que los médicos paliativos deben relacionar conceptos jurídicos, conocimientos y valores familiares, que a menudo entran en conflicto. La calidad de los cuidados paliativos depende inicialmente de la capacidad de los profesionales especializados para identificar y explicar las cuestiones éticas que generan conflicto o incertidumbre, además de plantear debates con la familia sobre las cuestiones médicas, morales y jurídicas que rodean la difícil situación.

As barreiras éticas envolvidas na prática da medicina paliativa pediátrica ainda são grandes e desafiadoras. No que diz respeito à ética médica, deve-se prestar atenção à cultura, religião e valores familiares, a fim de pro-mover um cuidado adequado para os cuidadores, mesmo em caso de perda do paciente, promovendo um pro-cesso de luto com menos sofrimento. Os dados foram analisados qualitativamente pelo software IRAMU-TEQ, com um alto grau de significância das respostas dos ensaios sobre ética relacionada aos cuidados palia-tivos em pediatria. As discussões sobre prognóstico, objetivos de cuidados e opções de tratamento podem ser extremamente desafiadoras, uma vez que as alternativas de cuidados paliativos legalmente suportadas podem divergir dos desejos da família. Nosso estudo conclui que existem divergências entre a implementação da medicina paliativa e a ética em relação à aceitação e manejo do fim da vida de pacientes pediátricos. Os desa-fios éticos são constantemente situações complexas em que os médicos paliativistas devem relacionar concei-tos legais, conhecimento e valores familiares, que frequentemente entram em conflito. A qualidade dos cuida-dos paliativos depende inicialmente da capacidade de profissionais especializados identificarem e explicarem as questões éticas que levam a conflitos ou incertezas, além de levantar discussões com a família sobre ques-tões médicas, morais e legais que cercam a situação difícil.

Glaucoma suspects referred by general ophthalmologists to a tertiary center in Brazil: outcomes of the glaucoma specialist assessment / Suspeitos de glaucoma encaminhados do oftalmologista geral para um centro terciário no Brasil: resultados da avaliação do especialista em glaucoma

ABSTRACT Purpose: To characterize patients with suspected glaucoma who were referred to the clinic for suspected glaucoma in a tertiary public hospital in southern Brazil and to evaluate differences in functional and structural damages between patients diagnosed with different types of glaucoma, those with normal eye examination results, and those who remained as glaucoma suspects. Methods: This is a cohort study of patients referred by general ophthalmologists to the clinic for suspected glaucoma at Hospital Nossa Senhora da Conceição, Porto Alegre, Brazil, between March 2016 and December 2018. The patients were followed up until they had undergone reliable examinations (eye examination, visual field screening, and optic coherence tomography for classification as normal and having a suspected glaucoma, glaucoma with an elevated intraocular pressure, normotensive glaucoma, or ocular hypertension. Results: A total of 135 patients were included in this study. Of the patients, 117 subjects completed all examinations and met the inclusion criteria. Most patients were normal (36.8%), followed by those with suspected glaucoma (25.64%), normal tension glaucoma (18.8%), glaucoma with elevated intraocular pressure (12%), and ocular hypertensive (6%). The main reason for referral was increased optic nerve head cupping. The patients with normal tension glaucoma were older than the other subjects on average (p=0.03). In addition, the normal tension glaucoma group had a significantly worse baseline visual field index and mean deviation of the visual field than the normal, glaucoma suspect, and ocular hypertensive groups. The circumpapillary retinal nerve fiber layer on OCT was thinner on average in the normal tension glaucoma group than in the normal and glaucoma suspect groups (p<0.002) but did not significantly differ between the glaucoma group with elevated intraocular pressure and the other groups. Conclusions: Patients with normal tension glaucoma tend to be diagnosed later because of their normal intraocular pressures; thus, the optic nerve cupping must be greater to raise the suspicion of glaucoma. In this study, we found that the patients with normal tension glaucoma had worse disease at the time of diagnosis.

RESUMO Objetivo: Caracterizar a população com suspeita de glaucoma encaminhada a um centro público terciário no sul do Brasil e avaliar diferenças no dano dos parâmetros funcionais e estruturais entre os pacientes diagnosticados com diferentes tipos de glaucoma e aqueles classificados como normais e aqueles mantidos como suspeitos de glaucoma. Métodos: Esta é uma coorte dos pacientes encaminhados para o setor de glaucoma suspeito do Hospital Nossa Senhora da Conceição, Porto Alegre - BR, no período de março de 2016 a dezembro de 2018. Os pacientes foram acompanhados até obterem exames confiáveis (exame oftalmológico completo, campimetria visual, tomografia de coerência óptica) para serem classificados como: normal, glaucoma suspeito, glaucoma com pressão intraocular elevada, glaucoma de pressão normal ou hipertenso ocular. Resultados: Um total de 135 pacientes foram incluídos neste estudo, sendo que destes, 117 pacientes completaram todos os exames e foram incluídos neste estudo. A maioria dos pacientes foi considerada normal (36,8%), seguido por glaucoma suspeito (25,64%), glaucoma de pressão normal (18,8%), glaucoma com pressão intraocular elevada (12%) e hipertensão ocular (6%). A principal razão para encaminhamento foi escavação do nervo óptico aumentada. Pacientes com glaucoma de pressão normal eram em média mais velhos que os demais (p=0,03). Esses também apresentavam índice de campo visual e desvio médio da campimetria visual piores que sujeitos normal, com suspeita de glaucoma e hipertensos oculares, e tinham a camada de fibra nervosa medida pela tomografia de coerência óptica mais fina que normais e suspeitos de glaucoma (p<0,002). Os pacientes com glaucoma de pressão elevada não diferiram significativamente dos outros grupos. Conclusão: Pacientes com glaucoma de pressão normal tendem a ser diagnosticados mais tardiamente devido ao fato da pressão intraocular não estar elevada, logo a escavação do disco óptico deve ser maior para gerar a suspeita de glaucoma. Neste estudo, paciente com glaucoma de pressão normal apresentaram doença mais avançada no momento do diagnóstico em comparação com os outros grupos.

As receitas médicas de Hannah Woolley: prática cotidiana e autoridade feminina na Inglaterra do século XVII / The medicinal recipes of Hannah Woolley: everyday practice and female authority in seventeenth-century England

Resumo O artigo retrata os interesses de uma escritora inglesa do século XVII sobre cuidados médicos, e as razões que a levaram a publicar textos sobre essa matéria. Hannah Woolley tecia orientações sobre diversos assuntos do âmbito doméstico, entre os quais receitas para preservar a beleza e a saúde. O artigo investiga os princípios que regiam o preparo dessas receitas, as intenções de Woolley ao escrever sobre o tema, e a maneira como a medicina acadêmica era traduzida e praticada por mulheres no cotidiano da época. O delineamento dessas questões ajudará a elucidar o cenário de atuação das curadoras letradas e a natureza das relações que teceram com os médicos eruditos.

Abstract This article describes a seventeenth-century English woman writer's interests in medical care and the reasons that led her to publish texts on this topic. Hannah Woolley offered guidance on a wide variety of topics in the domestic sphere, including recipes for health and beauty. Here we investigate the principles that governed the preparation of these recipes, Woolley's intentions in writing on this topic, and the way in which academic medicine was translated and practiced by women routinely during this period. Defining these issues will help shed light on the scenario in which literate female healers worked and the nature of their relationships with learned physicians.

Ética médica e bioética entre estudantes de medicina / Medical ethics and bioethics among medical students / Ética médica y bioética entre estudiantes de medicina

Resumo Conhecimentos de ética médica e bioética são fundamentais para o correto desempenho do profissional médico. Neste trabalho, procuramos conhecer e avaliar discussões a respeito de ética médica e bioética entre estudantes de um curso de medicina por meio da aplicação de questionário. Foi verificado que, em sua maioria (89%), esses alunos consideram o tema extremamente importante. Para apenas 9,2% o desenvolvimento do tema foi ótimo, para 34,5% foi bom, 34,5% consideraram regular e 21,8% ruim. Eles afirmam que o assunto é melhor debatido em atividades práticas ou na discussão em pequenos grupos. Conclui-se que a temática ética médica e bioética foi considerada de elevada importância por quase todos os participantes, sendo preciso identificar os parâmetros considerados adequados, bem como especificar como a temática é entendida pelos estudantes para haja uma abordagem adequada na formação médica.

Abstract Knowledge of medical ethics and bioethics are fundamental for the correct performance of the medical professional. This study sought to understand and evaluate discussions about medical ethics and bioethics among students of a medical course via the application of a questionnaire. Most (89%) students consider the theme extremely important. For only 9.2% the approach to the theme was great, for 34.5% it was good, 34.5% considered it regular and 21.8% bad. They claim that the subject is best approached in practical activities or in discussions in small groups. This study concludes that the theme of medical ethics and bioethics was considered of high importance by almost all participants, and it is necessary to identify the parameters considered appropriate and to specify how the theme is understood by students to have an adequate approach in medical education.

Resumen Los conocimientos de ética médica y bioética son claves para el correcto actuar del profesional médico. Este trabajo pretende conocer y plantear discusiones sobre ética médica y bioética entre estudiantes de medicina a través de la aplicación de un cuestionario. Se constató que la mayoría (89%) de estos estudiantes consideran el tema muy importante. Solamente el 9,2% consideró el desarrollo del tema excelente; el 34,5%, bueno; el 34,5%, regular y; el 21,8%, malo. Los estudiantes sostienen que hay una mejor discusión del tema en las actividades prácticas o en discusiones en grupos pequeños. Se concluye que el tema de la ética médica y la bioética fue considerado de gran importancia por casi todos los participantes, lo que es necesario identificar los parámetros adecuados y precisar cómo los estudiantes entienden el tema para aplicar un enfoque adecuado a la formación médica.

O "Ato Médico" e as disputas jurisdicionais entre as profissões de saúde / The "Medical Act" and jurisdictional disputes between health professionals

Resumo O artigo analisou as implicações do Ato Médico na ordenação das relações entre as profissões de saúde e em aspectos relacionados ao controle do campo de conhecimento médico, à prática profissional e ao mercado de trabalho em saúde. Por meio de pesquisa qualitativa, investigou-se o Ato Médico mediante análise documental de material proveniente de 18 edições do Jornal Medicina do Conselho Federal de Medicina (CFM) (223 edições consultadas entre 1998 e 2018). Foram evidenciados interesses particulares no processo de negociação e de efetivação da Lei do Ato Médico, reconhecida como instrumento de controle profissional decorrente das transformações ocorridas no sistema de profissões da saúde e no mercado de trabalho em saúde. A regulamentação profissional dirigida ao exercício exclusivo de atos profissionais considerados atos médicos aparece como uma vantagem para a corporação médica. Ao pretender a exclusividade da prática médica em múltiplas abrangências, o Ato Médico termina por intensificar conflitos com profissões da saúde que compartilham seus atos profissionais. Foi concluído que o Ato Médico poderia ser também entendido enquanto resultado de um movimento pela valorização das bases liberais de atuação, objetivando a defesa da prática individual, da livre escolha, do custeio dos serviços pelo cliente e da prestação direta dos serviços.

Abstract The article analyzed the implications of the Medical Act in ordering the relations between health professions and in aspects related to the control of the field of medical knowledge, professional practice, and the health labor market. With qualitative research, the Medical Act was investigated by documentary analysis of material from 18 editions of the Jornal Medicina do CFM (223 editions consulted between 1998 and 2018). Particular interests were evidenced in the process of negotiation and enforcement of the Medical Act Law, recognized as an instrument of professional control resulting from the changes that occurred in the health professions system and in the health labor market. Professional regulation aimed at the exclusive exercise of professional acts considered to be medical acts appears as an advantage for the medical corporation. In seeking the exclusivity of medical practice in multiple areas, the Medical Act ends up intensifying conflicts with health professions that share their professional acts. The article concludes that the Medical Act could also be understood as the result of a movement for the valorization of the liberal bases of action, aiming at defending individual practice, free choice, the payment of services by the client, and the direct provision of services.

Las perplejidades éticas del Rey Ludwig II de Baviera: locura, extravagancia y profesión médica / The ethical perplexities of king Ludwig II of Bavaria: madness, extravagance and medical profession / As perplexidades éticas do Rei Ludwig II da Baviera: loucura, extravagancia e profissão médica

1. Bernhard von Gudden diagnosticó el trastorno del Rey Ludwig II de Baviera como "paranoia" (locura), aunque Ludwig nunca fue personalmente evaluado por este experto psiquiatra, diagnóstico que usó el gobierno bávaro para justificar la remoción de Ludwig del poder. 2. Su conducta progresivamente anormal; sus proyectos múltiples de construcción, por los cuales incurrió en fuertes deudas; su convicción de descender directamente de los Borbones gracias al "bautismo"; su desenfrenada vida homosexual, todo constituyó la base para el diagnóstico psiquiátrico. 3. De acuerdo con los criterios actuales de la psiquiatría, Ludwig mostró rasgos de un trastorno de personalidad esquizotípico, unido a un sindrome orbitofrontal, y un modo de existencia extravagante. 4. Bernhard von Gudden fundamentó su diagnóstico y peritaje psiquiátricos siguiendo los principios éticos de beneficencia y primum non nocere, "ayudar, al menos no dañar".

Abstract: Bernhard von Guden diagnosed the Bavarian King Ludwig II with "paranoia" (madness), although Ludwig was not personally evaluated by this expert psychiatrist, a diagnosis that the Bavarian government used to justify removing Ludwig from power. 2. His increasingly abnormal behavior, his multiply building projects, for which he incurred much debt, his conviction that he descended from the Bourbons through "baptism", his unbridled homosexual life, together formed the basis for the psychiatrist´s diagnosis. 3. According to modern criteria of psychiatry Ludwig displayed traits for schizotypal personality disorder together with an orbitofrontal syndrome, and an extravagance way of existence. 4.Bernhard von Gudden based his psychiatric diagnosis and expertise following the ethical principles of beneficence and primum non nocere, "to help, at least not to harm"

Resumo: 1. Bernhard von Gudden diagnosticou o transtorno do Rei Ludwig II da Baviera como "paranoia" (loucura), ainda que Ludwig nunca tenha sido pessoalmente avaliado por este especialista psiquiatra, diagnóstico que o governo bávaro usou para justificar a remoção de Ludwig do poder. 2. Sua conduta progressivamente anormal; seus projetos múltiplos de construção, pelos quais incorreu em fortes dívidas; sua convicção de descender diretamente dos Bourbons graças ao "batismo"; sua desenfreada vida homossexual, tudo constituiu a base para o diagnóstico psiquiátrico. 3. De acordo com os critérios atuais da psiquiatria, Ludwig mostrou traços de um transtorno de personalidade esquizotípico, unido a uma síndrome órbito-frontal e um modo de existência extravagante. 4. Bernhard von Gudden fundamentou seu diagnóstico e perícia psiquiátrica seguindo os princípios éticos de beneficência e primum non nocere, "ajudar, ao menos não prejudicar".

Análise sobre a prática de atividades físicas realizada por médicos brasileiros e o impacto do isolamento social durante a pandemia causada pela COVID-19 / Analysis on the practice of physical activities performed by Brazilian doctors and the impact of social isolation during the pandemic caused by COVID-19

Os benefícios da prática regular de atividades físicas para a saúde, tanto na prevenção como no auxílio ao tratamento de diversas doenças, estão confirmados por inúmeras publicações científicas. No entanto, o sedentarismo ou a inatividade física na população ainda é muito prevalente. Com a pandemia devido à doença do novo coronavírus (COVID-19) e a necessidade de isolamento social e o fechamento dos locais de prática de atividades físicas, aumentaram as dificuldades para a sua realização. Será que os médicos realizam atividades físicas? Existem poucos estudos sobre este tema. Nosso trabalho foi realizado na Santa Casa de São Paulo, e analisamos se os médicos brasileiros praticam atividades físicas regularmente e se houve algum impacto com a pandemia. Procuramos também analisar se os médicos orientam e prescrevem atividades físicas aos pacientes. Por meio de um questionário distribuído de forma digital, obtivemos 1.215 respostas de médicos de todos os estados brasileiros, que evidenciaram a pouca atividade física praticada pelos médicos brasileiros, com 84% de sedentarismo e que piorou ainda mais com a pandemia. A presença de obesidade, diabetes e hipertensão arterial foram detectadas na nossa amostragem. Contraditoriamente, a maioria dos médicos responderam que costumam orientar os pacientes sobre a importância da prática regular de atividades físicas. Como fatores que podem explicar a alta taxa de sedentarismo, a falta de tempo e de hábito foram os principais fatores, além da falta da capacitação durante a faculdade. A maioria dos médicos brasileiros são sedentários.

A dissecção endoscópica de submucosa ainda está limitada a poucos centros terciários no Ocidente? Resultados de uma pesquisa nacional no Brasil / Is endoscopic submucosal dissection still limited to few tertiary centers in the west? results from a national survey in brazil

ABSTRACT BACKGROUND: Endoscopic submucosal dissection (ESD) enables en bloc excision of superficial neoplasms. Although ESD is widely practiced in Eastern countries like Japan, South Korea and China, its use in the West is supposed to be still limited to few tertiary centers. OBJECTIVE: This study aimed to investigate the clinical practice of ESD in Brazil by means of an electronic questionnaire elaborated by the Brazilian Society of Digestive Endoscopy (SOBED). METHODS: In October 2019, 3512 endoscopist members of SOBED were invited to respond to an electronic survey containing 40 questions divided into four topics: operator profile; clinical experience with ESD; adverse events and training. Informed consent was requested to all participants. The investigators reviewed all responses and considered valid if more than 50% of the questions were answered and additional information, when requested, was provided. RESULTS: A total of 155 (4.4%) qualified responses entered the study. ESD has been practiced in 22 of 26 Federation States and majority of respondents (32.2%) have 10 to 20 years of practice. ESD has been performed more frequently in private hospitals (101 individuals, 66.9%) and private ambulatory centers (41 individuals, 27.1%). ESD was performed mainly in the stomach (72%), followed by the rectum (57%) and 80% of the individuals reported less than 25 operations. Twenty-four (15.4 %) individuals reported perforation and 4 (2.5%) of them reported postoperative deaths. Approximately a quarter of responders denied hands-on training in models or visit to training centers. CONCLUSION: ESD appears to be practiced throughout the country, not only in tertiary or academic institutions and mainly in private practice. Most operators received limited training and still are at the beginning of their learning curve. The reported adverse events and mortality rates appear to be higher than Eastern reports.

RESUMO CONTEXTO: A dissecção endoscópica da submucosa (ESD) é uma técnica popular no Japão e em outros países asiáticos e, supostamente, ainda está limitada a centros terciários no Ocidente. OBJETIVO: Este estudo teve como objetivo investigar a prática clínica da ESD no Brasil por meio de um questionário eletrônico elaborado pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED). MÉTODOS: Em outubro de 2019, 3512 endoscopistas membros da SOBED foram convidados a responder a uma pesquisa eletrônica contendo 40 questões divididas em quatro tópicos: perfil do operador; experiência clínica com ESD; eventos adversos e treinamento. O consentimento informado foi solicitado a todos os participantes. Os investigadores analisaram todas as respostas e consideraram válidas se mais de 50% das perguntas fossem respondidas e informações adicionais, quando solicitadas, fossem fornecidas. RESULTADOS: Um total de 155 (4,4%) respostas qualificadas foram incluídas no estudo. A ESD foi executada em 22 dos 26 estados da Federação e a maioria dos entrevistados (32,2%) possuía de 10 a 20 anos de prática endoscópica. A ESD foi realizada com maior frequência em hospitais privados (101 indivíduos; 66,9%) e clínicas ambulatoriais privadas (41 indivíduos; 27,1%). A ESD foi realizada principalmente no estômago (72%), seguido pelo reto (57%) e 80% dos indivíduos relataram menos de 25 operações. Vinte e quatro (15,4%) indivíduos relataram algum caso de perfuração no procedimento e 4 (2,5%) deles relataram óbito pós-operatório. Aproximadamente um quarto dos respondentes negou treinamento prático em modelos ou visita a centros de treinamento. CONCLUSÃO: A ESD parece ser praticada em todo o país, não apenas em instituições terciárias ou acadêmicas e principalmente na prática privada. A maioria dos respondedores recebeu treinamento limitado e ainda está no início da curva de aprendizado. Os eventos adversos relatados e as taxas de mortalidade parecem ser maiores do que os relatos orientais.

Management of multidrug-resistant tuberculosis: main recommendations of the Brazilian guidelines / Manejo da tuberculose multirresistente: elementos centrais das recomendações brasileiras

ABSTRACT Over the years, various recommendations have been made in pursuit of controlling resistance to antituberculosis drugs, especially multidrug resistance, in Brazil. Given the importance of standardizing those recommendations, the aim of this study was to describe the main recommendations of the Brazilian guidelines, primarily those related to the treatment and follow-up of cases of tuberculosis. From August through October of 2018, a document search was conducted via the websites of the Brazilian National Ministry of Health, the Brazilian National Tuberculosis Control Program, the JBP, and the Official Gazette of the Federal Republic of Brazil. Data were collected systematically by using a protocol designed specifically for this study. Documents published between 2004 and 2018 were selected. It was possible to understand and trace the history of the measures for the control of multidrug-resistant tuberculosis in Brazil from 2004, when the first documents related to the disease were published, up to 2018, when the second edition of the Brazilian National Guidelines for the Control of Tuberculosis was published. The contents of the documents were analyzed and grouped by case definition, diagnostic criteria, treatment, use of directly observed treatment; mechanisms of social protection for patients; data tools; and organization of care. This analysis allowed us to understand the efforts towards standardizing some measures in Brazil, not only identifying advances in the alignment with international prerogatives (case definition, incorporation of diagnostic technology, and treatment regimens) but also underscoring the need for greater clarity regarding the mechanisms of social protection and the organization of the care provided via the Brazilian health care system.

RESUMO No Brasil, algumas recomendações têm sido feitas ao longo dos anos em busca de controlar a resistência às drogas antituberculose, em especial a multirresistência. Tendo em vista a importância dessa normatização, o objetivo do presente estudo foi descrever os elementos centrais dos documentos nacionais, especialmente em relação ao tratamento e acompanhamento dos casos. Entre agosto e outubro de 2018, foi realizada uma pesquisa documental, com busca eletrônica nos sites do Ministério da Saúde, Programa Nacional de Controle da Tuberculose, JBP e Diário Oficial da União. A coleta de dados ocorreu de forma sistematizada com roteiro construído para esta pesquisa. Os documentos foram publicados entre 2004 e 2018. Foi possível entender e traçar o histórico das medidas de controle da tuberculose multirresistente no Brasil a partir de 2004, com as primeiras publicações referentes à doença, até 2018, quando ocorreu a publicação da segunda edição do Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Os conteúdos dos documentos foram analisados e agrupados quanto a definição de caso, critérios diagnósticos, tratamento, condução do tratamento diretamente observado, mecanismos de proteção social aos doentes, ferramentas de informação e organização da assistência. Tal análise permitiu compreender os esforços no sentido da padronização de algumas condutas no território nacional, identificando avanços quanto ao alinhamento com as prerrogativas internacionais (definição de caso, incorporação de tecnologia diagnóstica e esquemas de tratamento); porém, evidenciou-se a necessidade de maior clareza quanto aos mecanismos de proteção social e à organização da assistência no sistema de saúde nacional.

Por um cuidado respeitoso / For respectful care / Por un cuidado respetuoso

Resumo Os médicos deparam, cotidianamente, com conflitos e dilemas morais dos quais muitas vezes não conseguem dar conta. Diante disso, este artigo apresenta a proposta de uma bioética filosófica especial, a partir das contribuições de Darlei Dall'Agnol para o debate filosófico em bioética, com base no cuidado respeitoso, e a importância desse novo conceito para o relacionamento entre médico e paciente, segundo a concepção metaética de cognitivismo moral de inspiração wittgensteiniana. Vale considerar, porém, que as quatro regras práticas da medicina (veracidade, privacidade, confidencialidade e fidelidade) não conseguem lidar com conflitos e dilemas morais que os médicos enfrentam no exercício da profissão. Por isso, consideramos imprescindível a esses profissionais formação moral baseada na sabedoria prática, que integre o princípio do cuidado e o princípio do respeito em um único conceito, o "cuidado respeitoso", como atitude humana fundamental para o relacionamento salutar entre médicos e pacientes.

Abstract Physicians face daily conflicts and moral dilemmas that they often cannot handle. In light of this, this article presents the proposal for special philosophical bioethics, founded on the contributions of Darlei Dall'Agnol to the philosophical debate in Bioethics, which are based on respectful care, as well as the importance of this new concept for the relationship between doctor and patient, according to the metaethical concept of moral cognitivism, of Wittgensteinian inspiration. However, it is worth noting that the four practical rules of medicine (veracity, privacy, confidentiality and fidelity), cannot account for conflicts and moral dilemmas that doctors face in the daily exercise of their profession. Therefore, we argue that it is imperative that these professionals have a moral training based on practical wisdom, integrating the principle of care with the principle of respect in a single concept, called respectful care, as a fundamental human attitude to the healthy relationship between doctor-patient.

Resumen Los médicos se enfrentan, a diario, con conflictos y dilemas morales de los que muchas veces no pueden dar cuenta. Ante eso, este artículo presenta la propuesta de una bioética filosófica especial, a partir de las contribuciones de Darlei Dall'Agnol para el debate filosófico en Bioética, basado en el cuidado respetuoso, y la importancia de este nuevo concepto para la relación entre médico y paciente, según la concepción metaética de un cognitivismo moral, de inspiración wittgensteiniana. Sin embargo, cabe considerar que las cuatro reglas prácticas de la medicina (veracidad, privacidad, confidencialidad y fidelidad) no consiguen lidiar con conflictos y dilemas morales que los médicos enfrentan en el ejercicio de la profesión. Por ello, consideramos imprescindible que estos profesionales tengan una formación moral basada en la sabiduría práctica, integrando el principio del cuidado con el principio del respeto en un único concepto, el "cuidado respetuoso", como actitud humana fundamental para la relación saludable entre médicos y pacientes.

Inteligência artificial, o Futuro da Medicina e a Educação Médica / Artificial Intelligence, the Future of Medicine and Medical Education

RESUMO Inteligência artificial (IA) é um ramo da ciência da computação que usando algoritmos definidos por especialistas é capaz de reconhecer um problema, ou uma tarefa a ser realizada, analisar dados e tomar decisões, simulando a capacidade humana. Sistemas computadorizados de apoio à decisão já existem há décadas, mas o aumento da velocidade de processamento e de armazenamento de informação dos computadores, permitiu analisar um grande volume de dados em nanosegundos propondo soluções de problemas, orientando a proposta e tomada de decisões, realizando tarefas sem receber instruções diretas de humanos. Já utilizadas em um grande número de atividades em áreas como o comércio, bancos, transporte, atendimento a usuários e, mesmo, gestão de recursos materiais e do capital humano, IA tem ampliado significativamente a sua aplicação em saúde. Em saúde IA analisa dados disponíveis em bases de dados de nascimentos, mortalidade, hospitalizações, doenças de notificação compulsória e de dados de pacientes registrados em prontuários eletrônicos. Busca, seja indicar a prevalência e evolução de enfermidades, possibilitando antecipar surtos epidêmicos e propor medidas preventivas com oportunidade, seja analisar, por exemplo, a coerência entre uma hipótese diagnóstica de um paciente e exames solicitados e terapia prescrita. IA reconhece imagens, permite interações computadorizadas em linguagem aberta, escrita e falada, percebe relações e nexos, entende conceitos e não apenas processa dados, segue algoritmos e cria sua própria experiência ("machine learning"). A constatação de que 32% dos erros médicos no Estados Unidos decorrem de problemas na relação médico-paciente, de um exame clínico deficiente, ou falha na avaliação de dados e de resultados de exames complementares, tem ressaltado a necessidade de se redefinir a prática médica, visando reservar tempo numa consulta para garantir uma boa comunicação e orientação do paciente. O uso de linguagem natural no registro de dados em prontuários eletrônicos, melhoria do relacionamento através da internet, emprego de computadores na comunicação médico-paciente, emprego de dispositivos vestíveis e corporais na obtenção de dados ("wearable devices"), telemedicina, trabalho em equipes multiprofissionais, visam otimizar o desempenho do médico no atendimento de seu paciente. A redefinição da prática médica resultará, necessariamente, em mudanças na formação do médico. Essa preocupação se refletiu no estabelecimento de um consórcio de escolas, estabelecido pela Associação Americana de Medicina, para discutir mudanças curriculares, ajustando a formação profissional a uma época caracterizada pelo uso intensivo de tecnologias e inteligência artificial. O autor faz considerações sobre a formação médica, propondo um núcleo de conhecimento que deverá alicerçar uma maior flexibilidade do aprendizado, ajustando-o às motivações e orientações dos alunos.

ABSTRACT Artificial Intelligence (AI) is a branch of computer science that using algorithms defined by specialists can recognize a problem, or a task to be performed, analyzing data and taking decisions simulating the human being. Decision support systems were developed decades ago but were reemphasized as a consequence of the incredible increase in computer storage and data processing, creating the concept of "big data". AI is already part of a large number of activities in sectors like commerce, banking, transportation, communication, and administration of human and material resources. The impact of AI in health allows the analysis of data banks such as birth, death, diseases of compulsory declaration, hospitalization of patients and data registered in electronic health records, indicating the prevalence and evolution of diseases, anticipating epidemic outbreaks and proposing preventive measures to be taking by the population. Picture analysis and pattern recognition of radiologic, dermatologic and ophthalmologic images is being now widely used. The processing of medical records is being also done to discuss cases and detect inconsistencies between diagnosis, complementary tests requested, and treatment prescribed. The indication that 32% of medical errors in the USA were due to inadequate time for patient assessment, resulting in less accurate diagnosis, not recognition of a problem, or the urgency of the case, has made urgent a reappraisal of the patient-physician relationship, trying to reserve time in the consultation for the physician hear, discuss the case and orient the patient. The use of natural language in the registration of patient data in electronic medical records, employment of computers and internet to communicate with patients, use of data collected in wearable devices, telemedicine, multi-professional team work in the delivery of health care, are proposals to optimize the medical attention to patients. The redefinition of medical practice will result, consequently, in the reform of the medical graduation. The American Medical Association established in 2013 a medical school consortium ("the work of the AMA accelerating change in medical education") to foster these curricular changes needed to graduate physicians able to cope with innovation and artificial intelligence. The author makes considerations on medical graduation, proposing a core curriculum that will provide the competencies of a general practitioner, which will be complemented by flexible courses to take into consideration students' orientations.

Nem herói, nem vilão: elementos da prática médica na atenção básica em saúde / Neither a hero nor a villain: elements of medical practice in primary care

Resumo O artigo sistematiza e discute elementos presentes na prática médica que contribuam para uma melhor compreensão da sua reconhecida baixa adesão às diretrizes da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB). Para tanto, fez uso de material empírico produzido em duas investigações de caráter qualitativo conduzidas pelo mesmo grupo de pesquisa. Na primeira, entrevistas feitas com dirigentes gestores e controle social de dois municípios paulistas, os médicos são apontados como explicação importante para as dificuldades de se construir uma atenção básica qualificada e resolutiva: um "médico vilão". Na segunda, utilizou-se observação direta do cotidiano em sete unidades básicas de saúde em três municípios paulistas, com registros de cenas do médico em ação e/ou quando reflete sobre seu trabalho ou quando observado pela equipe. Emerge assim um médico mais complexo, fragilizado, com instrumental reduzido para atuar perante o "social" que invade seu consultório, ameaçado em sua autonomia profissional, com dificuldade de integrar-se ao trabalho em equipe, expropriado das funções regulatórias e nem sempre com clareza do lugar reservado para a clínica na atenção básica: um médico humano, demasiado humano, nem herói, nem vilão.

Abstract This article describes the elements present in medical practice that contribute to understand its acknowledged low adhesion to the guidelines set forth by the Brazilian Primary Health Care (PHC) Policy. The empirical material produced by the two investigations of a qualitative nature led by the research team were put into use. In the first, in interviews involving managers and social control in cities the State of São Paulo, Brazil, physicians (acknowledged as central professionals for the construction of the Brazilian Unified Health System - SUS), are referred to as important assets to explain the difficulties to form a qualified primary health care service: the so-called "villain physicians." In the latter, ethnographic/cartographic research carried out in seven PHC Units in cities of São Paulo, with the use of scenes showing the doctors in action and/or thinking about their jobs, and the health team observing their work, more complex physicians emerge: fragile professionals with a reduced set of instruments to act before the "social factor" that invade their practices, threatened in their autonomy, finding it hard to engage in teamwork, dispossessed of their regulatory functions, and unaware of the space reserved for primary practices: decidedly human physicians - neither heroes nor villains.

Ensaio clínico randomizado: Reflexões assistemáticas sobre a prática médica / Randomized clinical trial: Asystematic reflections about medical practice

Investigar como a clínica médica pode ser, simultaneamente, prática profissional e prática de cuidado ­ é esse o tema e o objetivo que põem em movimento o presente estudo. Valorando a experiência empírica e a reconstrução reflexiva, este ensaio parte da concepção do trabalho médico como produtor de cuidados para propor um itinerário conceitual pelos meandros de sua prática: o caráter laborativo e a tensão entre razão, técnica e criatividade; a relação entre médico e paciente e as implicações do afeto e do desejo no dispositivo clínico; o outro como sentido e como realizador do cuidado em produção. Elucidando os aspectos foracluídos da medicina clínica contemporânea para resgatar a potência humana e evidenciar os limites de sua prática para além da neutralidade rigorosa imposta pela narrativa científica hegemônica, conclui-se por meio da análise e discussão que viabilizar uma medicina cuidadora depende de uma nova forma de "ensaio clínico" ­ capaz de aliar a ousadia e a liberdade da experiência real da prática (que é técnica, mas não só), à orientação para o outro, em sua singularidade e possibilidades de ser

To investigate how clinical medicine can be, simultaneously, a professional practice and a practice of care ­ such are the theme and objective that set in motion the following study. Valuing both empirical experience and reflexive reconstruction, this essay relies on the conception of medical labor as productive of care to propose a conceptual itinerary through the insides of its practice: its laboring character and the tension between reason, technique and creativity; the relationship between doctor and patient and the implications of affection and desire in the clinical device; the other as the one who gives the meaning and actualizes the care in production. In elucidating the foreclosured aspects of contemporary clinical medicine in order to rescue its human strength and clarify the limits of its practice beyond the rigorous neutrality imposed by its scientific narrative, the analysis and discussion allow us to conclude that making way for a caring medicine is conditional to a new form of "clinical trial" ­ one capable of uniting the courage and the freedom necessary in the real experience of the practice (including, but not limited to the technique) to the orientation towards the other, in one's singularity and multiple possibilities of being

"Entre vidas e mortes, entre máscaras e fugas": um estudo sobre a prática médica hospitalar / "Between lives and deaths, between masks and escapes": a study on hospital medical practice

Resumo Nas sociedades complexas, confere-se aos médicos um saber sobre-humano que desafia a morte e a contesta como parte da vida. Nos serviços de urgência e emergência, diversos profissionais atuam diuturnamente e de modo muito próximo com a vida e com a morte. Este artigo analisa a prática médica ocidental a partir de um trabalho etnográfico realizado junto a médicos que trabalham num serviço de urgência e emergência de uma grande cidade. Buscou-se compreender a forma como esses médicos, enquanto indivíduos, sujeitos e profissionais lidam com a vida e com a morte em sua práxis. A análise dos dados apontou para relações éticas, institucionais, culturais e idiossincráticas na atuação médica diante da(s) vida(s) e da(s) morte(s) das pessoas assistidas.

Abstract The complex societies attribute to the physicians a superhuman knowledge that defies death and refuse to recognize death as part of life. In urgency and emergency services, several professionals work daily and nightly close to life and death. This article analyzes the Western medical practice, based on an ethnographic study conducted with medical professionals who work in a big city emergency and urgency health service. We aimed to understand how these doctors, as individuals, subjects and professionals, deal with life and death in professional praxis. Data analysis pointed to ethical, institutional, cultural and idiosyncratic relations in medical action facing the life(ves) and death(s) of the assisted people.

Assessment of physicians' addressing sexuality in elderly patients with chronic pain / Avaliação da abordagem médica da sexualidade em idosos com dor crônica

ABSTRACT Objective To determine the frequency with which physicians address their older adult patients with chronic pain about the issue of sexuality. Methods It is a cross sectional, descriptive, analytical study in which physicians answered a questionnaire comprising questions related to addressing the issue of sexuality during appointments. Results A sample of 155 physicians was obtained, 63.9% stated they did not address sexuality in medical interviews and 23.2% did it most of the time. The main reasons for not addressing were lack of time, fear of embarrassing the patient and technical inability to address the issue. Conclusion There is a need to develop strategies to increase and improve addressing of sexuality in elderly patients with chronic pain, in order to have better quality of life.

RESUMO Objetivo Determinar a frequência com que os médicos abordam o assunto de sexualidade com seus pacientes mais idosos com dor crônica. Métodos Este é um estudo transversal, descritivo, analítico em que os médicos responderam a um questionário com perguntas relativas à abordagem de sexualidade nas consultas. Resultados Uma amostra de 155 médicos foi obtida, 63,9% afirmaram que não realizavam a abordagem da sexualidade e 23,2% afirmaram fazê-la na maior parte das vezes. As principais razões para não abordarem foram falta de tempo, medo de constranger o paciente e incapacidade técnica para abordar o assunto. Conclusão Existe uma necessidade de desenvolver estratégias para aumentar e melhorar a abordagem de sexualidade em idosos com dor crônica, de forma a melhorar sua qualidade de vida.

A insustentável leveza da culpa: a compensação de danos no exercício da medicina / The unbearable lightness of culpability: the compensation for damages in the practice of medicine

Diante das crescentes dificuldades apresentadas pela responsabilidade civil para lidar com a má -prática médica e com a compensação aos pacientes, muitos advogam a implementação do sistema no-fault , isto é, um mecanismo no qual o paciente é compensado por via de um fundo econômico de socialização do risco, independentemente da demonstração de negligência por parte do médico. Neste estudo comparámos as principais notas do modelo no-fault com o clássico modelo fundado na culpa, com vista a determinar qual o mais adequa do em termos de justiça, melhoria dos cuidados de saúde e segurança do paciente. Concluímos que, apesar de o modelo no-fault trazer muitas vantagens, também envolve sérias dificuldades, riscos e fragilidades. Nomeadamente, é duvidoso que promova a diligência na prestação de cuidados médicos, dado que em regra não se verifica qualquer sanção para o profissional de saúde. Além disso, só pode operar com sucesso em condições mui to concretas, que não se encontram na maior parte das ordens jurídicas. Por conseguinte, não cremos que seja a solução mais adequada, pelo menos quan do implementada como um mecanismo geral para lidar com danos causados por tratamentos médicos.

In face of the growing difficulties presented by tort liability in dealing with medical malpractice and patient's compensation, many advocate the imple mentation of a no-fault system, i.e., a mechanism in which the patient is compensated through an economic fund of risk socialization, in disregard of the demonstration of the physician's negligence. In this study, we compared the main notes of the no-fault model with the classical model grounded in culpability, to determine which one is the most suitable in terms of justice, improvement of health care delivery and patient's safety. We concluded that, despite the fact that the no-fault model carries many advantages, it also involves se veral difficulties, risks and fragilities. In particular, it is doubtful that it promotes diligence in health delivery, since usually the health care professional does not suffer any sanction. Furthermore, it can only operate successfully in light of very particular conditions, not found in the majority of legal orders. Therefore, we do not consider it the most adequate solution, at least when implemented as a general mechanism to deal with injuries caused by medical treatments.

Association between participation and compliance with Continuing Medical Education and care production by physicians: a cross-sectional study / Associação entre participação e cumprimento de um programa de Educação Médica Continuada e produção assistencial dos médicos: estudo transversal

Objective Physician participation in Continuing Medical Education programs may be influenced by a number of factors. To evaluate the factors associated with compliance with the Continuing Medical Education requirements at a private hospital, we investigated whether physicians’ activity, measured by volumes of admissions and procedures, was associated with obtaining 40 Continuing Medical Education credits (40 hours of activities) in a 12-month cycle. Methods In an exclusive and non-mandatory Continuing Medical Education program, we collected physicians’ numbers of hospital admissions and numbers of surgical procedures performed. We also analyzed data on physicians’ time since graduation, age, and gender. Results A total of 3,809 credentialed, free-standing, private practice physicians were evaluated. Univariate analysis showed that the Continuing Medical Education requirements were more likely to be achieved by male physicians (odds ratio 1.251; p=0.009) and who had a higher number of hospital admissions (odds ratio 1.022; p<0.001). Multivariate analysis showed that age and number of hospital admissions were associated with achievement of the Continuing Medical Education requirements. Each hospital admission increased the chance of achieving the requirements by 0.4%. Among physicians who performed surgical procedures, multivariate analysis showed that male physicians were 1.3 time more likely to achieve the Continuing Medical Education requirements than female physicians. Each surgical procedure performed increased the chance of achieving the requirements by 1.4%. Conclusion The numbers of admissions and number of surgical procedures performed by physicians at our hospital were associated with the likelihood of meeting the Continuing Medical Education requirements. These findings help to shed new light on our Continuing Medical Education program. .

Objetivo A participação de médicos em programas de Educação Médica Continuada pode ser influenciada por inúmeros fatores. Para avaliar os fatores associados ao cumprimento dos requisitos para Educação Médica Continuada em um hospital privado, investigamos se a atividade médica, medida por volume de internações e procedimentos, esteve relacionada à obtenção de 40 créditos (40 horas-aula) em um ciclo do programa de 12 meses. Métodos Em um programa exclusivo e não obrigatório de Educação Médica Continuada, coletamos o número de admissões e de procedimentos realizados por médico. Analisamos dados como tempo de formado, idade e sexo. Resultados Foram analisados dados de 3.809 médicos credenciados e autônomos. A análise univariada mostrou que os requisitos de Educação Médica Continuada eram mais preenchidos por médicos do sexo masculino (odds ratio de 1,251; p=0,009) e que eles apresentavam números de internações mais significativos (odds ratio de 1,022; p<0,001). A análise multivariada mostrou que idade e número de admissões estiveram associados ao cumprimento das metas estabelecidas. Cada admissão aumentou a chance de atingir a meta em 0,4%. Entre os que realizaram procedimentos cirúrgicos, a análise multivariada mostrou que médicos do sexo masculino eram 1,3 vez mais propensos a atingir a meta estabelecida que seus pares do sexo feminino. Cada procedimento cirúrgico realizado elevou a chance de atingir a meta em 1,4%. Conclusão O número de admissões e de procedimentos cirúrgicos realizados por médicos em nosso hospital foi associado à probabilidade de alcançar a meta de Educação Médica Continuada. Estes achados lançaram uma nova luz sobre o nosso programa de Educação Médica Continuada. .

Rational use of blood calcium determinations / Uso racional da dosagem de cálcio no sangue

CONTEXT AND OBJECTIVE: This study was motivated by the recent excessive increase in requests for blood calcium determinations and laboratory tests in general, in the Hospital das Clínicas complex of Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Its aim was to suggest rules for the determination of total and ionized calcium in our intensive care units, emergency department, wards and outpatient services, thus contributing towards improving the quality of medical care and achieving more appropriate use of human and financial resources. DESIGN AND SETTING: Critical analysis on clinical and laboratory data and the pertinent scientific literature, conducted by the study group for rational clinical laboratory use, which is part of the Central Laboratory Division, HCFMUSP. METHODS: The study group reviewed scientific publications, statistics and clinical and laboratory data concerning requests for total and ionized calcium determinations in the settings of intensive care units, emergency department, wards and outpatient services. RESULTS: From this critical analysis, clinical decision flow diagrams aimed at providing guidance for ordering these tests were constructed. CONCLUSIONS: Use of the proposed flow diagrams may help to limit the numbers of inappropriate requests for ionized and total calcium determinations, with consequent reductions in the number of tests, risks to patients and unnecessary costs. .

CONTEXTO E OBJETIVO: Este trabalho foi motivado pelo recente aumento excessivo de solicitações de dosagem de cálcio no sangue, assim como de exames laboratoriais em geral, no complexo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Seu objetivo foi sugerir regras para a determinação de cálcio total e iônico nas nossas unidades de terapia intensiva, pronto-socorro, enfermarias e ambulatórios e contribuir para a melhoria da qualidade da assistência médica, com utilização mais adequada dos recursos humanos e financeiros. TIPO DO ESTUDO E LOCAL: Análise crítica de dados clínicos, laboratoriais e da literatura médica pertinente, realizada pelo grupo de estudos para o uso racional do laboratório clínico, vinculado à Divisão de Laboratório Central do HCFMUSP. MÉTODOS: O grupo de estudos reviu publicações científicas, estatísticas e dados clínico-laboratoriais relativos às solicitações de cálcio total e iônico nos ambientes das unidades de terapia intensiva, prontos-socorros, enfermarias e ambulatórios. RESULTADOS: A partir dessa análise crítica, foram construídos fluxogramas de decisão clínica que visam orientar a requisição desses testes. CONCLUSÕES: A utilização dos fluxogramas propostos pode ajudar a limitar a solicitação inadequada das dosagens de cálcio total e iônico, com consequente redução do número de exames, de riscos para os pacientes e de custos desnecessários. .

Medicina sob as lentes da História: reflexões teórico-metodológicas / Medicine under the lens of history: theoretical and methodological reflections

A necessidade de se pautarem estudos do campo da saúde numa perspectiva histórica originou novos horizontes analíticos para as condições de emergência de saberes voltados à explicação do social na determinação de processos patológicos e das práticas de saúde. O propósito deste texto é considerar como a ciência histórica, em seus aspectos metodológicos de análise, tem concorrido para a prática do médico, levantando particularmente aspectos críticos mais amplos das questões atinentes ao campo do Cuidado em Saúde, a partir de diálogos entre cultura e a sociedade, plasmados por uma ordem discursiva em ato, não apenas no fazer-se enquanto linguagem, mas na sua efetivação prática dentro de uma racionalidade médica, com a atenção às rupturas e permanências de um discurso científico.

The need for studies in the field of health to be based on a historical perspective has opened up new horizons for the analysis of the conditions for the creation of a body of knowledge aimed at explaining the role of social elements in determining pathological processes and health practices. The purpose of this paper is to examine how historical science, with its methodological aspects of analysis, has contributed to the physician's practice, especially raising broader critical aspects of the issues related to the field of health care. It is based on dialogues between culture and society molded around a discursive order to act not just as a language, but in its effective implementation within a medical rationale, with attention to the ruptures and continuities of a scientific discourse.