Ecografía Doppler transcraneal para estimar la presión intracraneal y presión de perfusión cerebral en pacientes pediátricos neurocríticos

RESUMEN La ecografía Doppler transcraneal es un método no invasivo que permite una adecuada monitorización de los diferentes parámetros que ayudan a definir conductas para los médicos intensivistas, sin embargo, su utilización no está generalizada entre las comunidades médicas que atienden niños con afecciones neurocríticas. Es propósito de los autores, actualizar el tema en estudio y presentar su experiencia en población pediátrica. Las indicaciones de este método provienen de investigaciones en pacientes adultos, se necesitan estudios multicéntricos en diferentes contextos clínicos para poder establecer esta técnica como un método de diagnóstico confiable en pacientes pediátricos. Concluimos que utilizar el Doppler transcraneal como prueba auxiliar en la estimación de la presión intracraneal y presión de perfusión cerebral, proporciona adoptar recursos terapéuticos frente al paciente lo más acertados posibles y brinda la posibilidad de hacer un seguimiento y evaluación de los tratamientos a pie de cama de forma mínimamente invasiva.

ABSTRACT Transcranial Doppler ultrasound is a non-invasive method that allows adequate monitoring of the different parameters that help define behaviors for intensivist physicians ; however, its use is not widespread among the medical communities that care for children with neurocritical conditions. It is the purpose of the authors to update the topic under study and present their experience with pediatric populations. The indications for this method come from research in adult patients . Multicenter studies in different clinical contexts are needed to establish this technique as a reliable diagnostic method in pediatric patients. We conclude that using transcranial Doppler as an auxiliary test in the estimation of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure, provides the implementation of therapeutic resources in front of the patient as accurate as possible and offers the possibility of monitoring and evaluating bedside treatments in a minimally invasive way.

Presión positiva al final de la espiración, presión intracraneal y presión de perfusión cerebral en el paciente pediátrico crítico con traumatismo craneoencefálico grave / Positive end expiration pressure, intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in the severe traumatic brain injury in child / Pressão positiva ao final da expiração, pressão intracraniana e pressão de perfusão cerebral em pacientes pediátricos criticamente enfermos com traumatismo cranioencefálico grave

Resumen: Introducción: el uso de presión positiva al final de la espiración mejora la oxigenación y recluta alvéolos, aunque también provoca alteraciones hemodinámicas e incrementa la presión intracraneal. Material y métodos: se realizó un estudio preexperimental de un solo grupo en pacientes pediátricos aquejados de traumatismo craneoencefálico grave, con hipoxemia asociada, tratados con diferentes niveles de presión positiva al final de la espiración, a los que se les monitorizó la presión intracraneal y la presión de perfusión cerebral para evaluar el efecto de esta maniobra ventilatoria en las variables intracraneales. Resultados: predominaron las edades entre cinco y 17 años, 14 (73.68%) y la escala de coma de Glasgow al ingreso de ocho a nueve puntos (47.36%). La presión intracraneal aumenta cuando la presión positiva al final de la espiración supera los 12 cmH2O. La escala de coma de Glasgow al ingreso de ocho puntos se asoció con secuelas ligeras o ausencia de secuelas (47.36%), todos los niños con tres puntos fallecieron. Conclusiones: el empleo de presión positiva al final de la espiración en el traumatismo craneoencefálico grave requiere de monitorización continua de la presión intracraneal. Corregir la hipertensión intracraneal y la inestabilidad hemodinámica son condiciones necesarias previas al tratamiento.

Abstract: Introduction: the use of positive end expiratory pressure improves oxygenation and recruits pulmonary alveoli, however at the same time it leads to hemodynamic changes and increase intracranial pressure. Material and methods: a prospective descriptive study was done with pediatric patients afflicted with severe traumatic brain injury associated with hypoxemia and treated with different levels of positive end expiratory pressure, to whom the intracranial pressure and cerebral perfusion pressure were monitored so as to evaluate the effect of this ventilation maneuver over the intracranial variables. Results: patients with age between 5-17 years old as well as male sex, 14 (73.68%) were predominant. 9 (47.36%) showed Glasgow coma scale of 8 points on admission. Intracranial pressure starts to rise when the positive end expiratory pressure exceeds 12 cmH2O. Glasgow coma scale with 8 points was associated with mild disability or no disability (47.36%). All the patients that scored 3 points died. Conclusions: the use of positive end expiratory pressure to correct hypoxemia was an applicable therapeutic alternative as long as continuous intracranial pressure monitoring was available in a systematic and personalized way. The correction of intracranial hypertension and hemodynamic instability were a necessary condition before using the ventilatory maneuver in these patients.

Resumo: Introdução: o uso de pressão positiva no final da expiração melhora a oxigenação e recruta alvéolos, embora também cause alterações hemodinâmicas e aumente a pressão intracraniana. Material e métodos: realizou-se um estudo pré-experimental de um único grupo em pacientes pediátricos vítimas de traumatismo cranioencefálico grave, com hipoxemia associada, tratados com diferentes níveis de pressão positiva ao final da expiração, nos quais foram monitoradas a pressão intracraniana e a pressão de perfusão cerebral, para avaliar o efeito desta manobra ventilatória em variáveis intracranianas. Resultados: predominou a faixa etária entre 5-17 anos, 14 (73.68%) e a escala de coma de Glasgow na admissão de 8 pontos, 9 (47.36%). A pressão intracraniana aumenta quando a pressão positiva no final da expiração excede 12 cmH2O. A escala de coma de Glasgow na admissão de 8 pontos foi associada a sequelas leves ou sem sequelas (47.36%), todas as crianças com 3 pontos morreram. Conclusões: a utilização de pressão positiva no final da expiração no TCE grave requer monitorização contínua da pressão intracraniana. A correção da hipertensão intracraniana e da instabilidade hemodinâmica são condições necessárias prévias ao tratamento.

Presión de perfusión cerebral en pacientes pediátricos con traumatismo craneoencefálico grave

RESUMEN Introducción: La mortalidad por traumatismo craneoencefálico grave (TCE g) en el paciente pediátrico, crece de forma directamente proporcional con la severidad de la injuria inicial. Se estima entre el 1 y 7 % de menores de 18 años afectados por dicha enfermedad en el mundo. La incidencia de muerte por esta causa oscila entre 2,8 y 3,75 por cada 100 000 niños anualmente. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo de tipo correlacional en el servicio de cuidados intensivos pediátricos del Hospital General Docente "Roberto Rodríguez" de Morón, Ciego de Ávila, Cuba, en el período entre enero de 2003 y diciembre de 2017. Se incluyeron pacientes menores de 18 años. Las intervenciones fueron monitorización continua de la presión intracraneal, a través de una ventriculostomía al exterior y de la presión de perfusión cerebral y las variables presión intracraneal y presión de perfusión cerebral. Resultados: Se estudiaron 41 niños. Predominaron aquellos entre 5 y 17 años con 35 casos (85,3 %). La presión de perfusión cerebral en menores de 1 año fue >47mmhg en los dos casos estudiados, de 1-4 años >47mmhg en 2 casos y de 50mmhg en 23 casos (65,7 %) y 50mmhg se asoció con el grado V de la escala de resultados de Glasgow. Discusión: El control de la presión de perfusión cerebral con valores diferentes ajustados a los diferentes grupos de edades, a través de la manipulación de la presión intracraneal y la presión arterial media en el niño, mostró una adecuada relación con los resultados favorables.

ABSTRACT Introduction: Mortality from severe head injury (TBI g) in pediatric patients increases in direct proportion to the severity of the initial injury. It is estimated between 1 and 7% of children under 18 years of age affected by this disease in the world. The incidence of death from this cause ranges from 2.8 to 3.75 per 100,000 children annually. Methodology: A correlational descriptive study was carried out in the pediatric intensive care service of the General Teaching Hospital "Roberto Rodríguez" in Morón, Ciego de Ávila, Cuba, in the period between January 2003 and December 2017. Minor patients were included of 18 years. The interventions were continuous monitoring of intracranial pressure, through an external ventriculostomy and cerebral perfusion pressure and the variable intracranial pressure and cerebral perfusion pressure. Results: 41 children were studied. Those between 5 and 17 years old predominated with 35 cases (85.3%). Cerebral perfusion pressure in children under 1 year of age was> 47mmhg in the two cases studied, from 1-4 years> 47mmhg in 2 cases and 50mmhg in 23 cases (65.7%) and 50mmhg was associated with grade V on the Glasgow Outcome Scale. Discussion: The control of cerebral perfusion pressure with different values adjusted to the different age groups, through the manipulation of intracranial pressure and mean arterial pressure in the child, showed an adequate relationship with the favorable results.

Características anatómicas y fisiológicas que influyen en la presión intracraneal y la presión de perfusión cerebral en el paciente pediátrico con traumatismo craneoencefálico grave

RESUMEN La lesión cerebral traumática, es la de mayor potencial para el desarrollo de secuelas devastadoras de todos los tipos de trauma en los niños. La hipertensión intracraneal está presente en más del 65% de los que sufren de un TCE grave y se relaciona con más de la mitad de las muertes por esta causa. No existe consenso sobre los valores normales de PIC y PPC en los niños, se estima que son dependientes de la edad, pero es un tema en controversia en la actualidad. El objetivo es identificar los elementos anatómicos y fisiológicos en el compartimiento craneal y su contenido en los niños que influyen en las posibles variaciones de los valores de presión intracraneal y de la presión de perfusión cerebral en el paciente menor de 18 años con traumatismo craneoencefálico grave. Las características anatómicas y fisiológicas del paciente pediátrico en sus diferentes etapas de desarrollo definen valores de presión intracraneal y de presión de perfusión cerebral diferentes a los valores en el adulto. Se aborda un tema controversial, que permite identificar aspectos anatómicos y fisiológicos importantes que pueden influir sobre el tratamiento del traumatismo craneoencefálico pediátrico.

ABSTRACT Traumatic brain injury is one with the greatest potential for the development of devastating sequelae of all types of trauma in children. Intracranial hypertension is present in more than 65% of those who suffer from a severe TBI and is related to more than half of deaths from this cause. There is no consensus on the normal values of ICP and CPP in children, it is estimated that they are dependent on age, but it is currently a controversial issue. The objective was to identify the anatomical and physiological characteristics in the cranial compartment and its content in children that influence the possible variations in intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients less than 18 years of age with severe head injury. The anatomical and physiological characteristics of the pediatric patient in their different stages of development define values of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure different from those in adults. A controversial issue is addressed, which allows identifying important anatomical and physiological aspects that may influence the treatment of pediatric head trauma.

Monitorización de la presión intracraneal en traumatismo craneoencefálico severo / Monitoring intracranial pressure in severe traumatic brain injury

Introducción: El traumatismo craneoencefálico severo (TCES) es una entidad grave. La monitorización de la presión intracraneal (PIC) permite dirigir el tratamiento, el cual es de limitado acceso en países en vías de desarrollo. Objetivo: Describir la experiencia clínica de pacientes pediátricos con TCES. Pacientes y método: Se incluyeron pacientes con TCES, edad entre 1 y 17 años, previo consentimiento informado de los padres y/o tutores. Se excluyeron pacientes con enfermedades crónicas o retraso psicomotor. Los pacientes ingresaron desde el Servicio de Urgencia, donde se les realizó scanner cerebral (TAC), clasificándose las lesiones por Escala de Marshall. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos según criterio neuroquirúrgico: con monitorización (CM) y sin monitorización (SM) de presión intracraneana. La monitorización de la PIC se realizó a través de un catéter intraparenquimatoso 3PN Spiegelberg conectado a un monitor Spiegelberg HDM 26. Los pacientes fueron tratados de acuerdo a las guías pediátricas para TCES. Se consideró la supervivencia como los días transcurridos entre el ingreso hospitalario y el fallecimiento, o su evaluación por Escala de Glasgow para un seguimiento de 6 meses. Resultados: Cuarenta y dos pacientes (CM = 14 y SM= 28). Aquellos con monitorización tenían menor puntuación de la escala de coma de Glasgow y clasificación de Marshall con peor pronóstico. En ellos la supervivencia fue menor y el resultado moderado a bueno. No se registraron complicaciones con el uso del catéter de PIC. Conclusión: Pacientes con monitorización tuvieron mayor gravedad al ingreso y una mayor mortalidad; sin embargo, el resultado funcional de los sobrevivientes fue de moderado a bueno. Se requiere de la realización de ensayos clínicos aleatorizados para definir el impacto de la monitorización de la PIC en la supervivencia y calidad de vida en estos pacientes.

Introduction: Severe traumatic brain injury (TBI) is a serious condition. Intracranial pressure (ICP) monitoring can be used to direct treatment, which is of limited access in developing countries. Objective: To describe the clinical experience of pediatric patients with severe TBI. Patients and Method: A clinical experience in patients with severe TBI was conducted. Age was 1-17 years, exclusion criteria were chronic illness and psicomotor retardation. Informed consent was obtained in each case. Two groups were formed based on the criterion of neurosurgeons: with and without intracraneal pressure (ICP) monitoring. PIC monitoring was performed through a 3PN Spiegelberg catheter and a Spiegelberg HDM 26 monitor. Patients were treated according international pediatric guides. The characteristics of both groups are described at 6 months of follow-up. Results: Forty-two patients (CM=14 and SM=28). Those in the CM Group had lower Glasgow coma scale score and Marshall classification with poorer prognosis. Among them survival rate was lower, although the outcome was from moderate to good. No complications were reported with the use of the ICP catheter. Conclusion: Patients with ICP monitoring had greater severity at admission and an increased mortality; however, the outcome for the survivors was from moderate to good. It is necessary to conduct randomized clinical trials to define the impact of ICP monitoring on survival and quality of life in severe TBI patients.