Impacto da pressão positiva expiratória em pacientes no pós-operatório de cirurgias abdominais: um ensaio clínico randomizado / Impact of positive expiratory pressure in patients in the postoperative surgery of abdominal surgeries: a randomized clinical test

Introdução: Os pacientes submetidos a cirurgias abdominais possuem riscos de complicações pulmonares no período pós-operatório, tais como: diminuição da atividade respiratória, alteração da relação ventilação/perfusão e intensificação no trabalho dos músculos respiratórios, aumentando a morbidade e a mortalidade hospitalar. Objetivo: Avaliar o impacto da pressão positiva expiratória na função pulmonar em pacientes no pós-operatório de cirurgias abdominal eletiva. Métodos: Caracteriza-se como um estudo exploratório do tipo ensaio clínico randomizado, composto por 40 pacientes randomizados em dois grupos, grupo intervenção foi submetido a um protocolo de pressão positiva expiratória nas vias respiratórias com pressão positiva expiratória final de 10 cmH2O e deambulação por 150 metros e o grupo controle realizou deambulação por 150 metros e orientações sobre a importância da inspiração profunda a cada duas horas, sendo realizada avaliação no pós-operatório imediato e no momento da alta hospitalar. Resultados: Pode-se perceber um padrão homogêneo entre os grupos estudados, observou-se significância estatística na análise intragrupos nas variáveis saturação periférica de oxigênio (p < 0,0001) e no pico de fluxo expiratório (p = 0,009) e na capacidade vital forçada (p < 0,0001). Na análise entre os grupos observou-se diferença estatística na saturação periférica de oxigênio (p = 0,010) e no pico de fluxo expiratório (p = 0,012). Conclusão: Pode-se concluir, no presente estudo, que a utilização da pressão positiva expiratória no pós-operatório de cirurgias abdominais impactou positivamente na saturação periférica de oxigênio e no pico de fluxo expiratório, demonstrando um benefício significativo no processo ventilatório e difusional no grupo estudado. (AU)

Introduction: Patients undergoing abdominal surgery have a risk of pulmonary complications in the postoperative period, such as: decreased respiratory activity, altered ventilation / perfusion ratio, and increased respiratory muscle work, increasing hospital morbidity and mortality. Objective: To evaluate the impact of positive expiratory pressure on lung function in postoperative patients of elective abdominal surgeries. Methods: Characterized as an exploratory study of the type randomized clinical trial, composed of 40 patients randomized into two groups, the intervention group was submitted to a protocol of positive expiratory pressure in the respiratory tract with final expiratory positive pressure of 10 cmH2O and ambulation for 150 meters and the control group underwent walking for 150 meters and guidelines on the importance of deep inspiration every two hours, being evaluated in the immediate postoperative period and at the time of hospital discharge. Results: A homogeneous pattern could be observed between the groups studied. Statistical significance was observed in the intra-group analysis in the variables peripheral oxygen saturation (p <0.0001) and peak expiratory flow (p = 0.009) vital forcing (p <0.0001). In the analysis between groups, a statistical difference was observed in peripheral oxygen saturation (p = 0.010) and peak expiratory flow (p = 0.012). Conclusion: We concluded that the use of positive expiratory pressure in the postoperative period of abdominal surgeries had a positive impact on peripheral oxygen saturation and peak expiratory flow, demonstrating a significant benefit in the ventilatory and diffusional process in the studied group. (AU)

Effects of the positive end-expiratory pressure increase on sublingual microcirculation in patients with acute respiratory distress syndrome / Efeitos do aumento de pressão positiva ao final da expiração sobre a microcirculação sublingual em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo

Abstract Objective: The aim of this study was to evaluate the impact of increased positive end-expiratory pressure on the sublingual microcirculation. Methods: Adult patients who were sedated, under mechanical ventilation, and had a diagnosis of circulatory shock and acute respiratory distress syndrome were included. The positive end-expiratory pressure level was settled to obtain a plateau pressure of 30 cm H2O and then maintained at this level for 20 minutes. Microcirculatory (obtained by videomicroscopy) and hemodynamic variables were collected at baseline and compared with those at the end of 20 min. Results: Twelve patients were enrolled. Overall, the microcirculation parameters did not significantly change after increasing the positive end-expiratory pressure. However, there was considerable interindividual variability. There was a negative, moderate correlation between the changes in the De Backer score (r = -0.58, p = 0.048), total vessel density (r = -0.60, p = 0.039) and baseline values. The changes in total vessel density (r = 0.54, p = 0.07) and perfused vessel density (r = 0.52, p = 0.08) trended toward correlating with the changes in the mean arterial pressure. Conclusion: Overall, the microcirculation parameters did not significantly change after increasing the positive end-expiratory pressure. However, at individual level, such response was heterogeneous. The changes in the microcirculation parameters could be correlated with the baseline values and changes in the mean arterial pressure.

Resumo Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto do aumento de pressão positiva no fim da expiração (PEEP) sobre a microcirculação sublingual. Métodos: Os pacientes adultos que foram sedados, sob ventilação mecânica, com diagnóstico de choque circulatório e síndrome do desconforto respiratório agudo foram incluídos. O nível da PEEP foi estabelecido para obter uma pressão de platô de 30 cmH2O e depois mantido nesse nível por 20 minutos. As variáveis de microcirculação (obtida por microscopia de vídeo) e hemodinâmica foram registradas na fase basal e comparadas com aquelas no fim de 20 min. Resultados: Doze pacientes foram incluídos. Em geral, os parâmetros da microcirculação não apresentaram alterações significativas após o aumento da PEEP. Porém, houve considerável variabilidade interindividual. Houve uma correlação negativa, moderada, entre as alterações no escore de De Backer (r = -0,58, p = 0,048), na densidade total do vaso (r = -0,60, p = 0,039) e nos valores basais. As alterações na densidade total do vaso (r = 0,54, p = 0,07) e na densidade do vaso perfundido (r = 0,52, p = 0,08) apresentaram tendência de correlação com as alterações na pressão arterial média. Conclusão: Em geral, os parâmetros da microcirculação não apresentaram alterações significativas após o aumento da PEEP. No entanto, individualmente, essa resposta foi heterogênea. As alterações nos parâmetros da microcirculação puderam ser correlacionadas com os valores basais e alterações na pressão arterial média.

Efeitos da aplicação da EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure) sobre a tolerância ao esforço em pacientes portadores de insuficiência cardíaca / Effects of the use of EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure) on exercise tolerance in patients with heart failure

INTRODUÇÃO: Novas abordagens terapêuticas que objetivam melhorar a sensação de dispneia e fadiga em pacientes com insuficiência cardíaca, como a aplicação de pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP), podem ser aplicadas na tentativa de melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida. OBJETIVO: Avaliar os efeitos da utilização da EPAP ( Expiratory Positive Airway Pressure) durante o esforço em indivíduos portadores de IC classe funcional II e III (NYHA). MÉTODOS: Dos 390 pacientes, foram selecionados 28 com FEVE < 40%. O Teste de Caminhada de seis minutos (TC6') foi realizado três vezes: o primeiro para a familiarização, um com a máscara e o outro sem a máscara de EPAP, sendo válido os dois últimos. A comparação entre os dados obtidos foi realizada por meio de teste t de Student pareado ou teste de Wilcoxon, conforme a normalidade dos dados. RESULTADOS: a percepção de esforço foi maior após a caminhada com a utilização da máscara quando comparado na ausência da máscara. Houve elevação significativa na saturação de oxigênio quando os pacientes estavam usando a máscara de EPAP. CONCLUSÃO: O uso da máscara de EPAP aumenta a percepção de esforço e o trabalho ventilatório, porém, não aumentou a distância percorrida no TC6, sendo sua aplicabilidade questionável em programas de reabilitação cardiovascular.

INTRODUCTION: New therapeutic approaches that aim to improve the sensation of dyspnea and fatigue in patients with heart failure, as the application of positive pressure airway expiratory (EPAP) Expiratory Positive Airway Pressure should be tested in an attempt to improve functional capacity and quality of life. OBJECTIVE: To evaluate the effects of the use of EPAP during exercise in patients with heart failure functional class II and III (NYHA). METHODS: Of 390 patients, 28 were selected with LVEF <40%. The Walk Test six minutes (6-MWT) was performed three times with and without the EPAP, reflecting the greater distance in the analysis. The comparison between the data obtained was performed by paired t test or Wilcoxon test as the normality of the data. RESULTS: The use of EPAP increased volume without significant minutes, but the perceived exertion was higher after the walk with the use of the mask when compared in the absence of a mask. There was a significant increase in oxygen saturation compared with the group that did not use. There was no improvement in distance walked in 6-MWT with the use of EPAP. CONCLUSION: Use of EPAP mask increases the perception of ventilatory effort and work, but its applicability in routine cardiac rehabilitation programs based on our preliminary data is questionable.

Repercussão da pressão positiva expiratória final na pressão de perfusão cerebral em pacientes adultos com acidente vascular hemorrágico / The impact of positive end-expiratory pressure on cerebral perfusion pressure in adult patients with hemorrhagic stroke

A pressão positiva intratorácica pode levar a alterações hemodinâmicas com repercussão no compartimento intracraniano, alterando a pressão intracraniana e a pressão de perfusão cerebral. Esse efeito pode se tornar mais intenso quando utilizados elevados valores de pressão positiva expiratória final. OBJETIVO: Medir o impacto que diferentes valores de pressão positiva expiratória final causam na pressão intracraniana, na pressão de perfusão cerebral e pressão arterial média. MÉTODO: O estudo foi desenvolvido em uma unidade de terapia intensiva neurológica envolvendo 25 pacientes adultos com acidente vascular cerebral hemorrágico, ventilados mecanicamente no modo com controle pressórico de vias aéreas. Foram instituídos valores de pressão positiva expiratória final variando de 0 a 14 cmH2O, de forma aleatória através de sorteio, utilizando valores pares. A monitorização das variáveis estudadas ocorreu após cinco minutos em cada patamar de pressão positiva expiratória final. RESULTADOS: O incremento da pressão positiva expiratória final aumentou a pressão intracraniana, (p < 0,001) sem causar alteração estatisticamente significativa na pressão arterial média ou na pressão de perfusão cerebral. CONCLUSÃO: Na população estudada, de pacientes com acidente vascular cerebral hemorrágico, os achados mostraram que valores de pressão positiva expiratória final até 14 cmH2O, não alteram a pressão de perfusão cerebral e a pressão arterial média, aumentando a pressão intracraniana, porém sem relevância clínica.

Positive intrathoracic pressure may cause hemodynamic changes, which can be transmitted to the cranial compartment, changing intracranial pressure and cerebral perfusion pressure. This can be increased when high positive end-expiratory pressure values are used. OBJECTIVE: To measure the impact of different positive end-expiratory pressure levels on intracranial pressure, cerebral perfusion pressure and mean blood pressure. METHOD: This study was conducted in a neurological intensive care unit and included 25 adult hemorrhagic stroke patients who were mechanically ventilated on airway pressure control mode. Patients were subjected to various positive end-expiratory values ranging between 0 and 14 cmH2O. The order of these values were randomized, and the variables were assessed five minutes after each new positive end-expiratory pressure level was initiated. RESULTS: Incremental positive end-expiratory pressures led to increased intracranial pressure (p < 0.001), however, no statistically significant changes were observed in mean blood pressure or cerebral perfusion pressure. CONCLUSION: In this population of patients with hemorrhagic stroke, positive end-expiratory pressure values up to 14 cmH2O did not alter cerebral perfusion pressure or mean blood pressure. Increased intracranial pressures were noted, although these elevations were not clinically significant.

Descrição das repercussões pressóricas resultantes do aumento da pressão positiva expiratória final em pacientes com hipertensão intracraniana / Description of impact pressure due to increased positive end-expiratory pressure in patients with intracranial hypertension

Introdução: O número de pacientes com hipertensão intracraniana (HIC), admitidos nas Unidades Intensivas, tem crescido significativamente, fato que demanda maior conhecimento das repercussões sistêmicas. O presente estudo descreveu estas repercussões, como resultado do aumento da pressão positiva expiratória final (PEEP), em pacientes com HIC. Metodologia: Participaram deste estudo 11 pacientes, em ventilação mecânica controlada. O valor inicial da PEEP foi de 5 cmH2O, sendo aumentado, a cada 1 minuto, para 10, 12, 15, 17 e 20 cm H2O. Durante este período, os valores da pressão média via aérea (PmVA), pressão intra-abdominal (PIA), pressão arterial média (PAM) e da pressão intracraniana (PIC) foram mensuradas e a pressão de perfusão cerebral (PPC), pressão perfusão abdominal (PPA) e pressão de perfusão torácica (PPT) foram calculados. Resultados: Quando aumentamos a PEEP, observamos aumento da PmVA [IC 95% 1,32 (14,30 - 16,70 p<0,00004)] com redução da PPT [IC 95% 4,54 (70,37 - 79,40 p=0,00004)]; o aumento PEEP proporcionou a redução na PAM [IC 95% 4,02 (86,20 - 94,30 p<0,005)] e concomitante aumento da PIC [IC 95% 1,36 (16,84 - 19,60 p=0,003)], com queda da PPC [IC 95% 6,56(65,50 - 78,60 p=0,00008)]. Na descrição entre o aumento da PEEP e a repercussão na PIA, observamos que as duas variáveis parecem não dependerem linearmente uma da outra [IC 95% 1,95 (9,22 - 3,10 p=0,009)]; contudo na PPA encontramos uma significância estatística ao aumento da PEEP [IC 95% 5,92 (70,82 - 82,70 p<0,0001)]. Conclusão: A elevação da PEEP em pacientes com HIC é possível, sem que valores perfusionais e compartimentais pressóricos comprometam o paciente.

Introduction: The number of patients with intracranial hypertension (IH), admitted in the Intensive Units, has increased significantly. Fact that demands larger knowledge of the repercussions systemic. The present study described these repercussions,as a result of the increase of the positive end-expiratory pressure (PEEP), in patients with IH. Methodology: Participated in this study 11 patient, in mechanical ventilation controlled. The initial value of PEEP was of 5 cmH2O, added every 1 minute, for 10, 12, 15, 17 and 20 cmH2O. During this period, the measure of the mean airway pressure (PMwa), intra-abdominal pressure (IAP), mean arterial blood pressure (MAP) and of the intracranial pressure (ICP) were measured and the cerebralperfusion pressure (CPP), abdominal perfusion pressure (APP) and thoracic perfusion pressure (TPP) were made calculations. Results: When we increased PEEP, we observed a increase of PMwa [CI 95% 1,32 (14,30 - 16,70 p<0,00004)] with reduction ofTPP [CI 95% 4,54 (70,37 - 79,40 p=0,00004)]; in MAP [CI 95% 4,02 (86,20 - 94,30 p<0,005)], besides the increase of ICP [CI 95% 1,36 (16,84 - 19,60 p=0,003)], with fall of CPP [CI 95% 6,56 (65,50 - 78,60 p=0,00008)]. In the description between PEEP andAIP, we observed that the two variables don’t depend one of the other lineally [CI 95% 1,95 (9,22 - 3,10 p=0,009)], however in APP we found a statistical significance [IC 95% 5,92 (70,82 - 82,70 p<0,0001)]. Conclusion: The increased of PEEP in patients with IH is possible without value perfusionais and compartmentalizes pressure damage the patient.

Fisioterapia convencional versus terapia EPAP no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio / Conventional physical therapy versus EPAP therapy in postoperative coronary artery bypass grafting

Introdução: Complicações pulmonares no pós-operatório imediato de cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) aumentam o risco de morbi-mortalidade; a fisioterapia respiratória com suas técnicas e recursos, como a aplicação de pressão positiva tem sido testadas com o objetivo de diminuir as complicações. Objetivo: Comparar os efeitos da fisioterapia respiratória convencional (FRC) com a associação da FRC e EPAP (pressão positiva expiratória final) na função pulmonar e nos achados radiológicos no pósoperatório de CRM. Método: Ensaio clínico randomizado, composto por cinqüenta e quatro pacientes submetidos à CRM eletiva no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (IC-FUC/RS), entre julho e outubro de 2006, divididos em dois grupos: um que recebeu FRC (GA) e outro que além desta fez uso de EPAP (GB) e avaliados por meio de espirometria, manovacuometria e radiografia torácica no pré-operatório, 2o e 6o dia pós-operatório. Resultados: Valores espirométricos e de manovacuometria apresentaram variações significativas entre os três momentos avaliados independente da técnica, não havendo diferença significativa entre os grupos. O percentual de queda do VEF1 e da CVF relacionando 2o PO e 6o PO com o pré-operatório foi maior para o grupo EPAP com significância estatística (p ≤ 0,05), exceto para o VEF1 do 6o PO em relação ao pré-operatório (p=0,058). Nos achados radiológicos de tórax, não h ouve diferença estatisticamente significativa entre os grupos no que diz respeito a atelectasia. Conclusão: A terapia EPAP associada à FRC não demonstrou superioridade no pós-operatório imediato de CRM no que diz respeito à função pulmonar e aos achados radiológicos comparada à FRC (AU)

Introduction: Pulmonary complications in the immediate postoperative period of coronary artery bypass grafting (CABG) increase the morbidity and mortality risk. Respiratory physical therapy with its techniques and resources, such as application of positive pressure, have been tested with the aim of diminishing the complications. Objective: To compare the effects of conventional chest physical therapy (PT) with the EPAP+PT combination (expiratory positive airway pressure) on the pulmonary function and radiological findings in postoperative CABG. Method: Randomized clinical trial with 54 patients submitted to elective CABG at the Instituto de Cardiologia of Rio Grande do Sul (ICFUC/ RS) from Jul to Oct 2006, divided in two groups: one receiving PT (GA) and the other receiving both CT and EPAP (GB) and evaluated through spirometry, manovacuometry, and pre-operative and postoperative (day 2 and 6) thoracic X-rays. Results: Spirometric and manovacuometry values presented significant variations between the three time points regardless of the technique, with no significant difference between the groups. The percentage of VEF1 and CVF decrease at days 2PO and 6PO as compared to preoperative values was greater in the EPAP group, with statistical significance (pd"0.05), except for VEF1 at day 6PO as compared to the preoperative value (p=0.058). In the chest X-rays analysis, there was no statistically significant difference between the groups concerning atelectasis. Conclusion: EPAP+PT was not superior in the immediate postoperative CABG concerning pulmonary function and radiological findings as compared to PT (AU)