Recomendaciones sobre el diagnóstico y el tratamiento de la alergia a la proteína de la leche de vaca en población pediátrica colombiana - Posición de expertos / Expert recommendations for diagnosis and treatment of cow's milk protein allergy in the Colombian pediatric population

Resumen Objetivo: generar recomendaciones sobre el diagnóstico y el tratamiento de la alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV), que sirvan de referencia y consulta para los médicos pediatras y de cuidado primario. Materiales y métodos: el presente documento de posición de expertos fue desarrollado por un grupo de médicos, especialistas en diferentes áreas terapéuticas y con experiencia en APLV. Se definieron los temas más relevantes y se realizó una revisión de la literatura científica disponible, a fin de elaborar una propuesta de recomendaciones que fue discutida por los autores. Resultados: se elaboró un documento de posición que propone un enfoque práctico sobre la definición, el diagnóstico y el tratamiento de la APLV en el paciente pediátrico. Conclusiones: el diagnóstico temprano y el manejo adecuado de la APLV pueden contribuir a una disminución de la carga de esta enfermedad y sus complicaciones.

Abstract Objective: The objective of this paper is to develop and present recommendations for diagnosis and treatment of Cow's Milk Protein Allergy (CMPA) which can serve as a reference for pediatric and primary care physicians to consult. Materials and methods: This expert position document was developed by a group of doctors who are specialists in several therapeutic areas who have experience in CMPA. The most relevant topics were defined and a review of the available scientific literature was carried out to prepare a proposal for recommendations that was then discussed by the authors. Results: A position paper was developed that proposes a practical approach to definition, diagnosis and treatment of CMPA in pediatric patients. Conclusions: Early diagnosis and proper management of CMPA can help decrease the burden of this disease and its complications.

Alergia a la proteína de la leche de vaca: enfoque diagnóstico y terapéutico / Diagnostic and therapeutic approach to cow's milk protein allergy

Resumen La prevalencia de la alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV) en el ámbito mundial es, aproximadamente, de 1,9 a 4,9 %. En Colombia, esta cifra se desconoce. En un alto porcentaje de los casos, no existe la sospecha por parte del personal de salud, y, por lo tanto, el diagnóstico y el tratamiento se retrasan. Esto acarrea un aumento en el tiempo y en los recursos que emplean los profesionales de la salud y los padres en procura de establecer la etiología del padecimiento de los niños que presentan esta enfermedad. Dentro de este contexto, la historia clínica es fundamental en la sospecha de la APLV, y es especialmente relevante la evaluación de antecedentes, en los cuales se destacan la presencia de la exposición temprana a la proteína, así como la atopia en familiares en primer grado de consanguinidad. La presentación de la APLV puede manifestarse con reacciones inmediatas a nivel digestivo (vómitos, diarrea aguda), cutáneo (urticaria, dermatitis, angioedema) y, con menos frecuencia, a partir de signos respiratorias y sistémicos. Sin embargo, la amplia variedad de manifestaciones clínicas y signos puede ser un reto para el profesional que no se encuentre sensibilizado con la patología, e incluso soslayar este diagnóstico retrasa la suspensión de la proteína de la leche de vaca de la dieta y demora el acceso a un tratamiento eficaz. El tratamiento ideal reconocido es la dieta de exclusión, la cual requiere un estricto cumplimiento. En los niños alimentados con lactancia materna exclusiva, será necesaria la dieta restrictiva de leche y sus derivados en la madre. En quienes no reciben lactancia, se deberá tratar mediante fórmulas de proteínas lácteas extensamente hidrolizadas (FEH) o a base de aminoácidos (FAA). Así bien, el pronóstico es favorable y la mayoría de niños tolerarán las proteínas de la leche de vaca a los 2 años, mientras que en pacientes con polisensibilización el proceso puede prolongarse. En el caso de no alcanzar la tolerancia, la inmunoterapia oral es una opción disponible.

Abstract The worldwide prevalence of cow's milk protein allergy (CMPA) is approximately 1.9% to 4.9%. Its prevalence in Colombia is unknown. A high percentage of cases are unsuspected by medical personnel resulting in delayed diagnosis and treatment which increase the time and resources used to establish the etiology of this condition in children. The clinical history is fundamental for diagnosis of CMPA, especially the background evaluation. Of special importance are early exposure to the protein and atopy in first degree relatives. CMPA's initial presentation may be digestive, cutaneous or respiratory. Digestive symptoms can include vomiting and acute diarrhea, and cutaneous symptoms include hives, dermatitis and angioedema. Respiratory and systemic manifestations occur less frequently. The wide variety of clinical manifestations and signs can challenge health care professionals who are not alert to this pathology to the point that the diagnosis is not even considered event though delaying the suspension of cow's milk protein from the diet delays access to an effective treatment. The well-recognized ideal treatment is an exclusion diet which requires strict compliance. For children who are exclusively breastfed, the mother's diet must restrict milk and its derivatives. Children who are not breastfed, should be fed formulas of extensively hydrolyzed milk proteins based on amino acids. The prognosis is favorable, and most children will tolerate cow's milk proteins at two years. The process may take more years for polysensitive patients. Oral immunotherapy is an option that is available for patients who do not achieve toleration.

Recomendaciones sobre la utilización de las fórmulas infantiles con proteína aislada de soya en la alimentación del lactante. Documento de posición basado en la evidencia / Recommendations on the use of infant formulas with isolated soy protein in infant feeding. Evidence-Based Position Paper

Antecedentes: Las fórmulas a base de proteína de soya (FBPS) se han utilizado desde hace tiempo como una alternativa para lactantes con requerimientos nutricionales especiales. Sin embargo, las indicaciones médicas para su uso, su alergenicidad, seguridad y eficacia aún son controvertidas. Objetivo: Presentar recomendaciones del uso de FBPS basadas en la literatura existente. Métodos: Se realizó la consulta de revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica, por medio de algoritmos de búsqueda validados, y sistemas como AGREE (Appraisal of Guidelines for REsearch and Evaluation) II y PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Para la elaboración de las recomendaciones clínicas se analizaron y discutieron los tópicos de mayor importancia, por parte de los investigadores responsables y el grupo de expertos del desarrollo de un documento de posición. Se evaluó la calidad de la evidencia utilizando el sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). Resultados: Se encontraron distintos reportes con calidad de evidencia variable que sustentan la eficacia de las FBPS en el manejo de la alergia a la proteína de la leche de vaca y en la tolerancia digestiva del lactante, así como su baja alergia cruzada en comparación a la leche de vaca y otras fórmulas. También se encontraron otros estudios que indican la seguridad de las FBPS sobre distintos parámetros nutricionales, inmunitarios y de desarrollo. Existe además evidencia que demuestra que las FBPS tienen ventajas importantes en cuestión de costo-beneficio, palatabilidad y efectos sobre la microbiota intestinal, en comparación con otras fórmulas. Conclusiones: Aunque existe evidencia limitada para recomendar su utilización en los trastornos digestivos funcionales, las FBPS tienen un perfil de seguridad adecuado y continúan siendo una opción válida para la alimentación del lactante.

Abstract Background: Soy infant formulas (SIF) have long been used as an alternative for infants with special nutritional requirements. However, the medical indications for their use, their allergenicity, safety and efficacy are still controversial. Objective: To present recommendations for the use of SIF based on the existing literature. Methods: We consulted systematic reviews and clinical practice guides, through validated search algorithms, and systems such as Appraisal of Guidelines for REsearch and Evaluation (AGREE)II and Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). For the elaboration of the clinical recommendations, the most important topics were analyzed and discussed by the responsible researchers and the group of experts in the development of a position paper. The quality of the evidence was evaluated using the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) system. Results: Several reports with variable quality of evidence were found. They support SIF’s efficacy in the management of cow’s milk allergy and infant’s digestive tolerance, as well as its low cross allergy compared to cow’s milk and other formulas. We also found other studies that indicate the safety of SIFs on different nutritional, immune and developmental parameters. There is also evidence that demonstrates that SIFs have important advantages in terms of cost-benefit, palatability and effects on the intestinal microbiota, compared to other formulas. Conclusions: Although evidence to recommend its use in functional digestive disorders is limited, SIFs have an adequate safety profile and are still a valid option for infant feeding.

Actualización en manejo de alergia a la proteína de leche de vaca: fórmulas lácteas disponibles y otros brebajes / Update on management of cow's milk protein allergy: available milk formulas and other juices

La alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) es una enfermedad frecuente, con una prevalencia entre 2-7%, cifras que van en aumento. Se caracteriza por una reacción alérgica a una o más pro teínas de la leche de vaca. No existen manifestaciones clínicas patognomónicas, y éstas dependerán del tipo de reacción inmunológica involucrada. Una buena aproximación diagnóstica evita el sub y sobre diagnóstico y por lo tanto, sub y sobre tratamiento. El tratamiento de la APLV es la eliminación de la proteína de leche de vaca de la dieta. Una dieta de restricción en un niño que no la requiere o que ha desarrollado tolerancia, puede alterar el crecimiento, la calidad de vida y producir costos innecesarios. El objetivo de esta actualización es presentar las diferentes fórmulas y brebajes usados en Chile para tratar la APLV en aquellos casos en que no sea posible la lactancia materna con dieta de exclusión. Para ello se revisó la composición nutricional, ingredientes y otras características relevan tes de todas aquellas fórmulas o brebajes que se comercializan en Chile como tratamiento de APLV. La información se obtuvo desde los distribuidores o vendedores oficiales, o en su defecto, desde las páginas web oficiales. Se puede concluir que existen y se usan múltiples fórmulas y brebajes para el tratamiento de APLV, no todas ellas del todo adecuadas desde el punto de vista nutricional y de seguridad. Conocerlas en detalle ayudará al pediatra a indicarlas de manera más informada de acuerdo a sus beneficios y sus carencias para el manejo adecuado de esta patología.

Cow's milk protein allergy (CMPA) is a common disease with a prevalence of 2-7%, increasingly so. It is characterized by an allergic reaction to one or more cow's milk proteins. There are not pathog nomonic clinical symptoms, and these will depend on the type of immune reaction involved. A good diagnostic approach avoids under and over diagnosis and, therefore, under and over treatment. The CMPA treatment is the elimination of cow's milk protein from the diet. A restricted diet in a child does not require it or who has developed tolerance can alter growth, quality of life, including unne cessary costs. The objective of this review is to present the different milk formulas available in Chile to treat CMPA in those cases where breastfeeding with exclusion diet is not possible. For this purpose, nutritional composition, ingredients and other relevant characteristics of all the milk formulas and juices marketed in Chile as CMPA treatment were reviewed. The information was obtained from the official distributors or sellers or failing that, from the official websites. There are multiple milk formulas and beverages used for the treatment of CMPA, and not all of them are nutritionally or immunologically secure. Knowing them in detail will help the pediatrician to indicate them in a more informed way according to their benefits and their deficiencies for the proper management of this pathology.

ALERGIA A LA PROTEíNA DE LA LECHE DE VACA. EVALUACIóN DE SU RESOLUCIóN ESPONTáNEA POR MEDIO DE DESAFíOS DOBLE CIEGO PLACEBO CONTROLADOS / cows milk allergy. an assesment of its spontaneous resolution through double blind placebo controlled challenges.

Introducción. la alergia a la leche de vaca (aplv) es un problema sanitario global. Su diagnóstico adecuado y su seguimiento son esenciales ya que la leche de vaca es un alimento importante en la dieta de muchos lactantes. los desafíos orales doble ciego controlados por placebo (ddcpc) son la herramienta ideal para el diagnóstico y seguimiento de las alergias alimentarias. este estudio describe las características evolutivas de pacientes con aplv y las posibles variables que la pudieran modificar. material y métodos. Se estudiaron pacientes con diagnóstico de aplv previo con desafíos abiertos. Se catalogaron las reacciones de acuerdo a la normativa dracma. positivas fueron las pruebas en las que se presentaron alteraciones clínicas o variaciones hemodinámicas. negativas fueron aquellas en las que el paciente toleró la leche. Se consideraron edades de inicio y de realización del ddcpc, sexo y patología de aplv. resultados. Se estudiaron 106 pacientes (50 masculinos, 56 femeninos), promedio edad de inicio de síntomas 5,31 m (rango: 1-48 meses) y al procedimiento 23,14 m (5 meses - 5 años), y 13 pruebas positivas. un conjunto se refirió al mecanismo fisiopatológico y se dividió en ige mediadas (n=55) con 8 pruebas positivas y mixtas/celulares (n=51) con 5 pruebas positivas. otro conjunto fueron no gastrointestinales (n=61) con 7 pruebas positivas y gastrointestinales (n=45) con 6 pruebas positivas. todos los grupos fueron similares en cuanto a las variables demográficas. el sexo masculino y el diagnóstico de anafilaxia fueron factores de riesgo para no resolver su aplv (p=0,0125 y p=0,002 respectivamente). conclusiones. el momento de resolución de la aplv es independiente del mecanismo fisiopatológico subyacente o la edad de inicio de los síntomas. en general resuelven el problema de manera espontánea hacia los dos años de vida en más de un 87% de los casos. el sexo masculino (en ige mediadas) y el antecedente de anafilaxia podrían ser factores de riesgo para tener menos probabilidades de resolver la APLV. (AU)

Introduction: cow´s milk allergy (cma) is a global health issue. a proper diagnosis and follow up become essential. double blind placebo controlled challenges (dbpcc) is the gold standard for this purpose. this paper describes clinical evolution and characteristics of cma, as well as variables that may modify the affection course. methods & material: a group of patients, with a previous diagnosis of cma by open challenges, has been studied and its results cataloged according to dracma guidelines. tests with hemodynamic changes or clinical symptoms were considered as positives, while those with no clinical reaction were considered as negatives. variables involved were: age of symptoms starting, age of dbpcc performing, gender and cma clinical manifestations. results: 106 patients has been studied (50 male, 56 female), with a median age of 5,31 mo (range 5 ­ 48 mo) at the starting symptoms, and a median age of 23,14 mo (range 5 mo ­ 5 y) at the performing of dbpcc. 13 tests were negative. as regards to the different immune mechanisms, 55 were ige dependent (8 negative), and 51 were mediated by mixed/cellular (5 negative). patients were divided into two groups: with gastrointestinal symptoms (n=45) and with no gastrointestinal symptoms (n=61). they showed 6 and 7 negative results, respectively. all groups were similar. male gender, and anaphylaxis diagnosis turned out to be risk factors not to resolve cma (p=0,0125 and p=0,002 respectively). conclusions: cma resolution is independent of the immune mechanisms involved or the age of its symptoms starting. cma is solved spontaneously towards the age of two in 87% of the cases. male gender, and anaphylaxis may become risk factors not to resolve cma.(AU)

Association of gene BoLA DRB32 with production traits in a dairy herd of Antioquia, Colombia / Asociación del gen BoLA DRB32 con características productivas en un hato lechero de Antioquia, Colombiaá

Objective. To determine the associations of BoLA DRB3.2 alleles present in Holstein and BON x Holstein cattle to production and milk quality traits in a dairy herd of Antioquia, Colombia. Materials and methods. Ninety-one cows, 66 Holstein and 25 BxH, were genotyped for the BoLA DRB3.2 gene, through PCR-RFLP technique. Furthermore, the association of the alleles of the gene BoLA DRB3.2 with milk yield (PL305), fat yield (PG305), protein yield (PP305) fat percentage (PGRA) and protein percentage (PPRO) were determined, using a general linear model. Results. Twenty-seven BoLA DRB3.2 alleles were identified; the most frequent alleles in Holstein were: BoLA DRB3.2*23, 22, and 24 with frequencies of: 0.159, 0.129, and 0.106, respectively and the most frequent alleles in BxH were: BoLA DRB3.2*23, 24 and 20 with frequencies of: 0.20, 0.140, and 0.120, respectively. Associations of BoLA DRB3.2 alleles with production and milk quality traits were also determined. In Holstein cows the BoLA DRB3.2*36 allele was associated with low PL305 (p≤0.01), high PGRA in multiparous cows (p≤0.05) and high PG305 in primiparous cows (p≤0.01). The BoLA DRB3.2*33 allele was associated with increased in the PPRO in multiparous cows (p≤0.01). In BXH cows only the BoLA DRB3*19 allele was associated with high PGRA (p≤0.05). Conclusions. The gene BoLA DRB3.2 shows high polymorphism in both groups; Holstein and BxH and some of its allelic variants were associated with production and milk quality traits.

Objetivo. Determinar la asociación de los alelos BoLA DRB3.2 presentes en vacas Holstein y BONxHolstein con características productivas y de calidad composicional de la leche en un hato lechero de Antioquia, Colombia. Materiales y métodos. Fueron genotipificados 91 animales; 66 Holstein y 25 BONxHolstein (BxH) para el gen BoLA DRB3.2, mediante la técnica PCR-RFLP. También, se determinó la asociación de los alelos del gen BoLA DRB3.2 con producción de leche (PL305), producción de grasa (PG305), producción de proteína (PP305), porcentaje de grasa (PGRA) y porcentaje de proteína (PPRO); usando un modelo lineal generalizado. Resultados. Fueron identificados 27 alelos BoLA DRB3.2; los más frecuentes en Holstein fueron: BoLA DRB3.2*23, 22 y 24 con frecuencias de 0.159, 0.129 y 0.106 respectivamente y los más frecuentes para BxH fueron: BoLA DRB3.2*23, 24, 20 con frecuencias de 0.20, 0.140 y 0.120 respectivamente. También fueron determinadas asociaciones de los alelos BoLA DRB3.2 con características productivas y de calidad composicional de la leche. En vacas Holstein el alelo BoLA DRB3.2*36 fue asociado con baja PL305 (p≤0.01), alto PGRA en vacas multíparas (p≤0.05) y alta PG305 en vacas primíparas (p≤0.01). El alelo BoLA DRB3.2*33 fue asociado con alto PPRO en vacas multíparas (p≤0.01). En vacas BxH sólo el alelo BoLA DRB3.2*19 estuvo asociado con aumento en el PGRA (p≤0.05). Conclusiones. El gen BoLA DRB3.2 presentó un alto polimorfismo en ambos grupos genéticos; Holstein y BxH y algunas de sus variantes alélicas fueron asociadas significativamente con características productivas y características de calidad composicional de la leche.