Comparación de puntajes de riesgo para predecir aterosclerosis subclínica / Comparison of risk scores to predict subclinical atherosclerosis

La aterosclerosis subclínica es un potente predictor de eventos cardiovasculares, aunque se desconoce cuál de los puntajes de riesgo es más eficaz para predecir su presencia en una población latinoamericana. El objetivo fué comparar la performance de los puntajes de riesgo: Framingham, Regicor y Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Estimator para predecir la existencia de aterosclerosis subclínica en pacientes asintomáticos sin enfermedad cardiovascular conocida; así como determinar la prevalencia y distribución en los distintos lechos vasculares. Desde 2014 a 2017 se evaluaron pacientes de 35 a 75 años asintomáticos y sin enfermedad cardiovascular conocida, a quienes se les realizó una eco Doppler carotídea y femoral, y score de calcio. Se definió como aterosclerosis subclínica a la presencia de placas en las arterias carótidas y/o femorales o a la presencia de calcio en las coronarias (score de Agatston > 0). Se estudiaron así 212 pacientes, edad media 53 ± 7 años, de los cuales el 60% (128) eran varones. La prevalencia de aterosclerosis subclínica fue 62% (131 casos). De esos 131 con placa en alguno de los territorios, el Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Estimator fue el que identificó el mayor número de casos con riesgo cardiovascular elevado (39%), Framingham detectó 20%, y Regicor 0% (p < 0.01). La reclasificación neta fue del 41%, 50% y 60% respectivamente (< 0.01). La prevalencia de aterosclerosis subclínica en sujetos asintomáticos sin antecedentes de enfermedad cardiovascular fue 62%. El calculador Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Estimator fue el más efectivo para predecir aterosclerosis subclínica en esta población.

Subclinical atherosclerosis is a powerful predictor of cardiovascular events, although it is unknown which of the risk scores is more useful to predict its presence in a Latin American population. The objective was to compare the performance of the risk scores: Framingham, Regicor and Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Estimator to predict the presence of subclinical atherosclerosis in asymptomatic persons without known cardiovascular disease; as well as determining its prevalence and distribution in the different vascular beds. From 2014 to 2017, patients from 35 to 75 years, asymptomatic and without known cardiovascular disease who underwent a carotid and femoral Doppler echo and calcium score were evaluated. Subclinical atherosclerosis was defined as the presence of plaques in the carotid and/or femoral arteries or the presence of calcium in the coronary arteries (Agatston score > 0). A total of 212 patients were included. The mean age was 53 ± 7 years, of which 60% (128) were male. The prevalence of subclinical atherosclerosis was 62% (131 cases). Of these 131 subjects with a plaque in any of the territories, the Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Estimator was the one that identified the highest number of cases with high cardiovascular risk (39%), Framingham detected 20%, and Regicor 0% (p < 0.01). The net reclassification was 41%, 50% and 60% respectively (< 0.01). The prevalence of subclinical atherosclerosis in asymptomatic persons without a history of cardiovascular disease was 62%. The Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Estimator was the most effective predictor of subclinical atherosclerosis in this population.

Estratificación del riesgo cardiovascular con diferentes puntajes de riesgo en prevención primaria y sus implicaciones en la indicación de estatinas / Use of Different Scores for Cardiovascular Risk Stratification in Primary Prevention and Their Implications in Statin Indication

Introducción: En nuestro medio no contamos con un puntaje de riesgo cardiovascular surgido de un estudio epidemiológico local, por lo que habitualmente se emplean puntajes desarrollados a partir de grandes estudios epidemiológicos de otras regiones que, si bien resultan herramientas muy útiles en la práctica clínica, tienen limitaciones relacionadas con la calibración y la capacidad de discriminación. Objetivos: 1) Estratificar el riesgo cardiovascular de una población en prevención primaria utilizando diferentes puntajes. 2) Estimar la concordancia entre dichos puntajes. 3) Analizar la recomendación de estatinas. 4) Estimar la prevalencia de placa aterosclerótica carotídea (PAC) y el punto de corte óptimo (PCO) del nuevo puntaje americano (NP) que discrimine entre sujetos con PAC o sin PAC. Material y métodos: Se incluyeron pacientes en prevención primaria, sin diabetes ni tratamiento hipolipemiante. Se calcularon los puntajes de Framingham (PF), europeo (PE), el recomendado por la OMS (POMS) y el propuesto por las nuevas guías americanas y se analizó la concordancia entre los diferentes puntajes. La indicación de estatinas se consideró en base a cada función de riesgo. La prevalencia de PAC se determinó mediante ultrasonido. Se realizó un análisis ROC. Resultados: Se analizaron 772 pacientes (edad 52 ± 11 años, 66% mujeres), de los cuales de acuerdo con los puntajes P F, PE y POMS se clasificaron de "riesgo bajo" el 76,8%, el 50,9% y el 91,7%, respectivamente. La concordancia fue pobre entre los tres puntajes (kappa 0,14). El 23,6%, el 7% y el 33% de los casos tenían indicación absoluta de estatinas en base al P F, el PE y el N P, respectivamente. Cuando no existía dicha indicación y utilizando los mismos puntajes, el 23,5%, el 50% y el 18% de los sujetos tenían una recomendación opcional. Aplicando el POMS, solo se trataría al 3% de los pacientes. La prevalencia de PAC fue más alta en los estratos de mayor riesgo, aunque no despreciable en sujetos con riesgo bajo. El PCO del NP fue 5,2%. Conclusiones: La estratificación del riesgo y la indicación de estatinas varían según la función de riesgo utilizada. Conocer la relación entre la presencia de PAC y los puntajes podría mejorar la estimación del riesgo en nuestra población.

Background: Our setting lacks a cardiovascular risk score arising from a local epidemiological study, and so scores developed from great epidemiological studies in other regions are used. However, although these scores are very useful in clinical practice, they have limitations associated to calibration and discrimination capacity. Objectives: The purpose of this study was to 1) to stratify cardiovascular risk in a primary prevention population using different scores; 2) to estimate the concordance between these scores; 3) to analyze statin use recommendations; and 4) to estimate the prevalence of carotid atherosclerotic plaque (CAP) and the optimal cut-off point (OCP) of the new American score (NS) to discriminate between subjects with or without CAP. Methods: Primary prevention patients without diabetes or lipid-lowering therapy were included in the study. The Framingham score (FS), the European score (ES), the score recommended by the World Health Organization (WHOS) and the NS proposed by the new American guidelines were calculated, analyzing the concordance among them. The indication of statins was based on each score. Ultrasound was used to assess CAP occurrence. A ROC analysis was performed to analyze results. Results: The study included 772 patients. Mean age was 52 ± 11 years and 66% were women. According to FS, ES and WHOS, 78.8%, 50.9% and 91.7% of the population were respectively classified at "low risk". A poor level of agreement between scores was found (kappa 0.14). The percentage of cases with absolute indication for statins based on FS, ES and NS was 23.6%, 7% and 33%, respectively. When there was no such indication and using the same scores, 23.5%, 50% and 18% of subjects had an optional recommendation. Applying WHOS, only 3% of patients would have been treated. The prevalence of CAP was greater in higher risk strata, though not negligible in low risk subjects. The OCP for NS was 5.2%. Conclusions: Risk stratification and the use of statins vary according to the cardiovascular score used. Knowledge of the relationship between presence of CAP and scores could improve the estimation of risk in our population.

Validación de las escalas de riesgo TIMI y GRACE para el síndrome coronario agudo en una cohorte contemporánea de pacientes / Validation of GRACE and TIMI risk scales for acute coronary syndrome in a contemporary cohort of patients

Introducción: la estratificación de riesgo es uno de los principales objetivos en el manejo integral de los síndromes coronarios agudos (SCA). En la actualidad las guías de práctica clínica recomiendan la estratificación por medio de los puntajes de riesgo TIMI y GRACE. Teniendo en cuenta la alta prevalencia de esta enfermedad, consideramos de gran importancia conocer en nuestro medio la utilidad de estas escalas para el tratamiento integral de nuestros pacientes con SCA y determinar cuál escala tiene mejor capacidad de predicción para morbimortalidad. Objetivo: evaluar la validez de las escalas TIMI y GRACE para predecir el riesgo de muerte e infarto en los pacientes que se presentan con diagnóstico de síndrome coronario agudo en la unidad de dolor torácico del Hospital San Vicente de Paúl Fundación, y establecer cuál de estas dos escalas tiene mejor capacidad de predicción en nuestro medio en SCA sin elevación del segmento ST. Métodos: estudio de validez de una escala de pronóstico, observacional, analítico, con análisis retrospectivo de la calibración del modelo y la discriminación del riesgo, en una cohorte de pacientes en hospital de cuarto nivel en Medellín, Colombia. Resultados: 164 sujetos con SCA fueron identificados. 141 pacientes con seguimiento completo hasta los seis meses. El TIMI promedio fue de 3.5 puntos y el GRACE promedio de 124. La estratificación del TIMI para SCA sin elevación del segmento ST mostró: 19.1% de pacientes en riesgo bajo, 59.6% en riesgo intermedio y 21.3% en riesgo alto; según la escala de riesgo GRACE encontramos para muerte hospitalaria: 38.3% de pacientes en riesgo bajo, 32.6% en riesgo intermedio y 29.1% en riesgo alto. Para estratificación de muerte a seis meses se encontró 39.7% en riesgo bajo, 36.2% en riesgo intermedio y 24.1% en riesgo alto. La evaluación del componente de calibración mostró que ambas escalas se ajustan a nuestra muestra para SCA sin elevación ST (Prueba de Hosmer-Lemeshow p > 0.05). La evaluación del componente de discriminación mostró que ambas escalas pueden distinguir la población de mayor riesgo a seis meses (estadístico C mayor a 0.7). La escala TIMI discriminó mejor el riesgo de muerte intrahospitalaria comparada con el GRACE (estadístico C= 0.9 versus 0.8). La escala GRACE por el contrario, presentó mejor poder de discriminación de muerte a seis meses (0.86 versus 0.65). Conclusión: ambas escalas se ajustaron a la población estudiada, son útiles y pueden recomendarse para determinar el riesgo de mortalidad de nuestros pacientes con SCA. Para el SCA sin ST, la escala de riesgo TIMI discriminó mejor el riesgo a nivel hospitalario, mientras que la escala GRACE fue mejor para predecir el riesgo a los seis meses después del SCA sin elevación del segmento ST.

Background: risk stratification is one of the main objectives in the comprehensive management of acute coronary syndromes (ACS). Currently, clinical practice guidelines recommend stratification by the TIMI and GRACE risk scores. Given the high prevalence of this disease, we attach great importance to know in our environment the usefulness of these scales for the comprehensive treatment of our patients with ACS and determine which scale has better predictive power for morbidity and mortality. Objective: to assess the validity of the TIMI and GRACE risk scores to predict death and infarction in patients presenting with diagnosis of acute coronary syndrome in the chest pain unit of the Hospital San Vicente de Paul Fundación, and establish which of these two scales has better predictive power in ACS without ST segment elevation in our environment. Methods: validation study of a prognostic scale, observational, analytical, with retrospective analysis of model calibration and risk discrimination in a cohort of patients at a fourth level hospital in Medellin, Colombia. Results: 164 subjects with ACS were identified. 141 patients with complete follow-up to 6 months. The average TIMI was 3.5 points and the GRACE average 124. TIMI stratification for ACS without ST-segment elevation showed 19.1% of patients at low risk, 59.6% at intermediate risk and 21.3% at high risk; according to the GRACE risk score for hospital death, were found: 38.3% of patients at low risk, at intermediate risk 32.6% and 29.1% at high risk. For stratification of death at six months, was found: 39.7% at low-risk, 36.2% at intermediate risk and 24.1% at high risk. The evaluation of the component of calibration showed that both scales fit our sample for ACS without ST elevation (Hosmer-Lemeshow test p> 0.05). The evaluation of the component of discrimination showed that both scales can distinguish the population of higher-risk to 6 months (C statistic greater than 0.7 C). The TIMI scale better discriminated risk of hospital death compared with GRACE (C statistic = 0.9 versus 0.8). On the contrary, the GRACE scale showeda better discrimination power of death at 6 months. (0.86 versus 0.65). Conclusion: both scales were adjusted to the population studied, are useful and can be recommended to determine the risk of mortality in our patients with ACS. For ACS without ST elevation, the TIMI risk score discriminated better the hospital risk, while GRACE scale was better at predicting risk at 6 months after ACS without ST segment elevation.