Critérios de triagem em pandemia: o factor idade / Pandemic triage criteria: the age factor / Criterios de triaje en la pandemia: el factor edad

A triagem, ou priorização de doentes, iniciou-se como uma estratégia de sucesso para salvar o maior número possível de feridos. Ao longo da sua curta história, o sistema de triagem foi evoluindo, respondendo positivamente às necessidades clínicas dos doentes em diversas situações. Assumiu sempre uma inequívoca dimensão ética ao fundamentar-se no reconhecimento do igual valor de todas as vidas e ao estruturar-se sob a finalidade de salvar vidas. O escrutínio ético foca-se, pois, nos critérios de triagem: "primeiro a chegar, primeiro a cuidar" e "máxima severidade, máxima prioridade", "racionamento" e "racionalização" de recursos. A pandemia de SARS-CoV-2 desencadeou uma pressão ímpar nos recursos humanos e técnicos de saúde, o que conduziu a uma triagem de racionamento, baseada na idade cronológica como factor de exclusão, o que viola a dignidade humana e a justiça social. Simultaneamente apresenta-se como uma realidade equívoca, com uma argumentação débil, moldada por uma política de linguagem, e revelando uma lógica da acção abusiva dos direitos humanos, sendo, pois, eticamente inaceitável.

Triage, or patients' prioritizing, started as a successful strategy to save as many wounded as possible. Throughout its short history, the triage system has evolved, responding positively to the clinical needs of patients in different situations. It has always taken on an unequivocal ethical dimension, being based on the recognition of the equal value of all lives and structured with the purpose of saving lives. The ethical scrutiny therefore focuses on the triage criteria: "first-come, first-served" and "high severity, high-priority", "rationing" and "rationalization" of resources.The SARS-CoV-2 pandemic unleashed unparalleled pressure on human and technical health resources, which led to a rationing triage, based on chronological age as a factor of exclusion, which violates human dignity and social justice. At the same time, it presents itself as an equivocal reality, with a weak argument, shaped by a language policy, and revealing a logic of action abusive of human rights, being, therefore, ethically unacceptable.

La triaje, o la priorización de pacientes, comenzó como una estrategia exitosa para salvar a la mayor cantidad posible de personas heridas. A lo largo de su corta trayectoria, el sistema de triaje ha ido evolucionando, respondiendo positivamente a las necesidades clínicas de los pacientes en distintas situaciones. Siempre ha asumido una dimensión ética inequívoca cuando se basa en el reconocimiento de la igualdad de valor de todas las vidas y cuando se estructura con el propósito de salvar vidas. Por tanto, el escrutinio ético se centra en los criterios de selección: "primero en llegar, primero en cuidar" y "máxima severidad, máxima prioridad", "racionamiento" y "racionalización" de recursos.La pandemia del SARS-CoV-2 desató una presión sin precedentes sobre los recursos humanos y técnicos de salud, lo que llevó a un cribado de racionamiento, basado en la edad cronológica como factor de exclusión, lo cual atenta contra la dignidad humana y la justicia social. Al mismo tiempo, se presenta como una realidad equívoca, con un argumento débil, moldeado por una política lingüística, y que revela una lógica de la acción abusiva de los derechos humanos, siendo, por tanto, éticamente inaceptable.

Responsabilidade pela razoabilidade e critérios de admissão, triagem e alta em unidades de terapia intensiva: uma análise das recomendações éticas atuais / Accountability for reasonableness and criteria for admission, triage and discharge in intensive care units: an analysis of current ethical recommendations

RESUMO Triagem para admissão em unidades de terapia intensiva é um evento frequente, especialmente em situações de escassez de recursos, e está associada a piores desfechos clínicos. O processo de triagem é variável e pode ser guiado por vieses e preconceitos, levando à tomada de decisão potencialmente injusta. O Conselho Federal de Medicina elaborou recentemente uma resolução com os critérios de admissão e alta em unidades de terapia intensiva. O objetivo deste artigo é avaliar os dilemas éticos associados à implementação dessa resolução, tendo como prisma a abordagem do accountability for reasonableness ("responsabilização pela razoabilidade"), conhecido como A4R, conforme parâmetros elaborados por Norman Daniels. Apesar de a resolução em si contemplar as condições do A4R, ainda há espaço para que a norma indique critérios para que a operacionalização da resolução também contemple esses parâmetros.

Abstract Triage for intensive care unit admission is a frequent event and is associated to worse clinical outcomes. The process of triage is variable and may be influenced by biases and prejudices, which could lead to potentially unfair decisions. The Brazilian Federal Council of Medicine (Conselho Federal de Medicina) has recently released a guideline for intensive care unit admission and discharge. The aim of this paper is to evaluate the ethical dilemmas related to the implementation of this guideline, through the accountability for reasonabless approach, known as A4R, as elaborated by Norman Daniels. We conclude that the guideline contemplates A4R conditions, but we observe that there is a need for indication of A4R-concordant criteria to operationalize the guidelines.

Correlação entre qualidade da água e ocorrência de diarreia e hepatite A no Distrito Federal/Brasil / Correlation between drinking water quality and occurrence of diarrhea and hepatitis A in the Federal District/Brazil

RESUMO O abastecimento público de água de maneira segura e eficiente ainda é um desafio no Brasil. Isso pode levar a um aumento na incidência de agravos como Doença Diarreica Aguda (DDA) e hepatite A. O objetivo deste trabalho foi associar a qualidade da água distribuída e a ocorrência de DDA e hepatite A no Distrito Federal (DF) (Brasil) entre 2012 e 2017. Os dados referentes aos índices de reclamação relativos à água e da não conformidade da sua qualidade foram cedidos pela Companhia de Abastecimento do DF. As taxas de ocorrência de DDA e hepatite A foram obtidos pela Secretaria de Saúde. Os índices de reclamação tiveram relação direta com os de não conformidades na concentração de cloro residual livre e de turbidez da água; no entanto, essa relação foi inversa aos agravos. Isso mostra que o monitoramento realizado pelo controle de qualidade da concessionária teve relevância na redução desses agravos, inclusive durante o período de intermitência no abastecimento (2017). O canal de comunicação entre os usuários e o prestador de serviços, portanto, foi fundamental para as ações corretivas da empresa, o que refletiu na redução de casos de DDA e de hepatite A.

ABSTRACT Safe and efficient public water supply is still a challenge in Brazil. This may lead to an increased incidence of diseases such as Acute Diarrheal Disease (ADD) and hepatitis A. The aim of this study was to associate the quality of water distributed and the occurrence of ADD and hepatitis A in the Federal District (FD) (Brazil) between 2012 and 2017. Data regarding the complaint rates related to water and the non-compliance of its quality were provided by the Supply Company of the FD. The occurrence rates of ADD and hepatitis A were obtained by the Department of Health. Complaint rates were directly related to the non-conformities in relation to free residual chlorine concentration and turbidity of water; however, that relation was inverse to the injuries. This shows that the monitoring carried out by the concessionaire's quality control was relevant in reducing these problems, even during the intermittent supply period (2017). Therefore, the communication channel between users and the service provider was fundamental for the company's corrective actions, which reflected in the reduction of ADD and hepatitis A cases.

Experiences of Violence and Moral Reasoning in a Context of Vengeance / Experiencias de Violencia y Razonamiento Moral en un Contexto de Venganza / Experiências de Violência e Racionamento Moral em um Contexto de Vingança

Relations between exposure to violence and moral reasoning were explored. Ninety-six participants aged 6-16 years evaluated the acceptability of stealing and causing physical harm in a situation of vengeance. Self-reports of exposure to violence were collected from each participant. Findings indicated that previous exposure to violence is related to moral reasoning in contexts of vengeance. Participants who reported having witnessed more violence, especially against family members, evaluated causing physical harm more positively, provided justifications entailing retaliation more frequently, and offered fewer reasons related to the conventional and personal realms, in a context of vengeance. Moreover, witnessing particular violent events was found to be positively correlated with judgments justified with reasons involving retaliation. These results suggest that participants think of vengeance as a way to restore justice (a moral issue) through expiatory sanction.

Se exploraron las relaciones entre la exposición a la violencia y razonamiento moral en 96 participantes de 6 a 16 años de edad, quienes evaluaron la aceptabilidad de robar y causar daño físico en una situación de venganza. Autorreportes de exposición a la violencia fueron recolectados para cada participante. Los resultados indicaron que la exposición previa a la violencia está relacionada con el razonamiento moral en contextos de venganza. Los participantes que reportaron haber sido testigos de más violencia, especialmente contra miembros de su familia, evaluaron causar daño físico más positivamente, proveyeron justificaciones que abarcaban retaliación más frecuentemente y ofrecieron menos razones relacionadas con los ámbitos convencional y personal, en contextos de venganza. Además, se encontró que ser testigo de eventos particulares de violencia está correlacionado positivamente con justificaciones de juicios que abarcan razones de retaliación. Estos resultados sugieren que los participantes piensan sobre la venganza como una forma de restaurar justicia (un asunto moral) a través de sanciones expiatorias.

Exploram-se as relações entre a exposição à violência e o racionamento moral em 96 participantes de 6 a 16 anos de idade, os que avaliaram a aceitabilidade de roubar e causar dano físico em uma situação de vingança. Autorrelatórios de exposição à violência foram coletados para cada participante. Os resultados indicaram que a exposição prévia à violência está relacionada com o racionamento moral em contextos de vingança. Os participantes que relataram ter sido testemunhas de mais violência, especialmente contra membros de sua família, avaliaram causar dano físico mais positivamente, deram justificativas que abrangiam retaliação mais frequentemente e ofereceram menos razões relacionadas com os âmbitos convencional e pessoal, em contextos de vingança. Além disso, constatou-se que ser testemunha de eventos particulares de violência está correlacionado positivamente com justificativas de juízos que abrangem razões de retaliação. Esses resultados sugerem que os participantes pensam sobre a vingança como uma forma de restaurar justiça (um assunto moral) por meio de sanções expiatórias.

Effects of the Amount of Activity on the Learning of Data Analysis and Sampling Distribution in the Context of Statistics Teaching: An Imperfect Comparison / Los Efectos de la Cantidad de Actividades en el Aprendizaje del Análisis de Datos y la Probabilidad Muestral en el Contexto de la Enseñanza de la Estadística: una Comparación Imperfecta / Os Efeitos da Quantidade de Atividades na Aprendizagem da Análise de Dados e a Probabilidade Amostral no Contexto do Ensino da Estatística: uma Comparação Imperfeita

This article examined the tradeoff between data analysis and simulations in the learning of statistics. In order to do this, the article compared two different interventions aimed at teaching statistics. One intervention used data analysis tools and focused on examples and long exercises that required students to interpret data. The other intervention used simulations and focused on formal aspects of probability related to statistical inference. Then, both perspectives were contrasted in their effectiveness to teach ANOVA. The intervention that used simulations improved students' knowledge about probability, sampling and sample size effects. The intervention that used data analysis tools showed no significant effects on students' data analysis knowledge.

En este estudio se examinaron los costos y beneficios interrelacionados que tiene el aprendizaje de estadística mediante el análisis de datos en situaciones auténticas y el uso de simulaciones que permiten la práctica repetida; para tal fin se compararon dos intervenciones dirigidas a enseñar dicho tema y a desarrollar el razonamiento estadístico. En la enseñanza sobre ANOVA, una intervención empleó herramientas de análisis de datos, mientras que la otra se enfocó en aspectos formales de la probabilidad, explicados a través de simulaciones. Los resultados mostraron que la intervención con simulaciones fue efectiva para enseñar conceptos de probabilidad, muestreo y tamaño muestral, mientras que la intervención enfocada en el análisis de datos no tuvo efectos significativos en el desarrollo de dicha habilidad.

Neste estudo, examinaram-se os custos e benefícios inter-relacionados que a aprendizagem de estatística tem mediante a análise de dados em situações autênticas e o uso de simulações que permitem a prática repetida; para isso, compararam-se duas intervenções dirigidas a ensinar o tema e a desenvolver o racionamento estatístico. No ensino sobre a ANOVA, uma intervenção empregou ferramentas de análise de dados, enquanto a outra se enfocou em aspectos formais da probabilidade, explicados por meio de simulações. Os resultados mostraram que a intervenção com simulações foi efetiva para ensinar conceitos de probabilidade, amostragem e tamanho amostral, enquanto a intervenção enfocada na análise de dados não teve efeitos significativos no desenvolvimento de dita habilidade.

Un modelo de adjudicación de recursos sanitarios para Chile / A model for health care resources adjudication for Chile / Um modelo de adjudicação de recursos sanitários para Chile

Un modelo de adjudicación de recursos sanitarios, que recoja la experiencia comparada y los análisis desarrollados en la literatura especializada, debe partir de la premisa de que la aplicación de mecanismos de exclusión abiertamente discriminatorios de pacientes -como ocurre con los criterios de racionamiento del Plan AUGE relacionados con la edad del paciente, su lugar de residencia o su estatus sanitario- resultan inadmisibles, pues no se condicen con la exigencia de universalidad en el acceso a cuidado de salud propia de todo sistema comprometido con los objetivos sanitarios del milenio en materia de equidad.

A model for adjudication of health care resources which gathers the comparative experience and the analysis developed by specialized literature, must start from the premise that the application of exclusion mechanisms of patients openly discriminatory -such as those happening with rationing criteria by Plan AUGE related to the age of patient, his/her place of residence or his/her health status- are unacceptable, since they do not agree with the universality exigency in health care access of any system compromise with millennium health goals for equity.

Um modelo de adjudicação de recursos sanitários, que recolha a experiência comparada e as análises desenvolvidas na literatura especializada, deve partir da premissa de que a aplicação de mecanismos de exclusão abertamente discriminatórios de pacientes -como ocorre com os critérios de racionamento do Plano AUGE relacionados com a idade do paciente, seu lugar de residência ou seu estado sanitário- resultam inadmissíveis, pois não condizem com a exigência de universalidade no acesso a cuidado de saúde própria de todo sistema comprometido com os objetivos sanitários do milênio em matéria de equidade.

Justiça e fundamentação sanitária no Plano AUGE: dilemas bioéticos associados à distribuição de recursos escassos / Justice and health care rationing in AUGE: bioethical dilemmas associated to the distribution of scarce resources / Justicia y racionamiento sanitario en el Plan AUGE: dilemas bioéticos asociados a la distribución de recursos escasos

Los criterios de racionamiento en materia sanitaria establecidos por el Plan AUGE en Chile, se fundan principalmente en máximas de eficiencia que son contrarias a los principios de equidad que debieran sustentar las políticas sanitarias de las sociedades democráticas. Para la aplicación y justificación de las técnicas de racionamiento sanitario se requiere no sólo una reflexión desde la ciencia médica y la economía de la salud, sino que también desde la filosofía moral y la bioética. El estudio de las teorías de la justicia distributiva sanitaria permite valorar críticamente los criterios de racionamiento sanitarios utilizados por las Guías Clínicas de cada una de las patologías GES/AUGE que resultan contrarios al principio de equidad...

Rationing criteria in health care establish by AUGE, in Chile, are based, mainly, in maximum efficiency, contrary to the equity principle, which should sustain health care policies in democratic societies. For the application and justification of health care rationing techniques is required not only a medical science and health care economy reflection, but a moral philosophy and bioethical reflection as well. The study of health care distributive justice theories allows to value critically health care rationing criteria used by Clinical Guidelines for each GES/AUGE pathology, which operate contrary to the equity principle...

Os critérios de fundamentação em matéria sanitária estabelecidos pelo Plano AUGE, no Chile, se fundam, principalmente, em máximas de eficiência que são contrárias aos princípios de equidade que deveriam sustentar as políticas sanitárias ds sociedades democráticas. Para a aplicação e justificação das técnicas de racionamento sanitário se requer não só uma reflexão a partir da ciência médica e da economia da saúde, mas, também, a partir da filosofia moral e da bioética. O estudo das teorias da justiça distributiva sanitária permite valorar criticamente os critérios de racionamento sanitário utilizados pelas Guias Clínicas de cada uma das patologias GES/AUGE que resultam contrários ao princípio da equidade...

Entre la igualdad y la eficiencia en materia sanitaria / Between equality and efficiency in medical care / Entre a igualdade e a eficiência en matéria sanitária

Este trabajo reflexiona en torno a los mecanismos de adjudicación de recursos sanitarios escasos propuestos por la "Economía de la Salud". Se analizan los modelos de costo-beneficio y el criterio QALY (Quality-Adjusted Life-Years) en tanto mecanismos de adjudicación que pretenden resolver los dilemas bioéticos relacionados con una distribución que parece priorizar resultados eficientes por sobre los resultados equitativos pero ineficientes.

This work considers the allocation methods of scarce medical resources budgeted for "health economics". Cost-benefit models and the criteria QALY (Quality-Adjusted Life-Years) are analyzed as allocation methods that propose to resolve ethical dilemmas related to an economic distribution that seems to prioritize efficient results over more equitable, but inefficient, results.

Este trabalho traz uma reflexão em torno dos mecanismos de adjudicação de recursos sanitários escassos propostos pela "Economia da Saúde". São analisados os modelos de custo-benefício e o critério QALY (Quality-Adjusted Life-Years) como mecanismos de adjudicação que pretendem resolver os dilemas bioéticos relacionados com uma distribuição que parece priorizar resultados eficientes sobre os resultados eqüitativos, porém ineficientes.