Priorización de las garantías explícitas en salud: ¿es posible la participación social? / Prioritization of the explicit guarantees in health in Chile: is social participation possible?

Latinoamérica ha sido participe de procesos de reformas en salud caracterizados por los reajustes estructurales del gasto en salud y la descentralización de los servicios de salud. Como consecuencias de estos cambios, en Chile a finales de la década de los setenta y gran parte de la del ochenta se implementaron cambios al sistema de salud basados en la política de reajuste estructural. Así, en la década de los noventa el país implementó estrategias para recuperar la inversión sectorial, mejorar infraestructura y la accesibilidad a los servicios de salud producto de los cambios de la década anterior. Actualmente, Chile implementa una reforma dirigida al establecimiento de un proceso de priorización de garantías explícitas y exigibles para los ciudadanos, la mejora del modelo atención y de la gestión del sistema, y la implementación de la participación social en salud. Si bien la relación entre los procesos de priorización en salud y la participación social ha sido ampliamente declarada, no existe consenso respecto de los beneficios de incluir a la ciudadanía en dichos procesos. En el caso de la priorización de las Garantías Explícitas en Salud en Chile, la participación en la priorización de las garantías parece difícil en razón de las exigencias técnicas del proceso. El presente artículo tiene por objetivo el discutir de si de todos modos es posible la participación social en salud dentro del proceso de priorización de intervenciones con Garantías Explícita en Salud, en el actual escenario de implementación de la reforma de salud en Chile.

Latin America has participated in health reform processes characterized by the structural adjustments of the cost in health and the decentralization of health services. In Chile, in the late 70’s and most of the 80’s, changes to the health system were implemented based on the structural readjustment policy. In the 90’s strategies were implemented in Chile to recover both the infrastructure and the accessibility of the health services. At present, Chile is implementing a reform based on a list of prioritized health problems, the treatment of which can be claimed as a legal universal right on the improvement of the health care.

Avaliação da rede de centros de atenção psicossocial: entre a saúde coletiva e a saúde mental / Evaluación de la red de atención psicosocial en la perspectiva de la salud colectiva, Campinas, Sureste de Brasil / Evaluation of the network of psychosocial care centers: between collective and mental health

OBJETIVO: Avaliar os modelos assistenciais, de gestão e de formação de trabalhadores de uma rede centros de atenção psicossocial (CAPS). MÉTODOS: Pesquisa avaliativa qualitativa, sustentada pela hermenêutica gadameriana, realizada na cidade de Campinas (SP), em 2006-2007. Os dados foram coletados por meio de 20 grupos focais, em CAPS III, realizados com diferentes grupos de interesse (trabalhadores, gestores municipais, usuários, familiares e gestores locais). Após a transcrição do material gravado de cada grupo, foram construídas narrativas, seguindo o referencial teórico de Ricoeur. Na segunda etapa de grupos focais essas narrativas foram apresentadas aos participantes para contestá-las, corrigi-las e validá-las. Os resultados preliminares foram discutidos em oficinas para elaboração de um guia de boas práticas em CAPS III. RESULTADOS: Foram identificados pontos fortes e fragilidades no que concerne à atenção à crise, articulação com a rede básica, formulação de projetos terapêuticos, gestão e organização em equipes de referência, formação educacional e sofrimento psíquico. CONCLUSÕES: A rede de centros de atenção psicossocial em Campinas destaca-se pela sua originalidade na implantação de seis CAPS III , e pela sua eficácia na continência com usuários e familiares no momento da crise e na reabilitação. A organização por técnico e/ou equipe de referência prevalece, assim como a construção de projetos terapêuticos. A redução das equipes noturnas desponta como principal problema e fonte de estresse para os trabalhadores. A formação dos profissionais se mostrou insuficiente para os desafios enfrentados por esses serviços.

Los efectos de las transformaciones del sistema público de salud sobre la equidad en México, 1995-2002 / The effects of the transformations of the public health system on the equity of Mexico, 1995-2002

El objetivo de este estudio es identificar los posibles efectos que sobre la equidad en salud pueden ser vinculados con las "intervenciones de reforma" desarrolladas en México durante 1995 y 2002. Se analizaron las desigualdades en salud entre las entidades federativas del país y se identificaron aquellas que constituyen inequidades. La medición de las desigualdades en salud se hizo a través del Índice de Inequidades en Salud (INIQUIS) con ayuda del paquete EPIDAT 3.1. El análisis de la inequidad incluyó la comparación de los indicadores sobre resultados de salud y acceso a servicios con indicadores básicos del mismo tipo para América Latina y la valoración de las desigualdades que aludían a evitabilidad, injusticia e inaceptabilidad según los criterios reconocidos de la definición de inequidad. Los valores del INIQUIS mostraron que la desigualdad relativa global entre los estados del país tuvo un incremento superior al 30 por ciento entre 1995 y 2002. La desigualdad relativa en las condiciones de vida disminuyó 12 por ciento; mientras que en los resultados de salud y en el acceso a servicios se incrementó en 30 por ciento y 10 por ciento respectivamente. El comportamiento del INIQUIS sugirió que los niveles de desigualdad-inequidad en salud entre las entidades federativas no parecen haber sido influidas significativamente por las intervenciones de la reforma sanitaria desarrolladas en México entre 1995 y 2002.

Identify the possible effects on health equity that may be linked to the "reform interventions" developed in Mexico during 1995 and 2005. The health inequalities among the country Federal Entities were analyzed and those which constitute inequities were identified. The inequalities were measured through the Health Inequities Index (HII) with help of EPIDAT 3.1 package. The inequity analysis included a comparison of the indicators on health outcomes and the access services and the basic indicators similar for Latin America, and the valuation of the inequalities referred of the unavoidable, injustice, and unacceptability criteria according to recognized standards of the definition of inequality. The values of INIQUIS showed that the global relative inequality among the States had an increase higher than 30 percent between 1995 and 2002. The relative inequality in living conditions decreased in 12 percent; meanwhile, the health and service access results increased in 30 percent and 10 percent respectively those years. The behavior of INIQUIS suggested that the inequality-inequity levels between Federal Entities not appear to have been influenced significantly for the sanity reform interventions developed from 1995 to 2002 in Mexico.

A reforma psiquiátrica e a assistência prestada por profissionais em um serviço substitutivo em saúde mental / The psychiatric reform and the assistance offered by professionals working in a substitutive mental health service / La reforma psiquiátrica en la asistencia brindada por profesionales que actúan en un servicio de salud mental

Com este estudo, de natureza qualitativa, tem-se como objetivo analisar a influência da Reforma Psiquiátrica Brasileira na assistência prestada por profissionais de um serviço substitutivo de saúde mental em Belo Horizonte. Utilizou-se como estratégia o estudo de caso. Os dados foram coletados mediante a aplicação de roteiro de entrevista semi-estruturada a profissionais de diferentes categorias do serviço. A análise dos dados foi realizada mediante a técnica de análise de conteúdo. Utilizou-se a saturação de dados como critério de finalização das entrevistas, o que ocorreu na décima terceira entrevista. A análise evidenciou que o atendimento aos portadores de sofrimento mental assume uma dimensão particular entre os profissionais que atuam nessa área, destacando-se a importância de um trabalho interdisciplinar para dar conta da complexidade da abordagem do sofrimento psíquico e dos fatores que o constituem. Esses profissionais, embasados pelos pressupostos da Reforma Psiquiátrica, buscam a construção de um novo saber e de um novo fazer sobre a loucura. Percebe-se uma tentativa de rompimento com as formas manicomiais de lidar com a loucura e a construção de um novo trabalhador mais sensível e com uma visão integral ao prestar assistência ao usuário do serviço. Notou-se também, nos depoimentos, a satisfação e o sentimento de pertença em relação ao serviço em que os profissionais compartilham a idéia de que é necessário reconhecer ações geradoras de preconceito e exclusão ao portador de sofrimento psíquico e, a partir daí, buscar novas formas de assistência em que o saber e o fazer sobre a loucura são compartilhados entre os diversos sujeitos envolvidos.

This is a qualitative study that aims to analyze the influence of the Psychiatric Reform on the assistance offered by professionals working in a substitutive mental health service in Belo Horizonte. The case study method was used as a research strategy. Data were collected by applying a semi-structured interview to professionals from different services. The content analysis technique was used for assessing data. Data saturation was used as a criterion to end the interviews, which occurred in the thirteenth interview. Data analysis showed that care given to mentally ill patients is particularly important and that interdisciplinary work is crucial to handle the complexity of psychiatric suffering. Based on the Psychiatric Reform principles, these professionals tried to design a new way of thinking about mental illness. We could notice an attempt to break with the psychiatric hospital way of dealing with mental illness and an attempt to create a more sensitive health worker, with an integrated perspective when offering assistance to the patient. We could also notice the satisfaction of the professionals in belonging to an articulated service. The participants shared the idea that it is necessary to recognize actions that instigate prejudice and exclusion of people with psychiatric suffering and seek new ways of assistance.

Este estudio de naturaleza cualitativa tiene como objetivo analizar la influencia de la Reforma Psiquiátrica en la asistencia brindada por profesionales de un servicio sustituto de salud mental de la ciudad de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, Brasil. Como estrategia de investigación se usó el estudio de caso. Los datos fueron recogidos mediante la aplicación de una secuencia de entrevistas semiestructuradas a profesionales de diferentes categorías del servicio. El análisis de datos fue realizado mediante la técnica de análisis de contenido. Como criterio de finalización de entrevistas se usó la saturación de datos en la décima entrevista. El análisis de las entrevistas evidenció que la atención a los portadores de sufrimiento mental asume una dimensión particular entre los profesionales que actúan en esta área. Se destaca la importancia de un trabajo interdisciplinario para atender a la complejidad del enfoque del sufrimiento psíquico y de los factores que lo constituyen. Estos profesionales, amparados por los principios de la Reforma Psiquiátrica, buscan la construcción de un nuevo saber y de un nuevo hacer sobre la locura. Se percibe que se trata de romper con las formas manicomiales de lidiar con la locura y de construir un nuevo trabajador más sensible, con una visión integral de la asistencia al usuario, en el cual los profesionales comparten la idea de que es necesario reconocer acciones generadoras de prejuicio y exclusión al enfermo y, a partir de ahí, buscar nuevas formas de asistencia donde el saber o hacer sobre la locura se compartan entre los varios sujetos involucrados.

Mercantilización de los servicios de salud para el desarrollo: el caso de Colombia / Commodification of health care services for development: the case of Colombia

This is a succinct analysis of the circular relationship between health and development and the changes occurring over recent decades regarding health care services production and delivery that have resulted in a new paradigm. From the late 1970s through the 1980s, three major, worldwide shifts occurred that changed health care services in Colombia and in other Latin American countries: the privatization of government entities, the commodification of health care services, and the failure of the Soviet model. Health care system reform in Colombia, considered by some experts to be a model, is an example of health care commodification that, 15 years later, has not achieved the coverage, nor the equity, nor the efficiency, nor the quality, that it should have. More so than the market, the problem has been with the market entities that seek disproportionate profits. A solution for this situation is to appeal to nonprofit organizations for the purchase and sale of health care services.

Desde hace unas dos décadas se impulsaron reformas en los sistemas de salud de América Latina y el Caribe, cuya característica central ha sido la de tratar los servicios de salud como una mercancía bajo diversos esquemas de financiamiento y entrega. Estas reformas constituyen parte del enfoque del desarrollo de la región. El propósito de este ensayo es mostrar que el manejo de los servicios de salud como una mercancía en una economía de mercado no favorece el mejoramiento de la salud y, por tanto, va en contravía de los esfuerzos para incrementar el desarrollo, pues existe una relación circular entre la salud y el desarrollo en la cual la primera condiciona el desarrollo y viceversa. En el caso de Colombia, al cual se hará referencia especial, el cambio en la forma de financiar y entregar los servicios de salud como una mercancía ha conducido a un mayor grado de exclusión e inequidad para la población y a un deterioro marcado de la salud pública.

Mercado, Organización e innovación: Cobertura de seguro / Market, Organization and innovation: Coverage of assurance

El fin último de cualquier sistema de salud es contribuir a la mejora de la salud de la población y hacerlo de la manera más eficiente posible, Buscando mejorar las condiciones de eficiencia y equidad en que se prestan los servicios de salud, numerosos países en todo el mundo, incluyendo los latinoamericanos, han implementado reformas. A pesar de la aparene coincidencia en los objetivos de las reformas, la modalidad en que se implementan responde a conceptos y valores diferentes. En este trabajo analizamos los valores, igualiarios, subyacentes en los distintos conceptos de equidad. A partir de ellos desarrollamos criterios que nos permitan interpretar algunas de las estrategias, financiamiento y prestación de los servicios de salud aplicados por las reformas de los sistemas de salud en la Provincia de Misiones. Estos criterios son aplicados a las políticas de financiamiento y prestacionesde las reformas aplicadas en los sistemas de salud concretado en un seguro de salud.

Reformas sanitarias e impacto del control de malaria en dos áreas endémicas de Colombia, 1982-2004 / Health reform and malaria control in two endemic areas of Colombia, 1982-2004

Introducción: Entre 1975 y 2004 la política sanitaria de Colombia experimentó profundas reformas cuyos efectos sobre la salud pública son objeto de debate. Objetivos: Estudio de caso en dos municipios a fin de describir los cambios en el control de malaria que pudieran relacionarse con las reformas en la política sanitaria de Colombia en el período 1982-2004. Metodología: Se eligieron los municipios de Zaragoza y Tarazá en el departamento de Antioquia (Colombia) porque presentan altas tasas de incidencia de paludismo. Se combinaron técnicas cualitativas y cuantitativas para obtener y procesar la información. Se analizaron los archivos del programa para el período 1982-2004. Se aplicaron entrevistas semiestructuradas a informantes claves, seleccionados por su experiencia con el paludismo y los programas de control. Resultados: La comparación de fuentes permitió identificar tres períodos sucesivos en el desarrollo de la política para el control de malaria: el programa vertical a cargo del Ministerio de Salud (1975-1982); el programa departamental (1983-1990) y la organización del programa en el marco del modelo de competencia regulada propuesto por la reforma sanitaria (1991-2004). Durante el segundo período se observa un mejoramiento en las actividades de control acompañado de una reducción de la mortalidad. A partir de 1991 se observa un deterioro en el control de la malaria, asociado con la descentralización y la sujeción de la política sanitaria a los principios del mercado; el deterioro se caracteriza por el debilitamiento progresivo de la responsabilidad del Estado, el desmonte de la capacidad instalada, la pérdida del conocimiento, la fragmentación de las acciones de control, el colapso del sistema de información y el deterioro de los indicadores de mortalidad y morbilidad.

Introduction: During the last years Colombian health policy has experienced deep changes whose effects on public health are controversial. Objectives: Case study carried out in two municipalities in order to describe the changes in malaria control program and its relationship with Colombian health reforms. Methodology: The municipalities of Zaragoza and Tarazá were selected because they present high rates of malaria incidence in the department (state) of Antioquia, Colombia. The study combined qualitative and quantitative techniques to obtain and to process the information. The official files of the program were analyzed for the period 1982-2004. Key informants, selected by their experience with malaria and its control programs, were interviewed. Results: In connection with the policy for malaria control, three moments were identified: the vertical program under Ministry of Health (1975-1982) responsability; the departmental program (1983-1990); and the organization of the program according to the regulated competition model (1991-2004). During the second moment improvement in the control activities accompanied by a reduction of the mortality were observed. Since 1991, a deterioration in the control of malaria, associated to the decentralization and the subjection of the sanitary politics to the principles of the market, was noted; this deterioration is characterized by the progressive lost of force of the responsibility of the State on malaria control, the loss of the installed capacity and the Know-How, the fragmentation of control actions, the collapse of information systems and the deterioration of mortality and morbidity indicators.

Transferência e contratransferência na enfermagem psiquiátrica / Transference and counter-transference in psychiatric nursing / Transferencia e contratransferencia en la enfermería psiquiátrica

O presente artigo aborda o tema da transferência e contratransferência na prática da enfermagem psiquiátrica. A partir da literatura sobre tal prática foi possível observar a ocorrência dos dois fenômenos teorizados pela psicanálise no universo de cuidados da enfermagem psiquiátrica, muito embora tais fenêmenos recebam outras denominações. Estas articulações permitem ao profissional refletir sobre uma prática onde a subjetividade do paciente deve ser considerada como matéria de extrema importância na relação terapêutica.

This article addresses the theme of transference and counter-transference in psychiatric nursing. Starting with the literature, it was possible to see two phenomena in Psychoanalysis in the universe of psychiatric nursing care, although they receive other names. This makes it possible for health professionals to reflect on a practice in which the patients' subjectivity must be considered as extremely important material in the therapeutic relationship.

El siguiente artículo enfoca los temas de transferencia y contratransferencia en la práctica de enfermería psiquiátrica. Gracias a información sobre dicha práctica se ha podido observar la existencia de los fenómenos explicados por el psicoanálisis en el universo de cuidados de enfermería psiquiátrica, pese a que dichos fenómenos reciban otros términos. Esta realidad le permite al profesional reflexionar sobre una práctica donde la subjetividad del paciente deberá considerarse como materia de suma importancia en la relación terapéutica.

Modalidades de pago de la atención médica / Payment methods for medical care

El estudio de las modalidades de pago de la atención médica ocupa un lugar en cualquier proceso de reforma del sector salud. La modalidad de pago adoptada en un determinado sistema está en íntima relación con las principales características organizacionales del mismo y con los objetivos que persigue. Las relaciones existentes entre los diferentes actores, el usuario - beneficiario, el financiador y el proveedor se encuentran determinadas por la diferencia o la concordancia de los objetivos que persiguen y ello se refleja en la modalidad de pago predominante. El modelo adoptado es tanto un efecto de la organización del sistema sanitario en el que se desarrolla, como también un elemento determinante de algunas características predominantes del mismo. El diseño de modalidades de pago eficientes y que beneficien a todos los actores del sistema radica en la distribución equilibrada de los riesgos financieros considerando las ventajas y desventajas de cada modalidad.

Summary The ways that medical fee-paying take place, play an important role in any reform process of the health sector and are closely related to the main characteristics of the organization and its objectives. Relations between users, financiers, providers are determined by the existing differences or agreements with the objectives they aim at, they are reflected in a predominant way of stating medical-fees. The model chosen is both an effect of the health sector organization and a determinant factor of some of its predominant characteristics. The design of medical fee-paying models that include cost-effectiveness relations depends on a balanced distribution of financial risks considering advantages and disadvantages for each way.

Résumé L'analyse des moyens de paiement de l'assistance médicale a une place considérable dans toute réforme du domaine de la santé. Les modalités de paiement adopté dans un système déterminé est en étroite relation avec les caractéristiques organisationnelles de celui-ci et avec les buts visés. Les relations qui existent parmi les différents protagonistes sont déterminées par la différence ou la concordance des objectifs visés et cela se fait évident dans la modalité de paiement établie. Le modèle adopté est soit un effet de l'organisation du système sanitaire où il agit, soit un élément déterminant de certaines de ses caractéristiques essentielles. Le modèle des formes de paiement efficaces et qui sont convenables pour tous les acteurs du système, se base sur la distribution équilibrée des risques économiques tout en considérant les avantages et les désavantages de chaque modalité.