O poder decisório da mulher no parto: as práticas discursivas dos profissionais e sua relação com a formação em obstetrícia / The power of women´s decision making during labor: discursive practices and their relation to obstetrics education

O poder de decisão das mulheres no parto é influenciado pela medicalização, que se caracteriza pelo uso elevado de tecnologias e intervenções, justificadas pela presunção de torná-lo um evento mais seguro. Tal perspectiva consolidou o modelo medicalizado na assistência obstétrica, na qual o parto e o nascimento são equiparados às doenças e não considerados como eventos fisiológicos. A formação profissional pode solidificar estas concepções e práticas, e colocar em segundo plano o poder de escolha das mulheres. Diante disso, o objeto de pesquisa desta dissertação foi o poder decisório da mulher no parto nas práticas discursivas das enfermeiras e médicos em qualificação na área obstétrica. Os objetivos são analisar os sentidos atribuídos ao poder de decisão da mulher no parto nas práticas discursivas das enfermeiras e médicos em processo de qualificação; e discutir as possíveis relações entre os sentidos que emergem dessas práticas e a formação de obstetrícia. Tais discursos foram obtidos a partir de entrevistas individuais com enfermeiras e médicos que cursam a residência na área de obstetrícia em uma maternidade pública no município do Rio de Janeiro, no período de abril a junho de 2017. Os sujeitos discursivos foram onze enfermeiras e onze médicos residentes. O método de análise do discurso foi baseado na genealogia de Michel Foucault, cujo pensamento teórico envolve o discurso, o poder e a subjetivação, que constituíram o alicerce basilar desta pesquisa. Após aplicar a metodologia de análise genealógica, foram construídas duas categorias: 1) Os discursos de controle e vigilância dos médicos e enfermeiras residentes: o Panopticon obstétrico, 2) Os limites do poder de escolha da mulher pelo saber-poder profissional. Os resultados mostraram que o poder de decisão da mulher no parto é limitado por uma rede de relações de poder, representados pelo poder institucional, medicalização da assistência, biopoder, poder disciplinar e o saber profissional. Esta rede explicita a biopolítica da medicalização na obstetrícia, que evidencia a vigilância e o controle da mulher e de seu corpo. Nos discursos há a convergência entre os dois modelos de assistência, medicalizado e desmedicalizado, e o risco é apontado como restrição da possibilidade do normal e no limite para o uso de cuidados não invasivos. Além disso, a falha do pré-natal em informar sobre a fisiologia da gestação e do parto foi narrada por ambos modelos, causando uma visão estereotipada das mulheres, como desinformadas, pouco cooperativas e histéricas. O poder-saber do profissional traz os conceitos das mulheres como não possuidoras de autonomia; com restrito poder de decisão e submetidas ao poder-saber do profissional, que é visto com o conhecimento ou saber verdade. Ainda que os discursos do parto fisiológico defendam a autonomia feminina, conferindo maior amplitude ao poder de decisão da mulher no parto, esses não são capazes de romper as redes das práticas discursivas medicalizadas, por serem discursos periféricos, ou seja, não são considerados um saber verdade. Sob a ótica de Foucault, o poder produz realidades, portanto, as pouquíssimas possibilidades de decisão das mulheres no parto reveladas na pesquisa se relacionam com o não-poder.

The women power of decision making during labor is influenced by medicalization, determined by the higher use of technologies and interventions, justified by the presumption of making it a safer process. This perspective has strengthened the medicalized model in obstetrics in which labor and birth are equivalent to diseases and in which labor and birth are not considered physiological events. Professional training can strengthen these conceptions and practices, and put women´s decision making in second places. Hence, the object of this research is women's power of decision making during labor on the discursive practices of nurses and doctors getting professional qualification in obstretrics. The objectives were to analyze the meanings attributed to the power of women´s decision making during labor on the discursive practices of nurses and doctors in professional training in obstetrics; and to discuss the possible relations between meanings that emerge from these practices and the obstetrics professional education. These discourses were taken from individual interviews with obstetrics resident nurses and doctors in a public maternity in the city of Rio de Janeiro, from April to June, 2017. The participants were eleven resident nurses and doctors. The discourse analysis method was based in Michel Foucault's genealogy, whom theoretical thought involves discourse, power and subjectivation that configured the fundamental foundation of this research. After applying such methodology, two categories were created: 1) Discourses of doctors and nurses controlling and monitoring: Obstetric Panopticon; 2) The limits of women´s decision making power through professional power-knowledge. Results have shown that women´s decision making power during labor is limited by a network of power based relations, represented by institutional power, medicalized assistance, bio-power, disciplinary power and professional knowledge. This network shows the biopolitics of medicalization in obstetrics assistance which clarifies the monitoring and control over women and their bodies. The discourses showed the convergence between the two models of assistance, medicalized and de-medicalized, as risks are pointed as a restriction of the possibility of normal and limiting of the noninvasive care. Further, antenatal care failure to inform about the physiology of pregnancy and labor were cited by both modes, which causes a stereotyped image of women, as uninformed, less cooperative and hysterical. The professional power-knowledge elucidates concepts about women as non-possessors of autonomy; with restricted decision-making power and exposed to professional's power-knowledge, seen as the possessors of knowledge or knowledge truth. Even if the discourses of physiological labor and birth defend women's autonomy giving more amplitude to women´s decision making in labor, these will not make a rupture on the discursive medicalized practices networks, as they concern on peripherical discourses, in other words, they are not considered as a knowledge truth. By Foucault's perspective, the power produces realities, therefore the few possibilities of the women´s decision making during labor revealed in this research relates to the no-power.

Ensino em serviço de enfermeiras obstétricas na modalidade de residência: o papel da preceptoria / Residency in-service education for nurse-midwives: the role of preceptorship

O objeto da pesquisa é o papel da preceptoria no ensino em serviço de enfermeiras obstétricas na modalidade de residência. No ensino de enfermagem obstétrica, pode se aplicar os conceitos pedagógicos de Paulo Freire, visto que o ensino deve capacitar enfermeiras com competências técnico-profissionais e conscientes do contexto sanitário, sociopolítico, organizacional, econômico, do trabalho em saúde da mulher e da própria profissão, para que sejam capazes de participar ativamente na mudança do modelo hegemônico e de implementar as práticas humanizadas e voltadas para as necessidades da mulher. Os objetivos da pesquisa foram: analisar como ocorre o ensino em serviço da preceptoria da residência em enfermagem obstétrica nos cenários da prática hospitalar; identificar as estratégias pedagógicas adotadas pela preceptoria durante esta formação; discutir as potencialidades e os limites do ensino em serviço para a formação de enfermeiras obstétricas capazes de atuar na mudança do modelo assistencial medicalizado. Para alcançá-los, optou-se pela pesquisa de abordagem qualitativa e do tipo descritiva. Os cenários foram quatro maternidades públicas municipais onde são desenvolvidas as atividades práticas dos programas de residência de enfermagem obstétrica, com coordenação pedagógica da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio Janeiro (UERJ), onde foram entrevistadas dezesseis enfermeiras obstétricas preceptoras, por atuarem diretamente na formação das residentes de enfermagem obstétrica. A análise foi guiada pela hermenêutica-dialética. Foram construídas duas categorias: a) O ensino em serviço da preceptoria ocorre segundo a rotina assistencial e apresenta contradições entre a teoria e a prática; b) O papel da preceptora no ensino em serviço: ênfase nas práticas humanizadas, mas limitado pela organização do ensino e do trabalho da enfermeira obstétrica no hospital. Os resultados demonstram que o ensino em serviço ocorre segundo a rotina assistencial com valorização da unidade teórico-prática, possibilitando a integração de teoria, vivência e trabalho, defendida por Paulo Freire. Visa ao modelo humanizado, baseado nas individualidades de cada mulher, porém sua efetivação é prejudicada por fatores relacionados à organização do processo formativo, que exige a constituição de um elo de comunicação entre universidade e serviço. As preceptoras utilizam estratégias de ensino, como a discussão de casos, leitura de artigos científicos e questionamentos acerca da prática. Contudo, não estimulam o pensamento crítico sobre os conflitos e as resistências do contexto assistencial em que a residência se efetiva. Elas dão ênfase para a realização de procedimentos técnicos, almejando o aprendizado de habilidades e destrezas. Espera-se que este estudo contribua para a melhora desta formação. Recomenda-se que seja estimulada a comunicação entre academia e os campos de prática, e que esta aproximação também seja próspera para as preceptoras, promovendo a expansão de seu conhecimento didático-pedagógico e, consequentemente, favorecendo sua prática como preceptoras.

The object of this research is the role of preceptorship in the in-service training of nurse-midwives in residency programs. Paulo Freire's pedagogical concepts can be applied to the teaching of nurse-midwifery, since education should capacitate nurses with technical and professional competencies and make them aware of the healthcare, sociopolitical, organizational and economic contexts, as well as the work in the area of women's healthcare and their own profession, so they will be able to actively participate in changing the hegemonic model and to implement humanized practices focused on women's needs. The objectives of the research were: to analyze how the nurse-midwifery residency preceptorship in-service teaching occurs in the scenarios of hospital practice; to identify the pedagogical strategies adopted by the preceptorship during this training process; to discuss the potentialities and limits of in-service education for the training of nurse-midwives capable of contributing to the change of the medicalized health care model. A qualitative and descriptive approach was chosen in order to achieve these objectives. The scenarios were four public maternity hospitals, where the practical activities of nurse-midwifery residency programs are carried out under the pedagogical coordination of the School of Nursing of the State University of Rio de Janeiro (UERJ), where sixteen preceptors of nurse-midwifery were interviewed, since they directly participate in the training process of the residents of the nurse- midwifery program. The analysis was conducted based on the dialectical hermeneutics method. Two categories were built: a) The preceptorship in-service teaching occurs according to the care routine and presents contradictions between theory and practice; b) The preceptor's role in the in-service training: oriented to humanized practices, but constrained by the organization of the nurse-midwives' training and work load dynamics in the hospital. The results showed that the in-service training takes place according to the care routine with and that it values the unity of theory and practice, which enables the integration of theory, work and experience, as advocated by Paulo Freire. It aims for the humanized model, based on the individuality of each woman, but its effectiveness is hampered by factors related to the organization of the training process, which requires the establishment of a communication link between the university and the scenarios for practice. The preceptors use teaching strategies such as case discussions, reading of scientific papers and questions regarding the practice. However, they do not stimulate critical thinking about the conflicts and the resistance in the care context in which the residency program occurs. They emphasize the performance of technical procedures, aiming at the learning of abilities and skills. It is expected that this study will further contribute to the improvement of residency training. It is recommended that the communication between the academy and practice fields be stimulated, and that this proximity may also be thriving for preceptors, promoting the expansion of their pedagogical and didactic knowledge, consequently favoring their practice as preceptors.

Expectativas, motivações e percepções das enfermeiras sobre a especialização em enfermagem obstétrica na modalidade residência / Expectations, motivations and perceptions of nurses on the nurse-midwifery specialization course in the residence modality / Expectativas, motivaciones y percepciones de las enfermeras sobre la especialización en enfermeríaobstétrica en la modalidad de residencia

Objetivo: Identificar as motivações e expectativas das enfermeiras que optaram pelo curso de especialização em enfermagem obstétrica na modalidade residência e descrever as percepções, destas enfermeiras, sobre esta modalidade de pós-graduação lato sensu. Métodos: Pesquisa descritiva de abordagem qualitativa, que entrevistou as enfermeiras residentes de dois programas de residência em enfermagem obstétrica do Município do Rio de Janeiro. Utilizou-se a técnica da análise de conteúdo temática. Resultados: A escolha pela residência é motivada pela ênfase nas experiências práticas; identificação com a área da saúde da mulher; obtenção de bolsa-auxílio durante o curso e credenciais profissionais para o mercado de trabalho. O aprendizado prático é satisfatório, contudo com limitações nos setores de internação hospitalar e na integração entre teoria e prática. Conclusão: A Universidade e o serviço precisam trabalhar de forma mais integrada para melhoria do processo pedagógico na residência.

Objective: To identify the motivations and expectations of nurses who opted for the nurse-midwifery specialization course inthe residence modality and describe the perceptions of these nurses on this modality of lato sensu Post-graduate education.Methods: Qualitative descriptive study, in which the nurse residents of two nurse-midwifery residency programs in the city of Riode Janeiro were interviewed. We used the thematic content analysis technique. Results: The choice of the residency program ismotivated by an emphasis on practical experience; preference for women's health area; obtaining financial aid during the courseand professional credentials for the job market. Practical learning is satisfactory, but with limitations in the hospital sectors andintegration of theory and practice. Conclusion: The university and service need towork in a more integrated way to improve theeducational process in the residency program.

Objetivo: Identificar motivaciones y expectativas de enfermeras que optaron por el curso de especialización en enfermeríaobstétrica en la modalidad de residencia y describir las percepciones de ellas sobre el postgrado lato sensu. Métodos: Estudiodescriptivo de enfoque cualitativo. Fueron entrevistadas enfermeras residentes de dos programas de residencia en enfermeríaobstétrica en la ciudad de Rio de Janeiro. Se utilizó la técnica de Análisis de Contenido Temático. Resultados: La opción por laresidencia es motivada por su énfasis en la experiencia práctica; identificación con el área de la salud de la mujer; obtención deauxilio financiero durante el curso y credenciales profesionales para el mercado de trabajo. El aprendizaje práctico es satisfactorio,pero hay limitaciones en las áreas de hospitalización y en la integración de la teoría con la práctica. Conclusión: La universidady el servicio deben trabajar de manera más integrada para mejorar el proceso educativo en la residencia.

Considerações sobre uma experiência peculiar: Psicoterapia na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo / Afterthoughts on a peculiar experience: Psychotherapy in the School of Medicine of the Universidade de São Paulo and the Institute of Psychiatry at the Hospital de Clínicas of the School of Medicine of the Universidade de São Paulo

O artigo descreve a história do ensino da psicoterapia na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, desde o Serviço de Psicoterapia, criado em 1963, até o estabelecimento de espaços de ensino da teoria psicanalítica e de outras formas de psicoterapia dentro do atual programa de residência em psiquiatria, ao lado das neurociências e da psicofarmacologia. A modificação da psiquiatria, a partir da evolução da perspectiva biológica e da mudança do espaço físico das Unidades de Internação Psiquiátricas nas últimas décadas do século XX, o consequente afastamento dos aspectos subjetivos nesse período e as tentativas de integração dos diferentes referenciais no momento atual são descritos e discutidos. Por fim, o formato atual do programa de residência, os núcleos de formação desenvolvidos por ex-alunos e a inclusão da pesquisa em psicoterapia no programa de pós-graduação são apresentados.(AU)

The article presents the story of psychotherapy teaching in the Department and Institute of Psychiatry - University of São Paulo, from the establishment of the Psychotherapy Service in 1963 to the appearance of spaces for the teaching of Psychoanalytic theory and other forms of psychotherapy within the current program of psychiatry residency along with neurosciences and psychopharmacology. The modification of Psychiatry from the biologic perspective and change in the physical space of the Psychiatric Hospitalization Units in the last decades of the 20th Century, the resulting withdrawal from subjective aspects and the attempts to integrate different theoretical references nowadays are described and discussed. Moreover, the current format of the residency program, the training centers developed by former students and the inclusion of research in psychotherapy in the post-graduation program are presented.(AU)

Atendimento de crise no Ambulatório de Psiquiatria do Hospital de Clínicas da Unicamp / Crisis care in the Psychiatric Clinic of the Hospital de Clínicas Unicamp

O artigo descreve a história do ensino da psicoterapia na Residência Médicaem Psiquiatria da Faculdade de Ciências Medicas da Universidade Estadualde Campinas (UNICAMP). Inicialmente baseado no referencial psicanalítico, oensino da psicoterapia acabou perdendo espaço, devido à crescente demandaassistencial, ao agravamento do perfil clínico dos pacientes e a uma práticaclínica mais descritiva e pautada em tratamento farmacológico, juntamentea aposentadoria da primeira geração de professores psicanalistas na décadade 1990. Nesse contexto surgiu a proposta de um atendimento de criseque incluísse os aspectos psicoterápicos na assistência ao paciente como umaprimeira tentativa de sanar essa deficiência. A experiência está em pleno andamento. O programa atual do Atendimento de crise no Ambulatório de Psiquiatria do Hospital de Clínicas da Unicamp é apresentado, bem como seus os pontos fortes e os perigos inerentes e cuidados a serem tomados nessetipo de atendimento.