Terapêutica cirúrgica na síndrome de Fournier: relato de caso / Surgical therapy in Fournier syndrome: case report

Síndrome de Fournier ou Gangrena de Fournier é uma fasceíte necrotizante que acomete região perineal, perianal e genital, ocasionada por uma infecção polimicrobiana sinergística de bactérias aeróbicas e anaeróbicas, com predomínio em homens em média aos 50 anos. A enfermidade é caracterizada por uma endarteríte obliterante causando trombose vascular subcutânea e necrose de tecidos. Microrganismos distintos aparecem como patógenos nas culturas dos pacientes com essa enfermidade. O quadro clínico pode se manifestar com dor, eritema e edema, cianose e crepitação em bolsa escrotal e períneo associada ou não a febre e calafrios. Diagnóstico e intervenção precoce, com antibioticoterapia de largo espectro e drenagem ampla, permitiu melhores resultados nestes doentes. A mortalidade permanece elevada quando o diagnóstico é tardio e o tratamento operatório retardado. O objetivo do artigo é relatar um caso de Síndrome de Fournier em um paciente de 52 anos e discutir a melhor abordagem cirúrgica e seus impactos no sucesso terapêutico nesta enfermidade.

Fournier syndrome or Fournier's gangrene is a necrotizing fasciitis that affects the perineal, perianal and genital region, caused by a polymicrobial infection of aerobic and anaerobic synergistic bacteria predominantly in men, on average at age 50. The disease is characterized by obliterative endarteritis causing subcutaneous vascular thrombosis and tissue necrosis. Different microorganisms appear as patogens in cultures of patients with this disease. The clinical picture may manifest as pain, redness and swelling, cianosis and crepitus in the scrotum and perineum with or without fever and chills. Early diagnosis and intervention with broad spectrum antibiotics and ample drainage contributed to a better outcome for these patients. Mortality remains high when diagnosis is late and the surgical procedure postponed. The aim of this paper is to report a case of Fournier syndrome in a 52 year old patient, discuss the best surgical approach and its impact on therapeutic success in this disease.

Síndrome de Fournier: estudo de 32 pacientes do diagnóstico à reconstrução / Fourniers gangrene: study of 32 patients from diagnosis to reconstruction

Objetivo: apresentar a experiência do serviço, enfatizando a importância do diagnóstico precoce, tratamento cirúrgico agressivo, ampla cobertura antibiótica e a necessidade de reconstrução do períneo destes pacientes. Material e Métodos: estudo de 32 pacientes consecutivos tratados de novembro de 1998 a janeiro de 2008. Resultados: 31 (96,8%) masculinos e um (3,2%) feminino. Quanto à etnia, 20 eram brancos, sete pardos e cinco negros. A idade variou entre 23 e 88 anos (média de 50,9 anos). A lesão inicial foi identificada em todos os casos, sendo o abscesso (genital/perianal) responsável por 27 (84,3%) dos pacientes. Os fatores associados estiveram presentes em 18 (56,3%) casos: diabetes mellitus em 10, alcoolismo em sete, paraplegia em seis, AIDS em três, obesidade em três e desnutrição em dois; destes cinco (15,6%) eram presidiários. O tratamento consistiu de desbridamento cirúrgico precoce e agressivo, com média de 1,5 por paciente. Realizaram-se quatro (12,5%) colostomias em alça e sete (21,8%) cistostomias. A associação de ceftriaxona com clindamicina foi utilizada em 15 (46,8%) pacientes. A reconstrução foi feita por: sutura primária ? nove casos (28,1%); retalhos cutâneos locais e cicatrização por segunda intenção ? sete casos (21,8%)/cada; enxertos de pele parcial ? seis casos(18,7%). Três pacientes morreram (9,3%). O tempo médio de permanência hospitalar foi de 26,1 dias. Conclusão: O diagnóstico precoce aliado ao desbridamento cirúrgico extenso são medidas importantes na contenção da rápida progressão da síndrome, associados a medidas de suporte clínico e ampla cobertura antimicrobiana. Os métodos de reconstrução têm um papel importante no sentido de minimizar as deformidades, restituindo ao paciente sua autoimagem.

Objective: to evaluate the experience of our institution, emphasizing the importance of early diagnosis, aggressive surgical débridement combined with broad-spectrum antibiotic, and the need for reconstruction of the perineum these patients. Methods: study of 32 consecutive patients treated from November 1998 to January 2008. Results: there were 31 (96.8%) males and one (3.2%) female. The patients ranged in age from 23 to 88 years (mean age 50.9 years). Of the 31 patients, 20 (62.5%) were white, seven (21.8%) were non-white and five (15.5%) were black. The primary lesion was localized in all cases, being the abscess (genital/perianal) responsible for 27 (84.3%) patients. There were a number of predisposing factors in eighteen patients (56.3%). Ten patients were diabetic, 7 were alcoholic, 6 were paraplegic, 3 had AIDS, 3 (9.3%) were obese. There was malnutrition in 2 (6.4%) and 5 (15.6%) were penitentiary inmates. The treatment consisted of precocious and wide surgical debridement which was performed in all patients. Most patients received multiple debridements (mean 1.5 per patient). There were 4 (12.5%) colostomies and 7 (21.8%) cistostomies. Fifteen patients (46.8%) received broad-spectrum antibiotic coverage (ceftriaxone associated with clindamicyn). Nine patients (28.1%) had primary suture, seven patients (21.8%) had local cutaneous grafts and second intention healing; three patients (9.3%) died. The average hospital stay was 26.1 days. Conclusion: FG requires a prompt diagnosis, immediate surgical treatment and antibiotic coverage. Methods of reconstruction are important not only for minimizing deformities but also for restoration of the patient autoimage.

Experiência inicial da terapia hiperbárica na síndrome de fournier em um hospital de referência no sul catarinense / Initial experience hyperbaric therapy fournier syndrome in a referral hospital in southern Santa Catarina

Introdução: A Gangrena de Fournier é uma fasceítenecrotizante que afeta a região escrotal e a área perineal.Métodos: Foram revisados os prontuários de 8pacientes que tinham o diagnóstico de Gangrena deFournier e que foram submetidos ao tratamento de oxigenioterapiahiperbárica como forma adjuvante entre operíodo de março de 2010 a abril de 2011 no HospitalSão José, Criciúma,SC analisando-se as variáveis: sexo,idade, etiologia, localização da lesão, procedimentoscirúrgicos realizados. Resultados: A maioria foram homenscom idade média de 32,8 anos. O local mais comumde acometimento foi a região urogenital. Agenteetiológico mais frequentemente encontrado foi Enterobacteragglomerans. Todos foram submetidos à desbridamentocirúrgico, sendo que foi realizado colostomiaem três pacientes. A quantidade média de desbridamentoscirúrgicos foi de 2,5. O tempo médio de permanênciahospitalar foi de 45 dias. A média de sessõesem câmera hiperbárica foi de 20,2 sessões. Um pacienteevoluiu para óbito. Discussão: O diagnóstico precocedesta síndrome é fundamental para o sucesso no tratamentoque tem como base a estabilização clínica ecorreção de possíveis distúrbios, além do tratamentocirúrgico que consiste em extenso desbridamento detecidos lesados. A Oxigenioterapia Hiperbárica comométodo adjuvante tem mostrado excelentes resultadose deve ser utilizada como método adicional ao tratamentotradicional com estudos mostrando uma menortaxa de mortalidade. Esta é uma experiência, com númeropequeno de pacientes, porém com excelentes resultadosnos casos realizados.

Introduction: Fournier gangrene is a necrotizing fasciitisaffecting the scrotum and perineal area. Methods:We reviewed the medical records of eight patientswho were diagnosed with Fournier?s gangrene and whounderwent hyperbaric oxygen treatment as adjuvantform between the period march 2010 to april 2011in São José Hospital, Criciúma, SC analyzing variables:gender, age, etiology, lesion location, surgical proceduresperformed. Results: The majority were men with amean age of 32.8 years. The most common site of involvementwas the urogenital region. Etiologic agentwas most frequently found Enterobacter agglomerans.All underwent surgical debridement, and colostomywas performed in three patients. The average numberof debridements was 2.5. The mean hospital stay was45 days. The average number of sessions in the hyperbaricchamber sessions was 20.2. One patient died. Discussion:Early diagnosis of this syndrome is critical tosuccess in treatment is based on clinical stabilizationand correction of potential disturbances, and surgicaltreatment consisting of extensive debridement of injuredtissues. Hyperbaric Therapy as adjunctive methodhas shown excellent results and should be used as an72 additional method to traditional treatment with studiesshowing a lower mortality rate. This is an experience,with small number of patients, but with excellent resultsin cases performed.

Síndrome de Fournier: análise dos fatores de mortalidade / Analysis of mortality in Fournier's gangrene

A fascite necrótica perineal (Síndrome de Fournier) é infecção grave dos tecidos moles, de etiologia não totalmente esclarecida, porém associada a procedimentos urológicos, proctológicos ou ginecológicos, além de diabetes melito, alcoolismo, desnutrição grave e outros estados de imunodepressão. Trata-se de situação grave, exigindo antibioticoterapia de amplo espectro, desbridamentos cirúrgicos e por vezes derivação do trânsito fecal e/ou urinário. OBJETIVO: Avaliar os fatores relacionados com mortalidade. CASUÍSTICA: Foram avaliados retrospectivamente 43 doentes (39 masculinos) com média de idade de 54,8 anos, no período de 1998 a 2005, na Santa Casa de São Paulo. MÉTODO: foram analisados sexo, idade, sinais e sintomas, tempo de evolução e de internação, doenças associadas, sepse, broncopneumonia, exames laboratoriais, área comprometida, cirurgias realizadas, índice fisiológico Apache II e causa de óbito. RESULTADOS: Sobreviveram 33 doentes e houve 10 (23,2 por cento) óbitos. A letalidade relacionou-se a pacientes mais velhos, tempo de evolução longo, internações curtas, índice fisiológico Apache II elevado, sepse e broncopneumonia . Não houve relação com sexo, diabetes melito, desnutrição, culturas e antibioticoterapia, local de início, extensão da necrose, número de desbridamentos, bem como com colostomias e cistostomias. CONCLUSÃO: a letalidade relaciona-se à disseminação da infecção e retardo do tratamento. Não é relacionada com diabete nem cirurgias como colostomia ou cistostomia.

BACKGROUND: Necrotizing fasciitis is a severe infection of soft tissues, and when it affects the perineum it is called Fournier's gangrene. Some controversy exists over the origin of the disease, but all studies identified correlations between infection and proctologic, urologic, gynecologic origin procedures or trauma. In addition, many other causes are commonly associated, such as diabetes mellitus, abuse of ethanol, malnutrition and immunodepression. It is a severe situation, and diagnosis and surgical therapeutics are emergency procedures, and antibiotics and operations are usually required. OBJECTIVE: Evaluation of conditions related to the causes of death. METHOD: Since 1998 to 2005 in Santa Casa de São Paulo Hospital has 43 Fournier's gangrene patients (39 male) age averege 54,8 years and this study analysed their gender, symptoms, evolution of the disease, associated diseases, medical and surgical procedures, sepsis, lung infection, extension of infection, number of debridements, Apache II physiologic index and causes of death. RESULTS: The survivors was 33 pacients and overall mortality of 10 subjects (23.2 percent), was related to age, delay of treatment, Apache II index and occurence of sepsis and pneumonia. No correlations were found with gender, diabetes mellitus, weight loss, bacteriology, place of begining and extension of lesions, number of debridments or colostomy and cistostomy. CONCLUSIONS: Mortality is related to treatment delay and sepsis. There is no statistical evidence of any relation with diabetes, colostomy or cistostomy.

A aplicabilidade da hidrofibra com prata em lesão provocada pela Síndrome de Fournier: relato de experiência / The applicability of hydrofiber with silver in wound caused by Fournier

Esta pesquisa foi desenvolvida em um Hospital Estadual, localizado na cidade de São Paulo. Neste trabalho, buscou-se relatar a experiência dos enfermeiros no tratamento de um cliente internado em uma UTI com Síndrome de Founier e descrever os efeitos do produto (Hidrofibra com Prata) na aceleração do processo de cicatrização. Apesar da amostra estudada ser pequena, observou-se uma excelente resposta dos pacientes ao tratamento, principalmente na retirada do tecido desvitalizado. Ressalta-se a importância de o enfermeiro conhecer melhor os prudutos disponíveis no mercado, ter conhecimento mais profundo do processo de cicatrização, dos fatores que nele interferem. Assim, o profissional de enfermagem poderá melhor intervir, valendo-se tanto de sues conhecimentos técnicos, quanto científicos.

Reconstrução peno-escrotal após Síndrome de Fournier / Penil scrotal reconstruction after Fournier’s Gangrene

A reconstrução do escroto, com adeqüada proteção dos testículos, representa um desafio após síndrome de Fournier. Os autores relatam o caso, de um paciente de 20 anos, apresentando lesão extensa acometendo escroto e pênis, devido a síndrome de Fournier. O tratamento do pênis consistiu de enxerto de pele, disposto de forma helicoidal, para evitar retrações. O escroto foi reconstruído utilizando-se um retalho fasciocutâneo de região supéro-medial da coxa, de pedículo inferior, 43 dias após o primeiro desbridamento. O resultado mostrou-se satisfatório, funcional e esteticamante, apesar do tratamento não estar finalizado.

Scrotal reconstruction with adequate protection of the testicles remains the challenge following Fournier’s gangrene. The author report on a 20-years-old man presented with an extensive defect of the scrotum and penile caused by Fournier’s gangrene. The penile coverage was gained by grafts helicoidally placed to avoid retractions. The scrotum was reconstructed using a fasciocutaneous supermedial thigh inferiored based flap, 43 days after the first debridement.The results were satisfactory both functionally and cosmetically, although the treatment is not complete.